LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE
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POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 1 sur 24 LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE 1. LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE • La polyarthrite rhumatoïde est un rhumatisme inflammatoire fréquent et invalidant de l'adulte jeune. C'e hétérogène par sa sévérité, responsable dans 10% des cas environ de formes particulièrement sévères. • C'est une maladie articulaire pouvant se compliquer de nombreuses atteintes viscérales dont le diagnost principalement sur des données cliniques. • Un diagnostic précoce est aujourd'hui indispensable car le pronostic dépend de la précocité de la mise en traitement de fond adapté. • La prise en charge thérapeutique repose une stratégie adaptée à chaque cas et nécessite une action con médecin généraliste et médecins spécialistes. La polyarthrite rhumatoïde (PR) est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Il s'agit inflammatoire de l'ensemble du tissu conjonctif à prédominance synoviale dont la pathogénie est mal éluc rhumatisme inflammatoire chronique, acromélique, destructeur, déformant et invalidant. Son expression c polymorphe, pouvant associer de façon diverse des signes articulaires et des signes extra-articulaires (ma systémique), à des stades différents de la maladie. Elle concerne préférentiellement la femme jeune. 2. EPIDEMIOLOGIE Décrite pour la première fois en 1800 par Landré-Beauvais, la PR semble être en Europe une maladie réce pourrait être issue du continent américain où des restes osseux datant de plus de 6000 ans, retrouvés en le long du Mississipi, porteraient les traces de la maladie. Son arrivée en Europe serait consécutive aux gra travers l'Atlantique faisant suite à la découverte du “Nouveau Monde”. Actuellement, la PR est diagnostiqu les pays. Sa prévalence en Europe est estimée entre 0,5 et 1% de la population générale. Elle est 4 fois plus fréque femme que chez l'homme. L'incidence de la maladie (taux de nouveau cas survenant dans une population donnée sur une période de est évaluée en France autour de 0,01%. Elle augmente avec l'âge jusqu'à 60 ans avec un pic de fréquence entre 40 et 50 ans. Mais elle peut aussi débuter chez le sujet âgé ou chez l'enfant. Le risque de survenue d'une PR est évalué 2 à 3 fois plus élevée dans la descendance d'un patient atteint mais la PR n'est pas une maladie génétiquement transmissible. La PR pose un véritable problème de santé publique. Plus de la moitié des malades vont être obligés d'arrê activité professionnelle moins de 5 ans après le début de la maladie et dans 10% des cas, la PR engendre grave en moins de 2 ans. La durée de vie des malades atteints est en moyenne réduite de 5 ans. 3. MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES 3.1 - FACTEURS DE RISQUES : La PR est une maladie polyfactorielle associant un terrain génétique de susceptibilité et des éléments exté intervenant dans le déclenchement de la maladie : • le terrain génétique est surtout connu au travers des antigènes d'histocompatibilité portés par les patien 90% des patients atteints de PR sont porteurs des antigène HLA DR4 (60%) ou DR1 (30%). Il s'agit d'ant classe II qui participent à la réaction immune en possédant une fonction de présentation des antigènes au T. D'autres éléments génétiques de susceptibilité sont probables mais non identifiés. • Certaines conditions influencent la prédisposition et le déclenchement de la maladie : - rôle des facteurs hormonaux : 4 femmes pour 1 homme. - rôle du système nerveux : il faut noter la fréquence du début de la PR aprés un choc psycho-affectif (acc file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 2 sur 24 ceux-ci pouvant intervenir dans le déclenchement de poussées évolutives de la maladie. - rôle des infections, par stimulation du système immunitaire. De nombreuses infections ont été évoquées pouvant être à l'origine de la PR : infection à EBV, mycoplasmes, tuberculose, parvovirus, rétrovirus… A ce agent infectieux n'a formellement été identifié comme pouvant être à l'origine de la maladie. 3.2 - MÉCANISMES LÉSIONNELS : Ils sont trés incomplètement connus. L'atteinte est celle de la membrane synoviale, réalisant une synovite synovite va aboutir à des lésions du cartilage (et donc de la fonction articulaire) et des tendons. Ces lésion irréversibles d'où l'importance d'agir tôt dans le cours de la maladie. La synovite rhumatoïde et ses conséq destructrices découlent de 4 types de mécanismes : • mécanismes enzymatiques non spécifiques par production en large quantité d'enzymes protéolytiques (métalloprotéases dont les collagénases) qui dégradent le cartilage. • mécanismes immunologiques à médiation humorale avec la production de facteurs rhumatoïdes, immuno anti-IgG. • mécanismes immunologiques à médiation cellulaire avec une hyper-activité des lymphocytes T CD4+ (in la membrane synoviale. • mécanismes faisant intervenir diverses interleukines, en particulier IL1, TNF ? et IL6 par leurs actions su l'inflammation et la production d'enzymes protéolytiques (collagénases, stromélysines), IL8 par son action polynucléaires neutrophiles. Par ailleurs, la production d'IL2, d'IL4 et de ? Interféron est anormalement ba la maladie. Ces données physiopathologiques essayent d'expliquer les mécanismes de la maladie pour proposer des a thérapeutiques nouvelles mais ne sont pour l'instant utiles ni au diagnostic ni au suivi de ces malades. 4. CLINIQUE 4.1 - LES MANIFESTATIONS ARTICULAIRES : La PR est un rhumatisme inflammatoire de la femme jeune, réalisant une atteinte acromélique à tendance évoluant par poussées, permettant de décrire des formes de début, des formes avérées et des formes anc séquellaires. 