œil rouge et/ou douloureux

ITEM 212
ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX
- Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
Zéros OD DEVANT UN ŒIL ROUGE ET/OU DOULOUREUX
Sans baisse d’acuité
visuelle :
Hémorragie sous-
conjonctivale :
- HTA, rechercher corps
étranger intraoculaire,
traumatisme
Conjonctivite :
o Bactérienne : uni-
ou bilatérale,
purulente, collyre
ATB
o Virale : contagieuse,
éviction scolaire,
ADP prétragienne,
atteinte bilatérale,
adénovirus, risque
de kératite ponctuée
o Allergique
o Syndrome sec
oculaire
- Episclérite, sclérite
Avec baisse d’acuité
visuelle :
GAFA :
- Cercle périkératique
- Œdème cornéen
- Semi-mydriase
aréflectique
- Au gonioscope : angle
irido-cornéen fermé
- Hypertonie oculaire
- LAF : chambre
antérieure étroite
- Examen de l’œil
adelphe +++
- Traitement :
o Hypotonisant
(Diamox®, mannitol
et collyre
hypotonisant)
o Collyre myotique
o Radical : iridotomie
ou iridectomie
périphérique
- Plus de CI après
traitement radical
Kératite :
- Instillation de
fluorescéine
- Ulcération dendritique
= kératite herpétique 
CI aux corticoïdes
locaux, aciclovir ++
- Autres : virus
(adénovirus),
bactériennes,
parasitaires, mycosiques,
sd sec, toxiques
1. Eléments d’orientation diagnostique :
Anamnèse
Terrain - Age et profession du patient
- Antécédents et traitement généraux et ophtalmologiques
Apparition - Récente/ancienne ; brutale/progressive ; aiguë/chronique
- Unilatérale ou bilatérale d’emblée ou avec intervalle libre
Douleur - Superficielle ou profonde ou territoire du trijumeau
Acuité visuelle - Rechercher une baisse d’acuité visuelle
Signes
associés - Locaux : prurit, sécrétions… - Généraux : céphalées, fièvre, ORL
Traumatisme - Rechercher un traumatisme même minime
Examen
physique
- Acuité visuelle : mesurée de loin et de près avec correction
- Conjonctive : rougeur de topographie diffuse ou en secteur
- Cornée : transparence, sensibilité, dépôts face postérieure
- Fluorescéine : recherche d’une ulcération cornéenne
- Iris et pupille : atrophie, synéchies, myosis, semi-mydriase
- Chambre antérieure : profondeur, signes inflammatoires
- Tonus oculaire
- Conjonctive : recherche de corps étranger, de papilles, de follicules
- Fond d’œil : Après avoir éliminé un angle irido-cornéen étroit (collyre mydriatique)
Signes d’uvéite postérieure
2. Œil rouge non douloureux sans baisse d’acuité visuelle :
Hémorragie
sous-
conjonctivale
- Fréquente, banale, unilatéral et indolore
- Hémorragie en nappe
- Eliminer impérativement un corps étranger intraoculaire
- Rechercher une HTA ou un trouble de la coagulation
- Régresse spontanément en quelques semaines
Conjonctivites
- Sensation de grain de sable, de corps étranger
- Prurit
Bactérienne
- Gram + : staphylocoques ou streptocoques
- Rougeur conjonctivale diffuse, souvent bilatérale
- Sécrétions muco-purulentes collant les paupières
- Traitement : Hygiène des mains
Sérum physiologique
Collyre antibiotique 4-6/j
Virale
- Adénovirus ++
- Fréquente et contagieuse, par épidémie
- Rougeur conjonctivale diffuse et bilatérale
- Sécrétions claires
- Adénopathie prétragienne douloureuse
- Traitement : Hygiène des mains
Eviction scolaire
Sérum physiologique + collyre antiseptique
Allergique
- Saisonnière, terrain atopique ou allergique connu
- Atteinte bilatérale
- Prurit + chémosis et sécrétions claires
- Volumineuses papilles conjonctivales inférieures
- Traitement : Eviction de l’allergène + bilan allergologique
Collyre antiallergique
Chlamydia
- Trachome : conjonctivite à Chamydia trachomatis
- IST parfois associée à une urétrite ou à une vaginite
- 2ème cause mondiale de cécité après la cataracte
- Conjonctivite avec : Néo-vascularisation cornéenne
Fibrose du tarse et entropion
Néonatale - Gonococcique : instillation systématique de collyre - Chlamydia : contamination materno-fœtale
- Imperforation du canal lacrymo-nasal
Syndrome sec
- Insuffisance de sécrétion lacrymale
- Test quantitatif : test de Schirmer
- Test qualitatif : Break-Up Time
- Etiologies : Involution sénile des glandes lacrymales
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Parasympathicolytique (tricycliques)
- Traitement : Larmes artificielles

Uvéite antérieure :
- Douleurs, larmoiement,
photophobie,
blépharospasme
- Effet Tyndall
- Synéchies irido-
cristalliniennes ; si
présentes sur 360° :
séclusion
- Toujours rechercher
une uvéite postérieure
- Etiologies :
o Inflammatoires :
MICI, SPA, Beçhet,
sarcoïdose, arthrite
