on En PArlE… Anémie secondaire aux prélèvements sanguins

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on EN PArle…
par Stéphane Cosson
Archives of Internal Medicine
Anémie secondaire aux prélèvements sanguins
4 Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP et al. Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2011 Aug 8 [Epub ahead of print].
U
ne anémie survient fréquemment en cours d’hospitalisation, souvent en l’absence de saignement et constitue un facteur pronostique péjoratif. Cette étude multicentrique a évalué la part des prises de sang dans la survenue
d’une anémie. Elle a inclus 17 676 patients avec IDM aigu sans
anémie à l’admission mais qui ont développé une anémie en
cours d’hospitalisation (hémoglobine minimale < 11 g/dl). La
perte sanguine totale a été estimée à partir du nombre et de la
quantité de sang prélevés pour les différents bilans biologiques
dans les 10 premiers jours d’hospitalisation. Une anémie modérée à sévère est survenue chez 3 551 patients (20 %). Il existait une variation importante de la quantité prélevée entre les
différents hôpitaux (anémie modérée 119,1-246,0 ml ; anémie
minime ou non 53,0-110,1 ml). Le volume sanguin prélevé était
significativement plus important chez les patients avec anémie
induite comparativement aux patients sans anémie (173,8 ml
vs 83,5 ml ; p < 0,001). En analyse multivariée, pour chaque prélèvement de 50 ml, le risque d’anémie était augmenté de 15 %
(RR 1,15 ; IC 95 % 1,12-1,18).
En conclusion, cette étude montre que les prises de
sang constituent une cause indépendante de survenue
d’anémie en cours d’hospitalisation. Il faudra évaluer
si la réduction du nombre et de la quantité de sang prélevé permet d’améliorer le pronostic des patients avec
IDM aigu.
British Medical Journal
Conséquences de l’arrêt de l’aspirine prescrite en prévention secondaire
4 García Rodríguez LA, Cea-Soriano L, Martín-Merino E, Johansson S. Discontinuation of low dose aspirin and risk of myocardial infarction: casecontrol study in UK primary care. BMJ 2011 ; 343 : d4094.
I
l a été observé que près de la moitié des patients sous aspirine au long cours arrêtent ce traitement. Cette étude castémoins a évalué le risque de complications cardiovasculaires lié à l’arrêt de l’aspirine sur une cohorte de patients de
médecine générale au Royaume-Uni. Elle a été réalisée à partir d’une base de données qui a inclus 39 513 individus âgés
de 50 à 84 ans ayant eu une première prescription d’aspirine
(75-300 mg/j) en prévention secondaire entre 2000 et 2007.
Sur un suivi moyen de 3,2 ans, 876 IDM non fatals et 346 décès coronaires sont survenus. Les patients avec interruption
récente (31 à 180 jours) de l’aspirine avaient une augmentation significative du risque d’IDM ou de décès coronaire com-
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parativement aux patients poursuivant leur traitement (RR
1,43 ; IC 95 % 1,12-1,84), du risque d’IDM non fatal (RR 1,63 ;
IC 95 % 1,23-2,14) mais pas de décès coronaire pris isolément
(RR 1,07 ; IC 95 % 0,67-1,69). Pour chaque groupe de 1 000 patients, sur un suivi de un an il existait quatre fois plus de cas
d’IDM non fatal parmi les patients ayant interrompu récemment l’aspirine comparativement à ceux ayant continué.
Cette étude cas-témoins montre que les patients sous
aspirine à faible dose en prévention secondaire ont
une augmentation du risque de survenue d’IDM non fatal ou de décès coronaires en cas d’interruption.
Cardiologie - Cardinale • Septembre 2011 • vol. 5 • numéro 41
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Lancet
Traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire
4 Aujesky D, Roy PM, Verschuren F et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, openlabel, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011 ; 378 : 41-8.
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a plupart des patients avec embolie pulmonaire sont
hospitalisés pour leur prise en charge.
