on En PArlE… Anémie secondaire aux prélèvements sanguins

on En PArlE…
© MacX / Fotolia
par Stéphane Cosson
234Cardiologie - Cardinale • Septembre 2011 • vol. 5 • numéro 41
Anémie secondaire aux prélèvements sanguins
Conséquences de l’arrêt de l’aspirine prescrite en prévention secondaire
4 Salisbury AC, Reid KJ, Alexander KP et al. Diagnostic blood loss from phlebotomy and hospital-acquired anemia during acute myocardial infarc-
tion. Arch Intern Med 2011 Aug 8 [Epub ahead of print].
4 García Rodríguez LA, Cea-Soriano L, Martín-Merino E, Johansson S. Discontinuation of low dose aspirin and risk of myocardial infarction: case-
control study in UK primary care. BMJ 2011 ; 343 : d4094.
Une anémie survient fréquemment en cours d’hospita-
lisation, souvent en l’absence de saignement et consti-
tue un facteur pronostique péjoratif. Cette étude multi-
centrique a évalué la part des prises de sang dans la survenue
d’une anémie. Elle a inclus 17 676 patients avec IDM aigu sans
anémie à l’admission mais qui ont développé une anémie en
cours d’hospitalisation (hémoglobine minimale < 11 g/dl). La
perte sanguine totale a été estimée à partir du nombre et de la
quantité de sang prélevés pour les différents bilans biologiques
dans les 10 premiers jours d’hospitalisation. Une anémie mo-
dérée à sévère est survenue chez 3 551 patients (20 %). Il exis-
tait une variation importante de la quantité prélevée entre les
différents hôpitaux (anémie modérée 119,1-246,0 ml ; anémie
Il a été observé que près de la moitié des patients sous aspi-
rine au long cours arrêtent ce traitement. Cette étude cas-
témoins a évalué le risque de complications cardiovascu-
laires lié à l’arrêt de l’aspirine sur une cohorte de patients de
médecine générale au Royaume-Uni. Elle a été réalisée à par-
tir d’une base de données qui a inclus 39 513 individus âgés
de 50 à 84 ans ayant eu une première prescription d’aspirine
(75-300 mg/j) en prévention secondaire entre 2000 et 2007.
Sur un suivi moyen de 3,2 ans, 876 IDM non fatals et 346 dé-
cès coronaires sont survenus. Les patients avec interruption
récente (31 à 180 jours) de l’aspirine avaient une augmenta-
tion significative du risque d’IDM ou de décès coronaire com-
minime ou non 53,0-110,1 ml). Le volume sanguin prélevé était
significativement plus important chez les patients avec anémie
induite comparativement aux patients sans anémie (173,8 ml
vs 83,5 ml ; p < 0,001). En analyse multivariée, pour chaque pré-
lèvement de 50 ml, le risque d’anémie était augmenté de 15 %
(RR 1,15 ; IC 95 % 1,12-1,18).
En conclusion, cette étude montre que les prises de
sang constituent une cause indépendante de survenue
d’anémie en cours d’hospitalisation. Il faudra évaluer
si la réduction du nombre et de la quantité de sang pré-
levé permet d’améliorer le pronostic des patients avec
IDM aigu.
parativement aux patients poursuivant leur traitement (RR
1,43 ; IC 95 % 1,12-1,84), du risque d’IDM non fatal (RR 1,63 ;
IC 95 % 1,23-2,14) mais pas de décès coronaire pris isolément
(RR 1,07 ; IC 95 % 0,67-1,69). Pour chaque groupe de 1 000 pa-
tients, sur un suivi de un an il existait quatre fois plus de cas
d’IDM non fatal parmi les patients ayant interrompu récem-
ment l’aspirine comparativement à ceux ayant continué.
Cette étude cas-témoins montre que les patients sous
aspirine à faible dose en prévention secondaire ont
une augmentation du risque de survenue d’IDM non fa-
tal ou de décès coronaires en cas d’interruption.
