Proposition de modélisation de la performance par le biais du

Rémy COLLOMP, Aline MOUSNIER, Pascal STACCINI, Jean-François QUARANTA
Centre Hospitalier Universitaire de Nice – Hôpital Archet 2 ; Service Pharmacie
e-mail : [e-mail]
Saber ALOUI, Vincent CHAPURLAT, Jean-Michel PENALVA
Ecole des Mines d’Alès , Centre de recherche LGI2P
e-mail :{saber.aloui ; vincent.chapurlat ; jean-michel.penalva}@ema.fr
Sous lesdiversescontraintesactuelles,l’organisationdesétablissements desanté
connaîtuneévolutionirréversible. Elle s’inspirepour cela etcherche effectivement
àserapprocherdel’approche industrielle maintenant maîtrisée etreconnue, re-
centrée autour du client,delanotiondeprocessus organisationnel et d’unecarto-
graphie descompétences.Si cela est possible, il faut cependant repensercette
approche pour tenircomptedescontraintespropresdessystèmesdesantéet d’un
certainnombrederisquespropresauxmétiers misenjeu.Enfin, le pilotagedecette
organisationémergentedoitluiaussis’adapter.Ilnécessiteplus que jamaisdesin-
dicateurs adaptés,fiablesetpertinents vis-à-visdel’autoritédetutelle. Cetarticle
décritetformaliseun modèle de pilotagedelaperformance d’un système desanté
crucial, le circuitdumédicament hospitalierautravers du management desrisques
iatrogènes.Cecircuit,processus desoins transversal parexcellence, mal maîtrisé
aujourd’hui, seradécritàtravers unecartographie dynamiquedesprocessus selon
une approche d’ingénierie dessystèmesaboutissant àunecartographie desrisques
a priori .
Problématique
Situation et existant
La mission des établissements de santé est
d’assurer la sécurité du patient et la qualité des
soins liés à tout acte médical. Cette mission
est soumise à des contraintes toujours plus
strictes d’ordre médical, humain, éthique,
social, financier, légal ou même politique qui
entraînent de fait l’évolution de ces structures.
L’organisation de ces établissements s’inspire
désormais de plus en plus des approches
industrielles recentrées autour du principe du
client, de la notion de processus organisation-
nel et de cartographie des compétences. Leur
fonctionnement, ordinairement basée sur des
services de soins indépendants, évolue vers un
fonctionnement par pôles d’activités confor-
mément au plan Hôpital 2007. Son système de
financement repose depuis 2005 directement
sur le principe de la Tarification à l’Activité
(T2A). Ce système se révèle fortement incita-
tif pour une mise en place d’une traçabilité de
chaque acte délivré sous peine de perte directe
de remboursement. Enfin, le cadre général se
fait de plus en plus exigeant. En effet, les tutel-
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Vol. 15 – N°1, 2007 75
Proposition de modélisation de la
performance par le biais du management
des risques : application au circuit
du médicament

les mettent en avant des exigences de certifi-
cation (Haute Autorité de Santé 2005, 2006)
et une nécessaire gestion globalisée des ris-
ques (DHOS, 2004). Ensuite, la judiciarisa-
tion des plaintes est maintenant
potentiellement acceptée. Les médias et le
grand public sont enfin avides de données sur
les établissements de santé afin de les
comparer et de les classer sur la base
d’indicateurs cependant souvent inadaptés.
