Prise en charge des troubles du psycho
publicité
Prise en charge nonmédicamenteuse des symptômes psychologiques et comportementaux et des troubles cognitifs Des Difficultés De nombreux symptômes. De nombreuses significations. De nombreuses situations en fonction du lieu de vie, des aidants, du stade de la maladie. Sur le plan médicamenteux: Des pistes neurobiologiques. Peu de classes de molécules. Différents aspects: La prévention; Les traitements non-médicamenteux et médicamenteux des symptômes; Les troubles dits « perturbants ». Méta-analyses des groupes de travail de la Cochrane Library Type d’intervention Année de publication (de réactualisat° ) Nombre d’études recensées Nombre d’étude contrôléerandomisée retenue avec données suffisantes ou disponibles (sans données suffisantes ou disponibles) Conclusion des auteurs quand à la fiabilité de cette intervention Acuponcture 2007 105 0 Ne se prononcent pas Aromathérapie 2003 (2006) 26 1 Ne se prononcent pas Réhabilitation cognitive 2006 35 8 (9) Aucun effet Lux thérapie 2004 (2005) 52 3 (5) Ne se prononcent pas Massage et touché 2006 34 2 (7) Tendance (+) à court terme Musicothérapie 2003 (2006) 354 0 (5) Ne se prononcent pas Thérapie d’Orientation 2000 ? 6 Effet positif significatif Ne se prononcent pas Thérapie de validation© 2003 3 3 Convergences d’un groupe pluridisciplinaire d’experts français sur les modalités du diagnostic et des thérapeutiques de la maladie d’Alzheimer au stade démentiel Pour les troubles cognitifs :« Différentes techniques de stimulation cognitive, individuelles ou de groupes, sont utilisées. En l’absence de validation de ces techniques, aucune d’entre elles ne peut être actuellement recommandée. Le groupe ne peut donc de ce fait valider l’intervention d’une catégorie spécifique de soignants (orthophonistes par exemple) dans la stimulation cognitive.» Pour les troubles du comportement, « le médecin traitant doit être attentif à ces troubles, informer l’aidant, faire appel aux aides extérieures, proposer un soutien psychologique aux patients et aux aidants. Le maintien de l’activité motrice est impératif. » Recommandations pratiques de l’American Psychiatric Association pour le traitement des patients atteints de la maladie d’Alzheimer ou de démence L’amélioration modeste observée, ne persistant pas après arrêt du traitement, ne justifie pas de recommander de manière systématique une des stratégies de traitements non médicamenteux actuellement utilisées. Les approches psychosociales pourraient avoir des effets néfastes sur l’humeur en induisant des frustrations ou des dépressions. Elles doivent être utilisées avec discernement. Recommandations du sous-groupe définissant les référentiels de qualité de prise en charge de l’American Academy of Neurology Trois niveaux de recommandations sont définis : «standard » (niveau le plus élevé, reposant sur des essais randomisés), « guideline » (niveau intermédiaire, reposant sur des études d’observations), «practice option » (niveau faible, sans démonstration). Les approches psychosociales peuvent avoir un impact positif sur les troubles du comportement tels que l’agitation, l’agressivité («practice option»). Il est difficile de se prononcer sur l’efficacité propre aux programmes de stimulation sensorielle, qui peuvent être utiles pour réduire certains troubles du comportement (« practice option »). Le maintien de l’autonomie fonctionnelle est possible par l’adoption de règles strictes en particulier pour les problèmes d’incontinence(«standard ») et l’aménagement de l’environnement (« guideline »). Le soutien psychologique et la formation des aidants sont recommandés Consensus de l’International Psychogeriatric Association (IPA) sur les symptômes psychologiques et comportementaux dans les démences Ce type d’approche est surtout utile dans le cas de dépression, d’apathie, de déambulation, d’agitation ou de questionnement répétitif. Des principes généraux de prise en charge sont définis, de même que des règles de vie et des conseils pour l’aménagement de l’espace. Le suivi médical, visant à éliminer et à traiter les problèmes médicaux pouvant être responsables de troubles, est indispensable. L’adhésion des aidants et le respect des personnes sont essentiels. Les programmes d’activités, la luminothérapie réduisent