4.1.1 - La PR au début : 4.1.1.1 - signes cliniques : • dans sa forme typique, c'est une polyarthrite acromélique touchant les mains et les pieds, mais respecta articulations inter-phalangiennes distales (IPD). Elle a une nette tendance à la symétrie. Les douleurs siègent aux poignets, aux métacarpo-phalangiennes (MCP) et aux interphalangiennes proxim aussi aux avant-pieds où elles prédominent aux métatarsophalangiennes (MTP). Ces douleurs ont un carac inflammatoire, avec recrudescence dans la deuxième moitié de la nuit. Elles s'accompagnent d'un enraidis plus ou moins prolongé. L'arthrite des IPP cause un gonflement des doigts en fuseau. Aux mains, l'atteinte souvent aux 2° et 3° MCP, aux pieds aux 4° et 5° MTP. Aux arthrites sont souvent associées des ténosynovites des tendons extenseurs, du tendon du cubital post fléchisseurs des doigts, des tendons des péroniers, du jambier antérieur ou postérieur. Ces ténosynovites inaugurales et responsables de syndromes canalaires : syndrome du canal carpien ou du tunnel tarsien. • Moins typiques sont les formes : - polyarthralgiques pures, tenaces, acroméliques avec enraidissement matinal mais sans gonflement articu - les formes oligoarthritiques ou monoarthritiques, en particulier du genou. file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 3 sur 24 - les formes à début rhizomélique, plus fréquentes chez le sujet agé, avec douleurs de type inflammatoire aux épaules, posant le problème du diagnostic différentiel avec une PPR (pseudo polyarthrite rhizomélique 4.1.1.2 - signes radiologiques : Trois clichés radiographiques sont utiles à ce stade de début : les mains de face, les avant-pieds de face e radiographies à ce stade sont normales ou tout au plus montrent une déminéralisation épiphysaire en ban radiographie des avant-pieds montrent parfois précocément une érosion de la tête du 5° métatarsien. La r bassin, par la normalité des articulations sacro-iliaques, élimine le diagnostic de spondylarhrite ankylosant 4.1.1.3 - signes biologiques : C'est à ce stade de début que le bilan biologique est le plus important. Il devra parfois savoir être répété. • confirmer un diagnostic de PR, déjà évoqué sur les données de l'examen clinique. • éliminer d'autres étiologies de rhumatisme inflammatoire. • évaluer l'évolutivité et rechercher des éléments du pronostic. Au début, il existe dans 80% des cas un syndrome inflammatoire non spécifique. Les facteurs rhumatoïdes présents de façon précoce. Ces signes biologiques seront décrits au chapître suivant. 4.1.2 - La PR à un stade avéré : C'est à ce stade que la synovite rhumatoïde est histologiquement caractéristique avec : -une multiplication et une hypertrophie des villosités synoviales - une multiplication des cellules bordantes (synoviocytes) - des dépôts de fibrine en surface - une nécrose fibrinoïde en profondeur - des infiltrats lymphoplasmocytaires prenant une organisation nodulaire, à la manière d'un organe lympho Le manque de spécificité de ces signes ne permet malheureusement pas de faire de l'examen histologique diagnostique certain. 4.1.2.1 - signes cliniques : C'est le stade où coexistent des signes inflammatoires (arthrites et ténosynovites) et des déformations art mains sont touchées dans 90% des cas. • Atteinte des doigts. Ils sont le siège de déformations qui sont caractéristiques de la maladie: - coup de vent cubital - tuméfaction des 2° et 3° MCP - déformation en col de cygne (hyper-extension de l'IPP et flexion de l'IPD) en boutonnière (flexion de l'IPP et hyper-extension de l'IPD) ou en maillet (chute en flexion de la dernière phalange) - pouce en Z. Il est important d'évaluer la qualité de la pince pollicidigitale (opposition du pouce aux autre - atrophie des muscles inter-osseux. • Atteinte du poignet. Les lésions articulaires sont responsables d'une subluxation ventrale du carpe, une i radiale et surtout une luxation de la styloïde cubitale, à l'origine d'un signe de la touche de piano, pouvant d'une rupture des extenseurs des 4° et 5° doigts. Les ténosynovites sont fréquentes. L'atteinte des tendon réalise une tuméfaction de la paume, parfois responsable d'un syndrome du canal carpien. • Atteinte des avant-pieds. Elle est tout aussi fréquente que celle de la main. Elle est souvent plus précoce d'une déformation du gros orteil en hallux valgus, du 5° orteil en quintus varus avec avant-pied triangulai peuvent être déformés avec un coup de vent péronier ou des orteils en griffe, à l'origine de durillons ulcér conflit pied-chaussure. • Atteinte de l'arrière-pied. L'atteinte de la voute plantaire est responsable d'un pied plat valgus "inflamma arthrite peut toucher l'articulation tibio-tarsienne, l'articulation sous-astragalienne ou l'ensemble des articu tarse. Les ténosynovites du jambier postérieur, des péroniers latéraux ou du jambier antérieur sont fréque file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 4 sur 24 • Atteinte du genou. L'atteinte est souvent précoce, de type hydarthrodiale (avec épanchement). L'épanch ponctionné, permettant une analyse du liquide articulaire. L'hydarthrose peut se compliquer d'un kyste po de douleurs postérieures ou d'un tableau de pseudo-phlébite par compression des éléments vasculaires du La déformation peut se faire en flexum, à l'origine d'un retentissement fonctionnel trés invalidant. • Atteinte de la hanche. Elle est habituellement tardive et peu fréquente au cours de l'évolution de la mala une coxite déminéralisante avec pincement articulaire homogène et évolue vers la protrusion acétabulaire d'un handicap majeur. • Atteinte de l'épaule. Elle est fréquente et parfois inaugurale. Elle débute souvent par une bursite sous-ac deltoïdienne puis s'étend à la cavité articulaire. Douloureuse, elle est responsable d'une limitation précoce articulaires. L'examen radiologique dépiste précocément la déminéralisation épiphysaire et une ulcération partie supérieure de la jonction tête-col. • Atteinte du coude. Fréquente, elle