Suite à des travaux déjà engagés dans le cadre
d’une collaboration entre les équipes de
recherche impliquées dans ce projet, un cer-
tain nombre de constats ont été dégagés :
Premier constat. Une évolution irréversible
des établissements de santé
Cette évolution en cours évoque les adapta-
tions continues que les entreprises industriel-
les ont dû gérer et anticiper depuis plusieurs
années pour faire face à la concurrence dans
un environnement économique de plus en
plus instable. L’établissement de santé est un
système sociotechnique particulier par le type
de clientèle qu’il doit satisfaire, par la typo-
logie, les compétences et la multiplicité des
services qu’il doit mettre à disposition, par les
procédures de soins qui accompagnent
chaque pathologie, par l’obligation de résultat
clinique, par l’importance du facteur humain
etc. Certains principes, outils employés dans
l’entreprise industrielle et l’expérience accu-
mulée sur des problèmes assez voisins parais-
sent non dénués d’intérêt et de pertinence
vis-à-vis des besoins d’évolution de ces unités
de soins. (Leape 2002, Iglehart 1999, Epstein
et al. 2002) montrent bien que les profession-
nels de santé souhaitent effectivement voir
apparaître une nouvelle culture d’organisa-
tion dans le domaine de la santé. Cependant,
plusieurs travaux (Ducq et al. 2005)
(Grandhaye 2004, Jebali et al. 2004) montrent
que la transposition de méthodes et d’organi-
sation issues du monde industriel vers le
monde médical nécessite une adaptation pro-
fonde.
Deuxième constat. Des risques non maîtrisés
Dans chaque évolution d’un système socio-
technique, il paraît difficile d’envisager toutes
les situations nouvelles pouvant alors surve-
nir. Ces situations sont souvent méconnues ou
même inattendues et surprenantes car diffici-
lement prévisibles : c’est une caractéristique
d’émergence liée à la complexité même de ce
type de système. Cela peut entraîner l’appari-
tion de risques (CAS 2003) et de dommages
pouvant impacter le patient (on parle alors de
risque iatrogène) et les services concernés
(risque économique essentiellement).
En effet, un risque mal maîtrisé induit :
•Une perte de performance en termes de
disponibilité de service, de respect des con-
traintes et de satisfaction du client.
•Une perte de stabilité dans le temps : l’éta-
blissement devient inapte à continuer de
fournir un service donné dans les condi-
tions requises de qualité, de sûreté et de sé-
curité.
•Une perte d’intégrité : les ressources de
l’établissement peuvent se trouver incapa-
bles d’assumer tout ou partie de leur mis-
sion à un instant donné ou l’établissement
peut devenir incapable de faire face à une
situation d’urgence ou d’exception du fait
de certains événements qui n’étaient pas
jusqu’ici envisagés.
Mieux maîtriser le risque devient alors un
enjeu majeur. Cela passe par la recherche de
dysfonctionnements, de situations non pré-
vues, par la mise en place de systèmes de vigi-
lance plus évolués et d’anticipation, par la
prise en compte des compétences des acteurs
et des ressources, etc.
Troisième constat. Un pilotage imparfait
Toute organisation doit être pilotée,
c’est-à-dire que des personnes doivent être
capables de décider et de mettre en œuvre de
manière efficiente et à bon escient des res-
sources, des moyens et des activités pour four-
nir des services reconnus d’intérêt par une
clientèle exigeante. Le pilotage relève donc de
différents niveaux, orienté performance
(pilotage tactique), fonctionnement (pilotage
de supervision), et stratégie (management
stratégique). Le pilotage doit aussi permettre
de rendre compte à une autorité supérieure de
la qualité et des coûts engendrés par l’activité
globale de l’établissement de santé.
Il requiert donc généralement des indicateurs
organisés sous forme de tableaux de bord. Il
peut s’agir d’indicateurs d’activité (nombre
de prescriptions, de médicaments délivrés,
etc.), d’indicateurs de ressources (taux d’oc-
cupation des ressources humaines, matériel-
les, financières, etc.), d’indicateurs de
conformité réglementaire ou encore d’indica-
teurs d’évènements sentinelles1(nombre
d’incidents survenus, liens possibles avec des
risques avérés, taux d’occurrence, etc.).
