Prise en charge du Polytraumatisé en imagerie

Prise en charge du
Polytraumatisé en imagerie
Dr Frank Pilleul
Hôpital E.Herriot
Pas de stratégie de prise en charge des polytraumatisés
sans le recours à l'imagerie médicale.
Préciser l'existence et la nature des lésions mais elle
contribue également à en évaluer la gravité.
Oriente et soutient les décisions thérapeutiques et
notamment l'indication d'une laparotomie.
Aujourd'hui, la prise en charge des patients
polytraumatisés doit être effectrue si échographie et
examen tomodensitométrique 24 heures sur 24.
Pré requis en imagerie
• Complet
– Hiérarchiser la prise en charge thérapeutique
• Rapide avec peu de mobilisation
• De qualité
Imagerie à disposition
• Radio simple :
– ASP, Radio Pulmonaire, Os
• Imageries en coupe
– Echographie, Scanner, IRM
• Opacifications « invasives »
– Artériographie
Aujourd’hui
• Deux niveaux dans le bilan radiologique
– Initial :
• radiographies simples
– Secondaire :
• Fonction du niveau
Aujourd’hui
Bilan radiologique
Bilan secondaire
/ Niveau
Bilan initial
Radio pulmonaire
Drainage PNO
Thoracotomie
Bassin Face
Embolisation ?
Niveau 1
Niveau 2 - 3
Échographie
Tomodensitométrie
Bloc opératoire
Salle angiographie
Bilan initial : RP couché
• Qualité médiocre +++
• 1 seule question:
y a-t-il un pneumothorax nécessitant
un drainage thoracique en urgence ?
RP ou US ? Pour le Dc de PNO
Etude prosepctive sur 8 mois (176 patients) avec le scanner comme
gold standard.
53 (30%) vrai PNO
RP
US
– Sensibilité
– Spécificité
75.5%
100%
(95% CI = 61.7% à 86.2%)
(95% CI = 97.1% à 100%)
– Sensibilité
– Spécificité
98.1%
99.2%
(95% CI = 89.9% à 99.9%)
(95% CI = 95.6% à 99.9%)
Bonne concordance avec le scanner en échographie pour la
quantification du PNO.
Acad Emerg Med. 2005. A prospective comparison of supine chest radiography
and bedside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax.
Blaivas M, Lyon M, Duggal S.
Rupture Aortique
RP conditionne stratégie Dc ?
Près de 16 signes radiologiques
sont susceptibles d'être
associés à une rupture aortique.
RP Normal = VPN 98 %
• Elargissement du médiastin
•
•
•
> à 8 cm.
Effacement des contours de la
crosse aortique.
Déviation de la trachée vers la
droite.
Abaissement de la bronche souche
gauche.
Bilan initial : Bassin
• Éliminer une fracture du bassin
• 2 fonctions
– En l'absence de fracture du bassin = sondage
urinaire possible
– En cas de choc hémorragique avec fracture
grave du bassin = embolisation radiologique ?
STABLE
ASP
Bilan secondaire / niveau 1
Échographie
• Réalisable rapidement sans mobilisation
• Examen de référence pour le diagnostic des
hémopéritoines.
– Recherche un épanchement intra péritonéal et le
quantifie.
• Échographie abdominale doit être
immédiatement disponible 24 h/ 24, doit être
effectuée par un médecin qualifié => décision
de laparotomie immédiate
Place de l’échographie abdominale
Études randomisées sur la place de l’échographie dans la
prise en charge des polytrauma ne fournissent pas de
résultats suffisamment pertinents
Devant la faible sensibilité de l’ US, sa place dans un
algorithme de prise en charge doit être bien contrôlé.
Les résultats de cette méta analyse suggère que l’US
présente une efficacité diagnostique mineure chez le
polytraumatisé.
Emergency ultrasound-based algorithms for diagnosing blunt abdominal trauma.
D Stengel, et al. 2003
Bilan secondaire / Niveau > 1
• Scanner corps entier
– Passer en bilan initial ?
– 1 seul examen / 1 seule mobilisation
• Exploration exhaustive:
– Anatomique / Fonctionnelle
Apport scanner – poly trauma
Temps de scanner :
– 12 s crâne
– 19-21 s face – cervical (1 mm)
– 32-50 s thorax, abdomen, et pelvis (2 mm)
140 ml de contraste (300 mg I/ml) à 3 ml/s.