se traduit par une perte de l'extension. La synovite doit être recherch l'olécrane et la tête du radius. L'articulation peut être le siège d'un épanchement abondant. Synovite et hy peuvent être responsables d'une compression neurologique de voisinage : compression du nerf cubital au • Rachis cervical. L'atteinte de la charnière cervico-occipitale représente la principale localisation rachidien Elle est responsable de cervicalgie d'horaire inflammatoire. La luxation atloïdo-axoïdienne antérieure est li du ligament transverse rétro-odontoïdien. Souvent latente cliniquement, elle peut se compliquer de compr médullaire. Elle doit être recherchée par des radiographies du rachis cervical centrées sur C1-C2, de profil clichés en position neutre, en flexion et en extension. Ces clichés mettent en évidence le diastasis C1-C2, corps de l'atlas et la dent de l'odontoïde, pathologique quand supérieur à 3 mm . • Atteinte de l'articulation temporo-maxillaire. • Atteinte de l'articulation sterno-claviculaire. 4.1.2.2 - signes radiologiques : C'est à ce stade que les signes radiologiques sont les plus caractéristiques. Ils associent : - une déminéralisation osseuse épiphysaire - un pincement articulaire global (par atteinte globale du cartilage) - des érosions osseuses et des géodes sous-chondrales (à la jonction de la membrane synoviale et de l'os destructrice du pannus rhumatoïde) - des déformations articulaires (subluxation et luxation) par atteinte téno-synoviale. A un stade avancé de destruction, l'interligne articulaire disparaît, l'évolution pouvant se faire vers la syno fusionnante, tarsite fusionnante). 4.1.2.3 - signes biologiques : C'est la période au cours de laquelle sont associés un syndrome inflammatoire et des signes du syndrome dysimmunitaire, dominés par la présence de facteurs rhumatoïdes (+++). 4.1.3 - La PR à un stade séquellaire : C'est le devenir de la maladie aprés plusieurs années de poussées évolutives. Les signes histologiques synoviaux perdent leurs caratéristiques : la synoviale devient fibreuse, l'infiltrat lymphoplasmocytaire est minime ou absent. L'histologie n'est plus évocatrice de la maladie rhumatoïde. Les signes cliniques associent des douleurs inflammatoires et des douleurs mécaniques, secondaires à la d articulaire. Les synovites sont plus rares. Le syndrome biologique inflammatoire est souvent réduit voir absent. La PR est éteinte. Les traitements d souvent inefficaces à ce stade. 4.2 - LES MANIFESTATIONS EXTRA-ARTICULAIRES : 4.2.1 - Les signes généraux : file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 5 sur 24 Ils se voient surtout au début, lors de l'installation de la maladie sur un mode aigu. Ils peuvent ensuite se des poussées évolutives. L'asthénie est souvent marquée. Un fébricule est plus rare. 4.2.2 - Les nodosités sous-cutanées ou nodules rhumatoïdes : Ils représentent la manifestation extra-articulaire la plus fréquente de la maladie (environ 20% des patien tuméfactions sous-cutanées fermes, mobiles, arrondies et indolores siégeant électivement à la face postér avant-bras, à la région olécranienne, au dos de la main à proximité des articulations touchées, plus rarem genoux, les tendons d'Achille, le cuir chevelu… Ils peuvent régresser spontanément. Dans les zones expos traumatismes (région olécranienne), ils peuvent s'ulcérer et s'infecter. Les signes histologiques sont caractéristiques : - zone centrale de nécrose fibrinoïde - entourée d'une bordure palissadique d'histiocytes - et d'un tissu conjonctif infiltré de plasmocytes et de lymphocytes. Les nodules rhumatoïdes sous-cutanés sont trés caractéristiques de la PR mais non absolument spécifique se voir au cours d'autres connectivites et même de façon isolée, en l'absence de toute autre maladie (nod rhumatoïde). 4.2.3 - Les adénopathies et la splénomégalie : Les adénopathies sont présentes dans 30% des cas. Elles sont surtout palpées aux aisselles, aux gouttière épitrochléennes et aux aines. Histologiquement, elles correspondent à des adénopathies dysimmunitaires signe de malignité (respect des structures ganglionnaires normales). Une splénomégalie est exceptionnellement rencontrée au cours de la PR. Associée à une leucopénie et à d jambe, elle définit alors le syndrome de Felty (rare : moins de 1% de l'ensemble des PR). 4.2.4 - Le syndrome sec : C'est l'association de la PR à un syndrome de Gougerot-Sjögren qui est dit alors secondaire. La sécheresse (xérophtalmie) est évaluée par le test de Shirmer et l'examen au Rose Bengale. La sécheresse bucale est le test à la compresse. Le diagnostic de Gougerot-Sjögren peut être confirmé par la biopsie des glandes sa accessoires. 4.2.5 - Les manifestations pleuro-pulmonaires : • la pleurésie exsudative (1% des cas) est souvent unilatérale. L'épanchement est rarement trés abondan manifestant par une douleur thoracique latérale basse, une toux et une dyspnée. L'épanchement est jaune facteurs rhumatoïdes, pauvre en glucose. La cellularité est variable, souvent entre 1 000 à 5 000 cellules p (polynucléaires et lymphocytes). Elle guérit le plus souvent en moins de 3 mois, spontanément ou sous l'e traitement corticoïde. • La fibrose pulmonaire interstitielle diffuse représente la manifestation pulmonaire la plus fréquente : 5 à selon les auteurs. La radiographie montre des opacités réticulo-nodulaires. Les épreuves fonctionnelles res permettent le suivi de cette fibrose. Elles témoignent d'un syndrome restrictif avec diminution de la diffusi de carbonne. Le lavage broncho-alvéolaire montre une augmentation des cellules : polynucléaires et lymp fibrose pulmonaire complique surtout les PR masculines et son pronostic est souvent sévère. file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 6 sur 24 • Les nodules rhumatoïdes peuvent être découverts à la radio dans le parenchyme pulmonaire. Les difficul diagnostiques avec une pathologie tumorale ou tuberculeuse justifient parfois la réalisation d'une biopsie. fréquents au cours des PR masculines avec facteurs rhumatoïdes positifs. Associés à une silicose, ils défini syndrome de Caplan-Colinet. 