l’agitation et l’anxiété des patients. L’efficacité la mieux établie est celle de la musicothérapie et de la rééducation de l’orientation. Les autres approches psychosociales peuvent améliorer la qualité de vie des patients (la psychothérapie individuelle étant plutôt indiquée au stade précoce). Consensus de l’American Association for Geriatric Psychiatry, de l’Alzheimer association et de l’American Geriatrics Society Les stratégies de traitements non médicamenteux des troubles cognitifs sont les psychothérapies cognitives de type rééducation de l’orientation et les techniques de rééducation de la mémoire. Ces approches apportent un bénéfice transitoire mais peuvent aussi induire des phénomènes de frustration et de dépression chez les patients et chez les aidants. Pour certains experts le rapport bénéfice/risque n’est pas favorable. Les problématiques concernant l’évaluation scientifique Randomisation Par groupe Evaluation Quand? Nécessite d’une évaluation pendant, après le programme et à long terme Par qui? Nécessité d’évaluateurs indépendants Et comment? Diminution des troubles du comportement (Échelle d’évaluation comportementale) Qualité de vie du patient Retentissement sur les aidants Diminution des psychotropes … Prise en charge … Qu’entend-on par prise en charge? La prise en charge de troubles psychologiques et comportementaux implique: une évaluation des troubles (description, circonstance, fréquence, …); une connaissance des limites liées au lieu (domicile, EHPAD, hôpital, …); une connaissance des limites liées aux personnes (aidants informels ou professionnels); une connaissance du patient et de la maladie d’Alzheimer. Une situation individuelle Une situation individuelle Le patient: -personnalité, histoire de vie -pathologies associées (inconfort physique ou psychologique, syndrome confusionnel, …) Une situation individuelle Environnement: -lieu de vie -aidants (informels ou professionnels) Le patient: -personnalité, histoire de vie -pathologies associées (inconfort physique ou psychologique, syndrome confusionnel, …) Une situation individuelle Environnement: -lieu de vie -aidants (informels ou professionnels) Le patient: -personnalité, histoire de vie -pathologies associées (inconfort physique ou psychologique, syndrome confusionnel, …) La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Une situation individuelle Environnement: -lieu de vie -aidants (informels ou professionnels) Modification(s) Evolution Le patient: -personnalité, histoire de vie Troubles -pathologies associées psychologiques (inconfort physique ou et comportementaux psychologique, syndrome confusionnel, …) La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Trois prises en charge intriquées 1. Les prises en charge non médicamenteuses: Patient; Aidants (informels ou professionnels); Environnement. 2. Prise en charge non-médicamenteuse ou médicamenteuse de l’étiologie du trouble (pathologie somatique, iatrogénie, maladie d’Alzheimer…). 3. Prise en charge médicamenteuse du trouble qui dépendra de ses caractéristiques (type, fréquence, gravité, retentissement). En théorie … En général … Agitation dans la maladie d’Alzheimer Teri et al (Neurology, 2000, 55, 1271-8) Comparaison de l’haloperidol, la trazodone et une prise en charge comportementale 149 patients avec une maladie d’Alzheimer 11 sites aux USA Agitation dans la maladie d’Alzheimer COMMENT FAIRE AUTREMENT? THÉRAPIES BASÉES SUR LA COGNITION Stimulation cognitive ou « ateliers mémoires » Approches individuelles de réhabilitation cognitive Stimulation cognitive ou « ateliers mémoires » Cette prise en charge est une des techniques les plus couramment proposées aux patients. Elle a pour objectif la stimulation générale de la cognition. L’amélioration attendue des capacités cognitives du patient passe par la réalisation d’exercices variés ciblant différentes capacités cognitives comme la mémoire verbale, la mémoire de travail, la fluence verbale, la compréhension écrite et orale, les fonctions exécutives. Approches individuelles de réhabilitation cognitive Cette approche basée sur la cognition repose sur deux constats: Les patients atteints de maladie d’Alzheimer présentent une certaine hétérogénéité sur le plan des déficits cognitifs. Certains aspects du fonctionnement cognitif des patients