Actuellement, les risques potentiels ne sont
pas intégrés parmi les indicateurs dédiés au
pilotage, ceci étant lié au fait essentiellement
Logistique & Management
76 Vol. 15 – N°1, 2007
1 - “Un événement sentinelle
identifie une occurrence
défavorable qui sert de signal
d’alerte et déclenche
systématiquement une
investigation et une analyse
poussée. Ces événements
représentent des extrêmes
utilisés en gestion des risques et
se prêtent mal à une analyse
statistique. Ils sont choisis par
chaque secteur d’activité
clinique. A titre d’exemple
d’événements sentinelles : les
décès inattendus, les
complications […]”. Haute
Autorité de Santé

qu’ils n‘ont pas été identifiés de manière
rigoureuse, ni même parfois recherchés.
Il existe deux grands groupes d’acteurs au
sein d’une organisation de santé. Les prati-
ciens apportent leur savoir faire et ont essen-
tiellement des objectifs d’ordre médical, légal
et éthique. Les gestionnaires doivent respec-
ter essentiellement des objectifs de perfor-
mance économique et de rendu de service. Le
pilotage de l’établissement exige des indica-
teurs spécifiques pour chacun de ces groupes.
Il peut s’agir par exemple d’indicateurs de
performance (médicale ou financière), d’effi-
cacité (taux de décès suite à une opération
d’un type donné ou coûts d’utilisation de
ressources techniques), etc.
Cependant selon ses responsabilités, ses rôles
ou selon le moment, un acteur peut changer de
position et faire partie d’un groupe puis de
l’autre. Il faut donc pouvoir agréger les indi-
cateurs dans des tableaux de bord adaptés et
cohérents entre les groupes d’acteurs pour
disposer d’un outil d’aide au pilotage plus
pertinent. Celui-ci doit intégrer les risques
potentiels encore sous estimés ou méconnus.
Objectifs
L’objectif principal du travail présenté dans
cet article est de formaliser un modèle de pilo-
tage de la performance au travers du manage-
ment des risques iatrogènes en prenant en
compte de nécessaires indicateurs de perfor-
mance intégrant ce type de risque. Les princi-
pales étapes de ce travail consistent à :
1. Développer une méthode de modélisation
de système de santé permettant de décrire
le circuit du médicament hospitalier à tra-
vers une cartographie dynamique des pro-
cessus concernés selon une approche
d’ingénierie des systèmes. L’approche né-
cessite donc de formaliser et de spécialiser
certains concepts déjà validés dans le mi-
lieu industriel pour les besoins des acteurs
d’un établissement de santé.
2. Elaborer une cartographie des risques a
priori liés au circuit du médicament
3. Identifier les indicateurs pertinents per-
mettant le pilotage de la performance du
circuit du médicament
4. Mettre en place et appliquer la démarche
d’amélioration continue et de réduction a
priori de ces mêmes risques.
L’approche proposée tend donc à répondre
aux besoins des décideurs et des profession-
nels de santé comme présenté dans (Baudeau
2004). Elle consiste à :
Modéliser. Il s’agit tout d’abord d’améliorer
la connaissance que les acteurs impliqués ont
du système en question, de ses modes opéra-
toires, de son organisation et de ses ressour-
ces. Cela suppose une démarche de
formalisation rigoureuse s’inspirant de
méthodes de modélisation éprouvées en
industrie venant de la modélisation d’entre-
prise et de la systémique et mettant en avant
une approche processus. Il devient alors pos-
sible de bâtir une représentation partagée et
intelligible par tous les acteurs du secteur
d’activité concerné par l’expérimentation.
Analyser. Détecter et mettre en avant des
situations dites ‘à risque’qui ne sont pas suffi-
samment ou incomplètement maîtrisées dans
l’état actuel de l’organisation. Des principes
d’analyse de manière formelle comme cela est
le cas dans certaines branches de l’ingénierie
des systèmes et d’analyse par simulation sont
alors mis en œuvre.
