Item 201.Traumatisme crâniofacial

o Item 201 – Évaluation
de la gravité et
recherche des
complications précoces
chez un traumatisé
craniofacial
I
ntroduction
Évaluation clinique et complémentaire
.
Stratégie initiale
. Traumatismes maxillofaciaux
Lésions cranioencéphaliques
Hématome extradural
I
. Hématome sous-dural aigu
I
I. Contusion cérébrale
Complications vasculaires
C
omplications tardives
.
Référence
o Objectifs pédagogiques
o Nationaux
o ◗ Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
o CEN
o Connaissances requises
o ◗ Connaître les signes cliniques et radiologiques (scanner cérébral) d’un hématome sous-dural
ou extradural aigu, ceux d’un hématome sous-dural chronique.
o ◗ Connaître les principales complications tardives et les séquelles d’un traumatisme crânien.
o ◗ Décrire la prise en charge préhospitalière d’un traumatisme crânien grave.
o Objectifs pratiques
o En situation réelle ou simulée d’un cas de traumatisme crânien :
o ◗ conduire l’examen clinique pour en évaluer la gravité ;
o ◗ prescrire la surveillance infirmière durant les premières 24 heures.
o I. Introduction
o Les traumatismes craniofaciaux sont la première cause de mortalité et de handicap fonctionnel
sévère du sujet jeune. Ils sont le résultat de traumatisme à haute énergie cinétique. La
circonstance la plus fréquente est l’accident de la voie publique, suivi de l’accident domestique
et sportif puis de l’agression. En France, l’incidence des traumatismes crâniens mineurs est
estimée à 40/100 000 habitants, et la prévalence des traumatismes crâniens sévères de
10 000/an.
o La prise en charge de ces patients est gouvernée par le dépistage d’une éventuelle détérioration
secondaire à la constitution d’un hématome endocrânien et par le risque infectieux lié à la
constitution de lésions de continuité entre l’espace endocrânien et les cavités aériennes de la face.
o II. Évaluation clinique et complémentaire
o Tout traumatisme craniofacial doit être considéré comme un traumatisme vertébromédullaire
cervical potentiel et peut être intégré dans le cadre d’un polytraumatisme.

o A. Interrogatoire
o Il est centré sur le contexte de survenue du traumatisme et l’analyse du terrain physiologique du
patient. Ainsi, il précise :
o – les circonstances du traumatisme afin d’évaluer son mécanisme, l’énergie cinétique l’ayant
déterminée et identifier les forces de décélération (accident de circulation en véhicule léger ou deux
roues, chute d’une hauteur, tentative d’autolyse) ;
o – la notion de malaise responsable du traumatisme ;
o – les plaintes fonctionnelles immédiates et leur évolution dans le temps ;
o – l’existence d’une perte de connaissance témoignant de la commotion cérébrale et la notion d’un
intervalle libre avant l’installation d’un trouble de conscience ;
o – un comportement d’addiction ou une prise médicamenteuse ;
o – l’état physiologique du patient (antécédents personnels, traitement d’entretien, en particulier un
traitement anticoagulant).
o B. Examen clinique
o Dès l’admission, en salle de déchoquage, cet examen exhaustif et précis guide la stratégie à court et
moyen terme. Comme tout traumatisme crânien expose à un traumatisme du rachis cervical, des
précautions de mobilisation doivent être prises (bloc soulevé tracté d’un patient porteur d’une
minerve rigide). Cet examen doit procéder systématiquement appareil par appareil, débutant par le
thorax, l’abdomen, les ceintures et les membres, le rachis et l’appareil neurologique. Nous précisons
les grandes étapes de l’examen du traumatisme craniofacial.
o 1. Évaluation des fonctions vitales
o Sont concernées les fonctions :
o – hémodynamique, un choc hypovolémique n’est jamais secondaire à un traumatisme crânien isolé.