peuvent être sélectivement et profondément affectés alors que d’autres sont préservés beaucoup plus longtemps au cours de la maladie. Approches individuelles de réhabilitation cognitive Les techniques de réadaptation cognitive prennent en compte cette hétérogénéité dans les atteintes en proposant une approche strictement individuelle et ciblée sur une tâche précise (activité quotidienne, activité de loisir, apprentissage d’informations ciblées...). Le principe sera de définir une stratégie permettant de contourner les déficits cognitifs du patient faisant obstacle à la réalisation de la tâche en exploitant les capacités cognitives résiduelles de celui-ci pour réapprendre à réaliser cette tâche. THÉRAPIES BASÉES SUR L’ENVIRONNEMENT Rééducation de l’orientation Rééducation de l’orientation Les thérapies par rééducation de l’orientation ont d’abord été décrites comme des thérapies destinées à améliorer la qualité de vie des personnes âgées confuses. Cette thérapie consiste à adapter l’environnement du patient dément de manière à lui fournir un maximum d’informations favorisant son orientation dans le temps et dans l’espace dans le but d’améliorer sa perception et ses capacités de contrôle de l’environnement. La variété des méthodes utilisées est large, mais la plupart reposent sur la présentation répétée d’informations concernant le temps, l’espace ou encore l’identité des personnes constituant l’entourage du patient. Rééducation de l’orientation La thérapie peut se dérouler soit de manière continue tout au long de la journée au cours de laquelle l’équipe de soignants spécialement formée veille en permanence à cadrer, informer et rassurer les patients. Les soignants sont ainsi incités à rappeler aux personnes prises en charge le plus fréquemment possible: le jour, la date, le lieu, l’identité et la qualité des personnes qui l’entourent. L’information présentée en continu est fournie non seulement par répétition verbale mais s’appuie également sur d’autres modalités de présentation telles que la présence de signalisation visuelle. Rééducation de l’orientation Outre la présence d’informations disponibles en continu, cette thérapie peut également s’appuyer sur des séances « intensives » de rééducation au cours desquelles les patients réalisent en groupe une série d’activités centrées sur l’orientation. Un des outils très souvent utilisés pendant ces séances est le tableau d’orientation qui affiche la date, l’heure, le lieu, le nom des participants, le temps qu’il fait, la saison, le prochain repas prévu... Ces séances sont parfois organisées de manière quotidienne ou hebdomadaire et durent généralement de 30 minutes à une heure. THÉRAPIES PSYCHOSOCIALES Thérapie par évocation du passé Thérapie par l’empathie Thérapie par évocation du passé Les thérapies par réminiscence sont basées sur l’évocation de souvenirs autobiographiques anciens du sujet, relativement préservés au cours de la démence, y compris à des stades avancés. Les objectifs de ce type de thérapie sont d’améliorer l’estime de soi du patient et de stimuler les capacités de socialisation résiduelles. Un travail sur les souvenirs est réalisé le plus souvent au cours de séances hebdomadaires. Au cours de ces séances, le sujet évoque des événements particuliers, des expériences ou des activités passées de sa vie. Les objectifs de ce type de thérapie sont d’améliorer l’estime de soi du patient et de stimuler les capacités de socialisation résiduelles. Thérapie par évocation du passé Différents média peuvent être utilisés comme supports susceptibles de faciliter la récupération de ces souvenirs: photographies, objets personnels, musiques, chansons anciennes, enregistrements familiaux... Les séances se déroulent généralement en groupes auxquels participent plusieurs patients, en groupes «familiaux» où participent les patients et certains membres appartenant à leur cercle familial ou amical qui sont invités à remémorer les souvenirs du passé avec les patients. Les séances peuvent également se dérouler sous forme de sessions individuelles. Thérapie par évocation du passé Les séances étant fondées sur l’évocation de la vie de chaque patient, la coopération des proches du patient est particulièrement importante. D’une manière générale, les aidants familiaux sont invités à participer