Rapport pays MAURITANIE
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AFRIKCONSULTING Duradeve Consulting Sonder, Mesurer, Évaluer Déterminants socio-culturels de l’accès et l’utilisation des services de santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol (MAURITANIE) Étude socio–anthropologique Sahel Programme AFD-Sahel Rapport pays MAURITANIE Sylvain Faye Février 2013 Photo couverture : Africa - Freedigitalphotos.net 1 Les points de vue exprimés dans ce rapport sont ceux des auteurs. Ce rapport ne reflète pas nécessairement la position de la Croix-Rouge française et celle-ci ne peut être tenue pour responsable de l’exactitude des informations présentées. Reproduction autorisée avec mention obligatoire de la source. » Sommaire Sommaire ......................................................................................................................... 2 Liste des abréviations ....................................................................................................... 4 I. Introduction Générale ................................................................................................. 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. Contexte de la santé maternelle et néonatale en Mauritanie................................................................. 5 Actions de l’État pour améliorer la santé maternelle et néo-natale.................................................... 5 Opportunités pour le projet «Amélioration de la santé maternelle et néonatale» ....................... 6 Questions de recherche ......................................................................................................................................... 7 Intérêt d’une étude socio-anthropologique pour la mise en place de ce projet............................. 8 Objectifs de la recherche ....................................................................................................................................... 9 II. Méthodologie de la recherche .................................................................................... 9 1. 2. 3. Zones d’investigation et échantillonnage ....................................................................................................... 9 Cibles des investigations ..................................................................................................................................... 11 Outils de collecte administrés ........................................................................................................................... 11 Focus-group de discussion avec les bénéficiaires communautaires ...............................................................11 Entretiens individuels semi-structurés .........................................................................................................................12 4. Biais relatifs à la conduite de l’étude sur le terrain ................................................................................. 12 III. Utilisation des services de santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol .... 13 1. 2. 3. 4. 5. 6. Situation des indicateurs de santé maternelle et néo-natale au Gorgol .......................................... 13 Les Mutilations Génitales Féminines ............................................................................................................. 13 La Planification Familiale.................................................................................................................................... 13 La surveillance de la grossesse......................................................................................................................... 14 L’accouchement ...................................................................................................................................................... 14 La néonatalogie et la consultation postnatale ............................................................................................ 14 IV. Les construits socio-culturels autour de la santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol........................................................................................................................ 15 1. Perceptions et attitudes relatives à la planification familiale.............................................................. 15 2. Constructions sociales relatives à la pratique des Mutilations Génitales Féminines ................ 17 3. La grossesse : un moment de joie et de risque dont la perception varie selon la parité de la femme .................................................................................................................................................................................. 18 4. Perceptions, attitudes et pratiques de gestion relatives à l’ante-partum et l’accouchement. 20 5. Perceptions et attitudes relatives au suivi du post-partum et la période post-natale .............. 21 V. L’absence d’une stratégie de communication au niveau communautaire crée des rumeurs relatives aux SSMNN ......................................................................................... 22 1. Une communication « de bureau » qui n’est pas propice à une « négociation » pour le changement de comportements ............................................................................................................................... 22 2. Un dispositif inexistant de relais communautaires ................................................................................. 23 3. Les volontaire du CRM : un modèle d’organisation pas toujours propice à la promotion de la santé au niveau communautaire............................................................................................................................... 23 4. Quelle stratégie de communication optimale pour arriver à changer les comportements de gestion de la santé maternelle et néonatale ?...................................................................................................... 24 VI. La qualité perçue de l’offre de soins par les femmes oriente les modalités de l’utilisation des SSMNN ................................................................................................... 25 2 1. L’ethnicisation des services de santé n’est pas propice à sa fréquentation par les autres ...... 25 2. Le comportement du personnel soignant détermine aussi les modalités d’utilisation des services ................................................................................................................................................................................ 26 3. La présence masculine dans l’offre de services de santé maternelle et néonatale n’est pas appréciée et peut freiner leur utilisation .............................................................................................................. 27 4. Disponibilité de matériels pour l’offre de services influence la perception de la qualité des soins de santé maternelle et néonatale.................................................................................................................. 27 VII. La formation à l’ENSP de Nouakchott : des limites et contraintes qui influencent les pratiques professionnelles des soignants ........................................................................ 28 1. Une organisation de la formation en santé maternelle et néonatale qui ne facilite pas une bonne capacitation des sortants ............................................................................................................................... 28 2. Des besoins de formation non couverts ....................................................................................................... 29 3. Faible dimension pratique de la formation initiale ................................................................................. 30 VIII. L’accessibilité des services de santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol ....................................................................................................................................... 31 1. Malgré le forfait obstétrical, le défaut d’accessibilité financière est un facteur explicatif de la non utilisation des SSMNN .......................................................................................................................................... 31 2. La difficile accessibilité géographique aux structures de maternité ne motive pas les femmes à les utiliser........................................................................................................................................................................ 32 IX. Recommandations ..................................................................................................... 33 X. Quelques grandes lignes à prendre en compte pour les enquêtes CAP ......................... 35 XI.Références Bibliographiques ....................................................................................... 36 ...................................................................................................................................................... 3 Liste des abréviations ACT AECI AFD AT ATS CCC COSAN COGES CPN CPON CRF CRM CS DIU DS DRAS ENSP FAP FBR FICR FNUAP GPF HD HG HR IDE IEC MCD MGF MICS ONG OMD PF PS PTME SF SONU SR SMNN SSMNN TDR ZR Artémisinine CombinatedTherapy Agence Espagnole de Coopération Internationale Agence Française de Développement Accoucheuses Traditionnelles Agents Techniques de Santé Communication pour le Changement de Comportement Comité de Santé Comité de Gestion Consultation Pré Natale Consultation Post Natale Croix Rouge Française Croissant Rouge Mauritanien Centres de santé Dispositif intra-utérin Districts Sanitaires Direction Régionale des Affaires Sanitaires École Nationale de Santé Publique Femmes en Age de Procréer Financement basé sur les résultats Fédération Internationale des sociétés de la Croix Rouge et du Croissant Rouge Fonds des Nations Unies pour le Population Groupement de Promotion Féminine Hôpital de District Hôpital Général Hôpital Régional Infirmier Diplômé d’État Information, Éducation et Communication Médecins Chefs de Districts Mutilations Génitales Féminines Enquête à Indicateurs Multiples Organisation Non Gouvernementale Objectifs du Millénaire pour le Développement Planification Familiale Poste de Santé Prévention de la Transmission Mère Enfant (du VIH) Sages-femmes Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence Santé de la Reproduction Santé Maternelle et NéoNatale Services de Santé Maternelle et Néonatale Test de Diagnostic Rapide Zones de Responsabilité 4 I. Introduction Générale 1. Contexte de la santé maternelle et néonatale en Mauritanie Le niveau de mortalité maternelle, infantile et néonatale est particulièrement préoccupant en Afrique Sub-saharienne. En effet, alors que 20% seulement des naissances dans le monde surviennent en Afrique Sub-saharienne, 45% des décès des enfants de moins de cinq ans y sont recensés. Par ailleurs, alors que dans les pays développés, le risque à la naissance pour une femme de mourir pendant une grossesse reste très élevé (Hogan et al, 2010). La Croix-Rouge française (CRF) a pu constater dans certains des pays où elle intervient des taux inquiétants de mortalité maternelle et infantile : Mauritanie, Mali, Niger, Tchad. Ces pays ont la particularité aussi d’être dans des contextes socio-politiques difficiles, avec des ressources limitées et des compétences techniques peu nombreuses, dans le domaine de la santé. En ce qui concerne la République Islamique de Mauritanie, la situation de la santé de la mère et du nouveau-né reste préoccupante avec un ratio de Mortalité Maternelle à 550 décès pour 100 000 naissances vivantes et un taux de mortalité néonatal à 43 pour 1000. Le taux de mortalité infantile (avant 1 an) s’élève à 77 pour mille, alors que la probabilité de mourir avant cinq ans est de 122 pour mille (taux de mortalité infanto-juvénile). Les probabilités de décès des nourrissons et des enfants de moins de cinq ans sont plus élevées dans le milieu rural (respectivement 80 pour mille et 127 pour mille) que dans le milieu urbain (respectivement 72 pour mille et 114 pour mille). La mortalité néonatale représente plus de la moitié de décès attribuables à la première année de vie. Les causes sont intimement liées à la qualité de la prise en charge de l’accouchement, des soins administrés au nouveau-né. Il s’agit principalement des asphyxies néonatales, des infections néonatales et des petits poids de naissance » (Ministère de la Santé, 2009). Les deux principales causes de décès maternels sont l’hémorragie de l’ante et du post partum et la pré éclampsie/ éclampsie. Ces taux inquiétants sont liés à des pratiques et des comportements d’utilisation des services de santé maternelle et néonatale dérisoires (Multiple Indicators Cluster Survey MICS, 2007).Sur 100 naissances, environ 75 ont fait l’objet, au moins une fois, de consultations prénatales dispensées par un personnel qualifié de santé. Le taux de couverture des soins prénataux est plus élevé dans le milieu urbain (88%) que dans la zone rurale (66%). Pour près de huit grossesses sur dix (81%), les femmes enceintes qui ont accouché ont reçu des soins prénataux au moins une fois pendant la grossesse. En ce qui concerne les accouchements, environ cinq sur dix (48%) au cours des deux dernières années se sont déroulés dans une formation sanitaire, alors que 61% des mères ont bénéficié de l’assistance d’un personnel qualifié. Les accouchements assistés par un personnel qualifié de la santé sont plus fréquents à Nouakchott (94 %) que dans les autres wilayas. Le taux global de prévalence contraceptive est de 10,3% dont 8% concernent les méthodes modernes. Celle-ci est plus pratiquée par les femmes mariées des centres urbains (14%) que celles qui résident dans les zones rurales (3%).La prévalence de la mutilation génitale chez les femmes de 15-49 ans est de 72%. Le pourcentage des femmes qui ont subi une excision est plus élevé en milieu rural (84%) qu’en milieu urbain (60%). Enfin, les données issues du programme national de santé de la reproduction montrent des disparités régionales très importantes notamment entre la capitale et les régions, certaines régions comme celle du Gorgol ont des indicateurs très bas. 2. Actions de l’État pour améliorer la santé maternelle et néo-natale Faisant suite à ces constats d’une faible utilisation des services de santé, un effort a été fait par l’Étatdepuis 2008 concernant les activités liées à la santé maternelle et néo-natale. De nombreux documents (institutionnels, normes et guides pratiques) ont été élaborés et diffusés dans les formations sanitaires ; cette diffusion s’est accompagnée d’un renforcement des capacités des personnels de santé concernés. Ces activités ont été menées avec l’appui du Fonds des Nations Unies pour la Population (FNUAP) et de l’Agence Espagnole de Coopération Internationale (AECI) et, dans une moindre mesure, de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et de l’UNICEF. 5 Afin de diminuer les barrières financières aux soins obstétricaux, des initiatives pour améliorer l’accessibilité et la qualité des prestations ont été expérimentées et sont en cours d’extension (soins obstétricaux et néonataux d’urgence, forfait obstétrical, micro assurance santé, caisses communautaires, etc.). À l’initiative de la Coopération française et aujourd’hui de l’Agence Française pour le Développement (AFD), le forfait obstétrical a été initié en novembre 2002, expérimenté dans la capitale puis dans trois régions rurales. Il prend en charge la surveillance de la grossesse et de l’accouchement (qu’il soit eutocique ou dystocique) et est en voie de généralisation en Mauritanie. Le forfait obstétrical ou « forfait grossesse » constitue un système original de recouvrement des coûts initié dans le cadre du programme «Maternité sans risque ». Il donne la possibilité à la femme enceinte de s’inscrire dans un circuit de couverture sanitaire lui offrant des prestations (y compris les examens para cliniques) depuis le début de sa grossesse jusqu’à la période postnatale. Pour une somme de 12 Euros (5000 ouguiya), l’ensemble des frais inhérents à la grossesse et à l’accouchement sont pris en charge, y compris une échographie, la référence et les complications de la grossesse et de l’accouchement (y compris la césarienne). Les recettes sont utilisées au réapprovisionnement en médicaments, au fonctionnement des formations sanitaires prestataires, au versement de primes au personnel et 10% est réservé à l’alimentation d’un fonds pour les indigents. Dans les zones où il a été expérimenté (Nouakchott et trois zones rurales), les résultats du forfait obstétrical sont incontestables en termes de nombre de Consultations Pré-Natales (CPN) et d’accouchements assistés par du personnel qualifié. C’est un engouement spontané puisque plus de 90% des femmes adhèrent au forfait avec un taux d’impayé très faible, inférieur à 0,1%. 