Une épistaxis grave peut être incriminée mais la recherche de lésions viscérales thoraciques,
abdominales ou périphériques s’impose ;
o – ventilatoire, le maintien d’une hématose normale garantit une oxygénation cérébrale de qualité,
La lésion faciale peut induire une obstruction des voies aériennes supérieure qui peut nécessiter
l’usage d’une canule de Guédel.
o 2. Examen du crâne et de la face
o Il comporte :
o – inspection et palpation du crâne à la recherche d’une déformation de la voûte par un fragment
embarré, d’une plaie du scalp dont les conséquences hémorragiques imposent parfois une suture
hémostatique après un parage sommaire, d’une issue de matière cérébrale lors de plaie
craniocérébrale ;
o – inspection des plaies de la face dont la topographie doit être notée sur un schéma. Les plaies
jugales sont classées en moitié antérieure compliquée de lésions mandibulaires et en moitié
postérieure compliquée de lésion du canal de Sténon et/ou du nerf facial. Les plaies des lèvres et de
la bouche peuvent se compliquer d’obstruction des voies aériennes supérieures (lambeau de
muqueuse, dents, épistaxis). Les plaies de paupières sont scindées en lésion du canthus interne avec
son risque de plaie du canal lacrymal qui impose une réparation chirurgicale, lésions du bord libre
et celles de la paupière supérieure avec atteinte du muscle releveur de la paupière ;
o – recherche d’un traumatisme du globe occulaire : contusion, plaie perforante du globe. Un
hématome périorbitaire bilatéral fait suspecter une fracture de la base du crâne ;
o – recherche d’une paralysie faciale périphérique immédiate ou précoce par une manœuvre de Pierre
Marie et Foix chez les patients inconscients, témoignant de la section du nerf facial dans le canal de
Fallope par une fracture transversale du rocher ;
o – recherche d’une plaie du pavillon de l’oreille.
o 3. Recherche d’un écoulement de LCS
ou d’une hémorragie de la face
o L’issue de LCS par le conduit auditif externe (otorrhée) témoigne d’un traumatisme du rocher. Par
le nez (le côté doit être noté), l’extériorisation de LCS signe l’existence d’une fistule ostéodurale de
l’étage antérieur de la base du crâne. Mais l’écoulement peut être postérieur vers l’oropharynx.
o Une otorragie, émission de sang rouge par le conduit auditif externe, est la conséquence d’une
fracture du rocher avec déchirure du tympan ou de la peau du conduit. Une fracture de l’os
tympanal peut en être la cause.
o Une épistaxis, hémorragie provenant une fosse nasale, bénigne dans la majorité des cas peut
constituer l’urgence médicochirurgicale responsable d’un choc hypovolémique.
o 4. Examen neurologique
o Cet examen, suivant le niveau de conscience des patients, permettra de guider les stratégies
initiales.

o L’analyse de la conscience basée sur le Glasgow Coma Scale (GCS, tableau 34.I) utilise la réponse
oculaire (ouverture spontanée, à la demande verbale, à la stimulation douloureuse, irréalisable), la
réponse verbale (orale appropriée, confuse cohérente, incohérente avec mots inappropriés,
incompréhensible, absente), et la réponse motrice (ordre moteur à la demande, orientée lors de la
stimulation douloureuse, retrait en flexion, flexion stéréotypée, extension stéréotypée et absente).
o
Tableau 34.I. Échelle du Glasgow Coma Score
Réponse oculaire
Ouverture spontanée des yeux E4
Ouverture à la demande verbale E3
Ouverture à la stimulation douloureuse E2
Ouverture irréalisable E1
Réponse verbale
Orale appropriée, orientée V5
Confuse, cohérente V4
Incohérente V3
Incompréhensible V2
Absence ou clignement à la menace V1
Réponse motrice
Ordre moteur M6
Orientée à la stimulation douloureuse M5
Retrait en flexion M4
Flexion stéréotypée M3
Extension stéréotypée M2
Absente M1
Par le GCS, la cotation suivante peut être utilisée : GCS 13, confusion mentale ; GCS 9-10, obnubilation, stupeur ; GCS 8,
hypovigilance, obscurcissement ; GCS 7, coma ; GCS < 5, coma grave, souffrance axiale.