activement à la préparation de chaque séance, ils choisissent les souvenirs importants que le patient sera amené à évoquer et ils fournissent les objets ou photographies appropriés qui serviront de support à l’évocation des souvenirs. Thérapie par l’empathie Les problèmes de communication comme la difficulté à s’exprimer avec autrui ou les problèmes de compréhension sont particulièrement invalidants pour les personnes démentes. Au fur et à mesure que la démence progresse, ces problèmes s’accentuent. C’est pourquoi la thérapie par empathie développée par Feil (1982 et 1993) vise à améliorer et promouvoir la communication avec le patient dément quel que soit son stade d’évolution. Il s’agit de reconnaître, de comprendre, et de soutenir le discours et les sentiments des sujets déments, quelle qu’en soit leur réalité. Thérapie par l’empathie Ces thérapies s’attachent: à identifier les émotions que les patients peuvent exprimer et à les valider par des techniques de communication qui relèvent aussi bien de la communication verbale que non verbale. Ces thérapies ne peuvent être appliquées que par un personnel soignant formé dans le domaine de la communication non verbale. Elles essayent d’exploiter les capacités résiduelles de communication des patients déments comme par exemple certaines stéréotypies comportementales longtemps préservées afin d’augmenter chez les sujets la sensation de contrôle et d’adaptation à l’environnement et aux situations. Feil (1993) a ainsi formalisé des recommandations en 14 points visant à caractériser un type de comportement homogène et cohérent à tenir à l’égard du dément. 14 points de la thérapie de validation Ces recommandations préconisent de privilégier face à un patient dément les comportements suivants: • se concentrer; capter le regard et maintenir un contact visuel sincère et proche; parler d’une voix claire, basse et affectueuse; utiliser des mots simples, apaisants et concrets afin de créer la confiance; reformuler ce qu’exprime le patient; utiliser la polarité; utiliser l’ambiguïté (utiliser des pronoms comme «ils» ou «elles» pour remplacer des mots inconnus utilisés par le patient); faire imaginer le contraire pour trouver des solutions; utiliser des supports favorisant l’émergence de souvenirs; •observer, puis copier les mouvements et les émotions de la personne démente (technique du «miroir»); associer le comportement avec les besoins non satisfaits; identifier et utiliser le sens préféré (la vue, l’odorat, l’ouïe, le toucher ou le goût); Toucher; utiliser la musique. THÉRAPIES BASÉES SUR L’ACTIVITÉ MOTRICE THÉRAPIES BASÉES SUR L’ACTIVITÉ MOTRICE Des thérapies basées sur la stimulation de l’activité motrice ont été proposées dans la démence avec pour but d’améliorer les habiletés motrices et/ou cognitives du patient dément. Les séances d’entraînement peuvent cibler différentes composantes de la fonction motrice comme l’équilibre, la mobilité, la force ou la résistance. Un des intérêts de ces programmes de stimulation est qu’ils peuvent s’appliquer à tous les stades de sévérité. Grandes hétérogèneités des interventions, du point de vue de la nature de l’intervention (marche, exercices de flexibilité, exercices isotoniques, aérobic, renforcement musculaire), de la durée de la prise en charge (2 à 112 semaines), de la fréquence (1 à 6 sessions par semaine), de la durée de chacune des sessions (20 à 150 minutes). Programme d’activité physique chez des patients Alzheimer vivant en maison de retraite – Étude Randomisée Contrôlée sur 12 mois Activity Daily Living NS NS P=0.02 Programme d’activité physique chez des patients Alzheimer vivant en maison de retraite – Étude Randomisée Contrôlée sur 12 mois Vitesse de marche Résultats mètres/seconde NS NS P=0.002 THÉRAPIES BASÉES SUR UNE STIMULATION SENSORIELLE Musicothérapie Aromathérapie Luminothérapie Stimulation multisensorielle de Snoezelen THÉRAPIES BASÉES SUR UNE STIMULATION SENSORIELLE Les patients atteints de maladie d’Alzheimer présentent souvent une tendance au repli sur soi en raison notamment de l’apathie progressive qui s’installe, d’éventuels symptômes dépressifs et de la détérioration cognitive. Cet isolement progressif est probablement renforcé par la réduction des stimulations sensorielles mais également par la diminution de l’acuité