3. Opportunités pour le projet «Amélioration de la santé maternelle et néonatale » Aux côtés du gouvernement, certains bailleurs comme l’AFD se sont engagés pour améliorer les compétences des prestataires de soins qualifiés, pour faciliter l’accessibilité géographique et financière aux services de santé. La situation sanitaire dans ce pays sahélien requiert des interventions de qualité dans les domaines de la formation paramédicale initiale et continue, des sages-femmes et des accoucheuses traditionnelles, du renforcement des services de santé de la reproduction, et enfin de la sensibilisation communautaire, notamment à l’utilisation des services. L’intervention de la CRF dans le cadre de son projet d’ « Amélioration de l’accès des femmes en âge de procréer à des soins de qualité dans le domaine de la santé maternelle et néo-natale dans les Régions du Gorgol (Mauritanie), de Zinder (Niger), Bamako (Commune 1, Mali) et de Batha (Tchad) rentre dans ce cadre. Le choix de ces régions est justifié par le fait que la CRF y mène des programmes de lutte contre la malnutrition, depuis Juillet 2007 en collaboration avec le Croissant Rouge Mauritanien (CRM). L’objectif de ce projet est de contribuer à la réduction durable de la mortalité des enfants de 6 à 59 mois liée à la malnutrition aigüe. Dans le cadre de cette action, la CRF et le CRM mettent en oeuvre des activités intégrées au niveau de 27 structures sanitaires de l’État et dans l’unité de soins thérapeutiques nutritionnels de l’Hôpital de Kaédi. Ils ambitionnent d’y développer les projets d’amélioration de la santé maternelle et néonatale. Le projet AFD-Sahel en Mauritanie est localisé dans la région du Gorgol, dans les départements de Kaedi, Maghama, Mbout et deMonguel. Il vise à améliorer l’accès des femmes en âge de procréer à des soins de qualité dans le domaine de la santé de la reproduction, de la santé maternelle et néo-natale. Les thèmes pris en compte dans le projet sont : la Planification Familiale (PF), les Mutilations Génitales Féminines (MGF), le suivi de la grossesse et du post partum, l’accouchement assisté par du personnel qualifié, les soins au nouveau-né. De manière opérationnelle, ce projet vise à intervenir à trois niveaux : - Au niveau de l’offre par un renforcement de l’offre de soins maternels et néonataux au niveau des formations sanitaires incluses dans le projet, sur un plan quantitatif et qualitatif ; 6 - - Au niveau de la demande par l’amélioration des connaissances et la modification des comportements des femmes en âge de procréer et des hommes en matière de santé maternelle et néo-natale, Au niveau de la formation initiale par l’appui à la mise en place d’un module sur la prise en charge du nouveau-né à l’École Nationale de Santé Publique (ENSP) de Nouakchott. 4. Questions de recherche Comme indiqué auparavant, le projet vise à améliorer la qualité de l’offre de soins de santé maternelle et néonatale (par la formation, une meilleure qualité technique) et à renforcer son utilisation par la promotion du changement de comportement. L’atteinte de ces objectifs passe par l’identification et la documentation préalable des attitudes, perceptions et pratiques de gestion de la santé de la mère et de son nouveau-né,adoptées par les populations, les soignants et le niveau institutionnel. L’analyse exploratoire de la demande faite par la Croix-Rouge française permet de noter que malgré quelques avancées (bonne utilisation des CPN et des accouchements, surtout dans les zones du forfait obstétrical) les femmes utilisent peu les services de planification familiale et ne donnent quetrès peu d’attention au nouveau-né au cours des premiers jours de sa vie (en matière de nutrition, de suivi etc.) dans la région du Gorgol.Afin d’orienter les activités du projet et d’adapter les interventions de la CRF/CRMpour une meilleure atteinte des objectifs d’amélioration, il est nécessaire de comprendre d’abord les déterminants de ces modes d’utilisation des services de santé maternelle et néonatale. Un des premiers déterminants les plus évoqués dans la littérature concerne l'accessibilité des services de santé, celle-ci étant souvent géographique et financière (Werner J.F,1993 ; Cissé, 2003). Il est vrai que le coût financier des recours biomédicaux est assez prohibitif et ne permet pas un recours rapide au dispensaire pour la plupart de ces familles avec des moyens financiers limités (Franckel, 2002). Cependant, dans la région du Gorgol, le forfait obstétrical mis en œuvre dans certains districts améliore certainement l’accès des populations.L’absence de recours ou la consultation tardive en structure sanitaire, l’abandon de traitement sont aussi le résultat d’un certain nombre de contraintes liées à la religion, la culture, le contexte social, aux réalités des institutions sanitaires. Il faut prendre en compte les déterminants sociaux et culturels afin de comprendre les modes d’utilisation des services de santé maternelle et néonatale (SSMNN), d’autant plus que la grossesse, l’accouchement, la naissance ne sont pas seulement des événements médicalisés mais aussi des événements à forte teneur sociale et culturelle dans les pays africains (Prual, 1999). Cette présente étude questionne les facteurs socioculturels expliquant l’utilisation des services de santé maternelle et néonatale, dans l’objectif d’identifier des actions concrètes, d’orienter et d’adapter les interventions du projet de la Croix-Rouge. La problématique de l’utilisation des services de santé maternelle et néonatale est appréhendée ici dans le cadre du modèle des 3 retards, développé par Thaddeus et Maine (1994). Nous voulons savoir, aux différents niveaux de retard, comment celui-ci s’exprime et quels sont les facteurs pertinents explicatifs de cette situation : au niveau de la prise de décision : qui sont les décisionnaires de la prise en charge des femmes enceintes, parturientes, nouveaux nés ? Qui décide de la planification familiale? Comment les populations pensent la PF, l’accouchement, la période postnatale et quelle est l’influence sur le choix du type de service à utiliser ? Quel est leur niveau de connaissance des différentes normes et recommandations de la prise en charge de la SMN ? Quels sont les aspects socio-familiaux, communautaires, socio-culturels et religieux qui entravent ou favorisent la décision du recours aux services de santé maternels et néonatals ? (Basso et al, 1997). au niveau de l’accessibilité : est-ce que les services sont disponibles dans les environnements de vie ? est-ce que les populations peuvent y accéder facilement ? Le coût des soins favorise til ou rend il difficile l’utilisation des services ? Y a t-il des initiatives de gratuité ou de financement de l’accès aux SSMNN ? Ces initiatives sont-elles de nature à en améliorer l’accès ? En reprenant les travaux de Béninguissé, Nikiema et Fournier (2004), nous voulons savoir si les types de services offerts sont perçus comme adaptés aux besoins et attentes des bénéficiaires ? 7 au niveau des structures de santé : nous analysons du point de vue de la demande (et non de l’offre), la manière dont les bénéficiaires perçoivent leurs interactions avec les soignants et la qualité des soins reçus. La manière dont ils perçoivent les compétences du soignant, les actes médicaux, est assez déterminante de la probabilité à recourir à ces services (Olivier de Sardan, Moumouni, Souley, 2006, Dujardin, 2003). il est aussi important de comprendre les attitudes et pratiques professionnelles des soignants relatives à la gestion de la grossesse, de l’accouchement, de suivi de l’ante et du post-partum, de prise en charge du nouveau-né, de même que leurs modes d’interactions avec les soignés. La relation soignant/patient est essentielle tant sur la prévention que sur le suivi des recommandations données par les soignants. Une mauvaise communication peut entrainer une mésinterprétation des consignes ou de l’importance du suivi ou d’accoucher en centre de soin, tout comme un discours culpabilisateur des soignants peut entrainer des abandons de soins. La documentation de ces questions peut permettre d’améliorer l’interface avec les populations et de renforcer la qualité des soins, qui ne se limite pas seulement aux aspects techniques, mais prend en compte ceux relationnels et communicationnels, l’accessibilité sociale et culturelle du soin. Le renforcement de la formation par l’introduction d’un module de néonatologie est certes crucial. Cependant, il est aussi important de discuter avec les prestataires de soins engagés dans l’offre de soins, afin de comprendre comment ils apprécient la formation à l’ENSP, les défis, les contraintes et les opportunités de la formation reçue. Ces derniers ont le recul nécessaire pour discuter l’adéquation de la formation reçue et préciser les aspects, nécessaires à leur pratique professionnelle, qui mériteraient une meilleure considération. Au niveau de l’école de formation, il est aussi utile d’interroger les responsables sur l’organisation de la formation, les modes de définition du curricula et les déterminants de la mise en œuvre de ce dernier. Notre démarche s'inscrit dans une logique de recherche-action. Cela signifie que les résultats de la recherche doivent permettre de déboucher sur une proposition d’actions concrètes et recommandations données par les populations elles-mêmes pour l'amélioration des comportements. L’expérience acquise en termes de recherche sur les demandes sociales ou individuelles de santé maternelle et néo-natale amène donc à distinguer différents niveaux d’approche concernés par ce travail : • Analyse des construits socioculturels autour de la PF, la grossesse, l’accouchement, la période post-natale, des pratiques socioculturelles habituelles de la gestion ; • Documentation des connaissances et appréciation par les Femmes en Age de Reproduction (FAR) des séquences standardisées de la prise en charge, des recommandations concernant la PF, la grossesse, l’accouchement et la nouvelle naissance ; • Analyse du processus décisionnel, des catégories de personnes impliquées dans la prise de décision ; Analyse de la disponibilité des soins de santé maternelle et néo-natale : paquet de services disponibles au niveau communautaire : CPN, accouchement assisté par un personnel formé, PF, Consultations Post-Natales (CPON); • • Analyse des perceptions par les patients de la qualité des SSMNN : points de vue sur les soignants, sur l’accueil, attentes vis-à-vis des soignants et des services ; • Analyse des activités pertinentes en termes d’accompagnement au changement des comportements (CCC, IEC) adaptées aux spécificités sociocommunautaires, outils, canaux usuels jugés légitimes pour véhiculer une information au niveau communautaire ; messages jugés plus pertinents. 5. Intérêt d’une étude socio-anthropologique pour la mise en place de ce projet 8 L’idée qui structure ce projet est que pour améliorer la santé maternelle et néonatale, il faut certes renforcer l’offre de soins et la formation initiale, mais il faut aussi intervenir sur la demande de soins, la comprendre dans ses différentes rationalités, afin de mettre en place des activités pour arriver à changer les comportements. C’est pourquoi, la CRF, en collaboration avec le CRM, a souhaité, préalablement à la mise en œuvre du projet, la réalisation d’une étude socio-anthropologique qui doit permettre d’identifier en début de programme, les comportements de la population concernant la santé de la mère et du nouveau-né, afin d’orienter au mieux les activités et d’agir sur les déterminants socioculturels qui influencent entre autres la prise en charge des mères et des nouveau-nés, la non-utilisation de la planification familiale, et les raisons des accouchements à domicile. L’accompagnement socio-anthropologique du programme est utile pour permettre une meilleure adéquation des activités à réaliser, mais aussi pour renforcer, la capacité à comprendre les contextes communautaires socio-politiques et économiques tant locaux que nationaux. 6. Objectifs de la recherche L’objectif principal est l'identification et l’analyse des déterminants socioculturels qui influencent les comportements liés à la santé de la mère et de son nouveau-né, afin d’orienter au mieux les activités et de prendre en compte les événements socioculturels décisifs pour la prise en charge globale de la population cible.Plus spécifiquement, il s’agit : d’identifier les déterminants socioculturels d’accès aux services de santé maternelle et néonatale ; d’identifier les barrières financières à l’accès aux soins par les mères et les enfants et les groupes défavorisés/indigents ; d’analyser les contraintes d’accès (géographiques ou financières) aux services de santé par les populations défavorisées (indigents) ; d’analyser les dispositifs techniques et organisationnels des services de santé maternels et néonataux; De définir les actions concrètes à mener et de donner des recommandations pour la communication pour le changement de comportements. II. Méthodologie de la recherche 1. Zones d’investigation et échantillonnage Le Gorgol fait partie des régions (Wilaya) de la RépubliqueIslamique de Mauritanie. La société mauritanienne est constituée de plusieurs communautés : notamment les Maures blancs, les Maures noirs, les Peuls, les Soninkés et les Wolofs. Les langues parlées en Mauritanie sont principalement l’arabe et le français, ainsi que les langues nationales : hassaniya, al-pulaar, soninké, et wolof. Les communautés majoritaires dans le Gorgol sont les Peuls, installés depuis longtemps, les Soninké et les Maures, sédentarisés généralement plus récemment. Les activités des populations se concentrent sur l’agriculture (décrue, sous pluie, irriguée), l’élevage (bovins, ovins), la pêche (fleuve, barrage) et les métiers de l’artisanat et du commerce (teinture). Le chef lieu de la Wilaya (Région) du Gorgol est Kaédi, ville de plus de 44 000 habitants. La Wilaya du Gorgol est découpée en 4 Moughatas : Kaédi, Maghama, de Moungel et de M’bout.C’est dans ces moughata qu’intervient la CRF en collaboration avec CRM depuis des années, dans le cadre du projet de lutte contre la malnutrition et qu’elle compte aussi mettre en œuvre le projet d’amélioration de la santé maternelle et néo-natale. Pour donner une cohérence à l’ensemble des activités qui seront menées dans ce cadre, les sites d’intervention du projet seront introduits dans le projet au rythme de l’introduction du forfait obstétrical dans ces sites. En conséquence, le projet démarrera par les sites de 9 la Moughata de Kaédi et les trois sites d’implantation des Centres de Santé des autres Moughata. Afin de faire une analyse situationnelle et un diagnostic participatif dans toute la région, nous avons décidé de faire un échantillonnage raisonné à deux degrés, en prenant le district sanitaire comme porte d’entrée. À un premier degré, nous avons considéré les 4 districts sanitaires comme des strates. Nous avons sélectionné trois strates, de manière raisonnée, principalement en fonction du critère ethnoculturel. Les deux districts sanitaires que nous avons choisi permettent de représenter l’ensemble des ethnies majoritaires dans la région du Gorgol : les peuls, les pulaar, les maures blancs, les soninkés, les Haratine. Il faut bien préciser que dans chaque localité, toutes les ethnies importantes sont en général représentées. Il est difficile de ne retrouver qu’une seule ethnie dans une zone. Cependant, il y en a toujours une qui est majoritaire. 1. la strate de Kaedi : c’est une zone où on retrouve plus spécifiquement les Haratine, les pulaar et les soninké. C’est aussi la zone de concentration du projet SMNN dans la première année et elle abrite aussi la plupart des services socio-sanitaires et étatiques, en raison de son statut de chef lieu de région. Enfin, ce district est le seul qui connaisse la mise en œuvre du forfait obstétrical dans la région du Gorgol, avec le district de Maghama. Nous n’avons pas retenu ce dernier parce qu’il présente les mêmes caractéristiques que Kaedi, en termes d’accessibilité des services, de mode de vie et sur le plan ethnique. 2. La strate de Monguel : c’est une des zones où se retrouvent plus les maures blancs et les peuls. Nous avons retenu cette strate pour pouvoir prendre en charge l’ethnie peule. 