Analyse des décès au Centre Hospitalier Universitaire de Lyon Sud
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Comment meurt-on en 2010 au Centre Hospitalier Lyon Sud ? Dr Mathilde LEDOUX Centre de Soins palliatifs CHU Lyon Sud INTRODUCTION >50% des français meurent en établissement de soins 20% bénéficient de soins palliatifs, et >80% de patients cancéreux1 Soins palliatifs2 : Soins actifs, coordonnés et pratiqués par une équipe pluri professionnelle Prévenir, soulager les symptômes physiques, anticiper les risques de complications et prendre en compte les besoins psychologiques, sociaux et spirituels Maladies graves évolutives ou mettant en jeu le pronostic vital ou en phase avancée et terminale Famille et proches Unités de Soins Palliatifs (USP) et Equipes Mobiles d’Accompagnement et de Soins Palliatifs (EMSP) depuis 30 ans Retard, voire absence de prise en charge palliative en pratique3 Filières de soins palliatifs Multiplication des structures spécialisées en SP4 Réseaux de soins palliatifs (mettre en lien patients et structures ressources comme HAD, EMSP et USP ; permanence des soins) POURQUOI et QUAND adresser un patient en soins palliatifs ? 5-13 Prise en charge palliative précoce pour améliorer la qualité de vie Augmenter la satisfaction des patients et de leur famille Diminution de la symptomatologie Diminution des admissions en unité de soins intensifs Diminution du coût des soins HYPOTHESE et OBJECTIF L’HYPOTHESE AVANCEE : De nombreux patients cancéreux décèdent avant d’avoir pu être intégrés dans la filière palliative, sans avoir bénéficié des particularités d’une telle prise en charge. L’OBJECTIF DE L’ETUDE : Analyser les décès du CHLS en 2010 et mettre en évidence les patients qui auraient nécessité une prise en charge palliative. Quel impact des soins palliatifs en termes économiques et sur la prise en charge médicale d’un patient ? MATERIEL et METHODE Etude rétrospective, descriptive, épidémiologique Patients décédés d’un cancer entre le 1er Janvier et le 31 décembre 2010 au CHLS Recueil des données : Etat civil, âge, diagnostic principal et diagnostics associés, groupements de services et durée de séjour Examens complémentaires, biologie et thérapeutiques administrées dans les 15 jours précédents le décès Patients codés « Soins Palliatifs », suivi palliatif, délai 1er contact SP/décès et nombre de patients hospitalisés en USP RESULTATS et DISCUSSION Age et sexe 1037 décès (1,3% des hospitalisations) 989 patients inclus 536 patients décédés et atteints d’un cancer (52%) Organisation territoriale de l’offre de soins lyonnaise Suivi palliatif : • Pas de suivi palliatif (74%) • Patients non suivis par les équipes de SP et non atteints d’un cancer : 96% Description générale Hommes : 62% des patients décédés 72,5% des patients décédés entre 55 et 84 ans Age et sexe : Association mode d’entrée / survie (p<0,001) Survie via dom = 18 jrs vs survie via SAU = 14 jrs Entrer à l’hôpital par les urgences si cancer = marqueur de mauvais pronostic ?14 Mode d’entrée : Plus d’entrée directe du domicile en médecine, USP et oncohématologie (p<0,001) Eviter le passage aux urgences de patients bien connus Optimisation des rapports Hôpital/Médecine Libérale Lieux de décès 17% de décès dans le PAM urgences : - LATA - Peu de sollicitation des SP pour : - soutenir l’équipe - accompagner la famille - Amélioration significative de la PEC prouvée14,15 3% des décès en gériatrie : - 60% des patients dcd > 65 ans - Structures d’oncogériatrie à développer ? Diagnostic Soins Palliatifs Diagnostic Soins Palliatifs : Suivi palliatif : 40% décès avec cancer sans diagnostic SP : Phase terminale d’un cancer = symptômes fréquents et gênants 16,17 pour le patient, sa famille et l’équipe - Phase non identifiée pour ces patients ? Problématique de cotation ? PEC aigüe (non en rapport avec le cancer)? Suivi palliatif 1ère PEC EMSP et décès : 29 jours 1ère PEC palliative et décès <7 jours : Suivi palliatif : 31% des patients suivis - 21% des patients PEC dans l’USP - 48% des patients suivis par l’EMSP Survie moyenne des patients : - 15 jours non suivis par les SP 19 jours quand PEC palliative (p<0,001) Difficultés de collaboration ? • • • Manque d’information sur les missions des SP Difficultés de reconnaissance des symptômes de la phase terminale Réticence à effectuer un relai18 Collaborations différentes En oncologie : Peu de décès, mais bon suivi palliatif (60%) Partenariat, interlocuteur privilégié Modèle de soins intégrés19 depuis 5 ans En hématologie : 23% suivis par l’EMSP Contacts tardifs et peu nombreux20 Plus de thérapeutiques agressives 21 Plus de décès dans des unités de soins intensifs 22 Perspectives thérapeutiques curatives plus importantes Caractère « avancé » de la maladie plus difficile à évaluer Modèle de pratique dit « en solo »23 Efforts à réaliser de façon bilatérale Chimiothérapies Chimiothérapie année précédant le décès : 217 patients = 9 chimiothérapies par patient (DS 8), 2.4 mois avant le décès Chimiothérapie dans le dernier séjour : 84 patients (15%) < 1 mois, 47 patients (8%) < 15 jours précédant le décès : Pas d’association significative entre suivi palliatif et non-administration de chimiothérapie dans les 15 jours précédant le décès (p = 0,7) Nouvelle ligne de chimiothérapie ou poursuite d’un traitement anticancéreux si espérance de vie < 15 jours = mauvais usage des chimiothérapies 24, 27, 28 (mauvais pronostic de qualité de vie, pas d’amélioration de survie) ASCO Traitements médicamenteux Antalgiques de palier 3 : 28% 50% des patients atteints de cancer = douleur modérée à sévère 22, 29-31 Dépression ou angoisse : 32.5% Molécules très prescrites dans le cancer : Diagnostic posé ? Recours aux équipes de SP : meilleure reconnaissance de la dépression et amélioration de la PEC 32, 33 Alimentation parentérale : 20% Facteur de mauvais pronostic de qualité de vie (œdèmes, nausées, vomissements et recrudescence des douleurs35) Pas de bénéfice retrouvé Caractéristiques financières • Association PEC SP et coût journalier du séjour (p<0,001) : • • USP 768€ et EMSP 698€ Non suivis 895 € Equipe spécialisée en soins palliatifs = Diminution des coûts de PEC M édicaments Ex. Complém. Biologie nombre de jours, 127 € 106 € 243 € moyenne (DS) (1304 €) (389 €) (1023 €) 15 derniers jours, 602 € 595 € 1196 € moyenne (DS) (3173€) (1066 €) (2493 €) Coût rapporté au Coût global sur les • Pas d’association significative PEC palliative et coût de la biologie et des examens complémentaires • Diminution des dépenses en termes de médicaments Nombre d’hospitalisations dans l’année Dernière année de vie : 7 hospitalisations en moyenne Hospitalisations urgences/réanimation : 2 fois (58 patients), 3 fois ou plus (47 patients) Impact négatif d’un passage en Réanimation ou aux Urgences : qualité de vie et survie des patients atteints d’une pathologie cancéreuse 15, 36 Nombre élevé de passages aux urgences ou séjour en soins intensifs dans les jours précédant le décès = indicateur de mauvaise qualité de vie 28 Situations complexes : Nécessité d’une PEC globale, multidisciplinaire Intégrer les SP précocement dans la maladie = mission primordiale Limites et biais LIMITES : Caractère rétrospectif Difficultés de recueil des données BIAIS : Analyse mono centrique Population définie atteinte de cancer Biais institutionnel et biais de recrutement Etude des décès des patients à l’hôpital sans s’intéresser aux autres lieux où meurt le reste de la population Biais d’analyse Le fonctionnement des Soins Palliatifs au CHLS et l’intervention consultative de l’EMSP modifient probablement les résultats de notre travail par rapport aux données de la littérature. Perspectives Réévaluation régulière des collaborations avec les services du CHLS Renforcer la communication avec certains services Reconduire l’analyse sur les patients décédés en 2012 En cours… Analyse des dossiers des patients atteints de cancer décédés en 2010 au CHLS en réanimation En cours… CONCLUSIONS Conclusion : Accès à une évaluation par une équipe de SP pour moins de 50% des patients Collaboration services « classiques » / SP à renforcer Intégration d’une équipe de SP de façon précoce dans le parcours de soins d’un patient cancéreux = Répercussion positive sur sa qualité de vie, celle de sa famille MERCI ! MERCI ! BIBLIOGRAPHIE 1Lalande F, Veber O. La mort à l'hôpital. In: sociales Igda, editor.; 2009. 