sensorielle qui semble associée à la maladie d’Alzheimer. Certains auteurs ont justifié l’utilisation dans la démence de techniques de stimulation sensorielle très variées parmi lesquelles on peut citer les techniques suivantes. Musicothérapie S’appuyant sur les qualités non verbales de la musique, avec les éléments musicaux (son, rythme, mélodie ou harmonie) les thérapeutes ont trouvé une application de la musicothérapie dans le champ de la démence pour pallier certaines compétences langagières perdues aux stades sévères de la maladie. La musicothérapie utilise le son et la musique pour communiquer avec autrui, et peut offrir à la personne démente des moyens d’expression et de communication par voie non verbale. Autres objectifs: stimuler l’interaction sociale, abaisser le niveau d’agitation, faciliter la gestion des problèmes émotionnels des personnes atteintes de démence. Deux pôles sont exploités dans cette technique : le pôle productif qui comprend une expression musicale active, vocale ou par l’intermédiaire d’un instrument et le pôle réceptif où le patient est en écoute musicale passive. Aromathérapie L’aromathérapie utilisant des huiles essentielles issues de plantes odorantes a été utilisée dans la démence dans une perspective d’amélioration de la qualité de vie des patients. Le principe de cette thérapie est qu’en vertu de leurs propriétés apaisantes, l’utilisation d’huiles essentielles participerait à la relaxation du patient, améliorerait le sommeil, diminuerait les sensations de douleur, réduirait les symptômes dépressifs et participerait ainsi à procurer aux patients une meilleure qualité de vie. Parmi les thérapies « alternatives » tels que le massage, l’acupuncture, la phytothérapie, l’aromathérapie est la plus utilisée dans les services de soins publics au Royaume-Uni, et probablement la plus largement répandue pour les soins des patients atteints de démence. Luminothérapie Consiste en des séances quotidiennes d’exposition au niveau des yeux à une forte luminosité reproduisant la lumière naturelle. La luminosité est généralement comprise entre 2 000 et 10 000 lux et la durée des séances varie de 30 minutes à deux heures. Cette technique de prise en charge a d’abord été utilisée dans les troubles de l’humeur (dépression saisonnière) et les troubles du rythme circadien (vols transméridiens, travail de nuit). L’effet bénéfique de la lumière sur les perturbations des rythmes biologiques a été démontré (rythme veille-sommeil, rythme de la mélatonine, rythme repos-activité). Dans la démence, il a été suggéré que certains symptômes: somnolence, éveils nocturnes, agitation pourraient être reliés à des perturbations chronobiologiques et donc susceptibles d’être atténués par la luminothérapie. Stimulation multisensorielle de Snoezelen Repose sur la stimulation des cinq sens à la fois : la vue, l’ouïe, le toucher, le goût et l’odorat. Le principe de cette technique est de fournir au sujet dément un environnement sensoriel le plaçant dans un contexte peu « exigeant » en termes de ressources cognitives et capitalisant au contraire ses capacités sensorimotrices résiduelles. Le concept de « Snoezelen » a été introduit par des thérapeutes hollandais à la fin des années 1970. La technique a d’abord été utilisée chez des enfants ou adultes atteints d’handicap intellectuel sévère. Stimulation multisensorielle de Snoezelen Son application a été étendue dans le champ médical mais aussi dans d’autres domaines comme l’éducation et le développement de l’enfant (école, crèches et jardins d’enfants). L’environnement multisensoriel de la méthode Snoezelen est reproduit la plupart du temps dans un lieu fermé comme une pièce ou bien parfois en milieu extérieur. La pièce est aménagée avec différents stimuli modulables afin de créer une atmosphère de plaisir, de détente et de sécurité (néons de couleurs, fibres optiques colorées pouvant créer des effets de lumière en mouvement, différents objets, surfaces tactiles douces, diffuseurs de senteurs d’huiles essentielles relaxantes, fonds sonores musicaux, bruitages...). Espace Snoezelen Développé dans les années 1970 par deux jeunes Hollandais (Ad Verhuel et J. Hulsegge), le terme "Snoezelen" est la contraction de Snueffelen (renifler, sentir) et de doezelen (somnoler), que l'on pourrait