3. La strate de Mbout est une zone où on retrouve les Maures blancs, les Peuls, les Haratines. Cette strate a été tirée pour enquêter les maures blancs. Par ailleurs, le choix de Mbout se justifie par le fait que ce soit une zone où on rencontre beaucoup de problèmes liés à la santé maternelle et néonatale, comme les accouchements à domicile. A un second degré, nous avons sélectionné dans chaque strate deux localités, de manière raisonnée, en mettant en avant le critère ethnique et la disponibilité ou non de structures sanitaires : 1. Dans le district sanitaire de Kaedi, nous avons retenu : a. Djeol, chef-lieu de communauté rurale (situé à 18 kms de Kaédi), localité composée de Soninké, Pulaar et disposant d’un centre de santé ; b. Natirgol, zone de résidence des Haratine, ne disposant pas de poste de santé. 2. Dans le district sanitaire de Monghel, nous avons choisi la localité deJatol, zone des peuls, qui ne dispose pas de service de santé. Nous avons aussi enquêté Monguel centre, où se trouve le centre de santé. 3. Dans le district sanitaire de Mbout, nous avons retenu FoumGleita, localité majoritairement peuplée par des Maures blancs, disposant d’un poste de santé. Tableau 1 : Récapitulatif de l’échantillon des villages à enquêter par district sanitaire District sanitaire (Moughata) Localités choisies Ethnies Existence ou non de service de santé Djeol Soninké, Pulaar Centre de santé Natirgol Haratine Jatol 1 Peuls Monguel Peuls, maures KAEDI MONGUEL Centre de santé 10 MBOUT FoumGleita Maures Blancs Poste de santé Dans les localités sélectionnées, les personnes à enquêter ont été identifiées en fonction du critère principal d’inclusion : avoir au moins un enfant de moins de cinq ans, une expérience récente de maternité dans les ménages et résider dans le village, soit de manière temporaire ou définitive. 2. Cibles des investigations Le principe de cette enquête communautaire est de se focaliser sur les bénéficiaires au niveau communautaire (femmes allaitantes ou mères d’enfants, maris, grands-mères), afin d’analyser leurs croyances socio-culturelles et religieuses, attitudes, pratiques relatives à la PF, les MGF, la grossesse, l’accouchement, le suivi post-partum et les soins aux nouveau-nés et les rationalités qui les sous-tendent. Secondairement, nous avons aussi ciblé d’autres catégories concernées par les questions de santé maternelle et néo-natale, de manière à refléter la pluralité des points de vue : Le personnel chargé de la santé de la reproduction (SR) au niveau du district sanitaire (point focal de la santé maternelle et néonatale) ; Le personnel soignant (infirmiers, sages-femmes, accoucheuses auxiliaires) des centres et postes de santé qui polarisent les localités enquêtées ; les acteurs communautaires (accoucheuses traditionnelles) qui jouent aussi un rôle fondamental pour les changements de comportement des populations cibles dans le cadre des MGF et de la planification familiale ; les leaders communautaires et religieux (imams, chefs de village, chefs coutumiers) qui sont des personnes influentes et dont les points de vue méritent d’être largement documentés ; Le directeur des études/programmes ou responsable de la formation au niveau de l’École Nationale de Santé Publique (ENSP) de Nouakchott. Nous n’avons pas défini un nombre précis de personnes cibles à interroger par région, puisque dans le cadre de la recherche qualitative, le principe de la représentativité statistique importe peu. Nous avons plutôt mis en avant le principe de diversification. Il est impératif que dans chaque localité ou région, la diversité des acteurs ciblés soit prise en compte. 3. Outils de collecte administrés Focus-group de discussion avec les bénéficiaires communautaires Dans chaque localité tirée, nous avons organisé 3 focus-group, en prenant en compte les critères d’âge, de sexe, afin de respecter le principe de l’homogénéité: 1. un focus-group avec les femmes allaitantes mères ou gardiennes d’enfants. En particulier, nous avons ciblé les accouchées récentes de moins de six mois afin de prendre en compte l’expérience récente de la gestion de la grossesse et de l’accouchement. Un autre critère de choix a été la parité : nous avons fait le choix, pour le groupe des femmes de mêler aussi bien des primipares que les multipares pour une meilleure confrontation des points de vue. 2. Un focus-group avec les hommes mariés, ayant au moins un enfant de moins de cinq ans (souvent oubliés par les stratégies d’amélioration de la SMN et qui sont pourtant des acteurs incontournables). Pour mieux diversifier, nous avons exclu les maris dont les femmes ont déjà été ciblées dans les focus. Pour éviter les biais liés à l’âge, nous avons choisi des hommes âgés de 25 à 45 ans. 3. un dernier avec les grands-mères. Nous avons abordé les mêmes thématiques que celles que nous avons précisées pour les mères ou gardiennes d’enfants. 11 En prenant en compte ces différents critères, nous avons constitué des groupes de six à 8 personnes respectant les principes d’inclusion. Les discussions ont permis de faire émerger la diversité des points de vue contradictoires sur les déterminants de l’utilisation des SSMN. Elles se sont déroulées dans les langues locales et ont été conduite par une équipe d’enquêteurs mauritaniens, natifs de Kaedi et de formation sociologique. Entretiens individuels semi-structurés Nous avons aussi mené des entretiens individuels avec les catégories de bénéficiaires concernées par les focus-group : les femmes allaitantes, les maris, les belles-mères. Ces discussions se sont focalisées sur les représentations relatives à la grossesse, l’accouchement et la période postnatale, la perception du risque autour de ces périodes, les modalités de gestion de ces risques. Nous avons aussi construit un guide d’entretien individuel semi-directif pour le personnel de soins, les acteurs communautaires. Ces entretiens ont permis d’analyser avec eux les enjeux et contraintes de l’offre de services de santé maternelle et néonatale au niveau communautaire. Les responsables de l’ENSP de Nouakchott et les leaders communautaires, coutumiers, religieux ont aussi été interrogés dans le cadre d’entretiens individuels. Dans la mesure où ce sont des modèles et des personnes très influentes dans les communautés, il est nécessaire de documenter la manière dont ils pensent eux-mêmes les questions de santé maternelle et néonatale, en particulier la planification familiale et l’excision. Par ailleurs, leurs appréciations de la position de la religion sur ces questions, sur les déterminants de l’utilisation des SSMN sont utiles, pour mieux orienter les stratégies communication en direction de ces catégories quoi sont très influentes dans les localités. Tableau 2 : Récapitulatif des entretiens et focus réalisés dans chaque aire de santé échantillon Mougha tas KAEDI MBOUT Villages Focus EI femmes EI hommes Djeol 3 4 3 Natirgol 3 4 4 FoumGleita 2 4 2 EI bellesmères 2 4 EI accoucheus estradit. 1 EI soignants (IMS, SG, AA) 1 EI leaders (imam, Chef village) - - 2 14 - 2 1 9 DRAS MONG UEL 11 2 Jatol Monguel TOTAL 3 2 3 13 15 3 3 2 15 8 1 2 Total EI 2 1 1 1 10 5 6 5 51 Au total, 13 focus-groups et 51 entretiens individuels ont été réalisés. Les données ont été exploitées par la technique de l’analyse de contenu manuel. Pour minimiser les biais liés à l’interprétation, nous avons utilisé le principe de la triangulation des outils et des personnes interrogées. Par ailleurs, nous avons organisé quotidiennement des ateliers d’analyse en présence de tous les membres de l’équipe. 4. Biais relatifs à la conduite de l’étude sur le terrain La principale contrainte à laquelle nous avons du faire face en Mauritanie est relative à la faible durée de l’enquête de terrain. Elle a empêché la possibilité d’un meilleur approfondissement des données collectées. Il serait utile que pour de prochaines enquêtes, la durée soit plus longue, afin de permettre de réaliser un des principes de validité de l’enquête qualitative : l’itération. Un des points forts de l’étude a été de disposer d’une équipe locale composée d’étudiants en sociologie, ayant donc une solide formation en enquête de terrain. Par ailleurs, les différents enquêteurs avaient une maîtrise des différentes langues parlées. Ne comprenant pas les langues 12 locales, nous avons dû faire usage de la traduction simultanée, avec le risque de distorsion entre les idées exprimées par les répondants et ce que restituent les traducteurs. Cependant, nous avons tenté de minorer l’importance de ces biais, en faisant travailler les enquêteurs par binôme. Durant les ateliers de synthèse quotidienne, nous avons procédé à une confrontation de la traduction et de l’interprétation. III. Utilisation des services de santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol 1. Situation des indicateurs de santé maternelle et néo-natale au Gorgol Nous avons présenté dans les passages précédents, les indicateurs de la santé maternelle et néo-natale au niveau national en Mauritanie. Dans la région du Gorgol, ces indicateurs y sont plus problématiques que ceux observés au niveau national. Les données disponibles pour 2010 permettent de constater qu’en général, les femmes suivent les CPN de manière favorable (60%), presque dans les mêmes proportions qu’au niveau national (66,34%). Si les femmes ne sont pas suffisamment surveillées durant leur grossesse, au niveau national, (53,52 %),à peine plus de moitié (33, 23%) accouchent avec du personnel qualifié dans la région du Gorgol. Si la prévalence des MGF est de 72% au niveau national, 94% des femmes du Gorgol sont mutilées. Les méthodes contraceptives modernes sont très peu utilisées : seul 10% des femmes en âge de procréer les emploient sur l’ensemble de la Mauritanie, et elles concernent moins de 2% de ces mêmes femmes dans le Gorgol. Nous analysons dans ce qui suit, de manière plus détaillée, la situation des indicateurs, concernant les 5 domaines dans lesquels le projet d’amélioration de la santé maternelle et néonatale souhaite investir. 2. Les Mutilations Génitales Féminines Les MGF représentent un problème particulièrement grave dans la région du Gorgol du fait de leur fréquence (94,71%), mais également de l’étendue des mutilations qui y sont pratiquées. Une étude socio anthropologique réalisée en septembre 2010 par l’UNICEF sur les déterminants des MGF en Mauritanie montre que les raisons religieuses ou coutumières sont les plus fréquemment citées : « La majorité des personnes enquêtées pense que la raison principale de cette pratique est liée à la religion et que son abandon éventuel serait d’ordre religieux suite à une fatwa claire et sans équivoque ». L’étude montre par ailleurs que « la décision est exclusivement féminine, prise par la mère, suivie de la décision conjointe de la mère et de la grand-mère, mais un accord de principe est généralement obtenu auprès du père ». Cependant, au-delà des arguments religieux, il est utile d’approfondir la compréhension des rationalités autour de cette pratique. 3. La Planification Familiale Le taux de prévalence contraceptive dans le Gorgol est très bas. Au niveau de la Direction Régionale des Affaires Sanitaires (DRAS) Il y a de nombreuses ruptures des intrants de la PF. Ces ruptures sont délétères car elles ne permettent pas de fidéliser les femmes qui, si elles veulent poursuivre leur contraception, doivent acheter leur pilule en pharmacie. Nos investigations ont permis aussi de noter qu’au niveau de la région du Gorgol, les statistiques ne reflètent pas forcément la situation de l’utilisation de la contraception. En effet, les soignants n’ont pas l’habitude de noter lorsqu’ils approvisionnent certaines femmes, ce qui fait qu’elles sont inconnues des statistiques. Par ailleurs, le fait de ne pas noter renvoie et cache, selon les enquêtés, une pratique de détournement, les produits étant revendues à des pharmacies. Si cela a été possible, c’est parce que jusqu’à maintenant, le réapprovisionnement des services de santé en produits SR par la DRAS n’a jamais été assujetti à un rapport prouvant les modes d’utilisation des produits PF. 13 Ces dernières ont pignon sur rue, parce qu’elles sont rarement en ruptures. Par ailleurs, dans certains services de santé, il y a de longues files d’attente qui découragent les femmes et les obligent à se tourner vers les pharmacies pour se réapprovisionner. Il n’existe pas non plus de système de suivi et de relance des femmes sous contraception. Il est essentiel de mieux comprendre les pratiques de prescription des contraceptifs par les soignants et leurs effets sur l’accessibilité et l’acceptabilité des femmes. Par ailleurs, au niveau communautaire, on évoque souvent l’Islam qui n’est pas favorable à une contraception qui aurait pour but de ne pas avoir d’enfants, par contre on souhaite l’espacement des naissances nécessaire au bien-être des enfants et de leur mère. En Mauritanie on ne parle pas de planification familiale, mais d’espacement des naissances. Il existe certainement d’autres déterminants à la non utilisation des méthodes contraceptives modernes qu’il faudra identifier. 4. La surveillance de la grossesse Plus de 60% des femmes se déplacent dans une formation sanitaire pour au moins une consultation prénatale. Ce chiffre est encourageant mais il cache quelques problèmes liés à la complétude. Moins de la moitié de ces femmes reviennent pour une seconde consultation et très peu ont consulté quatre fois. Cette tendance est retrouvée dans toutes les formations sanitaires que celles-ci soient tenues par des hommes, des femmes ou des sages-femmes. Par ailleurs, les postes de santé ne disposant pas de laboratoires, les personnels de santé sont obligés de délivrer une ordonnance pour les examens complémentaires. Ces examens ne peuvent être faits qu’à Kaédi pour un coût prohibitif (déplacement + examen complémentaire). Dans la zone de Kaédi où le forfait obstétrical a été mis en place, les choses se sont beaucoup améliorées et la couverture en CPN est bien supérieure aux autres zones. S’il ne semble pas y avoir de frein particulier à la CPN, il est utile de comprendre pourquoi les femmes ne reviennent pas pour honorer les autres rendez-vous. 5. L’accouchement 34,73% des accouchements sont assistés dans le Gorgol (Ministère de la Santé, Programme National de Santé de la Reproduction, éà&à). Ce taux varie selon la zone, plus élevé à Kaédi, plus bas en zone rurale. Dans cette dernière, bien que les femmes aient eu un contact avec la formation sanitaire au cours de la CPN, plus des ¾ des accouchements ont lieu à domicile et quelque soit le type de structure sanitaire de la zone (Poste de Santé avec un accoucheur auxiliaire ou Centre de Santé avec sagefemme). À titre d’exemple, dans le CS de Monguel, environ 100 femmes sont actuellement correctement suivies en CPN (avec 3 ou 4 consultations) mais seulement 18 accouchent au CS. Quant à la mortalité maternelle, très peu de cas sont répertoriés dans les formations sanitaires. Les dix femmes décédées à la maternité de référence de Kaédi et les cinq autres répertoriées dans les autres formations sanitaires de la région n’expliquent pas le fort ratio de mortalité maternelle. Ce ratio est défini à partir d’enquêtes auprès de la population (et non des formations sanitaires), ce qui voudrait dire que la majorité des décès maternels surviennent lorsque ces femmes accouchent à domicile. 6. La néonatalogie et la consultation postnatale Il n’y a pas de statistiques sur la mortalité néonatale dans la région du Gorgol, mais au niveau national, ce sont 4% des enfants qui meurent avant 28 jours et 2% qui meurent dans les huit premiers jours de leur vie (Ministère de la santé, Programme National de la Santé de la Reproduction, 2010). Peu de décès de nouveau-nés sont déclarés dans les formations sanitaires, les nouveau-nés meurent donc souvent à domicile. La majorité des femmes accouchent à domicile et les formations sanitaires ne sont pas informées du devenir de l’enfant. Il est aussi noté dans le Gorgol que les femmes qui accouchent dans une structure sanitaire la quittent dans un délai de 2 à 5 heures après l’accouchement avec le bébé vivant, sans que le personnel sanitaire ne le leur autorise. Cette attitude, peu propice au suivi de l’enfant, mérite d’être documentée, aussi bien du côté de la mère que de celui du personnel soignant. Dans la région du Gorgol, seules ¼ des 14 mères qui ont été vues en CPN reviennent en CPON. Les sages-femmes, par contre sont beaucoup plus sensibilisées à cette consultation et obtiennent de bons taux de retour en CPON pour les femmes qu’elles ont suivies en CPN ou qu’elles ont accouchées. III. Les construits socio-culturels autour de la santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol IV. De manière générale, nos résultats indiquent qu’il y a une différence ethnique dans l’importance accordée aux construits socio-culturels autour des SSMNN. Les maures blancs se distinguent par une référence importante à la Sunna et la religion pour penser les questions de santé maternelle, en particulier la PF et les MGF. En revanche, les Négro-africains (Soninké, Peuls, Pulaar, Haratine) évoquent certes les référents religieux, mais associent des aspects sociaux et culturels, qui ont une influence sur la manière dont ils se représentent les SSMNN. Par ailleurs, tout en évitant une catégorisation rigide, on peut dire, de l’avis des soignants interrogés, que les maures blancs ont des attitudes plus positives vis-à-vis des services de santé qu’ils fréquentent plus que les négro-africains. 