œil rouge et/ou douloureux

ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX
ITEM 212
- Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros
Sans baisse d’acuité
visuelle :
OD DEVANT UN ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX
1.
Eléments d’orientation diagnostique :
Terrain
Hémorragie sousconjonctivale :
- HTA, rechercher corps
étranger intraoculaire,
traumatisme
Anamnèse
Conjonctivite :
o
o
o
o
Bactérienne : uniou bilatérale,
purulente, collyre
ATB
Virale : contagieuse,
éviction scolaire,
ADP prétragienne,
atteinte bilatérale,
adénovirus, risque
de kératite ponctuée
Allergique
Syndrome sec
oculaire
- Episclérite, sclérite
Avec baisse d’acuité
visuelle :
Examen
physique
2.
Œil rouge non douloureux sans baisse d’acuité visuelle :
Hémorragie
sousconjonctivale
GAFA :
- Cercle périkératique
- Œdème cornéen
- Semi-mydriase
aréflectique
- Au gonioscope : angle
irido-cornéen fermé
- Hypertonie oculaire
- LAF : chambre
antérieure étroite
- Examen de l’œil
adelphe +++
- Traitement :
o Hypotonisant
(Diamox®, mannitol
et collyre
hypotonisant)
o Collyre myotique
o Radical : iridotomie
ou iridectomie
périphérique
- Plus de CI après
traitement radical
Kératite :
- Instillation de
fluorescéine
- Ulcération dendritique
= kératite herpétique 
CI aux corticoïdes
locaux, aciclovir ++
- Autres : virus
(adénovirus),
bactériennes,
parasitaires, mycosiques,
sd sec, toxiques
- Age et profession du patient
- Antécédents et traitement généraux et ophtalmologiques
Apparition
- Récente/ancienne ; brutale/progressive ; aiguë/chronique
- Unilatérale ou bilatérale d’emblée ou avec intervalle libre
Douleur
- Superficielle ou profonde ou territoire du trijumeau
Acuité visuelle - Rechercher une baisse d’acuité visuelle
- Locaux : prurit, sécrétions…
Signes
associés
- Généraux : céphalées, fièvre, ORL
Traumatisme
- Rechercher un traumatisme même minime
- Acuité visuelle : mesurée de loin et de près avec correction
- Conjonctive : rougeur de topographie diffuse ou en secteur
- Cornée : transparence, sensibilité, dépôts face postérieure
- Fluorescéine : recherche d’une ulcération cornéenne
- Iris et pupille : atrophie, synéchies, myosis, semi-mydriase
- Chambre antérieure : profondeur, signes inflammatoires
- Tonus oculaire
- Conjonctive : recherche de corps étranger, de papilles, de follicules
- Fond d’œil :Après avoir éliminé un angle irido-cornéen étroit (collyre mydriatique)
Signes d’uvéite postérieure
Conjonctivites
-
Fréquente, banale, unilatéral et indolore
Hémorragie en nappe
Eliminer impérativement un corps étranger intraoculaire
Rechercher une HTA ou un trouble de la coagulation
Régresse spontanément en quelques semaines
Sensation de grain de sable, de corps étranger
Prurit
- Gram + : staphylocoques ou streptocoques
- Rougeur conjonctivale diffuse, souvent bilatérale
Bactérienne
- Sécrétions muco-purulentes collant les paupières
- Traitement : Hygiène des mains
Sérum physiologique
Collyre antibiotique 4-6/j
- Adénovirus ++
- Fréquente et contagieuse, par épidémie
- Rougeur conjonctivale diffuse et bilatérale
Virale
- Sécrétions claires
- Adénopathie prétragienne douloureuse
- Traitement : Hygiène des mains
Eviction scolaire
Sérum physiologique + collyre antiseptique
- Saisonnière, terrain atopique ou allergique connu
- Atteinte bilatérale
Allergique
- Prurit + chémosis et sécrétions claires
- Volumineuses papilles conjonctivales inférieures
- Traitement : Eviction de l’allergène + bilan allergologique
Collyre antiallergique
- Trachome : conjonctivite à Chamydia trachomatis
- IST parfois associée à une urétrite ou à une vaginite
Chlamydia
- 2ème cause mondiale de cécité après la cataracte
- Conjonctivite avec :Néo-vascularisation cornéenne
Fibrose du tarse et entropion
- Gonococcique : instillation systématique de collyre
Néonatale
- Chlamydia : contamination materno-fœtale
- Imperforation du canal lacrymo-nasal
- Insuffisance de sécrétion lacrymale
- Test quantitatif : test de Schirmer
- Test qualitatif : Break-Up Time
Syndrome sec - Etiologies : Involution sénile des glandes lacrymales
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Parasympathicolytique (tricycliques)
- Traitement : Larmes artificielles
Uvéite antérieure :
- Douleurs, larmoiement,
photophobie,
blépharospasme
- Effet Tyndall
- Synéchies iridocristalliniennes ; si
présentes sur 360° :
séclusion
- Toujours rechercher
une uvéite postérieure
- Etiologies :
o Inflammatoires :
MICI, SPA, Beçhet,
sarcoïdose, arthrite
chronique juvénile
o Infectieuses : BK,
VIH, Herpès, syphilis
et Chlamydia
o Locales : foyer
dentaire
- Traitement : local :
collyres corticoïdes et
mydriatique
Synéchies iridocristalliniennes :
- Adhérences
inflammatoires entre
l’iris et la capsule
antérieure du
cristallin
- Responsables d’une
déformation pupillaire
3.
Œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle :
Anamnèse
Kératite
aiguë
Uvéite
antérieure
Effet Tyndal :
- Présence de cellules
inflammatoires et de
protéines circulantes
dans l’humeur
aqueuse
Œil rouge et
douloureux sans
BAV
Episclérite :
- Inflammation
localisée de l’épisclère
(sous la conjonctive)
- Rougeur
disparaissant à
l’instillation de collyre
vasoconstricteur
- Traitement par
corticothérapie locale
Slécrite :
- Inflammation
localisée de la sclère
- Douleurs
importantes à la
mobilisation oculaire
- Rougeur persistante
à l’instillation de
collyre
vasoconstricteur
- Bilan : recherche
d’une maladie de
système (SPA, PR,
LED, PAN, Wegener)
- AINS PO
Glaucome
aigu par
fermeture de
l’angle
GAFA
Glaucome
néovasculaire
Endophtalmie
- Baisse d’acuité visuelle variable selon la localisation
- Douleurs oculaires superficielles importantes
- Inspection : Larmoiement
Photophobie et blépharospasme
Examen
- Lampe à fente : Erosions et ulcérations cornéennes
physique
Diminution de la transparence de la cornée
Cercle périkératique
Chambre antérieure normale
- Kérato-conjonctivite à adénovirus
Adénovirus
- Petites ulcérations disséminées (ponctuées)
- Traitement identique à la conjonctivite, évolution favorable
- Ulcération en fougère (dendritique) ou carte de géographie
Herpétique
- Traitement : antiviral : valaciclovir en local et PO
- Corticothérapie contre-indiquée
Zostérienne
- Kératite aiguë superficielle, kératite neuro-paralytique grave
- Traitement : antiviral : valaciclovir en local et PO
- Surinfection bactérienne sur ulcération traumatique
Bactériennes, - Souvent associée à un hypopion
parasitaires
- Attention à la kératite amibienne sur lentille de contact
et
- Prélèvements systématiques pour antibiogramme
mycosiques
- Traitement par collyre antibiotique
- Risque de perforation cornéenne et d’endophtalmie
- Lors d’une paralysie faciale
Inocclusion
palpébrale
- Prévention par protection palpébrale voire tarsorraphie
- Iridocyclite : inflammation de l’iris et du corps ciliaire
Anamnèse
- Douleurs oculaires profondes
- LAF : Cercle périkératique
Examen
Transparence cornéenne normale
physique
Myosis et synéchies irido-cristalliniennes
Effet Tyndall et précipités rétro-cornéens
- FO : recherche d’anomalies signant une uvéite postérieure
- Infectieuse : tuberculose, syphilis, herpès, VIH, toxoplasmose
- Inflammatoire : sarcoïdose, LED, SPA, maladie de Behçet
Etiologies
- Réactionnelle : gonocoque, chlamydia
- Idiopathique
- Iatrogène
- Collyres mydriatiques + collyres corticoïdes
Prise en
charge
- Traitement étiologique
- Facteurs prédisposants : Forte hypermétropie
Circonstances
Chambre antérieure étroite
Angle irido-cornéen étroit
- Facteurs déclenchants : mydriase (stress, obscurité…)
Mécanisme
- Blocage pupillaire avec fermeture de l’angle irido-cornéen
- Entraine une hypertonie oculaire majeure
- Douleurs profondes irradiant dans le territoire du trijumeau
Anamnèse
- Nausées/vomissements
- Baisse d’acuité visuelle brutale et massive
- Œil rouge, transparence cornéenne diminuée (œdème)
Examen
- Semi-mydriase aréflectique (ischémie sphincter irien)
physique
- Chambre antérieure étroite, angle irido-cornéen fermé
- Hypertonie oculaire majeure > 50mmHg
- Examen de l’œil adelphe systématique : facteurs prédisposant
Evolution
- Cécité en quelque jour en l’absence de traitement
- Hospitalisation en urgence
- Traitement hypotonisant :
o Inhibiteur de l’anhydrase carbonique : acétazolamide
Prise en
o Supplémentation potassique
charge
o Solutés hyperosmolaires : mannitol
o Collyres hypotonisant dans les deux yeux
- Collyres myotiques : Pilocarpine
Après normalisation du tonus
- Surveillance : iono, urée/créatinine, glycémie, BHC et ECG
- A froid : iridotomie périphérique bilatérale
- Contexte d’ischémie rétinienne : rétinopathie diabétique, OVCR
- Néo-vaisseaux iriens (rubéose irienne) et de l’angle irido-cornéen
- Fond d’œil : recherche de signes d’ischémie et de néo-vaisseaux
- Prise en charge : Hypotonisants locaux et généraux
Photocoagulation des territoires ischémiques rétiniens
- Après chirurgie de la cataracte ou corps étranger intra-oculaire