Cette étude multicentrique (19 centres d’urgence) a
évalué la non-infériorité de la prise en charge à domicile comparativement à l’hospitalisation. Elle a randomisé 344 patients
(âge moyen 48 ans), inclus entre 2007 et 2010 avec EP aiguë
symptomatique, à faible risque de décès (indice de sévérité de
classes I et II) pour un traitement en externe (sortie d’hôpital
o 24 h après randomisation) ou en hospitalisation par HBPM
sous-cutanée (énoxaparine 1 mg/kg 2 fois/j O 5 jours) puis
relais par AVK (O 90 jours). Une récidive thrombo-embolique
dans les 90 jours a été observée chez un patient (0,6 %) sur
les 171 patients ambulatoires et aucun des 168 patients hospitalisés (p = 0,011). Un seul patient est décédé dans chaque
groupe de traitement (p = 0,005). Aucun saignement majeur
n’est survenu dans les 14 jours chez les patients hospitalisés
et chez deux patients (1,2 %) ambulatoires (p = 0,031).
A 90 jours, 3 patients (1,8 %) externes mais aucun hospitalisé
ont développé un saignement majeur (p = 0,086). La durée
d’hospitalisation était en moyenne de 3,9 jours.
La prise en charge de patients sélectionnés avec EP à
faible risque peut être réalisée efficacement et avec sécurité en externe plutôt qu’en hospitalisation.
Circulation
La valeur d’HbA1c améliore l’évaluation du risque cardiovasculaire
chez les diabétiques
4 Paynter NP, Mazer NA, Pradhan AD et al. Cardiovascular risk prediction in diabetic men and women using hemoglobin A1c vs diabetes as a highrisk equivalent. Arch Intern Med 2011 Jul 25 [Epub ahead of print].
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e nombreuses études épidémiologiques ont montré un
intérêt pronostique de l’HbA1c chez les diabétiques en
plus des facteurs de risque cardiovasculaire habituels.
Cette étude a évalué si la prise en compte de l’HbA1c chez les
diabétiques améliore la prédiction du risque cardiovasculaire
comparativement à la prise en compte du diabète comme ayant
un risque équivalent à un coronarien (risque cardiovasculaire à
10 ans d’au moins 20 %). Elle a été réalisée en utilisant les données de larges cohortes comportant au total 24 674 femmes
(685 diabétiques) et 11 280 hommes (563 diabétiques) qui ont
été suivis prospectivement. Des modèles de risque cardiovasculaire à 10 ans ont pu être établis à partir des facteurs de risque
traditionnels et en ajoutant le niveau d’HbA1c pour les diabétiques. La reclassification était évaluée en comparant le risque à
10 ans classé en 4 catégories (< 5 %, 5 % à < 10 %, 10 % à < 20 %,
et O 20 %). 71,9 % des femmes (âge moyen 55 ans) et 24,5 % des
Cardiologie - Cardinale • Septembre 2011 • vol. 5 • numéro 41
hommes diabétiques (âge moyen 67,8 ans) avaient un risque
cardiovasculaire à 10 ans < 20 %. Chez les femmes, les modèles
incluant l’HbA1c chez le diabétique amélioraient la prédiction
du risque (de 0,177 la valeur C statistique, p = 0,001) comparativement au risque théorique O 20 % et apportaient une amélioration nette de la reclassification de 26,7 % (p = 0,001). Chez les
hommes, l’amélioration était plus modeste mais encore significative (variation de 0,039 de la valeur C statistique, p = 0,02, amélioration nette de reclassification de 9,2 %, p = 0,04).
Cette étude réalisée sur une large population montre
que le risque cardiovasculaire des diabétiques à 10 ans
n’est pas systématiquement > 20 %. Des modèles de
risque incluant l’HbA1c permettent d’améliorer significativement la prédiction de ce risque en particulier
chez la femme.