Piloter. Cela consistera à identifier les indica-
teurs pertinents sur la base des modèles du
système établi et en tenant compte des risques
identifiés. Il s’agit d’indicateurs de perfor-
mance à un niveau local et circonscrits au sys-
tème lui-même. Il s’agit aussi d’indicateurs
plus synthétiques à un niveau global (Kaplan,
2001). Les principes de pilotage du système
de santé deviennent ainsi plus proches des
principes de pilotage employés en industrie,
en tenant compte bien sûr des contraintes
inhérentes à ce type de système (Grandhaye,
2004).
Le Champ d’action : le Circuit du médica-
ment hospitalier
Afin de démontrer l’intérêt de ce projet et ses
retombées, l’ensemble des concepts est appli-
qué et mis en œuvre concrètement dans le
cadre du circuit du médicament hospitalier,
particulièrement celui du CHU de Nice. En
effet, le circuit du médicament est l’un des
processus de soins les plus transversaux et
structurants dans les établissements de santé.
Chaque étape du circuit est source d’erreurs
potentielles pouvant mettre en jeu la sécurité
des patients jusqu’au risque vital ou générer
des dérives de tout ordre : financières, socia-
les, etc.
Le circuit du médicament a les caractéristi-
ques suivantes :
Importance de la mission. Il doit garantir la
sécurité du patient et dispenser, quelle que soit
Logistique & Management
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Logistique & Management
78Vol. 15 – N°1, 2007
la configuration des services demandeurs ou
la pression de l’environnement, le bon médi-
cament au bon patient dans les bonnes condi-
tions et au bon moment.
Processus transversal. Initié au niveau des
pharmacies, il permet l’approvisionnement en
médicaments de l’ensemble des services de
soins présents dans un centre hospitalier.
De nombreux acteurs. Divers professionnels
de santé sont concernés : médecins, infirmiè-
res, pharmaciens, préparateurs, aides soi-
gnantes … et patients ! Chacun possède ses
points de vue, son niveau de responsabilisa-
tion et ses exigences sur le fonctionnement,
l’organisation et le risque au sein de l’organi-
sation en place.
Une organisation propre. Le circuit du
médicament a ses propres obligations de
moyens et de résultats. Il se caractérise par un
fonctionnement particulier dû aux cadres
réglementaire et éthique ainsi qu’à la diversité
des produits manipulés (chimiothérapie, radio
éléments, etc.).
Un système à risque. Nous prendrons en
compte tout particulièrement le risque iatro-
gène médicamenteux (Porrat 2003). Certaines
causes de ce type de risque sont inévitables car
liées aux effets pharmacologiques indésira-
bles de certaines molécules. Certaines sont
cependant évitables (Lesourd 2002). Ce sont
les erreurs dans la réalisation d’une procédure
ou d’une intervention qui sont les plus fré-
quentes (50 à 70 %). Les erreurs de prévention
et de surveillance représentent 10 à 30 % des
cas et celles de diagnostic représentent enfin 5
à 20 % des cas. La prévalence hospitalière
(Michel, et al. 2005 ; Michel et al. 2003 ;
Schmitt 1999, Queneau, 1992 ; Imbs, 1999 ;
Baune et al. 2003) des événements iatrogènes
médicamenteux est estimée entre 6,3 et 10,3%
des patients hospitalisés un jour donné avec
un tiers à la moitié des événements considérés
comme graves, et un taux d’incidence de 3,2%
pour les malades non hospitalisés. Ce type de
risque peut donc concerner n’importe quelle
étape du circuit du médicament et mettre en
cause n’importe quel acteur (Darmon et al
2005). Il n’est pas question de trouver des
solutions punitives envers cet acteur mais bien
de mettre en place des solutions d’évitement
de situations à risques. La lutte contre la iatro-
génèse notamment médicamenteuse est d’ail-
leurs une des 100 priorités définies par la
nouvelle Loi de santé publique (Santé
publique 2004), avec pour la 1ère fois des
objectifs précis de réduction de survenue. Par
ailleurs, les établissements de santé signent
actuellement un contrat sur 3 ans (CBU) avec
leur Agence Régionale d’Hospitalisation sur
son Bon Usage. Celui-ci définit des exigences
et indicateurs précis, très axés sur le manage-
ment du risque et l’informatisation du circuit
du médicament.
