Repérage de troubles cognitifs en consultation de première ligne

Repérage de troubles
première ligne
cognitifs
en
consultation
de
Expression de la plainte
Grille d’aide à
l’entretien
Plainte du sujet
Minimisé
adapté
amplifié
Plainte de son
accompagnant
Minimisé
adapté
amplifié
Au niveau mnésique
Au niveau
comportemental
Au niveau des
fonctions
instrumentales
Au niveau du langage
Au niveau des gestes
Au niveau de la
reconnaissance
visuelle
La datation des troubles
A quand remonte le
début des troubles ?
Selon le sujet
Oui
Non
Selon son
accompagnant
Oui
Non
Début insidieux avec
aggravation
progressive
(risque de développer une
maladie d’Alzheimer)
Datation précise
(risque de développer une
démence vasculaire)
Depuis toujours
RéGéMA
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La perte de l’autonomie fonctionnelle, de savoir-faire et difficultés
d’acquisitions nouvelles (4IADL - Lawton)
NB : plus le score est élevé, plus la perte d’autonomie est importante
Catégories des
activités de vie
courante
Une seule réponse par item
Se sert du téléphone
initiative,
cherche
et
numéros
Capacité à
utiliser le
téléphone
Selon le
sujet
Selon son
aidant
de sa propre
compose les
(O point)
Compose un petit nombre de numéros
bien connus
(1pt)
Répond au téléphone, mais n’appelle pas
(1pt)
Est incapable de répondre au téléphone
(1pt)
Peut voyager
indépendante
Capacité à
utiliser les
transports
publics
seul(e)
et
de façon
(O point)
Peut se déplacer seul en taxi mais pas en
bus
(1pt)
Peut prendre les transports en commun si
accompagné
(1pt)
Transports limités au taxi ou à la voiture,
si accompagné
(1pt)
Ne se déplace pas du tout
Responsabilité
pour la prise
des
médicaments
S’occupe de la prise de
(O point)
médicaments : dosage et horaire
Peut les prendre s’ils sont préparés et
dosés à l’avance
(1pt)
Incapable de les prendre seul
Totalement autonome
Capacité à
gérer son
budget et ses
dépenses
Score total
de 0 à 4
(1pt)
(1pt)
(O point)
Se débrouille pour les dépenses au jour le
jour, mais a besoin d’aide pour gérer son
budget à long terme (planifier les grosses
dépenses)
(1pt)
Incapable de gérer l’argent nécessaire
pour payer les dépenses au jour le jour
(1pt)
Somme des items
téléphone + transport+ médicaments +
budget
RéGéMA
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RéGéMA
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La survenue de troubles psychiatriques, pouvant inaugurer un processus
démentiel
Dépression ou démence ?
Le sujet manifeste-t-il ?
Selon le sujet
OUI
NON
Selon son aidant
OUI
NON
Dépression
Anxiété
Bizarreries
Euphorie
Modification
comportementales
importantes (par rapport aux
habitudes antérieures)
Episodes confusionnels
Hallucinations
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MEMO
Fait
Protocole de dépistage rapide
4 IADL
RDV pour bilan neuropsychologique
(préciser au sujet qu’il vienne accompagné d’un proche)
Vérifier les possibilités de déplacement du sujet
Ex : Réserver VSL
Saisie informatique des données
Prescription biologie
Prescription du scanner
Réception des résultats du bilan neuropsychologique
Réception des résultats des examens complémentaires
Réception des conclusions du spécialiste
Orientation de l’aidant vers RéGéMA
Proposition de suivi orthophonique du sujet
Proposition de suivi kinésithérapeutique du sujet
Proposition de suivi psychologique du sujet et/ou de
l’aidant
Proposition de mise sous tutelle ou curatelle du sujet
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Les prescriptions d’usage
Les prescriptions d’usage
Fait
NFS
Ionogramme sanguin
Calcémie
Glycémie
Sérologie syphilitique
TSH
Scanner cérébral sans injection
RéGéMA
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L’annonce diagnostique
C’est le spécialiste qui annonce le diagnostic
Informer le sujet et son accompagnant sur la maladie
(Se référer à la fiche ci-après)
Dans les situations difficiles, une consultation psychologique au RéGéMA
peut-être demandée pour accompagner l’annonce diagnostique
Dans tous les cas, informer le sujet et son accompagnant qu’ils peuvent
consulter le RéGéMA librement, quand ils le souhaitent ou le
souhaiteront
Informer tout aidant, professionnel ou non, de la possibilité de consulter
le RéGéMA librement, quand il le souhaite ou le souhaitera
RéGéMA
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Que proposer si le patient refuse de pousser plus loin les
investigations ?