1. Perceptions et attitudes relatives à la planification familiale L’attitude face à la PF est intimement liée à l’importance accordée à la procréation et aux considérations religieuses. Dans la logique de santé publique, la PF est une stratégie pour à la fois limiter les naissances et aussi les espacer. Dans les localités, on se rend compte que ce discours n’est pas intégré positivement dans son intégralité. Les populations ont une perception négative de la PF, lorsqu’elles la comprennent comme un moyen d’empêcher ou de limiter les naissances. A leur avis, ceci est contraire à la volonté divine. « Décider de limiter les naissances, ou d’arrêter de faire des enfants, c’est un grave péché. C’est dire non à Dieu. En tout cas, moi je ne pourrai jamais le faire. Ma religion me recommande de faire des enfants, donc je ne vois pas pourquoi je devrai faire le contraire. Mais aussi, vous avez un enfant est important, il ne faut jamais le refuser ou lui interdire d’arriver » (Homme, Natirgol). Ce point de vue est partagé par toutes les ethnies, qui évoquent des justifications religieuses et celles relatives à l’importance de l’enfant pour rejeter cette pratique.Chez les Maures blancs, si l’enfant est important dans le couple, il n’y a pas de focalisation sur une nécessité d’en avoir beaucoup. Dans cette ethnie où le mariage précoce se pratique peu, les femmes ne souhaitent pas avoir beaucoup d’enfants et aiment se conserver. Cependant, malgré tout, l’enfant ne se refuse pas, parce que ce seraitcontredire une décision divine. Cette idée est développée plus par les hommes (par exemple à FoumGleita), qui justifient leur position en invoquant la religion : Dieu recommande de faire des enfants, pour contribuer à l’agrandissement et à la perpétuation de sa famille. Ce point de vue est aussi assez courant chez les Haratine, les Soninke, les pulaar: « La PF est contraire aux recommandations divines,. Vous savez, dans le coran, il y a des haddith (passages) qui disent ceci : «mariez-vous avec des femmes qui procréent, pour que ma Umma (communauté) soit plus majoritaire que les autres au jour dernier ». (Imam, Natirgol) Cette idée est d’ailleurs très diffuse dans le village, ce qui nous fait penser que le point de vue de ces religieux influence fondamentalement les attitudes des communautés. Cependant, il y a aussi les arguments sociaux avancés en particulier par les négro-africains, pour justifier le refus de la PF entendue comme un moyen de limitation des naissances. Les ethnies négroafricaines sont composées de populations agro-pastorales qui valorisent les mariages précoces et la forte natalité. « Vous savez, nous sommes ici dans une zone d’agriculture et d’élevage, nous avons besoin de bras ; Qui peut mieux que les enfants peuvent nous aider dans nos travaux. Les enfants sont 15 importants, si tu en possèdes beaucoup, tu peux être sûr que ta culture ou tes activités vont bien marcher. » (Homme, Djéol). L’enfant est souhaité, parce qu’il vient élargir la main d’œuvre dont les parents ont besoin pour leurs travaux agricoles dans les périmètres rizicoles (surtout dans la zone vallée du fleuve) ou pour les activités pastorales (peuls). Par ailleurs, il contribue à la construction identitaire de la féminité et de la masculinité, chez les Haratine, une idée qu’on retrouve chez les autres ethnies négro-africaines. Une famille se marie pour faire des enfants et plus elle en a, plus elle bénéficied’un prestige social fort. Toutefois, la force d’influence de ces présupposés religieux et socio-culturels varie selon la parité et la nature des événements génésiques des femmes. Si les primipares sont fermées à l’idée de limiter les naissances et même de les espacer, les multipares considèrent mieux cette éventualité. Un autre moment où les femmes sont convaincues de l’arrêt de la procréation, c’est quand leur fille est enceinte et commence à avoir des enfants. Socialement, il est considéré chez les négro-africains qu’il est socialement mal vu pour une femme de procréer en même temps que sa fille. En définitive, tout ceci permet de comprendre que, contrairement à la pensée courante, il y a des possibilités d’intégration de l’idée de la limitation des naissances et que les aspects religieux ne deviennent que des verrous pouvant sauter. Si les maris et les femmes sont contre la limitation des naissances, l’espacement est une pratique approuvée. Les populations évoquent beaucoup d’avantages :bonne santé des enfants, bonne santé de la mère, inconvénients liés aux grossesses rapprochés sont connus et évoqués. En effet, l’espacement des naissances est bien compris et intégré comme un moyen qui permet à la femme de se reposer et de se reconstituer. Cette éventualité n’est pas rejetée par les hommes, qui souhaitent le bien-être de leurs femmes. Chez les Maures blancs en particulier, la valorisation de l’espacement des naissances rentre dans le cadre d’une meilleure gestion du corps de la femme, dont la forme est un élément d’appréciation important : « Une femme doit se reposer entre les grossesses pour refaire son corps, sinon, elle va vite vieillir. Si elle se repose pendant quelques temps, elle retrouvera son corps et pourra mieux enfanter, si elle le veut. » (Femme maure, FoumGleita) Espacer les naissances contribue à permettre au corps de la femme, de se régénérer et de se reconstituer. Culturellement, la femme maure blanche aime prendre soin de son corps et ne souhaite pas (avec son mari) avoir plus de 4 enfants, ce qui est à l’opposé des pratiques des négro-africaines. Pour espacer les naissances, certaines femmes peuvent utiliser des méthodes modernes, lorsque cellesci correspondent à leurs préférences. Cependant, les méthodes traditionnelles sont plus évoquées par les femmes : un gris-gris qu’on met à la taille : « pibol » chez les Pulaar, les Peuls et « tape » chez les Soninke. En dehors des considérations religieuses et sociales, certaines femmes ont une opinion négative de la planification familiale du fait de rumeurs négatives basées sur des expériences malheureuses qu’elles ont connues : par exemple, dans la région du Gorgol, il est courant de penser que la PF peut tuer une femme, elle peut rendre stérile. Ces préjugés sont surtout développés par les hommes et renouvellent l’idée de l’importance de la procréation dans les liens du mariage. Par exemple, la plupart des femmes interrogées rejettent les injections qui perturbent les menstrues : aussi bien à Djéol, à Natirgol, qu’à FoumGleita, les femmes qui connaissent les produits, qui y ont accès, et qui souhaitent les utiliser, ne le font pas parce que soit, elles ont eu l’expérience de perturbations de règles, soit leur voisine en a fait l’expérience. Or la menstruation est socialement valorisée comme un rite de purification : le mauvais sang doit être régulièrement expulsé, pour extraire les impuretés. Si ce sang n’est pas évacué, on considère que la femme est impure. D’ailleurs, certaines belles-mères nous ont expliqué qu’il est facile de reconnaître une femme qui prend des injections pour la PF : « une femme qui fait prend des piqûres ? On la reconnaît, elle a souvent de mauvaises senteurs, parce que ses règles sont perturbées et le sang n’est pas expulsé. Le sang qui ne sort pas du corps de la femme fait qu’elle a régulièrement de mauvaises senteurs. » (Belle-mère, Natirgol) 16 Cette situation peut créer un inconfort et décourager les femmes. Il faut souligner que ces points de vue sont contredits par les femmes peules de Jatol 1 qui pensent plutôt que la PF permet de réguler les menstruations : si une femme a des règles perturbées, la PF lui permet de retrouver des menstruations normales. Toujours à Jatol, les femmes évoquent les effets secondaires de la PF et les expériences malheureuses rattachées à cette pratique pour expliquer son rejet et son arrêt. « dans ce village, avant on utilisait des produits contraceptifs modernes. Mais nous avons constaté que celles qui les utilisaient avaient toujours un problème pour retomber enceintes quand elles le voulaient. Depuis, nos maris nous ont interdit de le faire » (Femme, Jatol 1) L’autorisation du mari est importante pour faire la PF, sinon cela devient « haram » (un péché). Ces doutes ont aussi été prolongés par les belles-mères peules : « Les femmes d’aujourd’hui n’accouchent plus comme avant, il y a trop d’avortements et de problèmes pur avoir beaucoup d’enfants. Si vous regardez dans le village, beaucoup de femmes ont deux enfants et ont du mal à retomber enceinte, c’est dû aux produits contraceptifs qu’on leur propose à Monghel. » (Belles-mères, Jatol 1). Ces points de vue des maris et des belles-mères n’ont pas manqué d’influencer les femmes peules qui reconnaissent d’ailleurs qu’elles ont des problèmes pour avoir une progéniture importante. On voit bien ici qu’il y a beaucoup d’incompréhensions et de problèmes qu’on attribue systématiquement à la PF. Il serait utile de bien communiquer pour lever ces équivoques. Or on se rend compte qu’il n’y a pas de dispositif de communication existant qui permette de convaincre les populations. De la même manière, les femmes considèrent que les comprimés ont aussi des effets secondaires négatifs : ils occasionnent une abondance des règles (sang). Par ailleurs, elles mentionnent le risque de l’oubli qui, selon elles, rend le produit inefficace. Les préférences des femmes sont plutôt tournées vers les méthodes de longue durée comme les implants : « Moi, si je devais utiliser les produits PF, j’aurai préféré les injections ou les implants, même si j’ai peur que cela ne disparaisse dans mon corps. Mais c’est plus discret ici, surtout quand ton mari n’est pas là, est en voyage et que tu veuilles le faire, sans éveiller des soupçons. » (Femme, Djeol) Ces méthodes sont à leur avis, plus discrètes, régulent mieux les menstrues et sont plus confortables pour la femme (contre l’oubli). Malheureusement, dans les services de santé, elles ne sont pas toujours offertes et disponibles, soit du fait des difficultés d’approvisionnement (Kaedi, Mbout), soit à cause de l’incapacité des prestataires à les poser (exemple de la sage-femme de Djéol).ÀMonguel, les produits PF sont vendus à 300 MRO, au lieu d’être distribués gratuitement. Ceci pousse les femmes à parler du racket dans les services de santé et à ne pas solliciter la PF. Il faut souligner que recourir à la PF est mal vu lorsqu’il s’agit de femmes dont les maris sont en migration. Au contraire, la PF serait plutôt une incitation à l’adultère, en l’absence du mari. Cette situation a une influence fondamentale sur la pratique contraceptive : en fait, les femmes pensent qu’il ne faut pas faire la PF, car le mari peut venir à tout moment et il faut en profiter pour faire des enfants. Donc, si la migration des maris est une forme de contraception naturelle pour la femme, elle doit être disposée à enfanter à tout moment, lorsque son mari est temporairement de retour. 2. Constructions sociales relatives à la pratique des Mutilations Génitales Féminines La pratique de l’excision est assez courante et répandue dans la région du Gorgol : elle existe aussi bien chez les Soninkéque chez les Pulaar, les Haratine, les Peulset les Maures blancs. Chez les Maures, ceux du Sud la pratiquent, ce qui n’est pas le cas dans le Nord. Cette pratique de l’excision est majoritairement valorisée, les raisons variant d’une ethnie à une autre. Chez les Maures blancs, on évoque un argument typiquement religieux : le Coran est la source de légitimation de la pratique de la mutilation génitale chez les filles. « L’islam n’interdit pas l’excision au contraire, il l’encourage. La seule limitation qu’il impose, c’est la profondeur de la coupure : couper un peu. » (Imam, FoumGleita) 17 Pour les maures, une fille non excisée vit dans un état de souillure, de saleté qui ne permet pas l’agréation de ses prières. Ces discours sont véhiculés par les hommes, sur l’influence des imams. Ceux que nous avons rencontrés pointent clairement des « haddiths » dans le Coran pour justifier l’importance ce cette pratique : « Une fille non excisée ne doit pas servir de l’eau à un étranger car elle est impure. De la même manière un garçon non circoncis ne peut pas égorger un mouton, en raison de son impureté. La viande ainsi offerte n’est plus « halal ». (Homme, Jatol) Chez les Haratine, les pulars, les Peuls et les Soninké, cet argument religieux est aussi largement évoqué : c’est une obligation religieuse : « sunna mu akad ». Toutefois, à la justification religieuse, on associe un argumentsocio-culturel:l’excision est nécessaire, parce qu’elle permet une maîtrise de la sexualité de la jeune fille : « Je veux que toutes mes filles soient excisées. Chez nous les soninkés, une fille non excisée est un déshonneur, elle ne peut pas trouver de mari, elle va faire la risée des voisins, elle sera constamment insultée, de même que sa mère. C’est un déshonneur, en plus elle est vue comme une fille facile, qui cherche le sexe, une fille impure. » (Femme, Djéol). Ces idées sont surtout véhiculées par les femmes qui, souvent, décident de la pratique, les hommes étant peu visibles dans le processus de décision. S’il en est ainsi, c’est parce qu’elles s’inquiètent beaucoup de l’avenir de leurs filles qui risquent de ne pas trouver un mari. Par ailleurs, elles sont tenues pour responsables par la communauté et vont aussi faire l’objet de railleries et d’insultes.Chez les Peuls, les belles-mères sont plus impliquées dans la valorisation de l’excision. Elles sont d’ailleurs principalement celles qui mettent en œuvre le recours, se chargent de trouver une exciseuse. Par ailleurs, de manière unanime dans toutes les ethnies (en particulier chez les maures blancs de FoumGleita), l’excision est aussi comprise comme un rite de féminisation, ce qui la rend nécessaire et incontournable : à la naissance le garçon et la fille ont des attributs sexuels qui peuvent être assez proches. Le clitoris de la femme est appelé à grandir et peut ressembler au pénis, lorsqu’il est développé. C’est pour éviter cette confusion qu’il est utile de marquer de façon identitaire la jeune fille en réduisant le clitoris. « Si l’excision n’est pas réalisée, la jeune fille ne peut être reconnue comme une femme. Sion ne réduit pas le clitoris, ce dernier va se développer, grandir et à l’âge adulte peut venir boucher le sexe de la femme et empêcher l’accouchement normal. » (Belle-mère, Natirgol) L’excision devient ainsi un moyen de gestion du risque d’un accouchement difficile. Si elles ne parviennent pas à réaliser l’excision, les femmes maures utilisent le « mounass » : ce sont des écorces d’arbres pilées. La poudre est ainsi appliquée régulièrement sur le clitoris de la fille afin d’empêcher son développement. Dans le district de Kaedi, il y a eu une stratégie agressive de communication : implication des imams, menaces d’emprisonnement pour ceux qui continueraient cette pratique, explication des conséquences néfastes sur la santé de l’enfant (pratiques porteuses de maladies). Tout ceci a conduit les populations haratinesà avoir peur et à se conformer à l’interdiction, ne serait-ce que dans les discours. Elles ont connaissance de la loi interdisant l’excision. Cependant, les femmes, qui déclarent avoir abandonné cette pratique, considèrent et sont convaincues de sa nécessité et de son importance pour la construction identitaire de leurs filles. Chez les Peuls, les belles-mères disent être prêtes à aller en prison, mais elles vont continuer la pratique, tant qu’elles le pourront. 