o
o L’examen neurologique comporte :
o – la recherche de signes de localisation hémisphérique par l’étude bilatérale et symétrique
(hypotonie, déficit moteur, asymétrie des réflexes, déficit de la sensibilité chez les patients
conscients), de lésions des nerfs crâniens dues à des lésions directes lors de fracture de la base du
crâne (nerfs oculomoteurs, nerf facial) ;

o – la recherche d’un syndrome méningé consécutif à la survenue d’une hémorragie méningée, des
crises convulsives ;
o – l’étude des réflexes du tronc : frontopalpébral, cornéen, photomoteur, oculovestibulaires,
oculocardiaque ;
o – la recherche d’une altération des fonctions neurovégétatives sur le plan ventilatoire (rythme de
Cheynes-Stokes), sur le plan cardiovasculaire (bradycardie, hypertension artérielle), sur le plan
de la régulation thermique ;
o – la recherche de lésions du tronc cérébral scindées en diencéphaliques (décortication, myosis,
photomoteurs présents, oculovestibulaires normaux), mésencéphaloprotubérantielles hautes
(décérébration, pupilles intermédiaires, photomoteurs abolis, oculovestibulaires perturbés) et
protubérantielles bas-bulbaires (décérébration ou aréactivité, pupilles aréactives, oculovestibulaire
abolis, dysarythmie ventilatoire) ;
o – un examen somatique systématique.
o Au terme de cet examen, le patient appartient à l’un des trois groupes de Masters (tableau 34.II) qui
permettra de définir un risque, de prescrire les examens complémentaires et adopter une stratégie
thérapeutique
o
Tableau 34.II. Groupes selon les critères de Masters
Groupe 1
Risque faible
Surveillance à domicile
Groupe 2
Risque modéré
Surveillance de 24 h
Groupe 3
Risque élevé
Service de neurochirurgie
TDM
Asymptomatique
Céphalées
Sensations ébrieuses
Plaie du scalp
Conscience modifiée lors du TC
Céphalées progressives
Intoxication
Histoire du TC peu précise
Crise comitiale précoce
Vomissements
Amnésie
Polytraumatisme
Lésions faciales sévères
Fracture de la base
< 2 ans, maltraitance
Altération du niveau de conscience
Signes neurologiques focaux
Dégradation du niveau de
conscience
Plaie pénétrante
Embarrure probable
o III. Stratégie initiale
o A. Prise en charge préhospitalière
d’un traumatisé crânien grave
o Elle repose sur :
o – la coordination des intervenants assurée par la régulation du SAMU (adaptation de l’équipe,
disponibilité d’hospitalisation, organisation du transport terrestre ou héliporté, veille à une stratégie
d’exploration et de traitement adapté aux observations durant le transport) ;
o – la prévention des agressions cérébrales secondaires systémiques par le maintien d’une fonction
ventilatoire et cardiocirculatoire correcte (intubation en tenant compte du risque de lésion cervicale
associée, ventilation artificielle de façon à maintenir une saturation oxyhémoglobinée ⊃; 90%
avec une normocapnie, le maintien d’une pression artérielle systolique > 90 mmHg) ;
o – l’immobilisation du patient par usage d’une minerve rigide et d’un matelas coquille ;
o – l’intégration de ce traumatisme crânien grave dans le cadre d’un polytraumatisme.
o Les solutés à utiliser sont :
o – soluté vecteur : sérum salé isotonique à 0,9 % ;
o – soluté de remplissage vasculaire : sérum salé isotonique à 0,9 % ;
o – exclusion de tout soluté hypotonique ;
o – lors de signes en faveur d’un engagement cérébral : mannitol à 20 % à dose de 0,25 à 1 g/kg en
20 min.
o Lors d’une intubation et ventilation, une sédation est préconisée, adaptée à l’état hémodynamique
du traumatisé. L’orientation du blessé doit se faire vers une structure disposant d’un service de
réanimation, d’une TDM, d’un avis neurochirurgical.

o B. Explorations complémentaires
o Leurs prescriptions seront guidées par le type de lésions observées et selon le niveau de conscience.