Quelques argumentaires
Dépister est essentiel :



Pour traiter
Pour comprendre
Pour s’adapter
Pour cela, il est nécessaire que vous :



Vous ouvriez au dialogue sur plusieurs consultations
Laissiez le temps au sujet d’accepter l’idée qu’il pourrait y avoir un problème
Adaptiez votre façon de faire (adoptez une attitude confiante en l’avenir, avec ou
sans diagnostic de maladie neurodégénérative)
Car, il est essentiel de permettre au sujet :


De se sentir auteur de ses décisions
De se sentir en confiance et entouré de spécialistes compétents (lui expliquer par
exemple que l’évaluation sera réalisée par un professionnel -psychologue ou
orthophoniste- spécialisé et expérimenté)
Il apparaît également essentiel d’expliquer le sens de l’évaluation :



Elle ne conduit pas qu’à un traitement médicamenteux
Elle a aussi pour visée de faire des propositions de prises en charge non
médicamenteuses
Elle a enfin pour visée de réaliser un état des lieux et des propositions de prises
en charge
Se pose ensuite la question du lieu approprié d’évaluation neuropsychologique : visite à
domicile ou en cabinet
RéGéMA
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Propositions pour la conduite pratique
Quelques règles de base
La consultation nécessite du calme et de la tranquillité; il est recommandé
d’avoir l’air détendu, de regarder le patient dans les yeux et de se placer à
bonne distance pour lui parler : ni trop loin, ce qui peut signifier que vous vous
protégez de lui, ni trop près, ce qui peut être vécu comme une agression.
Cette consultation est particulière car le patient est accompagné d’un proche qui
est le plus souvent à l’origine de la demande et tend à s’exprimer en place du
patient. Il est essentiel, dans un premier temps, de ne s’adresser qu’au
seul patient pour lui montrer qu’il est votre interlocuteur et rétablir ainsi
sa dignité. La parole n’est donnée au proche que dans un second temps.
L’annonce, à la fin de cette consultation, que des examens sont nécessaires
implique que les difficultés ne relèvent peut-être pas seulement d’un
vieillissement normal, mais vraisemblablement d’une maladie cérébrale qu’il
faudra préciser. Il est alors important d’expliquer en quoi consistent ces
examens et ce qu’on en attend.
Cette démarche permet au patient et à son proche de commencer un
travail de réflexion qui facilitera l’annonce du diagnostic au cours de la
seconde consultation, après avoir pris connaissance des résultats des examens.
Il est possible de donner des informations dans un même temps au
patient et à son accompagnant car cela permet d’évaluer le fonctionnement
du couple et/ou la qualité de l’aide que le patient trouvera dans son entourage
immédiat, mais également de faciliter la communication entre le patient et son
aidant principal.
Si tout ne peut pas être dit devant le patient, il est préférable de
rencontrer la famille isolément au cours d’un autre rendez-vous, en son
absence. Il est important de montrer qu’on est disposé à accorder du temps,
mais, lorsque cela n’est pas possible, mieux vaut limiter les informations et
reporter l’entretien à une consultation ultérieure, par exemple lors de
l’adaptation de la posologie des médicaments.
Parfois l’humour est un
particulièrement difficiles.
des
moyens
d’adaptation
à
des
situations
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Toute reprise d’annonce du diagnostic doit être couplée à des informations sur la
maladie en insistant sur les points positifs :




L’évolution très lente,
Le maintien pendant longtemps d’une autonomie assez importante,
La conservation des liens affectifs et
L’apport de la thérapeutique, sans toutefois créer de fausses espérances.