traduire autour de la notion d’exploration sensorielle et de détente et plaisir. "Snoezelen" est une activité vécue dans un espace spécialement aménagé, éclairé d'une lumière tamisée, bercé d'une musique douce, un espace dont le but est de recréer une ambiance agréable. On y fait appel aux cinq sens : l'ouïe, l'odorat, la vue, le goût et le toucher. Quelle effiacité? La même chose pour le nonmédicamenteux Revue de la littérature sur les effets des méthodes psychosociales sur les troubles du comportement: Quelques données pour la stimulation multisensorielle réduit l’apathie à un stade évolué; Positifs mais moins concluant pour la thérapie comportementale basée sur des évènements plaisant et sur la résolution de problème sur la réduction de la dépression. Résultats également limités sur la réduction de l’agressivité en maison de retraite par des thérapies de psychomotrice de groupe. La même chose pour le nonmédicamenteux La conclusion: Quelques éléments d’efficacité pour certaines méthodes à certains stades mais résultats restant limités. Verkaik R, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2005; 20: 301314. Les interventions nonpharmacologiques dans la prise en charge des troubles du comportement semblent efficaces: Sur le patient : 0.34 (95% CI= 0.20–0.48; z=4.87; p,0.01), Sur l’accompagnant: 0.15 (95% CI=0.04–0.26; z=2.76; p=0.006). Am J Psychiatry 2012; 169:946–953 Effet sur le patient Effet sur l’aidant Une situation individuelle Environnement: -lieu de vie -aidants (informels ou professionnels) Modification(s) Evolution Le patient: -personnalité, histoire de vie Troubles -pathologies associées psychologiques (inconfort physique ou et comportementaux psychologique, syndrome confusionnel, …) La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs Le patient Existence d’une souffrance psychologique. Prise en charge des pathologies associées ou surajoutées (inconfort, douleur, infection, fièvre, constipation, anxiété…). Iatrogénie. Personnalité, histoire de vie. Orthophonie, kinésithérapie, … Accueil de jour, … … Le patient Connaître et respecter le passé de la personne. Respecter le système familial, savoir lui proposer de l’aide, travailler avec eux pour le projet de soin et de vie. Toujours penser à une pathologie surajoutée ou à un effet secondaire d’un traitement. Une situation individuelle Environnement: -lieu de vie -aidants (informels ou professionnels) Modification(s) Evolution Le patient: -personnalité, histoire de vie Troubles -pathologies associées psychologiques (inconfort physique ou et comportementaux psychologique, syndrome confusionnel, …) La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs L’environnement L’environnement physique ou humain peut être source de troubles: Un environnement physique non familier, non adapté aux incapacités ou aux handicaps, bruyant, non adapté à la déambulation, … Une stimulation excessive ou insuffisante, non adapté au patient sur le plan individuel. Un entourage ou une équipe instable, connaissant mal le patient, connaissant mal la maladie, ne sachant pas gérer ses émotions, … L’environnement Comprendre que l’on demande aux patients de s’adapter à son environnement, mais le peut-il? Agir sur les aidants informels ou professionnels (éducation, suffisants en nombre, soutien, …). Agir sur l’architecture: taille des unités, environnement lumineux, peu bruyant, sortie sécurisée, … Les aidants Aides au domicile (APA, …) Accueil de jour, accueil de nuit Accueil temporaire Association de famille Groupe de parole, psychothérapie Education des aidants … Une situation individuelle Environnement: -lieu de vie -aidants (informels ou professionnels) Modification(s) Evolution Le patient: -personnalité, histoire de vie Troubles -pathologies associées psychologiques (inconfort physique ou et comportementaux psychologique, syndrome confusionnel, …) La pathologie démentielle: -modifications neurobiologiques -troubles cognitifs La pathologie démentielle Comprendre les troubles et la maladie (troubles liées aux difficultés cognitives). Essayer de communiquer avec le patient. Proposer des prises en charges non-médicamenteuses et des stimulations adaptées. Ne pas en faire trop … En pratique … Oui, mais … De nombreuses d’études, parfois difficiles à interprétées, parfois contradictoires. Souvent