4.2.6 - Les manifestations cardiaques : • la péricardite est habituellement asymptomatique. • les troubles de la conduction et les lésions valvulaires sont exceptionnelles. 4.2.7 - Les vascularites : Les manifestations cliniques de vascularite compliquent surtout les PR anciennes, nodulaires, destructrices Elles sont habituellement associées à la présence de facteurs rhumatoïdes, à des anticorps anti-nucléaire e du complément sérique. Les signes cliniques sont polymorphes: • signes cutanés, les plus fréquents: micro-infarctus digitaux, ulcères cutanés, purpura vasculaire, gangrè et des orteils • signes neurologiques: polynévrite, multinévrite sensitivo-motrice • signes musculaires et digestifs • signes généraux : fièvre, amaigrissement. 4.2.8 - Autres manifestations extra-articulaires : - syndrome de Raynaud (5 à 10% des cas) - amylose secondaire : complication tardive des PR trés inflammatoires. - oculaires : sclérite et scléromalacie perforante (exceptionnelles). 5. BIOLOGIE 5.1 - LE SYNDROME INFLAMMATOIRE : - élévation de la vitesse de sédimentation (examen le moins cher) - augmentation de la Protéine C-Réactive (examen le plus sensible) - à l'électrophorèse des protides, augmentation des ? 2-globulines 5.2 - LES ANOMALIES DE LA NUMÉRATION-FORMULE SANGUINE : - Les leucocytes. Ils sont habituellement normaux. Une hyperleucocytose est parfois notée, en particulier poussées évolutives. Une leuconeutropénie traduit soit la présence d'un syndrome de Felty, soit la survenu pathologie iatrogène. - les plaquettes sont souvent augmentées, en rapport avec le syndrome inflammatoire. - Les hématies. L'anémie inflammatoire est la manifestation hématologique la plus fréquente. Un fer sériq augmentation de la ferritine, une diminution de la transferrine et de son coefficient de fixation sont les asp de l'anémie inflammatoire de la PR. A l'inverse, une ferritine basse et une augmentation de la transferrine présence d'une anémie ferriprive imposant la recherche d'un saignement digestif, souvent en rapport avec inflammatoires non stéroïdiens que reçoivent ces patients. 5.3 - LE SYNDROME DYSIMMUNITAIRE : file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE - augmentation des Page 7 sur 24 -globulines de nature polyclonale. - présence de facteurs rhumatoïdes. Il s'agit d'auto-anticorps anti-IgG. Les facteurs rhumatoïdes de classe détectés par des réactions d'agglutination : réaction de Waaler-Rose (positive à partir de 1/64). Le test au moins utilisé du fait de sa faible spécificité. Les techniques ELISA et la néphélémétrie ont permis d'accroîtr de la recherche des facteurs rhumatoïdes et permettent de détecter d'autres isotypes : IgG anti-IgG, IgA a Les facteurs rhumatoïdes sont présents dans 70% à 80% des PR. Parfois trouvés dés le début de la malad apparaître plus tardivement mais souvent au cours de la première année d'évolution. Ils peuvent se négat spontanément ou sous l'effet des thérapeutiques. Ils ne sont pas indispensables au diagnostic. Evocateurs dans un contexte de polyarthrite clinique, ils ne sont pas spécifiques de la PR. Ainsi , ils peuvent égalemen • chez des sujets normaux. La fréquence de la positivité du facteur rhumatoïde chez les sujets sains augm l'âge. Les parents de sujets atteints de PR ont plus souvent des facteurs rhumatoïdes en l'absence de tout La présence de facteurs rhumatoïdes n'est pas synonyme de PR. • au cours de nombreuses autres pathologies auto-immunes. Ainsi, la plupart des syndromes de Gougerôt (95%) ont des réactions positives pour le facteur rhumatoïde. De même au cours du lupus érythématheux à 30% des patients environ ont des facteurs rhumatoïdes. • Certaines gammapathies monoclonales à IgM ont une activité facteur rhumatoïde. • De nombreuses maladies infectieuses peuvent transitoirement s'accompagner de facteurs rhumatoïdes : d'Osler, bronchites chroniques, tuberculose… - les anticorps anti-stratum corneum d'œsophage de rat ou anticorps anti-kératines sont des auto-anticorp connaissance plus récente. Maintenant appelés anticorps antifillagrine, ils reconnaissent des déterminants citrullinés. Spécifiques de la PR (99%), ils sont trouvés chez 45% à 65% des patients. - les anticorps anti-nucléaires (ACAN) sont détectés dans 30 à 45% des PR. Ils sont présents à des titres b l'exception des PR avec Gougerot-Sjögren secondaire ou avec vascularite au cours desquelles les titres son Il n'y a pas d'anticorps anti-DNA bicaténaire (ou natif). - De nombreux autres autoanticorps ont été décrits au cours de la PR sans que leur intérêt réel ait été mo anticorps anti-histones, anticorps anti-Sa, anticorps anti-RA33… - le complément sérique et ses fractions (C3, C4 et Bf) sont normaux ou augmentés, en rapport avec le sy inflammatoire. Un complément sérique diminué chez un patient suivi pour une PR est un argument en fave vascularite. 5.4 - LE TERRAIN GÉNÉTIQUE : Le groupage HLA de classe I (antigènes A et B) et II (antigènes DR et DQ) est inutile pour le diagnostic de contre, le diagnostic de PR ayant déjà été porté, la recherche des allèles HLA-DR4 et DR1 peut être utile p d'évaluer le pronostic. De nombreux travaux ont en effet montré que les formes les plus sévères de la ma associées à ces allèles. 5.5 - L'ANALYSE DU LIQUIDE SYNOVIAL : L'analyse du liquide articulaire apporte toujours des renseignements importants pour le diagnostic. Le liqu est jaune clair, parfois discrètement trouble. Il est peu visqueux, coule goutte à goutte. Il est de nature in plus de 2 000 cellules par mm3. Plus de 50% des cellules sont des polynucléaires neutrophiles bien qu'un prédominance lymphocytaire soit possible au stade précoce de l'arthrite. Il est stérile. Il n'est pas trouvé d microcristaux, sauf en cas d'association de chondrocalcinose et de PR. Il ne semble pas exister d'associatio file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 8 sur 24 6. EVOLUTION DE LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE La PR est une maladie hétérogène dont l'évolution et la gravité sont très variables d'un malade à l'autre. 