chronique juvénile
o Infectieuses : BK,
VIH, Herpès, syphilis
et Chlamydia
o Locales : foyer
dentaire
- Traitement : local :
collyres corticoïdes et
mydriatique
Synéchies irido-
cristalliniennes :
- Adhérences
inflammatoires entre
l’iris et la capsule
antérieure du
cristallin
- Responsables d’une
déformation pupillaire
Effet Tyndal :
- Présence de cellules
inflammatoires et de
protéines circulantes
dans l’humeur
aqueuse
Œil rouge et
douloureux sans
BAV
Episclérite :
- Inflammation
localisée de l’épisclère
(sous la conjonctive)
- Rougeur
disparaissant à
l’instillation de collyre
vasoconstricteur
- Traitement par
corticothérapie locale
Slécrite :
- Inflammation
localisée de la sclère
- Douleurs
importantes à la
mobilisation oculaire
- Rougeur persistante
à l’instillation de
collyre
vasoconstricteur
- Bilan : recherche
d’une maladie de
système (SPA, PR,
LED, PAN, Wegener)
- AINS PO
3. Œil rouge douloureux avec baisse d’acuité visuelle :
Kératite
aiguë
Anamnèse - Baisse d’acuité visuelle variable selon la localisation
- Douleurs oculaires superficielles importantes
Examen
physique
- Inspection : Larmoiement
Photophobie et blépharospasme
- Lampe à fente : Erosions et ulcérations cornéennes
Diminution de la transparence de la cornée
Cercle périkératique
Chambre antérieure normale
Adénovirus - Kérato-conjonctivite à adénovirus - Petites ulcérations disséminées (ponctuées)
- Traitement identique à la conjonctivite, évolution favorable
Herpétique - Ulcération en fougère (dendritique) ou carte de géographie - Traitement : antiviral : valaciclovir en local et PO
- Corticothérapie contre-indiquée
Zostérienne - Kératite aiguë superficielle, kératite neuro-paralytique grave
- Traitement : antiviral : valaciclovir en local et PO
Bactériennes,
parasitaires
et
mycosiques
- Surinfection bactérienne sur ulcération traumatique
- Souvent associée à un hypopion
- Attention à la kératite amibienne sur lentille de contact
- Prélèvements systématiques pour antibiogramme
- Traitement par collyre antibiotique
- Risque de perforation cornéenne et d’endophtalmie
Inocclusion
palpébrale - Lors d’une paralysie faciale - Prévention par protection palpébrale voire tarsorraphie
Uvéite
antérieure
Anamnèse - Iridocyclite : inflammation de l’iris et du corps ciliaire
- Douleurs oculaires profondes
Examen
physique
- LAF : Cercle périkératique
Transparence cornéenne normale
Myosis et synéchies irido-cristalliniennes
Effet Tyndall et précipités rétro-cornéens
- FO : recherche d’anomalies signant une uvéite postérieure
Etiologies
- Infectieuse : tuberculose, syphilis, herpès, VIH, toxoplasmose
- Inflammatoire : sarcoïdose, LED, SPA, maladie de Behçet
- Réactionnelle : gonocoque, chlamydia
- Idiopathique
- Iatrogène
Prise en
charge - Collyres mydriatiques + collyres corticoïdes - Traitement étiologique
Glaucome
aigu par
fermeture de
l’angle
GAFA
Circonstances - Facteurs prédisposants : Forte hypermétropie Chambre antérieure étroite
Angle irido-cornéen étroit
- Facteurs déclenchants : mydriase (stress, obscurité…)
Mécanisme - Blocage pupillaire avec fermeture de l’angle irido-cornéen
- Entraine une hypertonie oculaire majeure
Anamnèse - Douleurs profondes irradiant dans le territoire du trijumeau - Nausées/vomissements
- Baisse d’acuité visuelle brutale et massive
Examen
physique
- Œil rouge, transparence cornéenne diminuée (œdème)
- Semi-mydriase aréflectique (ischémie sphincter irien)
- Chambre antérieure étroite, angle irido-cornéen fermé
- Hypertonie oculaire majeure > 50mmHg
- Examen de l’œil adelphe systématique : facteurs prédisposant
Evolution - Cécité en quelque jour en l’absence de traitement
Prise en
charge
- Hospitalisation en urgence
- Traitement hypotonisant :
o Inhibiteur de l’anhydrase carbonique : acétazolamide
o Supplémentation potassique
o Solutés hyperosmolaires : mannitol
o Collyres hypotonisant dans les deux yeux
- Collyres myotiques : Pilocarpine
Après normalisation du tonus
- Surveillance : iono, urée/créatinine, glycémie, BHC et ECG
- A froid : iridotomie périphérique bilatérale
Glaucome
néo-
vasculaire
- Contexte d’ischémie rétinienne : rétinopathie diabétique, OVCR
- Néo-vaisseaux iriens (rubéose irienne) et de l’angle irido-cornéen
- Fond d’œil : recherche de signes d’ischémie et de néo-vaisseaux
- Prise en charge : Hypotonisants locaux et généraux
Photocoagulation des territoires ischémiques rétiniens
Endophtalmie - Après chirurgie de la cataracte ou corps étranger intra-oculaire