3. La grossesse : un moment de joie et de risque dont la perception varie selon la parité de la femme De manière générale, la grossesse est un moment de joie pour presque toutes les ethnies : avoir un enfant est valorisé pour la femme, son mari et le couple. C’est une consécration pour les parents de réussir à faire des enfants, car l’une des finalités du mariage, c’est la procréation. C’est pourquoi, la joie est importante. Celle-ci est beaucoup plus grande chez les jeunes couples et pour les femmes primipares, de manière unanime dans tous les groupes ethniques. « Une femme qui vient de tomber enceinte pour la première fois, elle est contente, car elle réalise ce qu’elle voyait chez les autres. Si elle ne tombe pas enceinte, son couple n’a pas de 18 sens et son mari ne sera pas content. Une maison sans enfant n’est pas une maison. Tout ceci peut faire qu’à la longue son mari la divorce » (femme, Jatol) La grossesse, c’est aussi un moment d’inquiétudes pour les femmes, en raison du risque perçu : «Les peuls ont l’habitude de dire qu’une femme en grossesse est un mort qui regarde. D’un moment à un autre, elle peut fermer les yeux et mourir. Les Soninkédisent que la tombe de la femme est ouverte 40 jours avant l’accouchement et 40 jours après. Ca veut dire qu’elle vit un danger qui est plus important durant la période avant et après l’accouchement. » (Homme, Djéol) On voit bien ici que l’ante-partum et le post-partum sont les deux moments de risque les plus identifiés. Ce point de vue permet certainement de comprendre pourquoi la focalisation sur la parturition et après l’accouchement, l’importance accordée à la femme. Cette peur constante pour la femme est sans doute liée au discours des soignants et à des expériences de décès après l’accouchement. Si la grossesse est considérée comme une période de risque, la nature de ce risque varie d’une ethnie à une autre : en effet, nous avons remarqué que chez les Haratine et les Maures blancs, on évoque plus le risque médical. Contrairement à d’autres ethnies, le moment de la grossesse n’est pas entouré d’un secret. La femme haratineou maure montre sa grossessedès le début : « être en état de grossesse, c’est une joie, la femme est fière, elle le montre à tout le monde. Par exemple, elle s’habille en faisant tout pour que les autres voient son ventre. Elle noue aussi le pagne de manière à le faire rerssortir. Quand les voisines le voient, on la taquine et elle est fière » (Femme, Natirgol) Tout est donc mis en œuvre pour que les autres sachent qu’elle est enceinte et que tout le monde en parle. Cette valorisation et mise en valeur de la grossesse renvoient à la fierté et au gain en prestige pour cette dernière et son couple. En revanche, chez les Soninkés, et lesPulaar, on met en avant beaucoup plus le risque social : le début de la grossesse reste entouré d’une certaine prudence et d’un secret, pour se préserver du mauvais œil et des mauvaises langues. Ceci explique d’ailleurs pourquoi le recours à la CPN, lorsqu’elle se réalise, est assez tardif : les femmes veulent préserver la grossesse, évitent d’aller faire les CPN, de fréquenter les cérémonies, ou les lieux « publics ». En dehors de la perception différenciée du risque selon les ethnies, on se rend compte que la parité joue aussi sur l’évocation des risques et les inquiétudes des femmes : si globalement la grossesse est un moment à plusieurs équationsà résoudre, cette inquiétude est plus forte chez les primipares, en raison de leur manque d’expérience : « Quand on devient enceinte pour la première fois, on n’a pas d’expérience, on ne sait pas si ce qu’on a dans le ventre est un humain ou pas, on cherche à le préserver, on souhaite qu’il naisse dans de bonnes conditions ». (Femme, Monghel) Ces préoccupations expliquent certainement pourquoi les femmes que nous avons interrogées se représententpositivement les CPN, qu’elles perçoivent comme un moyen de gestion, de suivi de l’évolution de la grossesse.En effet, les femmes connaissent bien l’utilité de la CPN, et sont convaincues de la nécessité de l’utiliser : chez les Haratine et les Maures blancs, la forte évocation du risque médical et le peu de préoccupations relatives au risque social semblent être en phase avec le besoin important de suivre la CPN. Chez les Soninké, les Peuls aussi, même si le risque social perçu en début de grossesse peut retarder le recours à la CPN, ce service reste considéré comme essentiel pour mieux suivre l’enfant et la femme : elle permet de connaître la position du bébé, depréparer à l’accouchement, de suivre l’évolution de la grossesse et d’anticiper les éventuelles complications. Cependant, si les femmes pensent que les CPN sont utiles pour s’assurer de la bonne évolution de la grossesse, certaines s’y rendent pour être connue de la sage-femme, ce qui va faciliter leur prise en charge si elles arrivaient à venir accoucher dans le même service, de même que l’obtention d’un certificat d’accouchement pour l’établissement de l’état-civil. Dans la mesure où la grossesse induit un risque à la fois médical et social, la CPN n’est pas la seule modalité de sa gestion. Les femmes mettent en œuvre d’autres moyens afin de s’assurer une bonne grossesse : il s’agit de l’observance des normes alimentaires et des recommandations relatives aux 19 activités physiques : éviter les travaux pénibles, éviter de trop se courber. Sur ce point on note que si les maures blancs valorisent l’arrêt de toute activité physique quand la femme est enceinte, les Pulaar et les soninkés préconisent son allègement, mais son arrêt n’est pas envisagé. L’activité physique est nécessaire pour faciliter la parturition et rendre l’accouchement moins douloureux. 4. Perceptions, attitudes et pratiques de gestion relatives à l’ante-partum et l’accouchement La période du travail de la parturiente est socialement marquée, en particulier par les ethnies négroafricaines et moins chez les Maures blancs. Pour la gérer, il est usuel, aussi bien chez les Haratine, les Peuls, les Pulaars que chez les Soninké, d’envoyer la femme chez ses parents, en « exil » ou en attente : Rentaade (Hal pulaar) =être en attente, être en exil ; Allah duggi (soninke)= attendre Dieu en exil chez ses parents. Ces deux rites, nommés différemment, consistent en un même rituel : la femme doit retourner chez les siens pour attendre son accouchement, entouré de tous ses parents. Cette ritualisation illustre l’importance de la présence du groupe socio-familial au moment de l’accouchement, ce qui pourrait expliquer que lorsque les services d’accouchement ne parviennent pas à satisfaire ce besoin, ils ne soient pas utilisés (Béninguissé et al, 2004). Elle renseigne aussi sur une mobilité des femmes avant l’accouchement qui ne facilite pas leur suivi et qui en fait des perdus de vue ou de potentiels « accouchées à domicile ». Si ce rite est commun à la plupart des ethnies négro-africaines, la perception et les attitudes de gestion de la période de parturitionne sont pas les mêmes, d’une ethnie à une autre. Chez les Haratine, la douleur, inhérente à l’accouchement doit être exprimée par la parturiente. La seule recommandation qui est donnée, c’est de crier en évoquant le nom de Dieu, pour demander son assistance. En revanche, chez les Pulaar, la douleur ne doit pas être exprimée. La femme doit maîtriser la douleur. Plus elle en est capable, mieux elle accouche et plus elle gagne en féminité et en prestige social.Afin d’aider la femme à gérer la douleur au moment du travail et pendant l’accouchement avec courage, un ensemble de rites sont recommandés : Prendre des feuilles de Lalali ou Padi, les tremper dans de l’eau, filtrer et mélanger avec du lait frais. Donner à la parturiente, afin d’aider à endurer la douleur ; Mettre de l’eau dans une cuillère en bois, donner au berger pour qu’il récite des incantations, ensuite faire boire l’eau à la femme. Faire passer la cuillère au-dessus de la tête de la parturiente et faire descendre par le dos. Par analogie, ce mouvement doit faire descendre l’enfant et permettre l’accouchement ; Couper quelques cheveux de la femme, les brûler et utiliser comme fumigation ; Faire boire à la femme un verre de thé très fort sans sucre. Il faut souligner que les deux derniers rites sont aussi utilisés lorsqu’après un accouchement à domicile, le placenta ne sort pas. Dans cette logique, la femme qui a supporté la douleur et a accouché sans assistance gagne plus en honneur et en prestige social. A Mbout et à Jatol, la femme parturiente estmise à l’écart, sous un arbre, pour endurer les douleurs, en silence. L’intervention de la belle-mère ne se réalise que lorsque la sortie de l’enfant est proche. Cette ritualisation exprime la nécessité de la femme, de traverser des difficultés, de les gérer et d’arriver à les résoudre en accouchant. Par ailleurs, pour les femmes, accoucher sous un arbre est plus facile que lorsqu’elles se rendent dans les maternités : « Il y a des enfants qui sont têtus et qui n’aiment pas les foules. Si vous accouchez seule sous un arbre, ils viennent rapidement. Mais si vous allez à l’hôpital, vous pouvez faire des heures là-bas, ils ne se décident pas à sortir » (Femme, Mbout). Toutes ces considérations expliquent sans doute pourquoi les accouchements à domicile sont importants dans le district sanitaire de Mbout et de Monguel. Mais il faut signaler que les femmes 20 dans les villages peuls sont d’autant plus disposées à accoucher à la maison que l’accessibilité physique aux structures sanitaires est très difficile. En ce qui concerne l’accouchement, les répondants sont convaincus de l’importance d’accoucher à l’hôpital et de ses avantages : bénéficier d’une assistance qualifiée, avoir un bon suivi de la femme et du bébé, disposé de médicaments à prendre, disposer facilement de l’état civil de l’enfant. Toutefois, malgré cette connaissance, les populations ont aussi d’autres préoccupations socio-culturelles à l’accouchement. C’est un moment particulier où le respect de certaines recommandations sociales et culturelles est déterminant pour la santé de la femme et du nouveau-né. Par exemple, la femme ne doit pas soulever la tête (Soninké) ou poser la tête sur un coussin (Pulaar), car ceci fait remonter le sang, ce qui peut causer une maladie mentale ; elle ne doit pas se coucher sur le côté droit, car l’enfant va se situer toujours du côté opposé (gauche), qui est un côté maudit. Ces recommandations rendent nécessaire la présence des belles-mères lors de l’accouchement. Or on sait que dans les services de santé, leur présence n’est souvent pas acceptée par les sages-femmes. Ceci conduit souvent à accoucher à domicile. Par ailleurs, les femmes à Monghel (Jatol) ne vont pas accoucher dans la maternité en raison de l’absence de discrétion des lieux : les nombreuses entrées et sorties incontrôlées ne permettent pas de bien protéger la femme et le nouveau-né, surtout contre les personnes mal intentionnées. En d’autres termes, ce n’est pas un lieu sûr, discret, contrairement à la maison où on peut avoir la discrétion et être entouré et protégé par les siens. 5. Perceptions et attitudes relatives au suivi du post-partum et la période post-natale Après l’accouchement, il y a des rites qui sont valorisés, mais qui sont particulièrement orientés vers l’accouchée récente, et moins vers l’enfant. Les préoccupations post-partum sont focalisées autour de la femme et peu d’attention est accordée à l’enfant, surtout lorsque ce dernier ne présente aucune pathologie. En effet, une telle attitude est justifiée par le fait que les familles ne disposent pas de connaissances relatives aux différents risques médicaux pouvant s’exprimer dans sa vie future. Quand l’enfant naît, s’il n’a pas de problème, on se préoccupe peu de lui : on se focalise plus sur la mère. Audelà de la méconnaissance, il faut noter que cette attitude est influencée par celle des soignants qui n’ont pas aussi la connaissance et ne communiquent pas sur la nécessité des soins postnataux. Il est courant d’entendre dans la région du Gorgol, les soignants indexer les populations : « Ici, nous ne pouvons pas faire le suivi des femmes et les soins postnataux convenablement parce que les femmes ont toujours une envie pressante de rentrer à la maison. Dès qu’elles accouchent, elles veulent rentrer à la maison, donc nous on ne peut pas les retenir, nou sommes obligées de les laisser partir. Pour au moins pouvoir les suivre au moins une fois, on retient le certificat d’accouchement et on leur dit que ce dernier leur sera remis si elles viennent à la prochaine consultation. » (Sage-femme, Djéol) Toute la préoccupation des sages-femmes, c’est d’arriver à suivre la mère. C’est pourquoi à Djéol, elles refusent de délivrer les certificats d’accouchement. Elles donnent rendez-vous aux femmes pour les vaccinations de l’enfant pour la remise du certificat, une manière de s’assurer que les femmes seront bien présentes. Elles vont ainsi profiter de ce contact pour consulter les femmes. Cependant, le personnel soignant au niveau de la DRAS de Kaédi constate que les sages-femmes valorisent plus le suivi de la femme que celui de l’enfant : « Une femme ne peut pas quitter le service de santé sans l’aval d’un soignant. La vraie raison, c’est que les soignants sont négligents et n’ont ni compétences, ni de culture des soins postnataux. Il m’est arrivé de détecter des perforations anales chez des nouveau-nés à J40. Ceci indique qu’elles n’ont pas été diagnostiquées, soit parce que les soignants n’ont pas la compétence, soit parce que l’examen n’a pas été réalisé» (Pédiatre, Hôpital Kaédi) 21 En d’autres termes, les soignants ne font pas la promotion du suivi de l’enfant, parce qu’ils n’ont pas les compétences en néonatologie. Même lorsque les femmes accouchent à la maison et se rendent le lendemain au niveau des maternités pour le suivi, les enfants sont oubliés par les soignants qui les reçoivent. « La dernière fois que j’ai accouché à la maison, je suis partie après au service de santé, mais quand je suis arrivé, la sage-femme m’a demandé si l’enfant allait bien ; Je lui ai dit oui. Elle ne l’a pas touché. Elle m’a surtout ausculté. Elle ne m’a donné aucun conseil concernant ce que je dois faire pour l’enfant. Avant de partir, je lui ai posé la question, elle m’a juste dit que si l’enfant a des problèmes, il faut que je le ramène à l’hôpital. »(Femme, Djéol) L’absence de culture de suivi des enfantschez les soignantsa fini de convaincre les femmes que si l’enfant se porte bien à la naissance, il n’y a pas besoin de recourir à nouveau aux services de santé, le risque sanitaire n’étant pas perçu.Cependant, cette idée est aussi socialement et culturellement construite : « chez les Peuls et les Soninkés, quand un enfant décède, on a l’habitude de dire : « la calebasse s’est inclinée, mais l’eau ne s’est pas versée». (Belle-mère, Djéol) La calebasse représente ici la mère et l’eau constitue sa capacité reproductive. On perçoit ici à la fois l’importance de la femme et aussi le fait que la mort d’un enfant peut être compensée par l’arrivée d’un autre, tant que la vie de la femme est préservée. Pourtant, cela ne veut pas dire que les familles ne s’occupent pas de leurs enfants. Elles ont un ensemble de pratiques de gestion sociale du nouveau-né, assumées par des « pédiatres communautaires » : Yummumsukaabe (Pulaar), Lemunuma (Soninke). Ce sont les « mères des enfants », qui jouent un rôle important dans la gestion des soins post-nataux.Elles « surveillent » les enfants et peuvent directement intervenir auprès des familles pour donner des conseils et recommander une conduite pour la santé de l’enfant. Elles sont aussi sollicitées par les femmes, dès qu’elles constatent des anomalies liées à l’enfant. Lorsque l’enfant a des problèmes (dentition, fontanelle qui ne bouge pas), on préfère plus aller voir ces personnes, qui sont reconnues comme ayant des compétences importantes dans la gestion des problèmes des nouveau-nés. Il est alors utile de comprendre le rôle de ces catégories de « mères des enfants » qui existent presque dans tous les villages de la région du Gorgol, de les mettre à contribution pour une meilleure gestion de la période postnatale. En définitive, on constate qu’il y a certes des constructions culturelles autour des questions de santé maternelle et néonatale, mais les rumeurs, les interprétations à partir de l’islam ou des expériences antérieures et les incompréhensions autour de l’offre de services, autour de la santé de la mère et de l’enfant sont nombreux. Ces derniers occupent une place importante dans les discours, une place laissée vacante, du fait de la quasi-absence d’une stratégie de communication communautaire. V. L’absence d’une stratégie de communication au niveau communautaire crée des rumeurs relatives aux SSMNN 1. Une communication « de bureau » qui n’est pas propice à une « négociation » pour le changement de comportements En effet, le premier constat à faire, c’est que les prestataires de soins se déplacent peu ou presque pas dans les villages pour organiser des visites à domicile ou des mobilisations sociales sur les questions de PF, de grossesse, d’accouchement et de santé de l’enfant. Généralement, ces questions sont abordées avec les femmes particulièrement, lorsqu’elles se présentent dans les services de santé durant leur grossesse. Normalement, les soignants doivent organiser des séances d’IEC avant toute activité de soinspour informer les femmes, les éduquer sur les bonnes pratiques en matière de gestion de leur santé, celle de leur enfant. Mais leur importante charge de travail fait qu’elles n’ont pas le temps de le faire. Les discussions très sommaires deviennent plutôt des moments d’évocation de quelques messages clés, 22 que les femmes ne retiennent pas dans la plupart des cas. Par ailleurs, les femmes signalent que si elles ne posent pas de questions, la soignante se limite à les ausculter et à leur prescrire une ordonnance qu’elles vont aller acheter. Dans certains cas, même la posologie des médicaments que les femmes enceintes doivent prendre leur est expliquée par les auxiliaires qui gèrent la pharmacie. Dans la mesure où le processus de communication dans les services de santé n’est pas performant, les femmes essaient des réponses aux questions qu’elles se posent légitimement, soit dans le voisinage, auprès des belles-mères ou auprès des femmes qui ont déjà connu l’expérience de la grossesse et de la maternité. Cette situation est favorable au développement des rumeurs, des interprétations personnelles des différentes informations relatives à la santé maternelle et néonatale. Par ailleurs, le fait de ne partager l’information qu’avec les femmes qui viennent au niveau des services de santé n’est pas une approche pertinente pour promouvoir le changement de comportement. On sait que dans les différents villages où nous avons enquêtés, les hommes, les belles-mères sont assez présentes dans la gestion des questions de santé maternelle et néonatale, or ils sont« oubliés » et ne peuvent être atteints par une communication qui se déroule dans le bureau de la sage-femme où ils n’ont pas accès. 