Archives of Internal Medicine
British Medical Journal

on En PArlE…
Cardiologie - Cardinale • Septembre 2011 • vol. 5 • numéro 41 235
Traitement ambulatoire de l’embolie pulmonaire
La valeur d’HbA1c améliore l’évaluation du risque cardiovasculaire
chez les diabétiques
4 Aujesky D, Roy PM, Verschuren F et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-
label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011 ; 378 : 41-8.
4 Paynter NP, Mazer NA, Pradhan AD et al. Cardiovascular risk prediction in diabetic men and women using hemoglobin A1c vs diabetes as a high-
risk equivalent. Arch Intern Med 2011 Jul 25 [Epub ahead of print].
La plupart des patients avec embolie pulmonaire sont
hospitalisés pour leur prise en charge.
Cette étude multicentrique (19 centres d’urgence) a
évalué la non-infériorité de la prise en charge à domicile com-
parativement à l’hospitalisation. Elle a randomisé 344 patients
(âge moyen 48 ans), inclus entre 2007 et 2010 avec EP aiguë
symptomatique, à faible risque de décès (indice de sévérité de
classes I et II) pour un traitement en externe (sortie d’hôpital
o 24 h après randomisation) ou en hospitalisation par HBPM
sous-cutanée (énoxaparine 1 mg/kg 2 fois/j O 5 jours) puis
relais par AVK (O 90 jours). Une récidive thrombo-embolique
dans les 90 jours a été observée chez un patient (0,6 %) sur
De nombreuses études épidémiologiques ont montré un
intérêt pronostique de l’HbA1c chez les diabétiques en
plus des facteurs de risque cardiovasculaire habituels.
Cette étude a évalué si la prise en compte de l’HbA1c chez les
diabétiques améliore la prédiction du risque cardiovasculaire
comparativement à la prise en compte du diabète comme ayant
un risque équivalent à un coronarien (risque cardiovasculaire à
10 ans d’au moins 20 %). Elle a été réalisée en utilisant les don-
nées de larges cohortes comportant au total 24 674 femmes
(685 diabétiques) et 11 280 hommes (563 diabétiques) qui ont
été suivis prospectivement. Des modèles de risque cardiovascu-
laire à 10 ans ont pu être établis à partir des facteurs de risque
traditionnels et en ajoutant le niveau d’HbA1c pour les diabé-
tiques. La reclassification était évaluée en comparant le risque à
10 ans classé en 4 catégories (< 5 %, 5 % à < 10 %, 10 % à < 20 %,
et O 20 %). 71,9 % des femmes (âge moyen 55 ans) et 24,5 % des
les 171 patients ambulatoires et aucun des 168 patients hos-
pitalisés (p = 0,011). Un seul patient est décédé dans chaque
groupe de traitement (p = 0,005). Aucun saignement majeur
n’est survenu dans les 14 jours chez les patients hospitalisés
et chez deux patients (1,2 %) ambulatoires (p = 0,031).
A 90 jours, 3 patients (1,8 %) externes mais aucun hospitalisé
ont développé un saignement majeur (p = 0,086). La durée
d’hospitalisation était en moyenne de 3,9 jours.
La prise en charge de patients sélectionnés avec EP à
faible risque peut être réalisée ecacement et avec sé-
curité en externe plutôt qu’en hospitalisation.
hommes diabétiques (âge moyen 67,8 ans) avaient un risque
cardiovasculaire à 10 ans < 20 %. Chez les femmes, les modèles
incluant l’HbA1c chez le diabétique amélioraient la prédiction
du risque (de 0,177 la valeur C statistique, p = 0,001) comparati-
vement au risque théorique O 20 % et apportaient une amélio-
ration nette de la reclassification de 26,7 % (p = 0,001). Chez les
hommes, l’amélioration était plus modeste mais encore signifi-
cative (variation de 0,039 de la valeur C statistique, p = 0,02, amé-
lioration nette de reclassification de 9,2 %, p = 0,04).
Cette étude réalisée sur une large population montre
que le risque cardiovasculaire des diabétiques à 10 ans
n’est pas systématiquement > 20 %. Des modèles de
risque incluant l’HbA1c permettent d’améliorer signi-
cativement la prédiction de ce risque en particulier
chez la femme.