Une gestion des risques délicate. La gestion
des risques liés au circuit du médicament est
basée sur une vigilance à l’échelle de l’institu-
tion à partir des informations recueillies par
services de soins. Les difficultés découlent de
la multiplicité des acteurs et des situations
ainsi que de la problématique d’identification
puis de déclaration des incidents. Un risque
dans le circuit du médicament induira outre
l’impact direct potentiel sur le patient, une
perte de performance en termes économique,
de service rendu, de respect des contraintes et
de satisfaction du client. Il faut alors fournir
aux services les moyens permettant de com-
prendre mutuellement le système dans lequel
ils sont impliqués, de détecter et de communi-
quer sans perte de sens la nature des causes ou
de l’incident, d’anticiper et de gérer ces situa-
tions et les risques inhérents qu’elles entraî-
nent.
Un processus mal maîtrisé aujourd’hui au
niveau des établissements hospitaliers. Les
premiers rapports émis par l’HAS dans le
cadre des visites de certification « V2 » poin-
tent de manière très largement majoritaire le
circuit du médicament comme processus à
risque insuffisamment maîtrisé (HAS 2006)
(principale thématique de réserves émises
vis-à-vis des établissements).
La Méthodologie
Comme vu précédemment, ce projet vise à
conceptualiser, adapter, développer et valider
in situ une approche et une boîte à outils
unique et cohérente d’aide au pilotage en
situation de risque. Les connaissances néces-
saires pour cela sont de types très variés.
PHASE 1 : Modéliser
Le système « circuit du médicament hospita-
lier » est modélisé par une équipe multidisci-
plinaire intégrant à la fois les professionnels
de santé intervenant dans ce système (phar-
macien, préparateur, médecin, infirmier) et
des experts de la modélisation d’entreprise et
de l’ingénierie système (ingénieurs et
chercheurs).
Actuellement, le circuit du médicament est
décrit dans la grande majorité des cas par une
simple succession d’étapes : prescription, dis-

Logistique & Management
Vol. 15 – N°1, 2007 79
pensation, administration (HAS 2005). Plus
rarement, ces étapes sont représentées sous
forme de processus plus ou moins détaillés et
intégrés dans une vision plus large et multi
niveaux de l’établissement de soins. Cepen-
dant, même sous cette forme, ces représenta-
tions montrent plusieurs lacunes importantes :
qualité de la méthodologie d’élaboration très
variable selon les auteurs, approche essentiel-
lement « métier », démarche axée sur l’élabo-
ration de procédures par étapes et non une
approche par analyse de processus fonction-
nel, champ d’action réduit, présentation « sta-
tique », liens processus – risque non
identifiés, un seul niveau de précision par
étape étudiée.