2. Un dispositif inexistant de relais communautaires Selon le schéma du district sanitaire dans lequel la Mauritanie s’est engagée, le personnel soignant bénéficie de l’appui du personnel communautaire (relais) pour la promotion de la santé au niveau communautaire. Ce personnel volontaire doit s’impliquer dans la conduite d’activités de sensibilisation et de communication au niveau des villages. Dans la réalité, nous avons remarqué qu’en dehors des volontaires du Croissant-Rouge, cette catégorie d’acteurs communautaires n’est pas fonctionnelle, du fait du problème de la motivation financière. Selon les recommandations de l’OMS, le relais communautaire est un bénévole qui donne de son temps libre au système de santé et pouvant bénéficier des actions incitatives tel que la motivation morale et/ou matérielle (Tee_shirt, Botte, vélo, etc.) (Faye, 2012). Cependant, le volontariat est devenu une utopie, la plupart des acteurs s’engageant dans cette activité, avec la prétention de gagner de l’argent. Or, les ressources financières disponibles au niveau régional, des districts et des postes de santé, ne permettent pas de tels investissements. S’il est utile de mettre en place le corps des relais communautaires pour promouvoir la santé, cela doit s’accompagner en Mauritanie, d’un appui financier. Sans moyens et sans appui logistique, ces acteurs seront démotivés et ne mèneront pas des activités importantes de communication sanitaire dans les villages.Par ailleurs, une des difficultés de la stratégie des relais se situe dans les modalités de leur désignation, dans une société multiethnique, où les appartenances politiques et les inégalités sociales sont décriées. Il faut penser aux modalités de désignation de ces membres, de manière à ce qu’ils aient une légitimité sociale, une acceptabilité et une certaine crédibilité, nécessaires à l’exercice de la fonction. Ce problème est déjà évoqué en ce qui concerne les volontaires du CRM. 3. Les volontaire du CRM : un modèle d’organisation pas toujours propice à la promotion de la santé au niveau communautaire La seule catégorie de travailleurs communautaires rencontrée dans la région du Gorgol concerne les volontaires du CRM. Dans les zones d’intervention, chaque service de santé dispose de 4 à 5 volontaires qui sont chargés des activités de nutrition : dépistage et prise en charge. Dans le schéma de leurs activités, il n’y a pas d’activités de sensibilisation communautaire, comme cela se passe au Tchad : les activités de dépistage se passent dans les villages et les volontaires doivent aussi réaliser à cette occasion une sensibilisation. Les volontaires mauritaniens sont positionnés au niveau des structures de santé où ils réalisent les dépistages et la prise en charge. S’il leur arrive de sortir des services de santé, ils se limitent aux villages situés dans un rayon de 5 kms autour de la structure sanitaire. Cette approche pose problème dans la mesure où toutes les activités de prise en charge sont organisées au niveau du service de santé qui est la zone opérationnelle. Si les femmes habitant dans les villages proches sont susceptibles de bénéficier des soins et de l’information qui circule, celles des autres villages sont laissées de côté. 23 Un autre problème évoqué sur le terrain concerne la légitimité et la crédibilité des volontaires du CRM. Les populations considèrent que ces acteurs ne doivent leur place qu’au clientélisme politique. Ces considérations les amènent à douter de leurs compétences. Il est vrai que cette situation n’a pas forcément un impact fort sur la conduite des activités de dépistage et de prise en charge de la malnutrition. Cependant, si on veut utiliser ces acteurs pour convaincre les populations de changer de comportements, il serait utile de bien réfléchir à propos des conditions de recrutement des volontaires. Notre expérience de cette recherche nous permet de considérer que selon les milieux, il faut tenir compte des différences ethniques (Maures blancs, Haratine, Soninké, Peuls, Pulaar) et impliquer les autorités religieuses et coutumières dans l’identification et la nomination de ces agents, afin de leur donner une meilleure légitimité sociale. 4. Quelle stratégie de communication optimale pour arriver à changer les comportements de gestion de la santé maternelle et néonatale ? Il est possible, en Mauritanie, de se baser sur le corps des volontaires du CRM, qui jouent ce rôle de relais dans un esprit de polyvalence, afin que toutes les actions communautaires leur soient confiées. Cependant, la responsabilisation de ce personnel communautaire doit aussi s’accompagner, incidemment, d’une réflexion sur le volontariat, qui dans l’esprit de ces acteurs, n’est qu’une utopie. Par ailleurs, il est utile de nommer dans chaque village ou groupe de village, un volontaire sous la responsabilité des chefs locaux, ce qui lui donnerait plus de légitimité aux yeux des populations. Il est clair que les acteurs communautaires peuvent faciliter la communication pour le changement de comportements, dans un contexte d’insuffisance du personnel soignants et de difficultés logistiques. Il faut s’inspirer du modèle des volontaires, issus des villages, choisis par les chefferies locales, en prenant le soin, dans la mesure du possible, de tenir compte du niveau d’instruction.Ces acteurs peuvent être impliqués dans les activités de mobilisation sociale et de communication interpersonnelle, mais cela nécessite un appui financier et logistique important. L’activité de communication doit être l’œuvre des communautés elles-mêmes, c’est-à-dire elle doit se mener en étant confiée aux différentes catégories modèles dans les villages.Au Togo, des clubs mères ont été créés dans les communautés, ce qui permet à certaines femmes, qui sont des modèles de conduite dans la localité et ont une certaine reconnaissance sociale, de sensibiliser leurs paires du groupe ou du club aux problèmes de santé communautaires(Croix-Rouge Togolaise, 2008).Cette expérience montre qu’il est possible d’assurer une promotion dela SMNNen confiant certaines des tâches du programme aux habitants du village. Ce type d’approche communautaire est intéressant dans la mesure où les populations, notamment, les femmes sont plus à-mêmes d’entendre les consignes et changer leur comportement lorsque le conseil leur vient d’un pair qui partage les mêmes valeurs et culture. Si les leaders d’opinion (les chefferies locales ou chefs coutumiers, les chefs religieux) sont des personnes qui exercent une forte influence sur les autres membres du groupe et qu’il faut impliquer, les organisations communautaires de base, qui assurent une certaine dynamique dans les villages ou quartiers, doivent être les piliers de cette stratégie de communication à base communautaire. Les associations de femmes ou de jeunes (religieuse, sportive et culturelle etc.), es groupements de promotion féminine peuvent mobiliser les femmes, en faveur de la santé maternelle et néonatale. Ces associations pourraient donc être mises à contribution, en prenant les précautions d’un renforcement de leurs capacités en techniques de communication et de gestion des activités. De l’avis du pédiatre, les radios communautaires se sont beaucoup développées et sont accessibles dans presque dans tout le pays. Il est aussi utile de bâtir une stratégie de communication sur l’utilisation des mass média, qui sont beaucoup écoutées en Mauritanie. En définitive, on peut retenir qu’en raison des contraintes de financement que nous avons évoquées plus haut, la meilleure stratégie de communication est celle qui associe les activités des relais communautaires, à celles de mobilisation sociale et les mass média. 24 VI. La qualité perçue de l’offre de soins par les femmes oriente les modalités de l’utilisation des SSMNN Dans le cas des soins obstétricaux, Béninguissé et ali (2004) montrent que la décision à utiliser les services de maternité est déterminée par leur capacité à permettre la présence réconfortante de l’entourage familial, le bénéfice de soins traditionnels tels que les massages d’après délivrance, l’accès aux suites de couches (cordon, placenta) après l’accouchement, la préservation de l’intimité de la femme par l’éloignement de toute présence masculine et l’utilisation non collective des salles de séjour et du matériel d’interventions obstétricales. Ce sont autant d’éléments dont l’exclusion influence négativement la qualité perçue et peut constituer une entrave à l’utilisation des services. En Mauritanie,il y a certaines réalités communautaires qui influencent la manière dont les populations pensent les services de santé, leur qualité, les acceptent et sont disposées à les fréquenter ou non. 1. L’ethnicisation des services de santé n’est pas propice à sa fréquentation par les autres Dans la commune de Djeol, la sage-femme se plaint de la désertion de sa structure sanitaire par les femmes soninkés en particulier : « Depuis que j’ai été affectée, je n’ai jamais reçu une femme soninké du village pour un accouchement, et même pour les CPN. Les femmes soninkés ne veulent pas fréquenter le centre de santé. Selon elle, ces dernières préfèrent aller retrouver leur parente Guindo, sagefemme soninké qui se trouve à Touldé (Kaédi centre) ». (Sage-femme, Djéol) Cette attitude décriée trouve son explication dans les distinctions et disparités ethniques assez fortes dans cette commune : « Le centre de santé a été construit dans le cadre d’un partenariat de la commune de Djéol, avec celle de Noisy-Le-Sec (France), initié par les ressortissants de Djéol établis dans cette commune. Ces derniers sont essentiellement des Hal Pulaar. De ce fait, les Soninké ne se retrouvent pas dans ce centre qu’ils considèrent comme étant celui des Pulaar. L’ethnie soninké, établie au niveau du village de Gory, a produit beaucoup de médecins installés en Mauritanie, au Sénégal, en France et ailleurs. Pratiquement chaque grande famille a un fils médecin. Ceci crée une sous-estimation du personnel installé dans le centre de santé. Les femmes sont disposées à faire 18 kms pour aller retrouver Guindo. Ce recours fréquent est aussi expliqué par le fait que Guindo est le le tampon entre l’association des Médecins soninké originaires de Djéol et leurs familles restées au village. Chaque année, ces médecins organisent une caravane de soinsgratuits dans leur village. Des médicaments collectés par différentes voies, sont mis à la disposition de Guindo pour prendre en charge les Soninké. Pourtant, ils auraient dus être mis à la disposition du centre de santé de la commune, mais les Soninké considèrent que ce centre n’est pas le leur. » (Ancien Major CS Djéol). Cette ethnicisation du soin rend difficile l’acceptabilité des services proposés et orientent donc les comportements de recours aux soins. L’équipe soignante de Djéol pense que c’est le fait de partager la même ethnie qui explique une telle attitude. Dans le focus group, les femmes soninkés ont dit être plus à l’aise chez Guindo : « R4 : ce n’est pas parce que c’est notre parente. Mais au moins elle, on comprend ce qu’elle dit, on parle la même langue, elle se fait comprendre plus facilement. Mais aussi, elle nous comprend mieux, elle connaît nos besoins, elle permet certaines choses que les autres ne voudraient pas permettre. E/ Quelles choses ? R4 : par exemple, certains rites avant et après l’accouchement L’ethnicisation ne renvoie pas seulement au fait d’avoir confiance en un soignant de la même ethnie. Elle permet une facilitation de la relation de soins, une meilleure compréhension des messages transmis. Enfin, elle facilite la prise en compte des dimensions culturelles relatives à la gestion de la parturition et de l’accouchement, auxquelles un soignant de la même ethnie peut être plus sensible. 25 Cela veut dire que les soins proposés par Guindosont appréciésparce qu’accessibles au plan social et culturel. 2. Le comportement du personnel soignant détermine aussi les modalités d’utilisation des services ADjéol et à Natirgol, la propension à aller faire les CPN ou accoucher chez Guindo est l’expression d’une grande confiance que les femmes ont relativement à ses compétences et sa pratique professionnelle. « J’apprécie beaucoup Guindo. Elle fait attention à nous. Une fois, je devais prendre dans son bureau un médicament, mais je devais manger avant. Elle est sortie, elle a rapidement préparé quelque chose pour moi. Ça m’a beaucoup touchée, parce que c’est différent des autres soignants. Elle accueille bien et prend le temps de discuter avec les femmes. » (Femme, Natirgol) Ce n’est donc pas toujours la question de la parenté, c’est plutôt l’appréciation que les populations ont du soignant, qui détermine leur volonté à utiliser ses services. Cette analyse rejoint celle de la qualité perçue des soins : la question de la confiance et de la compétence s’avère constamment évoquée à Kaedi pour justifier le recours ou la non utilisation des services de santé maternels et néonatals disponibles. A Djéol, les femmes n’apprécient pas la manière dont les sages-femmes les prennent en charge, ce qui les conduit à les considérer comme des « incompétentes » : « Quelques fois, quand tu viens en consultation, elles te posent des questions, elles ne te touchent même pas et te prescrivent des ordonnances. Elles sont très fortes pour prescrire des ordonnances en tout cas » (Femme, Djéol) Les femmes tiennent beaucoup au contact physique, qui devient un élément par lequel on apprécie la qualité des soins.« Être touché » est apprécié, parce que cela montre que le soignant est compatissant et qu’il a au moins établi le diagnostic avant de prendre une décision médicale. Par ailleurs, les femmes n’apprécient pas l’absentéisme fréquent du personnel de santé : dans les centres de santé, les majors et les sages-femmes sont souvent absents, ce qui limite l’offre de services dans ces circonstances. Par ailleurs, lorsqu’ils sont sur place, ils ne restent pas au niveau du service de santé. Il faut aller les chercher chez eux, au cas où il y aurait une urgence (la garde n’étant quelques fois pas assurée). Un autre comportement qui est décrié par les femmes est le manque de discrétion des soignants, qui ne favorise pas le recours aux services de PF, surtout lorsque le mari n’est pas au courant. Il faut aussi noter que la configuration des structures sanitaires n’est pas souvent propice à une discrétion : quand une personne est entrain d’être consultée, la porte n’est soit pas fermée, soit d’autres personnes rentrent. Les cris des femmes sont entendus de tous au moment de l’accouchement, ce qui amène quelques fois les femmes à ne plus avoir envie d’utiliser ces services. Ces différents comportements ne correspondent pas à ce que les populations attendent d’un bon soignant, ce qui conduit à un rejet de ces services de santé. Les femmes en arrivent aussi à douter de la compétence de ce personnel et à déserter le centre de santé, en mettant en question leur niveau de formation, leur expérience, leur âge. Du côté des soignants, on remet en cause le niveau de la formation initiale et l’absence de la supervision par le district sanitaire : « Normalement, l’ECD doit superviser tous les postes de santé de sa zone de responsabilité tous les mois. Le problème est que cette équipe n’existe pas dans les districts sanitaires. Le niveau régional déroule une supervision tous les trois mois, mais s’arrête au niveau des centres de santé. Même cette activité, ne sert pas à grand chose : on liste des problèmes, on les identifie, mais on n’apporte pas les solutions et il n’y a aucun feed-back. » (Superviseur SR, DRAS, Kaédi) Les soignants ont ainsi le sentiment d’être laissés à eux-mêmes, ce qui démotive certains. Pour les autres, l’absence de supervision pousse à s’installer dans une certaine impunité et une légèreté au 26 travail. En ce qui concerne la santé maternelle et néonatale, on remarque que les soignants se limitent juste à offrir les services, sans grande conviction et sans se situer dans l’esprit du district sanitaire, dont la gestion est censée être axée sur les résultats : dans certains postes et centres de santé, il n’y a pas de dossiers pour les malades, on ne prend pas les statistiques, ou on attend que ce soit demandé pour les établir. Ceci interroge d’ailleurs la qualité des statistiques produites à l’échelle régionale et nationale. 