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Journal of the American Society of Echocardiography
Aspect échographique des sondes de PM
4 Dundar C, Tigen K, Tanalp C et al. The prevalence of echocardiographic accretions on the leads of patients with permanent pacemakers. J Am Soc
Echocardiogr 2011 ; 24 : 803-7.
I
l n’est pas rare d’observer en échocardiographie des
images sur les sondes de PM qui n’ont pas les caractéristiques de végétations. Cette étude a évalué leur prévalence et signification. Elle a inclus 75 patients (âge moyen
60 ans) auxquels un bilan échocardiographique (ETT et ETO)
et biologique (hémocultures, NFS, VS, CRPus) a été effectué
systématiquement. Trois types d’images surajoutées ont été
particulièrement recherchés :
1. un aspect sessile : image échogène immobile, circulaire,
causant un épaississement localisé ;
2. un aspect fibrillant : image mobile, fine (< 1-2 mm), de
quelques mm de long attachée à la sonde ;
3. l’association des deux.
Le bilan biologique était normal chez tous les patients. Un
de ces aspects était retrouvé chez 16 patients (21 %) en
ETT et 21 patients (28 %) en ETO. 17 de ces images étaient
de type pédiculé (81 %), 2 (9,5 %) sessiles, et 2 (9,5 %)
mixtes. Elles n’étaient présentes que sur la portion atriale
des sondes. Les patients avec ces images étaient significativement plus jeunes (p = 0,03). Le délai d’observation après
implantation variait entre 2 et 144 mois. Aucune endocardite n’est survenue au terme de 5 ans de suivi. Aucune
différence de mortalité n’était observée entre les patients
avec et sans image échographique.
Des images surajoutées sont fréquemment retrouvées
sur les sondes de PM à la fois en ETT et ETO. Ces aspects
et leur prévalence doivent être connus des échocardiographistes pour mieux statuer dans les situations cliniques difficiles.
Journal of the American Medical Association
Critères diagnostiques de Tako-Tsubo
4 Eitel I, Von Knobelsdorff-Brenkenhoff F, Bernhardt P et al. Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance findings in stress (takotsubo) cardiomyopathy. JAMA 2011 ; 306 : 277-86.
D
ifférentes formes cliniques de cardiomyopathie de
stress (MS) ont été décrites dans de nombreuses
études monocentriques. Cette étude multicentrique
(7 centres européens et nord-américains) a évalué prospectivement entre 2005 et 2010, les caractéristiques cliniques et
pronostiques de 256 patients avec MS. Chaque patient était
évalué à l’admission, puis entre un et six mois après l’épisode
aigu. Chaque patient avait un bilan complet comportant
ECG, bio, coronarographie avec ventriculographie et IRM car-
diaque. 81 % des patients (n = 207) étaient des femmes ménopausées, 8 % (n = 20) des femmes < 50 ans, et 11 % (n = 29)
des hommes. Un facteur déclenchant émotionnel intense
n’était retrouvé que chez 182 patients (71 %). Une dysfonction VG (FE 48 % ± 11 %) était présente chez tous les patients.
Les données d’IRM cardiaque (disponibles chez 239 patients
(93 %)) retrouvaient quatre types de ballonisation : apicale
(82 %), biventriculaire (34 %), médiane (17 %) et basale (1 %).
La MS était précisément identifiée en IRM avec des critères
spécifiques (œdème myocardique, aspect de dysfonction VG
typique ne suivant pas la distribution coronaire, absence de
nécrose/fibrose, signes d’inflammation). L’IRM de contrôle
(médiane 97 jours) objectivait une complète normalisation de
la FEVG (66 %) et des paramètres inflammatoires sans fibrose
significative pour l’ensemble des patients.
© DR
Le profil clinique de la cardiomyopathie de stress est
plus varié que celui décrit jusqu’à présent (hommes,
sujets jeunes, patients sans stress identifié). L’IRM
cardiaque réalisée à la phase précoce apporte des informations fonctionnelles et tissulaires qui devraient
aider à mieux établir ou éliminer le diagnostic.
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