6.1 - DIFFÉRENTES FORMES ÉVOLUTIVES : • Les formes bénignes représentent 20 à 30% des cas. Elles ne retentissent pratiquement pas sur l'activité même au bout de plusieurs années. Elles peuvent s'éteindre spontanément. C'est au cours de ces formes les radiographies peuvent rester normales ou montrer des érosions minimes même après plusieurs années • Les formes sévères (environ 20%) entraînent rapidement (en 2 à 5 ans) des destructions articulaires im responsables d'un handicap fonctionnel souvent majeur. C'est au cours de ces formes sévères que se déve souvent les manifestations extra-articulaires dont certaines, comme la vascularite ou certaines localisation peuvent mettre en jeu le pronostic vital. • Les formes intermédiaires sont les plus fréquentes : 50 à 60% des cas. L'évolution se fait de façon progr poussées évolutives inflammatoires entrecoupées de rémissions plus ou moins complètes. Chaque poussée d'une recrudescence des douleurs articulaires mais aussi des déformations avec installation lentement pro handicap fonctionnel plus ou moins important. 6.2 - LA NOTION DE RÉMISSION : Les rémissions sont possibles, parfois durables, souvent transitoires. Elles peuvent survenir sous l'action d thérapeutiques ou de façon spontanée. Certains critères sont nécessaires pour pouvoir parler de rémission • raideur matinale d'une durée inférieure à 15 minutes • absence d'asthénie • absence de douleur articulaire à l'interrogatoire • absence de douleur articulaire lors des mouvements • absence de gonflement articulaire ou de ténosynovite • VS < 30 mm à la 1° heure chez la femme, à 20 mm chez l'homme. Cinq de ces critères doivent être présents pendant au minimum 2 mois consécutifs. 6.3 - LES ÉLÉMENTS DU PRONOSTIC : La grande hétérogénéité évolutive des PR rend difficile le choix des traitements, surtout au début de l'affec donc important de pouvoir rapidement évaluer le risque de développer une forme sévère. Ceci a pour obje le traitement aussi précocément que possible. A ce jour, certains éléments sont reconnus comme associés plus sévères : • début aigu, polyarticulaire de la maladie file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 9 sur 24 • atteinte extra-articulaire • précocité de l'apparition d'érosions osseuses sur les radiographies • VS et CRP très élevées de façon prolongée • précocité d'apparition du facteur rhumatoïde • titre élevé du facteur rhumatoïde • présence d'anticorps anti-fillagrine • terrain génétique défini par la présence de HLA DR4 • mauvaise réponse aux traitements de fond • statut socio-économique défavorisé. Il sera toujours important d'évaluer ces facteurs du pronostic dès le début de la maladie articulaire. 7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL L'American College of Rheumatology a proposé des critères (Tableau I) qui malheureusement ne peuvent considérés comme des critères de diagnostic en raison de leurs performances très moyennes. Ces critères essentiellement des critères de classification utiles en particulier pour constituer des séries homogènes de le cadre d'études. Le diagnostic différentiel est donc une étape importante et se pose surtout au début de la maladie. Au stad l'affection, les signes radiologiques sont souvent évocateurs, en particulier par la présence d'érosions artic topographie de l'etteinte. Par contre, aux stades de début, que les manifestations soient monoarticulaires polyarticulaires, il est important (et parfois difficile) d'éliminer les autres rhumatismes inflammatoires. 7.1 - LES COLLAGÈNOSES : • la polyarthrite du Lupus Erythémateux Disséminé (LED). La topographie de l'atteinte articulaire est supe de la PR au début. Mais c'est une polyarthrite non destructrice, associée à des manifestations cutanées et bilan immunologique montre la présence d'ACAN, d'anticorps anti-DNA natif et d'une baisse du complémen Waaler-Rose peut être positif au cours du LED. • Le syndrome de Gougerot-Sjögren primitif se manifeste souvent par des arthralgies, parfois par des arth facteurs rhumatoïdes positifs mais ne possède pas le caractère destructeur de la PR. Les associations sont avec une PR ou autre connectivite. Le tableau clinique est dominé par l'atteinte des glandes exocrines, ma l'association xérophtalmie-xérostomie. • les autres connectivites sont plus rares : connectivite mixte (ou syndrome de Sharp), sclérodermie, PériNoueuse… 7.2 - LES SPONDYLARTHROPATHIES : On regroupe sous ce terme plusieurs maladies avec sérologie rhumatoïde négative et avec atteintes rachid iliaque fréquentes. Ces rhumatismes peuvent cependant se présenter avec des manifestations acromélique file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 10 sur 24 oligoarticulaires et asymétriques, imposant de les différencier de la PR , surtout au début. • le rhumatisme psoriasique. L'atteinte articulaire peut être soit périphérique et distale, asymétrique, touc phalangiennes distales, soit rachidienne avec lésions des sacro-iliaques. A l'atteinte articulaire est associée cutanée psoriasique. Le Waaler-Rose est négatif. Le terrain génétique est marqué par la présence des anti ou B17 ou B16 (B38 et B39). • les arthrites réactionnelles dont le diagnostic est facile lorsque le syndrome urétro-conjonctivo-synovial e sont des arthrites survenant dans les suites d'une infection à point de départ génital ou digestif mais sans infectieux ne soit retrouvé dans l'articulation. Il s'agit de mécanismes immunologiques arthritogènes propr germes : chlamydia, campylobacter jejuni, yersinia, shigella, salmonella. Le liquide articulaire est stérile. C surviennent préférentiellement chez des sujets HLA B 27 (50%). • la spondylarthrite ankylosante (SPA) débute rarement par une atteinte périphérique. Il s'agit le plus sou homme jeune. L'atteinte des articulations périphériques est associée à des rachialgies inflammatoires, à d survient sur un terrain génétique HLA B27 (95%). La sérologie rhumatoïde est négative. • les arthrites des entérocolopathies chroniques : maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, maladie de L'atteinte est le plus souvent oligoarticulaire ou monoarticulaire. Elle peut être inaugurale et faire découvr digestive. 