3. La présence masculine dans l’offre de services de santé maternelle et néonatale n’est pas appréciée et peut freiner leur utilisation Par ailleurs, le fait que dans certains postes de santé, l’infirmier soit aussi celui qui s’occupe des accouchements n’est pas accepté par les femmes (en particulier les Maures blanches) qui refusent de s’y rendre pour les CPN et/ou pour accoucher. ÀFoumGleita, ce sont surtout les hommes qui expriment l’inconfort lié à la présence masculine dans les services de santé maternelle et néonatale. Or, le poste de santé ne dispose pas d’une sage-femme, l’infirmier étant obligé de faire le travail de CPN et d’accouchements. Les femmes mères et les belles-mères interrogées évoquent beaucoup la honte, la pudeur, pour justifier leur refus d’être accouchée par un homme, ou par une femme qu’elles ne connaissent pas. L’incapacité des services de santé à satisfaire ce besoin social pousse les femmes à ne pas utiliser ces services. 4. Disponibilité de matériels pour l’offre de services influence la perception de la qualité des soins de santé maternelle et néonatale Nos investigations permettent de noter que le problème de l’utilisation des services est intimement lié à la manière dont les populations apprécient le plateau technique disponible dans ces derniers. L’état de certaines infrastructures n’inciterait pas les femmes à venir y accoucher : ÀDjéol, les femmes pensent que le service de la maternité n’est pas suffisamment doté en matériels techniques pour gérer les soins :Il n’y a pas d’échographie dans ce centre santé, qui devrait, selon les populations, en être doté, ni d’ambulances. « Dans notre centre de santé, certaines femmes ne veulent pas y accoucher et préfèrent aller à Kaédi. Elles évoquent l’insuffisance de notre matériel technique pour justifier leur comportement ». (Sage-femme Djéol) « moi je ne veux pas aller accoucher dans ce centre. Quand tu y vas, ils n’ont pas de salle où restent les femmes après leur accouchement. Elles sont mises dans les couloirs, il n’y a pas de salle pour se reposer après accouchement, pas de lit d’hospitalisation, pas de salle d’observation. Après l’accouchement, les femmes sont installées dans le couloir où il y a trop de moustiques. C’est pourquoi elles n’ont pas envie d’y rester une heure de plus quand elles accouchent » (femme, Djéol). La faible qualité de l’offre ne donne pas envie de rester après l’accouchement et quelques fois même de venir accoucher dans ce service. Les populations jugentaussi la qualité des services, de l’offre de soins, de la disponibilité des médicaments : les ruptures importantes (réelles ou supposées) fréquemment évoquées par les soignants amènent les populations à douter de la qualité des services et aussi à ne plus avoir la volonté de les fréquenter. Par ailleurs, la prescription généralisée d’amoxicilline .est devenue pour les femmes le signe d’une incompétence du soignant et d’une faible qualité des soins L’absence de dispositif de prise en charge du post-partum et d’offre de soins postnataux participe à la construction des représentations et attitudes de gestion de cette période par les soignants et par les familles concernées au premier chef. Si les soignants négligent les questions de santé néonatale, c’est parce qu’il n’y a aucun dispositif dans ces services pour prendre en charge les problèmes de néonatologie. 27 « Par exemple, au niveau de l’hôpital régional de Kaedi, il n’y a qu’un seul pédiatre, moi. Ensuite, un chirurgien, qui est en même temps le directeur. Il n’y a pas de gynécologues. Il est alors difficile de faire comprendre aux autres soignants l’importance de la prise en charge de la santé maternelle et néonatale, si l’État ne met pas les moyens et ressources humaines nécessaires pour ça. Dans les Moughatas, il n’y a qu’une seule sage-femme. Les postes de santé ne disposent pas de ce personnel et c’est l’infirmier qui est chargé de faire les CPN et les accouchements, une situation qui n’est pas toujours acceptée socialement (surtout chez les maures blancs). Dans toute la Mauritanie, il y a trois pédiatres en dehors de Nouakchott : un à Kaedi, un à Boutilimit et un à Kiffa. Pourtant, on ne peut pas parler d’une crise des ressources humaines, car il y a beaucoup de sages-femmes et de pédiatres qui ont été formés. Le problème est qu’il y a une concentration de ce personnel à Nouakchott. Les personnes affectées à l’intérieur du pays ne veulent pas y exercer, et avec la complicité des autorités politiques, la majorité des sages-femmes recrutées est actuellement en poste dans la capitale, alors qu’il y a un besoin important de ce personnel dans les régions. » (Pédiatre, Hôpital Kaédi). La crise des ressources humaines peut par contre être envisagée dans le sens où les agents en service dans les structures sanitaires n’ont presque pas été formés en néonatologie, une insuffisance qu’ils traînent depuis leur formation initiale à l’ENSP de Nouakchott. VII. La formation à l’ENSP de Nouakchott : des limites et contraintes qui influencent les pratiques professionnelles des soignants La démotivation au travail et les comportements professionnels des soignants, qui n’agréent pas les populations et les amènent à déserter les services de santé, sont certes dus à des considérations institutionnelles (État), mais une bonne part est intimement liée à la nature de la formation reçue au niveau de l’ENSP de Nouakchott. En effet, tous les soignants interrogés ont reconnu que si la formation est correcte, elle est générale, n’est pas complète et ne donne pas les capacités suffisantes pour gérer les questions de SMNN dans les services de santé d’affectation. 1. Une organisation de la formation en santé maternelle et néonatale qui ne facilite pas une bonne capacitation des sortants L’ENSP de Nouakchott est la première école de formation des infirmiers d’État, des sages-femmes et des infirmiers médico-sociaux du pays. Il y a certes des écoles régionales ouvertes à Kiffa, Nema, Rosso et Sélibabi. Cependant, les enseignants formés par l’ENSP de Nouakchott n’ont pas voulu rejoindre ces régions pour y assurer les enseignements. Ceci pose un problème de décentralisation qui est aussi connu au niveau de Nouakchott. Au niveau de Nouakchott, la formation concerne les sages-femmes, les infirmiers d’état et les infirmiers médico-sociaux et dure trois ans. L’entrée se fait par voie de concours national. Pour les deux premiers corps de métier, la formation se passe en tronc commun durant la première année. C’est à la deuxième année que les spécialisations se passent. L’organisation de cette formation soulève quelques inquiétudes de la part des responsables interrogés : « D’abord, le programme de formation est constitué d’enseignements généraux et avec un nombre pléthoriques de modules. On donne certes des connaissances, mais les soignants n’ont pas besoin de certaines d’elles, une fois qu’ils sont affectés dans les structures sanitaires. Parce qu’il y a beaucoup de cours théoriques,les enseignements sont peu orientés vers les aspects plus pratiques, qui seraient plus utiles pour la pratique professionnelle. Par ailleurs, il nous est difficile aujourd’hui d’envisager aujourd’hui la possibilité d’en intégrer de nouveaux, sans rebâtir le programme de formation. » (Directeur des Programmes, ENSP, Nouakchott). 28 Plus particulièrement, les enseignements de néonatologie sont faits dans un format qui n’est pas adapté : si des cours en néonatalogie existent, les composantes de la néonatologie sont enseignées dans des modules différents, ce qui fait qu’on ne leur donne pas suffisamment d’heures. « Ceci donne l’impression aux étudiants que ce domaine serait moins important que ceux pour lesquels des modules leur sont consacrés. Du fait de cette séparation et de la lourdeur du programme de formation, les enseignants ne donnent que des notions générales sur la pédiatrie, la gynécologie, la néonatalogie. En revanche, ces domaines ne sont pas pratiqués, ce qui fait que lorsqu’ils achèvent leur cursus, les lauréats affectés dans les services de santé ne peuvent pas prendre en charge ces questions. »» (Directeur des Programmes, ENSP, Nouakchott). La directrice des stages reconnaît que la formation telle que donnée est responsable de cette situation : « Jusqu’à une date récente, la formation s’est toujours intéressée à la prise en charge de la femme, mais les soins du nouveau-né n’ont pas fait l ‘objet d’une insistance. On s’arrêtait juste à enseigner la conduite à tenir durant les premières heures de la naissance. Mais, on ne s’est pas intéressé à la prise en charge et au suivi de la santé de l’enfant de la première à la sixième semaine de naissance. On ne s’est pas aussi intéressé aux soins que la mère devait donner à la maison, aux signes d’alerte, de danger et d’urgence et à la conduite à tenir. Les soignants n’ont pas été formés sur les conseils à donner aux mères. Nous reconnaissons que tout ceci explique donc pourquoi, dans la pratique professionnelle, ils ne donnent pas de conseils aux mères (parce que ne disposant pas de l’information). » (Directrice des Stages, ENSP, Nouakchott). Par ailleurs, malgré les efforts menés à l’école et le nombre important de promotions sortantes, la question de la couverture sanitaire en sages-femmes n’est pas encore réglée dans les Wilaaya. « lessages-femmes sortantes refusent d’aller servir dans les capitales régionales et départementales. Lorsqu’elles y sont affectées, il y a beaucoup de pressions politiques qui font qu’elles sont redéployées dans la capitale. Il y a aujourd’hui une centaine de sages-femmes à l’hôpital de Nouakchott et une pléthore d’équipes de gardes. Par exemple, certaines équipes peuvent rester deux semaines sans travailler. Pourtant le besoin reste important dans les régions où il y a des centres de santé qui n’ont pas de sages-femmes. La même situation est notée, en ce qui concerne les gynécologues et les pédiatres. » Directeur des programmes, ENSP, Nouakchott À son avis, c’est l’organisation du recrutement des entrants qui est en cause : plutôt que de faire un concours national, il serait plus utile de donner des quotas pour chaque région ou d’y organiser les concours (niveau régional), en précisant aux admis qu’ils devraient nécessairement servir au niveau de leur Wilaaya d’origine à la fin de leur formation. En définitive, le problème de la formation réside dans son caractère généraliste. Beaucoup d’enseignements occupent des heures de cours, sont assez théoriques et ne sont pas essentiellement tournés vers une dimension pratique. Par ailleurs, la néonatologie n’est pas un module offert dans le programme de formation. Toutefois, il y a des enseignements qui s’y rapportent, qui sont dispensés dans le cadre de plusieurs modules. Cette dispersion ne permet pas une bonne capacitation des professionnels de santé. 2. Des besoins de formation non couverts Beaucoup de limites évoquées par les soignantssont relatives à leur formation. S’ils sont satisfaits du niveau théorique, ils trouvent que le contenu n’est pas adapté à ce dont ils ont besoin comme compétences pour exercer dans les services de santé. Il y a d’abord un problème de complétude de la formation, les soignants ayant identifié quelques domaines non couverts, nécessaires pourtant pour prendre en charge la santé maternelle et néonatale : soins obstétricaux et néonataux d’urgence (SOU et SONU): consultations gynécologiques, échographie, néonatologie, réanimation. Les sages-femmes considèrent que lorsqu’elles arrivent dans les services de santé, elles ne peuvent pas offrir ou prendre en charge certains 29 cas, parce qu’elles n’ont pas la connaissance, les compétences ou l’expérience pratique. Elles réfèrent vers Kaedi, ce qui décourage les femmes. Pourtant, l’offre de ces services est attachée à leur fonction. Cette situation diminue leur estime de soi et conduit même certaines femmes à douter de leurs compétences et à ne plus leur faire confiance ; Techniques d’Information, d’Éducation et de Communication (IEC) :il faut remarquer que la plupart des sages-femmes rencontrées dans les Moughatas du Gorgol sont d’anciennes infirmières. Elles ont donc l’expérience des interactions avec les femmes et les communautés. Cependant, elles expriment un besoin d’être formées dans les techniques de communication, surtout pour parler aux femmes de questions de sexualité, de MGF, de planification familiale etc. Il serait d’autant plus utile de faire cet enseignement que les sages-femmes font souvent face à la question de l’annonce qu’elles gèrent à leur manière. Étant pratiquée sans réelle formation et sans adaptation au contexte particulier, la communication des soignants n’est pas facile et débouche souvent sur un manque de respect du secret médical ; Techniques de PF : les sages-femmes avouent avoir des connaissances théoriques sur la planification familiale, mais n’ont pas reçu de formations pratiques sur les techniques de PF comme le DIU. Dans ces conditions, lorsqu’elles sont affectées dans les services de santé, elles sont limitées dans leur travail, parce qu’elles n’ont ni les connaissances, ni les compétences pour le faire. Par ailleurs, leur incapacité à poser ces actes limite l’offre des services de planification familiale, alors que de plus en plus les besoins des femmes sont tournés vers les méthodes longue durée qui ont plus de discrétion et de sécurité (pas de possibilité d’oubli). Dans le cadre de l’amélioration de la formation initiale à l’ENSP, le FNUAP et l’UNICEF ont entamé un appui, en investissant particulièrement dans la formation des formateurs (en survie de l’enfant) et dans le renforcement du programme par l’introduction d’un module de néonatologie. Dans le même temps, le ministère de la santé a instruit les responsables de l’école pour une introduction des enseignements en Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence (SONU). Toutes ces initiatives sont salutaires et montrent qu’il y avait effectivement un manque dans ce domaine. Le projet AFD Sahel veut aussi contribuer à l’amélioration de la formation, particulièrement celle dispensée en néonatalogie. Il est utile de mettre en place une concertation entre ces différents acteurs afin d’éviter les doublons et permettre une rationalisation des investissements. Si le problème de la formation initiale est posé, on peut aussi évoquer celui de la formation continue qui n’est pas possible parce que la supervision formative ne fonctionne pas. S’il est utile d’améliorer le curricula de formation au niveau de l’ENSP, il est nécessaire qu’au niveau des districts, les équipes cadre soient mises en place et que la supervision formative soit possible. Par ailleurs, il faut organiser des sessions de recyclage des sages-femmes et des infirmiers sur les questions de santé maternelle et néonatale, en insistant sur les domaines ci-dessus énumérés, qui manquent à leurs formations. Il faut aussi cibler les infirmiers, les accoucheuses auxiliaires pour renforcer leurs compétences, ces derniers étant les véritables bras armés de la prise en charge de la santé maternelle et néonatale. 