‘
Tous les points qui peuvent renforcer l’estime personnelle du patient sont à
souligner
Face au déni :
 il peut être intéressant de soutenir l’estime de soi du patient
 ne pas chercher à le confronter à la réalité.
Les attentes des familles :






Informations sur la maladie,
Ses causes,
Sa progression,
L’attitude à avoir avec le patient, à l’intérieur de la famille,
Les aides qui peuvent être obtenues,
L’efficacité des médicaments.
Il est souhaitable de n’apporter ni trop d’informations ni trop peu : en particulier,
les informations sur l’évolution de la maladie sont données
progressivement, en fonction de sa progression. Le patient et la famille ont
besoin de temps pour assimiler ces informations, en parler entre eux.
Des documents écrits peuvent les aider et surtout ils peuvent trouver des
informations, un soutien, une écoute auprès des associations telles que RéGéMA
ou France Alzheimer.
RéGéMA
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Les traitements existants
Tolérance
Prescrit
bonne tolérance
Aricept
Reminyl
intolérance
bonne tolérance
intolérance
bonne tolérance
Exelon
IRS
intolérance
bonne tolérance
intolérance
bonne tolérance
Ebixa
intolérance
Dompéridone
…
proposée
Orthophonie
acceptée
refusée
proposée
Psychothérapie
acceptée
refusée
proposée
Kinésithérapie
acceptée
refusée
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L’accompagnement tout au long de la maladie
Le rôle spécifique du médecin traitant après l’annonce diagnostique
 Faire le point sur la situation avec le sujet et son entourage (cahier
INPES)
 Renouvellement du traitement, adaptation ou révision de celui-ci si
besoin.
Grille d’état des lieux de la situation au domicile et de
l’état de santé du patient et de son aidant (être très vigilant
lorsque l’aidant principal est le conjoint !)
Indicateurs
Bonne santé du
patient
Bonne santé de
son aidant
En l’absence d’aidant
cette grille permet
d’évaluer l’état de
santé du sujet
malade
Remplie en présence
de l’aidant, cette
grille permet de
repérer des signes
d’épuisement de
l’aidant
(maltraitance, signes
de dépression :
mauvais sommeil,
perte d’appétit, non
observance de ses
propres
traitements…)
Observance des TT
Tolérance des TT
Evolution des pathologies
associées
Qualité du sommeil
Qualité de l’appétit
Qualité de l’autonomie
Moral, humeur
Troubles du comportement
Qualités relationnelles
Vie sociale et loisirs
Problèmes financiers
Vie domestique (entretien de la
maison, gestion du quotidien…)
RéGéMA
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Vos partenaires tout au long de la maladie
RéGéMA
Qui propose des staffs, des formations, des
informations, des orientations…
Le médecin spécialiste
Qui vous aide à réviser le traitement si besoin
La coordination de
RéGéMA
Qui vous aident dans toutes vos démarches
médico-psycho-sociales
Les assistantes sociales
de secteur
Qui aident le patient et sa famille en organisant
l’aide financière et humaine
Les unités PA/PH
En l’absence du repérage de l’assistante sociale
Les CLIC aident les patients et leur famille en
organisant l’aide financière et humaine
Les psychologues
Qui réalisent des évaluations
neuropsychologiques et prennent en charge
l’accompagnement psychologique du sujet ou de
son aidant
Les orthophonistes
Qui réalisent les évaluations et proposent des
séances pour le maintien de la communication
Le conjoint du patient
Qui prend soin du patient au jour le jour
Allié précieux pour les informations qu’il détient
La famille et les amis du
patient
Qui accompagnent le patient, mais peut-être
surtout le conjoint (quand il y en a un)
Le curateur ou le tuteur
Qui a pour charge de gérer toute question ou
problème financier
Les aides à domicile :
 Le kiné
 Les infirmières
 Les auxiliaires de vie
 Les aides ménagères
 Les aides soignantes…
Alliés précieux pour les informations qu’ils
détiennent
RéGéMA
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Tutelles et curatelles
La loi définit des droits et des devoirs pour chacun. En droit civil, ces droits et
ces devoirs se déterminent en capacité et responsabilité.