7.3 - LES AUTRES RHUMATISMES INFLAMMATOIRES : Ils surviennent souvent chez des sujets plus agés. • la chondrocalcinose articulaire peut prendre l'aspect d'une atteinte polyarticulaire et chronique. La reche calciques sur les radiographies et de cristaux de pyrophosphate de calcium dans le liquide synovial permet diagnostic. • la pseudopolyarthrite rhizomélique est souvent difficile à distinguer au début d'autant que l'on connait la formes de début à expression rhizomélique de la PR chez les sujets agés. 8. TRAITEMENT Il a 2 objectifs : - calmer les douleurs : c'est le traitement symptomatique. - bloquer l'évolution de la maladie auto-immune : c'est le traitement de fond. Celui-ci a d'autant plus de c efficace qu'il est débuté tôt dans le cours de la maladie. Bases du traitement 8.1– LES TRAITEMENTS SYMPTOMATIQUES : 8.1.1 - Les anti-inflammatoires non stéroïdiens : file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 11 sur 24 Ils sont indiqués comme traitement symptomatique des douleurs articulaires. Ils se montrent efficaces en Ils ne doivent pas être associés entre eux. Compte tenu de la prise au long cours, les patients sont exposé complications digestives (voir chapitre sur les AINS). 8.1.2 - Les corticoïdes : Ils sont indiqués lorsque les AINS sont insuffisants ou en cas de contre-indication digestive. Ils peuvent êt différentes manières: - à faible posologie (inférieure à 10 mg/jour) en traitement d'entretien au long cours. La dose minimale ef recherchée en adaptant la posologie au mg prés. - en assaut cortisonique : 240 mg au total, délivrés en 6 jours à dose décroissante en perfusion, utile lors l'instauration d'un traitement de fond ou pour contrôler une poussée de la maladie (voir chapitre sur la cor par voie générale). Les corticoïdes ne constituent pas un traitement de fond; ils ne sont que suspensifs et doivent être utilisés conscience des possibilités d'effets secondaires (voir chapitre sur la corticothérapie par voie générale). Néa beaucoup de PR, d'une manière ou d'une autre, à un moment donné de leur maladie, auront besoin de cor incombe aux médecins de savoir bien les utiliser. 8.1.3 – Les agents biologiques anti-TNF : Considérés par certains comme un traitement de fond en raison de leur capacité à bloquer la destruction a agents biologiques anti-TNF ? possèdent une action suspensive (rechute habituelle de la maladie à l'arrêt d qui doit les faire classer dans les traitements symptomatiques. Deux molécules sont actuellement disponib • L'etanercept (Enbrel®) est une protéine recombinante reproduisant un dimère du récepteur p75 du TNF fragment Fc d'immunoglobuline. Il est utilisé par voie sous-cutanée, à raison de 25 mg deux fois par sema • L'infliximab (Rémicade®) est un anticorps monoclonal chimérique homme-souris de spécificité anti-TNF fraction murine, son utilisation doit être associée à celle du méthotrexate pour limiter les risques de xénoIl est utilisé par voie intraveineuse lente, à la posologie de 3 mg par kg de poids. Un traitement d'attaque injection à J0, J15 et J45. Le relais est pris par un traitement d'entretien à raison d'une injection tous les d Les agents biologiques anti-TNF ? exposent les patients à des risques infectieux importants et à la résurge pathologies infectieuses. La contre-indication est formelle en cas de pathologie infectieuse active ou chron en cas d'antécédents de tuberculose. Des antécédents de néoplasie doivent dans l'état des connaissances renoncer à leur prescription. 8.2 - TRAITEMENTS DE FOND : Les traitements de fond cherchent à obtenir la rémission de la PR. Ils ne sont actifs qu'aprés plusieurs sem de traitement et leur efficacité ne peut rarement être jugée avant 2 à 6 mois d'un traitement bien conduit correcte. Ils ont tous des effets secondaires, plus ou moins sévères, qui nécessitent un suivi médical régul et efficacité conditionnent la durée du traitement de fond. Les molécules utilisées dans l'indication du trait sont détaillées dans le chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires”. 8.2.1 - Les anti-paludéens de synthèse (APS) : file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 12 sur 24 Ils sont d'une efficacité inconstante. Ils sont surtout prescrits dans des PR bénignes ou lorsqu'il existe une diagnostique entre polyarthrite rhumatoïde ou polyarthrite lupique. Le Plaquenil® (sulfate d'hydroxychloroquine) est utilisé à la posologie de 400 mg par jour (2 comprimés). est essentiellement oculaire du fait du risque de rétinopathie. Celle-ci est réversible à l'arrêt du traitement de la surveillance est biannuelle. 8.2.2 - Les sels d'or : Leur efficacité est établie depuis prés de 50 ans. • Ce sont principalement les sels d'or sous forme injectable: Allochrysine® (aurothiopropanol). Ils sont uti et plusieurs schémas posologiques sont possibles. Le plus habituel débute par des injections hebdomadair semaines à la dose de 25 mg, puis toutes les semaines à la posologie de 50 mg. La dose cumulative totale 1,3 grammes (le double en cg du poids du corps en kg). Un traitement d'entretien est alors entrepris par i toutes les 2 semaines jusqu'à une dose totale de 2 grammes puis tous les mois sans limitation, maintenu efficaces et bien tolérés. Les effets secondaires sont malheureusement fréquents, dominés par les manifes allergiques cutanées et les risques de protéinurie (voir chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires”) • Le Ridauran® (auranofin) est la forme orale des sels d'or. Mieux toléré (à l'exception de quelques diarrh cependant moins efficace. 