Lancet
Circulation

on En PArlE…
236Cardiologie - Cardinale • Septembre 2011 • vol. 5 • numéro 41
Aspect échographique des sondes de PM
Critères diagnostiques de Tako-Tsubo
4 Dundar C, Tigen K, Tanalp C et al. The prevalence of echocardiographic accretions on the leads of patients with permanent pacemakers. J Am Soc
Echocardiogr 2011 ; 24 : 803-7.
4 Eitel I, Von Knobelsdor-Brenkenho F, Bernhardt P et al. Clinical characteristics and cardiovascular magnetic resonance ndings in stress (takot-
subo) cardiomyopathy. JAMA 2011 ; 306 : 277-86.
Il n’est pas rare d’observer en échocardiographie des
images sur les sondes de PM qui n’ont pas les caractéris-
tiques de végétations. Cette étude a évalué leur préva-
lence et signification. Elle a inclus 75 patients (âge moyen
60 ans) auxquels un bilan échocardiographique (ETT et ETO)
et biologique (hémocultures, NFS, VS, CRPus) a été effectué
systématiquement. Trois types d’images surajoutées ont été
particulièrement recherchés :
1. un aspect sessile : image échogène immobile, circulaire,
causant un épaississement localisé ;
2. un aspect fibrillant : image mobile, fine (< 1-2 mm), de
quelques mm de long attachée à la sonde ;
3. l’association des deux.
Le bilan biologique était normal chez tous les patients. Un
de ces aspects était retrouvé chez 16 patients (21 %) en
Différentes formes cliniques de cardiomyopathie de
stress (MS) ont été décrites dans de nombreuses
études monocentriques. Cette étude multicentrique
(7 centres européens et nord-américains) a évalué prospec-
tivement entre 2005 et 2010, les caractéristiques cliniques et
pronostiques de 256 patients avec MS. Chaque patient était
évalué à l’admission, puis entre un et six mois après l’épisode
aigu. Chaque patient avait un bilan complet comportant
ECG, bio, coronarographie avec ventriculographie et IRM car-
ETT et 21 patients (28 %) en ETO. 17 de ces images étaient
de type pédiculé (81 %), 2 (9,5 %) sessiles, et 2 (9,5 %)
mixtes. Elles n’étaient présentes que sur la portion atriale
des sondes. Les patients avec ces images étaient significati-
vement plus jeunes (p = 0,03). Le délai d’observation après
implantation variait entre 2 et 144 mois. Aucune endo-
cardite n’est survenue au terme de 5 ans de suivi. Aucune
différence de mortalité n’était observée entre les patients
avec et sans image échographique.
Des images surajoutées sont fréquemment retrouvées
sur les sondes de PM à la fois en ETT et ETO. Ces aspects
et leur prévalence doivent être connus des échocardio-
graphistes pour mieux statuer dans les situations cli-
niques diciles.
diaque. 81 % des patients (n = 207) étaient des femmes mé-
nopausées, 8 % (n = 20) des femmes < 50 ans, et 11 % (n = 29)
des hommes. Un facteur déclenchant émotionnel intense
n’était retrouvé que chez 182 patients (71 %). Une dysfonc-
tion VG (FE 48 % ± 11 %) était présente chez tous les patients.
Les données d’IRM cardiaque (disponibles chez 239 patients
(93 %)) retrouvaient quatre types de ballonisation : apicale
(82 %), biventriculaire (34 %), médiane (17 %) et basale (1 %).
La MS était précisément identifiée en IRM avec des critères
spécifiques (œdème myocardique, aspect de dysfonction VG
typique ne suivant pas la distribution coronaire, absence de
nécrose/fibrose, signes d’inflammation). L’IRM de contrôle
(médiane 97 jours) objectivait une complète normalisation de
la FEVG (66 %) et des paramètres inflammatoires sans fibrose
significative pour l’ensemble des patients.
Le prol clinique de la cardiomyopathie de stress est
plus varié que celui décrit jusqu’à présent (hommes,
sujets jeunes, patients sans stress identié). L’IRM
cardiaque réalisée à la phase précoce apporte des in-
formations fonctionnelles et tissulaires qui devraient
aider à mieux établir ou éliminer le diagnostic.
Journal of the American Society of Echocardiography
Journal of the American Medical Association
© DR