Dépliant Bilan de santé - Les Missions Locales du Béarn
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Ave nue de Ave nue des Lila s Bur os p du Lou Avenue Boulevard Tour asse Rond point des Allées de Morlaàs e es d Allé clerc hal Le Maréc u d e Avenu Création - Impression Imp. Moderne - Lons - 05 59 132 132 - C-08-08-0051 - (version 10/08) rs rie au sL de ue en Av Avenue Henry Russell ues acq an-J aix e J Rue de Mon du Avenue aulle G e d l ra Géné ilas es L ue d n e Av laàs Mor ISO 9001 BUREAU VERITAS Certification CENTRE D' EXAMENS DE SANTÉ 26 bis, avenue des Lilas - 1er étage BP 9085 - 64051 PAU CEDEX 9 Tel. : 05 59 90 30 40 - Fax : 05 59 90 31 51 Code postal : Votre adresse : Signature : Tél. : Quel jour de la semaine souhaitez-vous être accueilli(e) ? Mutuelle : Date : Ville : NON OUI Bénéficiez-vous de la CMU : Clé Organisme de Sécurité Sociale : Veuillez compléter, signer ce bulletin et le renvoyer à l'adresse ci-dessous : Centre d'Examens de Santé - 26 bis, av des Lilas BP 9085 - 64051 PAU CEDEX 9 Clé Clé • Informations Complémentaires La durée de l'examen de santé est d'environ 3 heures. Le jour du bilan, vous devrez venir à jeun avec le questionnaire médical rempli et un flacon d’urines du matin. Après la prise de sang, une collation vous sera servie. Un compte rendu personnel vous sera adressé sous quinzaine et, avec votre accord, une copie sera envoyée à votre médecin traitant. Certaines anomalies dépistées pourront faire l’objet d’un suivi à deux et six mois. N° Sécurité Sociale - Vous devez demander un accord de prise en charge du bilan à votre organisme. - Les sections mutualistes (MGEN, SLI...) sont rattachées au Régime Général. - Nous ne sommes pas autorisés à recevoir les assurés du Régime Agricole. DEMANDE D'INSCRIPTION général de la Sécurité Sociale " NB : Les renseignements recueillis sont couverts par le secret médical et bénéficient du droit d’accès prescrit par la loi 78.17 du 06 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés. Profession Employeur • Vous n'appartenez pas au régime Date de naissance • Un examen médical de prévention • Des examens complémentaires éventuels (selon l'âge, le sexe, l'état de santé, la surveillance médicale) - Electrocardiogramme - Bilan biologique (sang et urines) - Test d'acuité auditive - Tests visuels - Bilan dentaire - Spirométrie (test respiratoire) - Frottis cervical (recherche du cancer du col de l'utérus) - Participation aux dépistages organisés du cancer du sein et du cancer colo-rectal - Par médecins spécialistes sur rendez-vous - Gynécologue - Dermatologue - Cardiologue - ORL - Consultation addictologique Prénom QUI A DROIT A CET EXAMEN ? Tous les assurés sociaux et leur famille (les enfants à partir de 5 ans) Nom Nom de jeune fille EXAMINEZ VOTRE SANTÉ ! Le bilan de santé comprend :