8.2.3 - Les dérivés thiols : • Le Trolovol® (D-pénicillamine) possède une efficacité voisine de celle des sels d'or. La posologie habitue 900 mg par jour (2 à 3 comprimés) atteinte trés progressivement en 3 mois en fonction de la tolérance. L secondaires sont surtout cutanés et rénaux. • L'Acadione® (tiopronine) s'avère à peu prés aussi efficace que la D-pénicillamine avec une tolérance qui meilleure. La posologie est de 750 à 1500 mg par jour (3 à 6 comprimés). 8.2.4 - La Salazopyrine ® (sulfasalazine) : La posologie de 2 à 3 grammes par jour (4 à 6 gélules par jour) est obtenue progressivement en 2 mois. L secondaires sont fréquents mais régressent à l'arrêt. 8.2.5 - Le Novatrex® : Le méthotrexate (Novatrex®) est largement utilisé dans le traitement de fond de la PR à posologie faible voie orale, 1 fois par semaine. L'efficacité est souvent obtenue plus rapidement qu'avec les traitements pr à 6 semaines. Les effets secondaires sont également fréquents mais la plupart régresse à l'arrêt ou avec u de la posologie hebdomadaire (voir chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires”). la sévérité de certains effets indésirables sont diminuées par la prescription d'acide folique (Speciafoldine) posologie équivalente à celle du méthotrexate. L'acide folique est donné en une seule prise hebdomadaire après celle du méthotrexate. Le Méthotrexate nécessite une surveillance régulière de la NFS et du bilan hépatique. Prescrit chez la femm y associer une contraception efficace. file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 13 sur 24 8.2.6 – L'Arava® (Léflunomide) : L'Arava® inhibe la dihydroorotate déhydrogénase, enzyme clé de la synthèse de novo des pyrimidines. Il blocage de la division des cellules T, en particulier des lymphocytes T activés. Son efficacité a été montrée celle du méthotrexate ou de la salazopyrine pour le contrôle des manifestations inflammatoires cliniques e Le léflunomide est capable de ralentir les destructions articulaires évaluées sur les radiographies osseuses Sa posologie associe une dose de charge de 100 mg par jour pendant 3 jours, suivie d'une dose d'entretie jour. Elle peut être diminuée à 10 mg par jour en fonction de la tolérance. Son efficacité est plus rapide qu autres traitements de fonds, dans un délai moyen de 4 semaines. Ses principaux effets indésirables sont l (25% des patients), la cytolyse hépatique (10% des patients), l'hypertension artérielle (5 à 7% des patien Léflunomide est tératogène et impose une contraception efficace. La surveillance du traitement doit être clinique et biologique. Sa fréquence doit être de une fois tous les 15 du premier mois puis une fois par mois. Le bilan biologique doit comporter un hémogramme et un dosage hépatiques. 8.2.7 - Le Neoral® (ciclosporine): Dernier en date des traitements de fond disponibles de la PR , le Neoral® trouve sa place dans la prise en sévères. Il est utilisé à posologie croissante, en débutant à 2,5 mg/kg/jour et en augmentant progressivem de 0,5 mg/kg/jour toutes les 6 semaines en fonction de l'efficacité et de la tolérance. La posologie n'excèd mg/kg/jour. La ciclosporine impose une surveillance stricte de la tension artérielle et de la fonction rénale. 8.2.8 - Les immunosuppresseurs : L'Endoxan® (cyclophosphamide) et l'Imurel® (azathioprine) sont utilisés surtout au cours des PR sévères manifestations de vascularite. Les effets secondaires sont ceux des immunosuppresseurs (hématologiques carcinogène) et le risque de cystite hémorragique pour l'Endoxan®. 8.3 - LES TRAITEMENTS LOCAUX : Ils constituent une part très importante du traitement de la PR. Ils peuvent toujours être mis en œuvre. 8.3.1 - Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes : Toute articulation qui reste inflammatoire et active malgré le traitement de fond doit faire l'objet d'un trait L'infiltration de corticoïdes est réalisée en première intention. On utilise de préférence des corticoïdes reta Hexatrione® (héxacétonide de triamcinolone), en particulier pour les grosses articulations, avec contrôle d intra-articulaire de l'injection. file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 14 sur 24 8.3.2 - Les synoviorthèses : Elles réalisent une destruction de la membrane synoviale par un procédé chimique (acide osmique) ou un radioactif (Ytrium, Erbium, Rhénium selon les articulations). Elles sont utiles lorsqu'une articulation reste i ou que l'inflammation récidive rapidement après infiltration corticoïde. L'utilisation des produits isotopique indiquée chez la femme jeune. Le nombre de synoviorthèses isotopiques est limité pour un même patient risque néoplasique. 8.3.3 - La physiothérapie sédative : Elle permet une diminution des phénomènes inflammatoires locaux par l'apport de chaleur humide sous la d'application de paraffine sur les mains, de paraffango sur les grosses articulations. 8.3.4 - Les orthèses, l'économie articulaire : La réalisation d'atelles posturales vise à limiter les déformations, en particulier aux mains. Elles sont à por nuit. Sinon, le principe est celui de l'économie articulaire en s'équipant d'aides techniques. Ce travail s'intè habituellemnt dans le cadre d'un programme d'ergothérapie. Il s'adresse à des polyarthrites présentant dé articulaires et des déformations. La prescription ne peut être que personnalisée en fonction des habitudes patient. 