Si un patient conscient aux réponses adaptées guide le choix des explorations complémentaires, le
patient comateux sera l’objet d’examens complémentaires systématiques. Tout patient ayant un
traumatisme crânien grave doit être considéré comme un traumatisé du rachis cervical.
o 1. Scanner
o Le scanner constitue l’examen clé du traumatisme cranioencéphalique. Le développement des TDM
multibarrettes (16, 32 ou 64) permet de réaliser des acquisitions rapides (quelques minutes pour un
« corps entier ») avec possibilité d’analyse dans les trois plans de l’espace.
o Le scanner cranioencéphalique en coupes axiales orbitoméatales et fenêtre parenchymateuse
diagnostique les lésions figurées endocrâniennes (contusions cérébrales hémorragiques ou
œdémateuses, hématomes, lésions axonales diffuses).
o Le scanner de la face explore, sur les reconstructions coronales et sagittales en fenêtre osseuse, les
fractures eéhmoïdofrontales, sphénoïdales et du rocher. L’importance des déplacements osseux
argumente une éventuelle fistule ostéodurale. En outre, seront précisés l’existence d’hémosinus, le
trajet du trait de fracture par rapport à l’oreille interne, les fractures mandibulaires.
o Le scanner du rachis, en fenêtre osseuse, permet par une analyse dans les trois plans de l’espace des
trois segments vertébraux ainsi que de leurs charnières.
o Le scanner thoraco-abdominal est indiqué selon les données de l’examen clinique.
o 2. Radiographie simple
o La radiographie simple a perdu de son intérêt depuis que les TDM multibarrettes permettent une
analyse dans les trois plans de l’espace. La radiographie simple du crâne est rarement indiquée.
o La recherche de corps étrangers des globes oculaires nécessite une incidence de Worms.
o Les radiographies du rachis cervical (face, profil) sont demandées chez les patients conscients sans
lésion associée dont les clichés sont centrés sur le rachis cervical haut (ligne bordante antérieure,
postérieure, écart interlamaire et interépineux), le rachis cervical moyen et la charnière
cervicodorsale.
o La radiographie simple pulmonaire est effectuée dès l’admission des patients comateux afin de
guider les traitements de drainage d’hémothorax ou de pneumothorax.
o 3. Biologie
o La recherche de troubles métaboliques et de prises de toxiques est impérative. Un ionogramme
sanguin, une alcoolémie et l’analyse de la coagulation (TP, TCA) sont pratiqués de manière
systématique.
o 4. Imagerie en résonance magnétique
o Cet examen n’a pas sa place dans le diagnostic de lésions craniofaciales en urgence. De réalisation
longue, cet examen analyse avec précision les lésions de la substance blanche et grise en
supratentoriel et infratentoriel.
o L’unique indication à sa pratique en urgence est la dissociation radioclinique (tétra- ou paraplégie
malgré l’absence de lésions osseuses) chez un traumatisé vertébromédullaire à la recherche d’une
lésion discoligamentaire compressive.
o C. Surveillance
durant les premières 24 heures
o Cette surveillance clinique doit être horaire. Elle concerne :
o – les fonctions ventilatoires et hémodynamiques (pouls, tension) ;
o – l’état neurologique :
o • le niveau de conscience : ouverture des yeux spontanée ou pas, réponse verbale adaptée,
incompréhensible, absente,
o • la réponse motrice adaptée, stéréotypée, asymétrique,
o • les réflexes photomoteurs, l’asymétrie pupillaire.
o Toute détérioration nouvelle fait pratiquer un nouveau scanner cranioencéphalique.
o IV. Traumatismes maxillofaciaux
o La diversité des lésions rend difficile leur description. S’il est possible de décrire trois niveaux de
lésions osseuses (tiers supérieur ou frontal : orbite et naso-éthmoïdal, tiers moyen ou plancher de
l’orbite : pyramide nasale ou maxillomalaire et tiers inférieur ou mandibule), cette classification
éloignée de la pratique quotidienne est supplantée par une distinction entre fractures simples,
isolées, et complexes, multilésionnelles, volontiers associées à des lésions extrafaciales.
o A. Formes simples, isolées