Au principe de capacité des majeurs de faire valablement tous les actes de la vie
civile, le droit français a prévu une exception dont la justification réside dans la
protection des intéressés eux-mêmes.
Le code civil précise:
« ... est protégé par la loi, soit à l'occasion d'un acte particulier, soit d'une
manière continue, le majeur qu'une altération de ses facultés personnelles met
dans l’impossibilité de pourvoir seul à ses intérêts...» (art 488 du Code civil).
« ... Lorsque les facultés mentales sont altérées par une maladie, une infirmité
ou un affaiblissement dû à l'âge, il est pourvu aux intérêts de la personne par
l'un des régimes de protection suivante: la tutelle, la curatelle, la sauvegarde de
justice. L'altération des facultés mentales ou corporelles doit être médicalement
établie» (art 490 Code Civil).
Les trois régimes de protection:
La sauvegarde de justice est le plus léger des régimes de protection.
Il est rapide et provisoire, la personne conserve tous ses droits. Mais l'avantage principal
est de pouvoir faire annuler les actes qui seraient préjudiciables sans apporter de preuve.
Il existe deux niveaux de «sauvegarde».
 La sauvegarde dite «médicale» : simple déclaration du médecin auprès du procureur
de la République, elle s'éteint au bout de deux mois et peut être reconduite avec un
certificat médical.
 La sauvegarde de justice avec mandat spécial: elle est déclenchée auprès du
procureur et auprès du juge des tutelles qui désigne un mandataire spécial pour effectuer
certains actes ponctuels et précis (actes administratifs). Cette mesure est prise dans
l'attente d'une mesure de curatelle ou de tutelle.
La curatelle est un régime d'assistance.
La personne conserve ses droits d'effectuer valablement les actes de la vie courante
(actes d'administration). Les actes importants (actes de disposition) seront effectués en
accord avec le curateur. Il y a une gradation des trois régimes de curatelle: curatelle
simple (article 510), curatelle aménagée (article 511) et curatelle renforcée (article 512).
Pour cette dernière, c'est le curateur qui perçoit les revenus et règle avec la personne les
dépenses.
La tutelle est un régime de représentation.
La personne perd la capacité juridique à effectuer tous les actes de la vie civile. Le tuteur
fait tous les actes d'administration à sa place, les actes de disposition seront soumis à
l'autorisation du juge des tutelles.
Pour les actes à caractère personnel, il faut rechercher la volonté ou le consentement du
majeur protégé, et l'avis d'un médecin et d'un magistrat sont obligatoires. Pour ce
régime des aménagements peuvent aussi être décidés par le juge (tutelle aménagée).
RéGéMA
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Lettre type
Nom, prénom
Adresse
Objet : Requête à M. (ou Mme) le juge des tutelles
M. le Juge des tutelles
Tribunal d’instance
(Adresse)
Monsieur (ou Madame) le juge,
Je soussigné(e)…… (nom, prénom) né(e) le …. à …., demeurant …… (adresse)
requiers en application de l’article 493 du Code civil, l’ouverture d’une tutelle en
faveur de Monsieur (ou Madame) ………(nom, prénom, date et lieu de naissance,
adresse). Cette personne dont je suis ……. (indiquez votre lien de parenté)
souffre d’une grave altération de ses facultés mentales (et/ou physique). En
effet, …….(expliquez les symptômes : pertes de mémoire, grand grabataire suite
à un accident, etc…).
Je joins à ma requête un certificat médical délivré par le docteur …..(nom,
prénom, adresse, éventuelle spécialité).
Ajouter le cas échéant : Dans l’attente de votre décision, vous trouverez ci-joint
une lettre du docteur …… déclarant la nécessité de placer la personne concernée
sous sauvegarde de justice en application de l’article 491-2 du code civil.
Fait à …, le ….
Signature
P.J. : Acte de naissance de M. (ou Mme)…..
RéGéMA
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Exemple : Pertes de mémoire catastrophiques ou immobilisation définitive à la
suite d’un accident ou d’une maladie et empêchant toute activité physique ou
intellectuelle : tel est le quotidien d’un de vos patients qui ne peut exprimer
librement sa volonté. La mise sous tutelle s’impose. Vous engagez la procédure
auprès du tribunal d’instance.