Sensibilité
Spécificité
94 %
100 %
Acta Radiol. 2005. Value of multidetector computed tomography
in assessing blunt multitrauma patients. Ahvenjarvi L et al.
Thorax
Acquisition hélicoïdale avec injection de produit de contraste.
• Lésions pariétales
50 % lésions pariétales sont méconnues sur la RP
• Épanchements pleuraux
meilleure visualisation des pneumothorax
antérieurs qui peuvent passer inaperçus sur un
cliché conventionnel (25 %)
• Contusion pulmonaire
beaucoup plus étendue que sur la RP
• Position des drains thoraciques éventuels et contrôle de leur efficacité
• Pneumomédiastin
rupture trachéobronchique ou oesophagienne ?
• Hémomédiastin
rupture sous-adventitielle de l'aorte ?
• - de 20 % des patients avec signes de rupture aortique sur RP ont une
angiographie +
Différencier hémomédiastin antérieur (fracture sternale) et postérieur (fracture
rachis)
Crâne
Scanner sans injection est l'examen clé
lésions osseuses : fractures de la voûte, embarrures, fractures de la base avec brèche
ostéoméningée, pneumo-encéphalie ;
hématome extradural (HED) / hématome sous-dural (HSD) à effet de masse important,
en partie lié à l'attrition cérébrale sous-jacente
hémorragie méningée : diffuse ou ventriculaire avec risque d'hydrocéphalie IIaire
contusions, hématomes intracérébraux, oedème avec effacement des citernes
de la base, engagements
lésions axonales diffuses peu visibles en TDM.
mise en évidence :
Lésion neurochirurgicale urgente (HED ou certains HSD)
Hypertension intracrânienne (HTIC) pour guider la thérapeutique, aider à poser
l'indication de monitorage de la pression intracrânienne
Scanner sans lésion compressive= instaurer une fenêtre de sédation…
Score de la Traumatic Coma Data Bank => approche pronostique du TC
Rachis
charnière cervico-occipitale :
18 % des lésions chez le TC grave
50 % méconnues sur les clichés standard.
Esquilles intracanalaires, hernies discales,
dislocations.
Abdomen - Bassin
Hémopéritoine, pneumopéritoine, stigmate de lésion d'un organe creux.
Lésions d'organes : fracture, hématome sous-capsulaire ou contusion de la
rate (le plus fréquent), du foie (le plus grave), les lésions du pancréas.
Bilan morphologique et fonctionnel du rein.
Scanner normal n'élimine pas une lésion intestinale
Hématome rétropéritonéal, évitant une laparotomie inutile et dangereuse
devant un choc hypovolémique.
Rupture de diaphragme : siège à gauche +++
inaperçue chez le patient ventilé
Foie
Scanner :
Sensibilité 99%
Spécificité 96.8%
Monitoring lésions en traitement conservateur :
complications biliome, abcès, nécrose, pseudo anévrysme.
Classification scanner
1 Avulsion capsulaire, lacération superficielles < 1 cm
prof, hématome sous capsulaire < 1 cm épaisseur sang
péri portal
2 Lacération(s) 1–3 cm prof, hématome 1–3 cm diamètre
3 Lacération > 3 cm, hématome > 3 cm
4 Hématome massif > 10 cm, destruction lobaire ou
dévascularisation
5 Destruction bilobaire ou dévascularisation
Extravasation de contraste ?
• 42 mois, 276 patients avec trauma du foie.
– 212 patients stables => Scanner
– 15 patients avec un extravasat de contraste
• 3 types :
– Type I extravasat dans le péritoine (n=6) => instable puis
laparotomie
– Type II hémopéritoine et extravasat dans le foie (n=6).
• 4 patients : laparotomie pour hémostase.
– Type III extravasat dans le foie sans hémopéritoine (n=3). RAS
Fang, Jen-Feng MD et al. J of Trauma 2000
Poletti et al. Radiology 2000
Rate : classification
0
1
2
3
4
hématome sous capsulaire
fissure capsulaire
rupture superficielle sans atteinte du hile
rupture profonde avec atteinte partielle du
hile, artères segmentaires ou atteinte
majeure d’un pôle
atteinte massive de la rate, fracture hilaire
ou les deux
Trauma splénique
Chirurgie
Grade
III-IV-V / 0-I-II
N.O.M
?
Embolisation
sélective
Conclusion
Bilan radiologique
Scanner
corps entier