cacit 16
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CACIT 16 2012 2013 CACIT 16 Enoncé Un patient de 40 ans consulte aux urgences pour de vives douleurs de l’œil droit, associées à des céphalées et des vomissements. Il se plaint d’une baisse importante de son acuité visuelle et voit des halos autour des lumières. A l'examen, l’œil est très congestionné ; la pupille est dilatée et fixe ; la cornée floue. Question N°1 Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelle donnée d’examen recherchez-vous en faveur de ce diagnostic ? Question N°2 Quelles sont les 3 principales étiologies à rechercher ? Question N°3 En l’absence d’étiologie retrouvée, quels en sont les 2 principaux facteurs favorisants à rechercher ? Question N°4 Citez 5 classes de médicaments susceptibles de déclencher une poussée de la maladie, qu’il faut absolument contre-indiquer chez ce patient ? Question N°5 Quel traitement médical proposez-vous ? Question N°6 Quels sont les deux traitements non médicamenteux possibles de cette affection ? CACIT 16 2012 2013 CORRECTION du CACIT 18 Q1/ Il faut évoquer un glaucome aigu à angle fermé devant : Les douleurs vives et brutales du globe avec baisse de l’acuité visuelle, halos colorés, larmoiements, céphalées, nausées, vomissements. L’oeil rouge, congestionné, la semi-mydriase aréflexique et le cercle périkératique avec œdème cornéen à l’examen. L’examen ophtalmologique confirme ce diagnostic en montrant un œil très dur à la palpation douce (« bille de verre ») en rapport avec l’augmentation de la tension oculaire (TIO > 20 mm Hg, souvent > 50mmHg) liée à la fermeture de l’angle irido-cornéen. Q2/ Les 3 principales étiologies de glaucome aigu sont : Les antécédents de traumatisme oculaire ou d’intervention sur le cristallin Le diabète (glaucome néovasculaire) Les uvéite inflammatoires ou maladies inflammatoires systémiques Q3/ Les deux principaux facteurs favorisants du glaucome aigu primitif sont : L’hérédité glaucomateuse L’hypermétropie (surtout chez un sujet âgé > 50 ans, de sexe féminin +/angle irido-cornéen étroit) Q4/ Anticholinergiques : Atropine® Collyres mydriatiques : Chibro-Atropine®, Homatropine®, Mydriaticum® Collyres sympathomimétiques : Néosynéphrine® Antiparkinsoniens : Artane®, Parkinane®, Lepticur® Antispasmodiques : Ditropan® Antidépresseurs : Anafranil®, Tofranil® ; Elavil®, Laroxyl® ; Ludiomil® Neuroleptiques : Fluanxol®, Largactil®, Nozinan®, Prazinil® Certains antalgiques : Acupan® ; Supposédol® Certains antiémétisants antivertigineux : Agyrax® ; Vogalène® ; Torécan® Certains antiépileptiques : Alepsal® ; Tégrétol® Certains antihistaminiques H1 : Hismanal®, Virlix®, Zyrtec®, Clarityne® Vasoconstricteurs ORL : Actifed®, Aturgyl® Q5/ Le traitement de la crise aiguë est une urgence ophtalmologique +++ Traitement antalgique et anxiolytique non atropinique ++ Traitement inhibiteur de l’anhydrase carbonique = acétazolamide (Diamox®) pour réduire la sécrétion d'humeur aqueuse et la pression dans la chambre postérieure : 1 fl. 500 mg en IVL ou 1 à 2 cp de 250 mg en une prise puis 3 cp/J en 3 prises (+ potassium en fonction du ionogramme) Contre-indications : allergie aux sulfamides ; insuffisance rénale ou hépatique sévère ; diabète décompensé (risque d’acidose) ; antécédents lithiasiques. 20 points 10 5 5 20 points 5 5 5 10 points 5 5 20 points 20 pour 5 familles 16 pour 4 familles 12 pour 3 familles 8 pour 2 familles 25 points 5 5 5 CACIT 16 Traitement par solutés osmotiques si la crise ne cède pas rapidement: Mannitol® 20 %: 2 g/Kg, en perf. IV de 250 ml (50 ml en 2 mn, le reste en 25 mn), en décubitus strict, sous surveillance de la FC et de la PA (en l’absence d’insuffisance cardiaque ou rénale). ou Glycérotone® 50 % : 1 g/Kg en prise orale (inutile si vomissements). Traitement local au niveau de l’œil douloureux et de l’œil adelphe « sain » Collyre inhibiteur de l’anhydrase carbonique hypotonisant : seul : dorzolamide (Trusopt®) ou brinzolamide (Azopt®) : 1 goutte x 3 /J ou associé à un bêtabloquant (collyre Cosopt®), 1 goutte x 3 /J Collyre myotique pour lever le blocage pré-trabéculaire et ouvrir l'angle : Collyre à la pilocarpine 2 % (Isopto-Pilocarpine® ; Pilo® ; Pilocarpine Faure®) : 1 goutte dans l’œil malade (après une baisse de la TIO > 15 %) toutes les 10 mn jusqu'à l’obtention du myosis, puis toutes les 4 heures jusqu'à l’iridectomie + 1 goutte dans l’œil adelphe « sain » toutes les 6 à 12 heures jusqu'à l'iridotomie Contre-indications : allergie ; uvéite ; iridocyclite Collyre bêta-bloquant (en l’absence de contre-indication) pour diminuer le tonus oculaire : collyre Timoptol® 0.50 % ou Cartéol® 2 %, 1 goutte x 2 /J Collyre anti-inflammatoire en cas de forte réaction inflammatoire Q6/ Iridotomie au Laser Argon ou YAG sous anesthésie locale : Si la cornée est claire et la pupille resserrée Au niveau des 2 yeux d’emblée pour prévenir la poussée sur l’œil adelphe Iridectomie chirurgicale sous locale ou AG si iridotomie au laser impossible : Sur l’œil atteint, dès le tonus stabilisé (24 - 48ème heure) Sur l’œil adelphe de façon différée mais rapide 2012 2013 5 5 10 points 5 5