L’approche de modélisation proposée s’ins-
pire du domaine de la modélisation d’entre-
prise2(Vernadat 1999, Braesch 1995) et de
l’ingénierie des systèmes (Meinadier 1998,
INCOSE 2004) qui utilisent les bases de la
systémique. Cette modélisation suit le cadre
de référence proposé dans le référentiel de la
norme ISO 9001 version 2000 qui permet de
caractériser chaque processus d’une organisa-
tion par un certain nombre d’informations
dont :
•une fiche d’identité précisant la finalité, les
clients, les acteurs, le pilote, les données
d’entrée – facteurs déclenchants les don-
nées de sortie – les produits du processus,
les ressources, les références (exigences
externes ou internes), les indicateurs
(conformité, production, coût et dans un se-
cond temps, une fois identifiés, ceux
concernant la prévention des risques) ;
•un modèle graphique permettant d’appré-
hender la totalité des activités et des res-
sources du processus ainsi que les
différents flux s’y rapportant ;
•les modes opératoires et scénarios opéra-
tionnels décrivant la mise en œuvre de ce
processus. Leur nombre sera proportionnel
au niveau du risque identifié et ils intégre-
ront les parties communes des processus is-
sus de l’environnement du circuit du
médicament / unité de transport, ressour-
ces humaines …
L’approche proposée permet en plus de repré-
senter et de manipuler de nouvelles données et
informations pour enrichir l’actuel univers de
connaissances sur chaque processus, chaque
ressource, etc. mais aussi et surtout sur l’orga-
nisation globale du système de santé. Le
résultat consiste en un modèle global multi
vues, multi formalismes et hiérarchisé de l’or-
ganisation toute entière du système de santé
concerné.
Plus précisément, l’approche de modélisation
(Aloui et al. 2006) met en avant les 5 vues et
les langages de modélisation suivants :
•Vue Fonctionnelle : Cette première vue
permet de décrire la mission, les objectifs et
la finalité du système. Elle amène le mode-
leur et les différents acteurs à définir de ma-
nière rigoureuse et formelle les objectifs
assignés au système (en termes de perfor-
mance, de stabilité et de réactivité). Cette
vue permet de décrire dans un premier
temps les objectifs en partant d’un haut ni-
veau d’abstraction correspondant à une vi-
sion stratégique, celle des gestionnaires.
Dans un second temps, elle permet de dé-
composer et de raffiner ces objectifs en vue
d’obtenir un ensemble hiérarchisé et or-
donné plus concret en employant un lan-
gage formel (Van Lamsweerde, 2002).
•Vue Structurelle : Le but est de définir
sans ambiguïté comment la mission sera
réalisée et qui sera impliqué. Cette vue per-
met d’identifier les processus (client, sup-
port et décisionnel), leur cartographie puis
d’en préciser les activités qui les compo-
sent, les ressources qui y sont rattachées en
précisant leurs rôles, leur compétences et
leur objectifs, les entrées et les sorties de
ces activités et processus (énergie, informa-
tion ou matière) et les facteurs déclenchants
d’une activité ou d’un processus. Entre au-
tres, les ressources occupent une place cen-
trale au sein de la vue structurelle
puisqu’elles permettent aux activités de
s’exécuter et par la même aux processus de
se réaliser. Communément, on distingue les
ressources matérielles et applicatives des
ressources humaines qui elles seules dispo-
sent de capacités cognitives. Les spécifici-
tés de l’environnement hospitalier font
qu’encore plus que dans le monde indus-
triel il est impossible de réduire l’entité hu-
maine à une ressource disponible ou non.
Sa modélisation doit alors s’appuyer sur le
concept de compétence. Au modèle “For-
dien” traditionnel de qualification où les
capacités individuelles sont identifiées par
un titre et une ancienneté, sont venus s’ad-
joindre de nouveaux critères d’évaluation
comme l’autonomie, la responsabilité ou le
relationnel. Dans le domaine du Génie
Industriel, ce concept multiforme est le plus
souvent identifié comme étant la mise en
œuvre combinée de savoirs (connaissances
théoriques), savoir-faire (pratiques empiri-
quement maîtrisées), et de savoir être (atti-
tudes et comportement relationnels et
cognitifs) (Harzallah 2000). Il se décline en
2 - La Modélisation
d’Entreprise (ME) est définie
dans (Vernadat, 1999) comme
la représentation d’une partie
déterminée d’une entreprise
pour en expliquer la structure
et le fonctionnement ou pour en
analyser le comportement. La
modélisation des processus
métiers et des activités de
l’entreprise est la première
étape de toute étude
d’amélioration (augmentation
de la réactivité, de la flexibilité,
diminution des stocks,
diminution des coûts de
fabrication, etc.).