8.3.5 - La rééducation : Il s'agit surtout d'une kinésithérapie active assistée 8.4 - TRAITEMENTS CHIRURGICAUX : Ils tiennent une place importante dans le traitement des PR. Ils ont 2 objectifs : 8.4.1 - A un stade précoce : C'est la protection de la destruction articulaire par l'ablation de la membrane synoviale (synovectomie) réa arthroscopie soit par arthrotomie. Il s'agit aussi bien de synovectomie articulaire que de ténosynovectomie 8.4.2 - A un stade tardif : C'est la chirurgie réparatrice qui utilise : - les arthrodèses. L'arthrodèse supprime le phénomène douloureux. Elle supprime le mouvement et ne s'a qu'à des articulations dont l'enraidissement aura un retentissement fonctionnel modéré (inter-phalangienn file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 15 sur 24 radiocarpienne, sous-astragalienne…) - les prothèses articulaires. Elles permettent la conservation de la fonction articulaire. Elles sont très utilisé hanche, au genou. Elles peuvent être proposées pour l'épaule et le coude. 8.5 - INFORMATION DU MALADE : Elle est un temps important du traitement. Il est montré que l'évolution est plus favorable chez les patient tant des risques évolutifs de la maladie que des avantages et inconvénients des différents traitements que ignorants ou incapables de comprendre. L'information technique doit donc porter sur les diverses possibilités thérapeutiques, les effets secondaires leur surveillance; elle comporte des conseils permettant d'améliorer la qualité de vie. Une information bien conduite doit dédramatiser la PR , permettant au patient et à son entourage de gére dynamique la situation. Une prise en charge médico-psychologique et des entretiens avec un psychiatrepe permettre de mieux appréhender le vécu de la maladie. 9. PRINCIPES DU TRAITEMENT Le traitement de la PR est complexe. • Le traitement de la PR doit être global, prenant en charge tous les aspects de la maladie. Il ne peut que par une action concertée entre le médecin traitant, le rhumatologue, le chirurgien, le rééducateur, le kinésithérapeute ou l'ergothérapeute, l'assistante sociale… La prise en charge psychologique, sociale et pro ces patients est un aspect également important et nécessite une éducation du malade et de son entourage • Le traitement symptomatique est toujours nécessaire, agissant sur la douleur et l'inflammation, en s complications gastriques des AINS sont fréquentes et rendent alors difficile la sédation de la douleur. • Le traitement doit être précoce. Les traitements de fond doivent être envisagés le plus tôt possible. médicament à introduire va relever de différentes notions : - c'est au cours des premières années d'évolution que les lésions érosives connaissent leur rapidité maxim (figure 1). - les bénéfices à attendre d'un médicament doivent être comparés aux risques iatrogènes. Tous les médica dans le chapitre “Les traitements de fond des rhumatismes inflammatoires” se sont montrés plus efficaces dans le contrôle des manifestations inflammatoires cliniques de la PR. Seuls certains d'entre eux se sont p montrés efficaces pour ralentir l'évolution des lésions osseuses évaluées sur les radiographies: Allochrysin Novatrex®, Salazopyrine®, Arava®, Neoral®. Les agents biologiques anti-TNFa sont les seuls qui peuven l'évolution de la destruction articulaire. - le taux de maintenance thérapeutique tient compte des effets secondaires et/ou de l'inefficacité comme des traitements de fond (figure 2). Le traitement le plus efficace avec le moins d'effets secondaires sera ce possédera la meilleure observance auprès des patients. Ainsi peut on noter un taux de maintenance de l'o 5 ans avec le méthotrexate, contre seulement 20 à 25% à ans pour les autres traitements. - les risques iatrogènes doivent être adaptés au risque de sévérité de la maladie, sévérité évaluée sur les précédemment décrits.. Ainsi peut on, de façon schématique, envisager différents choix de traitement de fond de première intentio traite une PR potentiellement bénigne, sévère ou de sévérité intermédiaire (Figure 3). En fonction de la ré thérapeutique et de la tolérance, le traitement de fond sera poursuivi ou changé. Dans tous les cas, l'effica file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 16 sur 24 traitements de fond ne pourra être réellement évaluée qu'aprés 3 à 6 mois d'un traitement bien conduit, à efficace. Les immuno-suppresseurs (Endoxan®) sont réservés aux PR sévères et en cas de vascularite. • Les infiltrations locales, les synoviorthèses et les synovectomies doivent être envisagées précocément mise en route d'un traitement de fond. Elles doivent avoir un but de protection de l'articulation et, hormis antalgique, ne se justifient pleinement que lorsque l'interligne articulaire est encore respecté. • Les orthèses et l'économie articulaire sont des éléments du pronostic et ne doivent pas être négligé réparatrice n'intervient qu'à un stade tardif de l'affection et vise à restaurer la fonction. Figure 1 : Rapidité d'évolution des lésions articulaires radiologiques en fonction de l'ancienneté de la mala évolution apparaît plus rapide au cours des 3 premières années (a) et se poursuit ensuite tout au long de (ES= score d'érosions). Figure 2: TaFigure 2: Taux de maintenance thérapeutique des traitements de fond de la polyarthrite rhum file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE Page 17 sur 24 Sany J et coll. Figure 3 : Stratégie pour le choix d'un traitement de fond d'une polyarthrite rhumatoïde débutante. file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm Page 18 sur 24 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm Page 19 sur 24 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm Page 20 sur 24 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm Page 21 sur 24 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm Page 22 sur 24 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm Page 23 sur 24 22/11/2004 POLYARTHRITE RHUMATOIDE file://C:\medecine\docs\DCEM2\module8\item121\texteI1.htm Page 24 sur 24 22/11/2004