réalisation d’un compromis entre le patient, la maladie, l’environnement pour prendre en charge les symptômes. Il faut souvent essayer les prises en charge mais: Inégalité d’accès aux structures Inégalité de prise en charge Inégalité de formation, … Des questions thérapeutiques non-médicamenteuses… Que proposer aux aidants (soutien, éducation, formation, …)? Que proposer comme interventions sur l’environnement du patient (environnement spatial, temporel)? Quelles approches psychothérapeutiques et sociothérapeutiques? … Des exemples… Que proposer aux aidants? Aidants professionnels: Éducation sur des stratégies d’adaptation pour la prévention des troubles du comportement dans des situations de soin précises (toilette, alimentation). Formation sur les alternatives aux médicaments pour gérer l’agitation en maison de retraite au stade sévère (réduction de 19% de l’utilisation des neuroleptiques (23% vs 42%) (Fossey 2006). Fig 4 Neuroleptic use over study period, July 2003 to June 2004 Fossey, J. et al. BMJ 2006;332:756-761 Que proposer aux aidants? Aidants familiaux: Pas de spécificité pour le stade sévère. Thérapie comportementale (traitement de la dépression) Relaxation (anxiété) Éducation, soutien (fardeau) … Savoir proposer… Cooper C, et al. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 181-188 Dorenlot P. psychologie & neuropsychiatrie du vieillissement 2006; 2:135-144 Que proposer comme interventions sur l’environnement du patient? Aromathérapie: plusieurs RCT (mélisse, lavande) sur l’agitation sur la démence sévère (Ballard 2002, Burns 2002, Wan-Ki Lin 2007). Animal de compagnie (réduction de la prévalence des épisodes d’agression verbale et d’anxiété) (Fritz 1995). Education sur le sommeil et luminothérapie au stade sévère (amélioration du sommeil) (McCurry 2005). … Etude randomisée et contrôlée dans 2 EHPAD 50 patients MA 3 groupes: placébo (n=17), luminothéapie (n=17), luminothérapie + mélatonine (n=16) Evaluation Variables du sommeil Temps du sommeil de jour, Activité diurne Ratio sommeil jour/nuit Paramêtres d’activité de repos Quelle intervention? Luminothépie 1 heure d’exposition le matin ≥2,500 lux dans la direction des yeux De lundi au Vendredi pendant 10 semaines Sujets contrôles reçoivent la lumière naturelle (150–200 lux) 5 mg de mélatonine par jour pendant 10 semaines Quels résultats? Luminothérapie seule sans effet significatif Combinaison luminothérapie et mélatonine efficace sur le sommeil des MA The effects of Snoezelen (multi-sensory behavior therapy) and psychiatric care on agitation, apathy, and activities of daily living in dementia patients on a short term geriatric psychiatric inpatient unit Staal JA et al. Int J Psychiatry Med, 2007;37(4):357-70 Essai randomisé, contrôlé en simple aveugle 24 patients MA (stade léger à modéré) Prise en charge « classique » (y compris médicamenteuse) Prise en charge classique + multi sensory behavior therapy (MSBT) • La thérapie combinée (médicament + MSBT) réduit de façon significative l’agitation et l’apathie par rapport à la prise en charge « classique » seule Quelles approches pour le patient? Musicothérapie: au stade modérement sévère à sévère (exercice physique en musique) (Van de Winckel A 2004). Thérapie par le toucher (diminution de l’ensemble des symptômes comportementaux) (Woods DL 2005). Thérapie occupationnelle (Baldelli 2007). Approches psychosociale (réduction apathie, agressivité, depression) (Verkaik 2005). … Recommandations HAS 2008 Prise en charge des symptômes psychologiques et comportementaux au cours des démences Actuellement les choix thérapeutiques au cours des SPCD sont basés: - sur peu de données avec des niveaux de preuves suffisants; - sur des consensus d’experts; - sur des expériences individuelles; - sur des opportunités de prise en charge. Souvent réalisation d ’ un compromis entre le patient, la maladie, l’environnement pour prendre en charge les symptômes. Animations flash Savoir communiquer avec le patient dément! Savoir communiquer avec le patient dément! Chaque patient est différent. Chaque démence est différente. Stratégies de communication et de prise en charge non-médicamenteuse basée sur: Le sens commun; L’expérience; Des théories non validées, … Des essais bien menés montrent parfois des résultats inattendus.