Ce que dit la loi : Selon les articles 490 et 492 du code civil, une personne
majeure peut être mise sous tutelle si elle a besoin d'être représentée d'une
manière continue dans les actes de la vie civile lorsque ses facultés mentales
sont altérées par une maladie, une infirmité ou un affaiblissement dû à l'âge ou
en cas d'altération de ses facultés physiques, si elle empêche l'expression de sa
volonté. L'altération des facultés mentales ou corporelles doit être
médicalement établie.
L'ouverture de la tutelle peut être demandée par :
- la personne qui doit être protégée si son état le permet ;
- son conjoint vivant avec elle ou le concubin partenaire d’un pacte civil de
solidarité ;
- ses ascendants (parents, grands-parents) ;
- ses descendants (enfants et petits-enfants) ;
- ses frères et sœurs.
- le curateur lorsqu’une mise sous curatelle s’avère insuffisante alors que l’état
de la personne s’aggrave ;
- le procureur de la République.
Par ailleurs, une tutelle peut être ouverte d’office par le juge s’il a été informé
par les autres parents, les alliés ou des amis et après avoir recueilli leur avis sur
la cause qui justifierait l'ouverture de la tutelle. Il en est de même du médecin
traitant et du directeur de l'établissement où séjourne, le cas échéant la
personne concernée.
La mise sous tutelle est demandée au moyen d’une requête devant comporter
certaines informations obligatoires (voir notre modèle) adressée au secrétariatgreffe du tribunal d’instance (avocat non obligatoire).
Notre conseil : De la patience ! Inutile de harceler le juge par des lettres de
réclamations. Après avoir reçu votre demande, celui-ci à un an pour rendre sa
décision. Il est donc indispensable de joindre à votre requête une déclaration du
médecin traitant ou du médecin hospitalier demandant de placer la personne
concernée sous sauvegarde de justice (art. 491-2 du code civil).
RéGéMA
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La gestion des hospitalisations
Comment prévenir l’hospitalisation ?
Identification du motif
d’hospitalisation
Recommandations
En amont
Hospitalisation pour
pathologie aigue
Hospitalisation pertinente
+ possibilité d’envisager
une HAD
Hospitalisation pour
évaluation
A éviter
Préférer une évaluation en
consultation externe
Hospitalisation pour cause
d’épuisement des aidants
Hospitalisation pour
gestion de troubles
psycho-comportementaux
A éviter
Préférer une autre
alternative, dans la mesure
du possible
A éviter
Préférer
les
lieux
spécifiques et adaptés :
service
de
psycho
gériatrie de Brienne le
Château,
- service de gériatrie du
centre
hospitalier
de
Troyes, de Romilly, de Bar
sur Aube ou de Bar sur
Seine etc.
Une HAD a-t-elle été
envisagée ?
Contacter les services de
consultation gériatrique
Ou l’équipe mobile de
gériatrie du CHT
Ou l’hôpital de jour
Accueils de jour
Accueils temporaires
La première nécessité est
de former et
d’accompagner l’aidant. En
effet, ce que nous
nommons habituellement
« trouble du
comportement »
correspond en réalité à une
tentative de
communication du sujet
malade vis-à-vis de son
environnement. Une
tentative inadaptée, certes,
mais qu’il est possible
d’entendre et d’interpréter.
Avant d’envisager une
hospitalisation pour
troubles psychocomportementaux, une
consultation vers le
spécialiste référent peut
être d’une aide précieuse.
RéGéMA
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Comment préparer l’hospitalisation lorsqu’elle est nécessaire ?
Et comment éviter le passage par le service des urgences ?
Quand la démarche diagnostique est faite par le médecin traitant (une déshydratation,
par exemple), la mise en place d’aides techniques à domicile doit être d’abord
envisagée, dans le cadre, notamment, de l’hospitalisation à domicile. Le médecin
coordonnateur de l'HAD peut participer à la démarche diagnostique et au programme de
soin en collaboration avec le médecin traitant qui le sollicitera.