2ANAES. Modalités de Prise en charge de l'adulte nécessitant des Soins Palliatifs 2002. 3En savoir plus sur les Soins Palliatifs. www.sfap.org 4R. Aubry Rapport : Etat des lieux du développement des soins palliatifs en France en 2010. 2011. 5Morrison RS PJ, Cassel JB, et al. Cost savings associated with US hospital palliative care consultation programs. Arch Intern Med. 2008;168:1783-90. 6Gade G, Venohr I, Conner D, McGrady K, Beane J, Richardson RH, et al. Impact of an inpatient palliative care team: a randomized control trial. J Palliat Med. 2008 Mar;11(2):180-90. 7Temel JS GJ, Muzikansky A, et al. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2010;363:733-42. 8Casarett D, Johnson M, Smith D, Richardson D. The optimal delivery of palliative care: a national comparison of the outcomes of consultation teams vs inpatient units. Arch Intern Med. 2011 Apr 11;171(7):649-55. 9El-Jawahri A, Greer JA, Temel JS. Does palliative care improve outcomes for patients with incurable illness? A review of the evidence. J Support Oncol. 2011 May-Jun;9(3):87-94. 10Yennurajalingam S, Urbauer DL, Casper KL, Reyes-Gibby CC, Chacko R, Poulter V, et al. 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Emergency department experiences of acutely symptomatic patients with terminal illness and their family caregivers. J Pain Symptom Manage. 2010 Jun;39(6):972-81. 16Bruera E NC, Brenneis C, Quan H. Frequency of symptom distress and poor prognostic indicators in palliative cancer patients admitted to a tertiary palliative care unit, hospices and acute care hospitals. J Palliat Care. 2000;16:16-21. 17Jenkins CA SM, Hanson J, Bruera E. Demographic, symptom, and medication profiles of cancer patients seen by a palliative care consult team in a tertiary referral hospital. J Pain Symptom Manage. 2000;19:174-84. 18Rhondali W BS, et al. Medical oncologists'perception of palliative care programs and the impact of name change to Supportive Care on communication with patients during the referral process. A qualitative study. Palliative & Supportive Care. 2012 19Rhondali W FM, Bruera E. Palliative medicine in the next 10 years. Medecine Palliative. 2011;340 20Hui D KS, Kwom J, et al. Access to palliative care before death among patients treated at a comprehensive cancer center. In Press. 2012 21Hui D EA, De la Cruz M, et al. Availability and integration of palliative care at US cancer centers. JAMA. 2010;303:1054-61. BIBLIOGRAPHIE 22Delgado-Guay MO PH, Li Z, et al. Symptom distress, interventions, and outcomes of intensive care unit cancer patients referred to a palliative care consult team. Cancer. 2009;115:437-45. 23Rhondali W FM, Bruera E. Palliative medicine in the next 10 years. Medecine Palliative. 2011;340. 24Oncology ASoC. Quality oncology practice initiative. Summary of measures. http://qopi.asco.org/Documents/QOPIFall2009MeasuresSummary 8-18-09.pdf, 2009. 25Smith TJ, Temin S, Alesi ER, Abernethy AP, Balboni TA, Basch EM, et al. American Society of Clinical Oncology provisional clinical opinion: the integration of palliative care into standard oncology care. 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The symptoms of advanced cancer : relationship to age, gender, and performance status in 1,000 patients. Support Care Cancer. 2000;8:175-9. 32Pirl WF, Greer JA, Traeger L, Jackson V, Lennes IT, Gallagher ER, et al. Depression and survival in metastatic non-small-cell lung cancer: effects of early palliative care. J Clin Oncol. 2012 Apr 20;30(12):1310-5. 33Rhondali W, Perceau E, Saltel P, Trillet-Lenoir V, Blay JY, Fournel-Federico C, et al. Depression assessment by oncologists and palliative care physicians. Palliat Support Care. 2012 May 15:1-9 34Bruera E. Palliative sedation: when and how? J Clin Oncol. 2012 Apr 20;30(12):1258-9 35Fainsinger RL, Chan K, Bruera E. Total parenteral nutrition for a terminally ill patient? J Palliat Care. 1992 Summer;8(2):30-2. 36Lamba S, Nagurka R, Walther S, Murphy P. Emergencydepartment-initiated palliative care consults: a descriptive analysis. J Palliat Med. 2012 Jun;15(6):633-6.
