Rapport d`évaluation - Fondation fransaskoise

SUBVENTION DE PROJET
de la communauté fransaskoise
RAPPORT D’ÉVALUATION
Fondation fransaskoise Téléphone : 306-566-6000
205 - 1440, 9e Avenue Nord Sans frais : 1-800-670-0879
Regina SK S4R 8B1
[email protected]
www.fondationfransaskoise.ca

Fondation fransaskoise : Rapport d’évaluation de subvention communautaire (dernière mise à jour avril 2016)
2
FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION
Partie A : RENSEIGNEMENTS
Nom du
demandant :
Adresse :
ville prov.
Code postal :
No de téléphone :
Adresse courriel :
Êtes-vous un groupe / organisme à but non lucratif?
oui
non
SVP fournir une liste courante de votre conseil d’administration et vos derniers états financiers
Votre numéro de constitution, le cas échéant :
Votre numéro d’œuvre de charité assigné par le Ministère fédéral du
Revenu
Est-ce qu’il y a un organisme / groupe qui parraine votre demande?
oui
non
Si oui, veuillez inscrire leur nom:
Numéro d’œuvre de charité
Nom du projet :
Durée du projet :
Date de début :
Date de fin :
Personne contact du projet (nom et
coordonnées):
Adresse :
ville prov.
Code postal :
No de téléphone :
Adresse courriel :
Encerclez le secteur qui correspond le mieux à votre projet : aînés et aînées auteur/compositeur
communautaire communication culture jeunesse scolaire patrimoine préscolaire
services à la famille autre :______________________________________________
Est-ce que ce même projet a été déposé au programme de l’entente
Canada-communauté de Patrimoine canadien?
oui
non
Est-ce ce même projet a été déposé au fonds communautaire de votre
localité?
oui
non
Cette section est réservée à l’administration
Date reçue : ___________________
No de la demande : ___________________

3
Partie B : ÉVALUATION DU PROJET
Veuillez décrire le projet que vous avez réalisé (quoi, comment, où, combien, quand, etc.) :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Expliquer comment le projet a atteint vos objectifs :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Fondation fransaskoise : Rapport d’évaluation de subvention communautaire (dernière mise à jour avril 2016)

Fondation fransaskoise : Rapport d’évaluation de subvention communautaire (dernière mise à jour avril 2016)
4
Est-ce que le logo de la Fondation fransaskoise figurait dans votre publicité écrite?
OUI ______ NON _______
Si non, pourquoi? _________________________________________________________
Veuillez joindre le bilan financier final.
________________________________ _______________________________
Signature du responsable Date
AVEZ-VOUS…
!
rempli chaque partie de l’évaluation?
!
inclus une copie du bilan financier final?
VEUILLEZ RETOURNER LE PRÉSENT FORMULAIRE DÛMENT REMPLI
soit par courriel à [email protected] ou par la poste à :
Fondation fransaskoise
205 - 1440, 9e Avenue Nord
Regina (Saskatchewan) S4R 8B1