Si l'hospitalisation est nécessaire pour une pathologie intercurrente identifiée, le plus
efficace est de téléphoner directement au médecin du service compétent pour
programmer une hospitalisation bien ciblée.
Face à une urgence médicale réelle, le passage par les urgences est incontournable.
A éviter si possible : Il existe les « attendus » aux urgences : déjà vus, déjà bilantés par
un praticien de ville, en attente de confirmation. Mais ils attendent quand même aux
urgences.
Déléguer à RéGéMA la recherche d’info + annuaire médico-psycho-social sur
site Web
RéGéMA
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Comment organiser la sortie d’hospitalisation et comment prévenir une
ré-hospitalisation ?
La sortie a-t-elle été bien organisée ?
oui
non
L’assistante sociale du service ou les unités PA/PH a-t-il
été prévenu pour organiser les services d’aide à domicile
nécessaires après la sortie ?
Un bilan sanitaire et social dans les 48h qui suivent
l’hospitalisation a-t-il été réalisé pour préparer la sortie : il
faut en effet tenir compte des délais nécessaires pour
l’organisation et l’activation des services d’aide (les
services d’hospitalisation à domicile peuvent répondre en
quelques heures, mais les services d’aides à domicile ont
besoin de 2 ou 3 jours pour pouvoir agir dans des
conditions optimums, en évitant les fins de semaine) ?
La sortie d’hôpital un vendredi a-t-elle pu être évitée surtout
lorsque le patient court le risque de ne bénéficier d’aucune
aide familiale ou professionnelle pendant le week-end ?
Une évaluation de la situation médico-sociale a-t-elle été
réalisée ?
L’aidant est-il suffisamment soutenu ?
L’HAD peut-elle être envisagée ?
L’avis des services de gériatrie aigue a-t-il été demandé ?
RéGéMA
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L’accompagnement de fin de vie
1
Principaux problèmes rencontrés
1. La douleur
2. Le problème autour de la mort (difficulté pour la famille ou les proches
d’accepter ou même d’envisager la mort d’un être cher ; deuil de la
personne et surtout de sa personnalité avant son décès)
3. Le plan décisionnel et éthique (perfusion, antibiotique, etc…)
Difficultés pour l’aidant ou les proches
Pour les patients à domicile ou en institution, il est important d’encadrer les
aidants, d’être plus présent chez les familles pour les préparer (prévoir les signes
et pouvoir en parler).
Former les aidants
Il est essentiel de sécuriser les aidants à domicile, de les former à diverses
situations, très pratiques.
Former le personnel des institutions
Plus les professionnels sont formés, plus leur niveau d’autonomie est bon et le
recours à l’unité mobile d’accompagnement et de soins palliatifs est moins
fréquent.
Intervention de l’Unité Mobile d’Accompagnement et de Soins
Palliatifs
Une résidence ou un particulier peut faire appel à l’unité de soins palliatifs pour
avoir des solutions différentes et pour remotiver l’équipe.
Comment faire pour contacter l’UMASP ?
Un simple coup de téléphone du médecin traitant suffit.
Tel : 03.25.49.47.67
Ce chapitre a été élaboré en commission extraordinaire par des professionnels
hospitaliers, sociaux, médico-sociaux spécialisés dans la gestion des fins de vie.
RPM.2005.
1
RéGéMA
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ANNEXES
Différences entre démences fronto-temporales et maladie
d'Alzheimer
Démence fronto-temporale
Maladie d'Alzheimer
Histoire
Troubles précoces du
comportement
Conduites stéréotypées
Troubles mnésiques
Désorientation spatiale
Troubles du langage
Troubles tardifs du
comportement
Examen neurologique
Réflexes archaïques
Akinésie, rigidité tardive
Akinésie, rigidité
myoclonies
Langage
Réduction, mutisme
Aphasie
Fonctions visuospatiales
Préservées +++
Désorientation spatiale
Mémoire
Amnésie variable (trouble du
rappel)
Amnésie sévère
Conduite
Peu d'effort mental
Désintérêt
Inappropriée
Effort mental important
maintien de l'intérêt
Appropriée
EEG
Normal
Ondes lentes
TEM
Anomalies cérébrales
antérieures
Anomalies cérébrales
postérieures
RéGéMA
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