3. Faible dimension pratique de la formation initiale Par ailleurs, les soignants que nous avons rencontrés regrettent le fait que leur formation ne soit pas aussi pratique que cela devrait l’être. Il est vrai que des stages pratiques sont prévus pour une meilleure capacitation des soignants et le renforcement de leur expérience. Mais dans la réalité, ces derniers sont des cruches vides. « Les stages pratiques posent problème, elles n’y apprennent presque rien. Elles peuvent rester durant toute la période de stage sans avoir échangé ou avoir été encadrées par les sages-femmes responsables. Ce sont plutôt les accoucheuses auxiliaires dans les services de stage à Nouakchott qui partagent le plus avec les stagiaires, des connaissances sur le tas.Certaines sages-femmes formées à l’ENSP, ayant subi des stages et actuellement affectées dans des centres de santé du Gorgol ne savent pas poser le spéculum. Cette situation est expliquée, à son avis, aussi bien par les insuffisances de la formation initiale et de 30 l’inadéquation des stages pratiques, que par l’absence de stratégie de compensation au niveau régional. Lorsque les sortants de l’école sont affectés, il serait nécessaire qu’ils passent au moins six mois à l’hôpital régional pour renforcer la pratique et leur permettre de gagner en expérience et en autonomie, nécessaires pour gérer leurs services. Le problème est que les infirmiers, les sages-femmes sont parachutés directement dans les services et ces derniers, n’ayant pas renforcé la pratique, ont des difficultés pour gérer certaines questions. » (Point Focal SR, DRAS, Kaédi) Au niveau de l’ENSP, les responsables de la formation sont aussi conscients des problèmes posés par les stages. « Normalement, les stages se passaient dans des régions pilotes où les encadreurs recevaient une certaine motivation financière. Cependant, nous avons remarqué que ces acteurs ne se sont pas impliqués dans le suivi des stagiaires, les laissant à eux-mêmes. Du fait de l’augmentation du nombre d’élèves, ces derniers sont envoyés aussi dans les autres régions, mais sur place ils ne sont pas suivis et l’école n’a pas toujours une vue sur ce qui a été fait. C’est pourquoi depuis cette année, des cahiers de stage sont mis en place, avec le système du monitorat pour changer les choses. Nous pensons que cela va changer les choses ». (Directrice des stages, ENSP, Nouakchott). Certes, l’initiative du cahier est bonne, puisqu’elle permet de préciser les objectifs de stage aux encadreurs, de noter ce qui a été fait ou non et surtout de faire que le directeur des stages et celui des programmes puissentmonitorer et suivre ce qui a été fait. Cependant, cela ne suffit pas. Il faut que les dispositions soient prises pour que les encadreurs fassent réellement le travail demandé. VIII. L’accessibilité des services de santé maternelle et néonatale dans la région du Gorgol 1. Malgré le forfait obstétrical, le défaut d’accessibilité financière est un facteur explicatif de la non utilisation des SSMNN De manière générale, la question de l’accessibilité financière des soins est posée comme un des déterminants de la sous-utilisation des services de santé, aussi bien pour les communautés qui bénéficient du forfait obstétrical que les autres qui n’en disposent pas. Contrairement à d’autres pays, la majorité des SSMNN offerts dans les structures sanitaires en Mauritanie sont payants, à l’exception des produits PF. En effet, les pilules et les préservatifs sont normalement distribués gratuitement. Mais, les CPN sont payantes : la femme doit s’acquitter des frais d’obtention du carnet, elle doit acheter les gants que la sage-femme va utiliser pour la consulter, et aussi les médicaments essentiels. Tout ceci peut revenir à environ 800 Um. Cependant, ce prix peut tripler lorsque la femme a des complications comme des infections vaginales, qui de l’avis des sagesfemmes de Djéol, Kaédi et Mbout, sont assez courantes chez les femmes qu’elles reçoivent en consultation. Les accouchements sont aussi payants dans la région du Gorgol. Le fait que la femme soit obligée de débourser de l’argent pour recourir aux services peut certainement être un frein à leur utilisation, surtout lorsqu’elle est indigente. Mais le problème ne réside pas seulement dans le fait de payer ; il est surtout relatif au coût quelquefois élevé, variable d’un moment à un autre et non standardisé entre les différents services de santé. Ceci conduit à un soupçon de racket, ce qui décourage les femmes et les incite à ne plus utiliser les services. Ce sentiment de racket, est renforcé par le fait que certains médicaments connus par les populations comme devant être distribués gratuitement aux femmes (produits PF vendus à 300 MRO, SPpour la femme enceinte), sont en réalité vendues. Cette situation peut être explicative (en partie) de la non continuité de l’utilisation de certains services comme les CPN. 31 Le même constat peut être fait en ce qui concerne l’accouchement en maternité. Si les femmes accouchent en dehors des structures sanitaires, c’est d’abord en raison de la question de l’accessibilité financière, même dans les localités où le forfait obstétrical est normalement de mise. Dans les localités où le forfait obstétrical n’est pas appliqué (Mbout, Monguel), les femmes évoquent la cherté de l’accouchement en maternité qui les décourage. À cela s’ajoute le sentiment d’un manque de compassion des soignants, car lorsque les femmes n’ont pas la somme demandée, elles ne sont pas prises en charge par les soignants. Pour éviter d’être ridiculisées par ces derniers, les femmes préfèrent rester accoucher à la maison. C’est pour lutter contre ces pratiques que le forfait obstétrical a été mis en place. En effet, on pensait que le forfait obstétrical rend impossible ce « racket », là où il est implanté, les femmes devant accoucher beaucoup plus souvent dans les formations sanitaires et ne rien payer de plus que les 5500 Um cotisés. Mais dans la réalité, il a été constaté que les adhérentes au forfait doivent encore débourser de l’argent pour acheter des médicaments, en raison des ruptures de stocks évoquées par les prestataires de soins. ÀNatirgol, la complétude de la cotisation est imposée par les soignants comme une condition pour bénéficier des CPN, ce qui n’est pas conforme à l’esprit du forfait : « j’ai fait la première CPN, mais je n’ai pas suivi le reste parce que la sage-femme m’a dit que j’avais cotisé que 3000 MRO et que je devais venir avec les 2500 MRO restant pour compléter la cotisation forfaitaire et pouvoir continuer à bénéficier des srvices. » (Femme, Natirgol) Cette situation illustre des pratiques des soignants qui s’écartent des recommandations données dans le guide d’utilisation du forfait : la seule obligation de la femme est de compléter son forfait au moment de l’accouchement. En dehors de ça, elle peut bénéficier des services sans payer directement. Les soignants ne maitrisent pas bien le guide d’utilisation et de gestion du forfait. Mais, si le non-respect du forfait peut être lié à une non maitrise de ses modalités par les soignants, il peut aussi être intentionnel. Les pratiques de racket sont une réalité dans les SSMNN : on vend des médicaments que les femmes auraient dû recevoir gratuitement, on évoque une rupture de médicaments et on prescrit d’autres qu’on peut vendre aux femmes. S’il en est ainsi, c’est parce que les soignants, laissés à euxmêmes, gèrent les questions de soins à leur guise, dans la mesure où il y a peu de contrôle et pas de supervision.En effet, la Mauritanie s’est engagée dans la politique du district sanitaire. Les régions ont érigé dans les départements des districts sanitaires, sans le noyau opérationnel qui est l’équipe cadre de district. Ceci fait que le médecin chef de district ne dispose d’aucune équipe pour faire le travail de monitoring, de suivi des activités sur le terrain, de formation continue des acteurs. Lui-même ne se rend pas souvent au niveau des services de santé qui sont de sa zone de responsabilité. Les soignants, laissés ainsi à eux-mêmes, ne sont pas toujours motivés par la hiérarchie pour faire leur travail. Par ailleurs, ils prennent les décisions et orientent l’action de santé publique à un niveau local, selon leur propre vouloir. L’écart à la norme devient ainsi la règle, puisque la sanction n’existe pas (en raison de l’absence de supervision). 2. La difficile accessibilité géographique aux structures de maternité ne motive pas les femmes à les utiliser La distance entre le domicile et la formation sanitaire souvent importante surtout en zone rurale. On peut imaginer qu’une femme qui perd les eaux, surtout la nuit, préfère rester chez elle pour accoucher plutôt que de risquer d’accoucher sur le trajet qui la mènera à la formation sanitaire.En Mauritanie, la création des postes de santé ne respecte pas les normes de couverture, mais est conditionnée par les appartenances politiques. A Mboute et Monghel, les villages peuplés qui ont le plus besoin de services de santé n’en sont pas dotés, pendant que de petites agglomérations vont en bénéficier, du fait qu’un homme politique fort soit de la localité. Ceci crée de fortes disparités dans l’accès physique aux services de santé, ce qui ne favorise pas leur utilisation. Dans la majorité des localités enquêtées, ne disposant pas de services de santé, on évoque l’état des routes surtout durant l’hivernage et le manque de moyens de transports adéquats pour aller accoucher dans des maternités qui se situent à plusieurs kilomètres.Dans le district de Monguel, il n’y a pas d’ambulance, ce qui rend difficile le transfert et les évacuations des femmes. Ces dernières sont alors 32 obligées de rester accoucher à domicile. Il faut aussi noter que le manque d’ambulance influence la manière dont les populations apprécient la qualité des services Le problème de l’accessibilité géographique est aussi un déterminant fort de la mise en œuvre des activités à base communautaire : les infirmiers ne se rendent pratiquement pas dans les localités polarisées pour y mener des activités d’offre de soins décentralisées, ni d’activités de communication. Les problèmes de moyens de transport sont aussi évoqués par ces derniers. IX. Recommandations Cette étude a permis d’analyser les déterminants de l’utilisation des services de santé maternels et néonataux dans la région du Gorgol et doit servir à informer le projet d’amélioration que la CRFdoit mettre en place en collaboration avec le CRM. Les résultats obtenus permettent aussi de tirer quelques enseignements et de donner des recommandations dans les trois domaines dans lesquels le projet AFD Sahel en Mauritanie souhaite s’investir : 1. Dans le domaine de l’offre de services Améliorer les équipements des structures de soins, en particulier pour les maternités : infrastructures, matériels de travail et pour le séjour des accouchées récentes ; Expérimenter une stratégie d’offre de services de santé maternelle et néonatale au niveau communautaire pour réduire la barrière de l’accessibilité géographique Renforcer la qualité des soins par la mise en place de la supervision formative ; Aider la DRAS à mettre en place les équipes-cadres de district et appuyer dans le renforcement des capacités ; Aider à mettre en place un cadre de supervision et de suivi-évaluation au niveau des districts sanitaires Améliorer la qualité de la relation soignants/soignés et de l’accueil des malades par le plaidoyer et la motivation du personnel ; Mener des audits périodiques des services des prestataires afin que la qualité de l’offre soit conforme aux attentes des populations. La «confiance » des populations serait ainsi restaurée ; Réorganiser la communication et la gestion du forfait obstétrical : approvisionnement des médicaments Dans les zones sans forfait, promouvoir des initiatives communautaires comme les caisses communautaires pour les urgences obstétricales ; Adapter l’offre de produits contraceptifs aux besoins des femmes et veiller à sa gratuité. Il est aussi nécessaire d’aider à mettre en place un dispositif de gestion statistique des intrants (produits PF) dans les postes de santé afin de suivre les prescriptions et dotations de médicaments, pour réduire les rackets et détournements de produits signalés ; Renforcer les connaissances et les pratiques des soignants relatives à la CPON et surtout la prise en charge des enfants lors des consultations post-natales J0-J8, J9-J15 et J16-J42. Ces progrès doivent être orientés dans la disponibilité des coins du nouveau né, des unités kangourous. Ceci ne peut s’accompagner que par un renforcement du personnel, une amélioration et une consolidation de la formation du personnel. 33 2. Promotion de la demande en santé maternelle et néonatale par la communication pour le changement de comportements Les districts sont très faiblement impliqués dans le déroulement de la communication sur le terrain, ce qui pose la question fondamentale du suivi et du contrôle des activités sur le terrain par les structures de l’État. Les mécanismes d’une communication participative impliquant de manière active les membres des communautés ne sont pas très développés. C’est pourquoi nous recommandons : La mise en place par district d’un plan intégré de communication et d‘un cadre de coordination du dispositif de communication au niveau national afin d’harmoniser les stratégies et procédures de communication sur la SMNN ; Ne pas se limiter à informer, mais communiquer pour négocier le changement de comportements et convaincre ; Adapter davantage les messages communicationnels aux construits socio culturels afin de mieux prendre en compte les demandes des populations dans l’offre desSSMNN (PF, CPN, Accouchements, CPON, PTME) ; Prendre en compte les spécificités ethno-culturelles dans les construits socio-culturels dans les messages à véhiculer, de même que les distinctions sociales de groupe Se baser sur les expériences vécues, les bonnes pratiques et les expériences malheureuses évoquées par les populations pour communiquer afin de convaincre ; Mettre l’accent sur le processus de décision à travers une prise en charge de la dimension genre et une implication des belles mères et des maris dans la prise en charge de la santé de la mère et de l’enfant. Cette implication devrait débuter depuis l’analyse de la situation jusqu’à l’élaboration des recommandations et conseils à prodiguer aux femmes ; Impliquer les leaders communautaires et chefs religieux dans la communication ; Développer une stratégie de communication ciblée et soutenue, plurielle associant les mobilisations sociales, les mass média et la communication interpersonnelle par les travailleurs communautaires. 3. Dans le domaine de la formation Nouer un partenariat avec l’ENSP pour l’accompagner dans l’amélioration des programmes de formation des sages-femmes ; Aider l’école à renouveler les programmes de formation, à les repenser afin d’en alléger le contenu et de l’adapter au contexte actuel des besoins des prestataires dans les services de santé ; Réformer la formation en privilégiant l’approche par compétence qui insiste plus sur l’acquisition de savoir-faire que sur le volume horaire de cours dispensés préconisé par le système pédagogique en vigueur ; Améliorer le module intégré en néonatologie et éviter la démultiplication des enseignements parallèles ; Faire un plaidoyer auprès des autorités sanitaires pour changer le format des examens et permettre une meilleure représentation des régions ; Faire un plaidoyer auprès du ministère de la fonction publique / ministère de la santé pour le redéploiement du trop plein de sages-femmes affectées au niveau de l’hôpital de Nouakchott ; 34 Aider l’école à redynamiser les écoles régionales de formation et l’encadrement des stages ; Créer un cadre régulier de concertation avec les partenaires (FNUAP, UNICEF etc.) qui appuient l’ENSP afin d’harmoniser les interventions et rationaliser les investissements ; Pour les formations continues, organiser des sessions de recyclage des sages-femmes, des infirmiers qui exercent déjà dans les services de santé ; Renforcer la formation du personnel de l’hôpital régional en néonatologie. X. Quelques grandes lignes à prendre en compte pour les enquêtes CAP a. Connaissances relatives à la santé de la femme Surveillance de la grossesse Signes et facteurs de risque Signes de complication de la grossesse Signes de complications du travail et de l’accouchement Connaissances cycle menstruel de la femme Sources d’acquisition des connaissances b. Connaissances relatives à la santé de l’enfant Connaissance en suivi du nouveau-né Connaissance de la surveillance du nouveau-né Connaissance modalités de gestion du nouveau-né Sources d’acquisition des connaissances a. Prise de décision Sources de revenus des ménages et priorisation de leur utilisation dans les dépenses part du pouvoir économique en matière de prise de décision pour l’utilisation des services. Catégories de personnes impliquées dans la décision d’utiliser les différents types de SSMNN Définition schéma prise de décision en matière de santé dans la concession Variations selon les ethnies Approche genre : poids des hommes et des femmes dans la décision et la gestion des différentes questions relatives à la SMNN b. Attitudes de gestion des différents domaines SSMNN Analyse des attitudes et pratiques profilées selon les ethnies c. Utilisation des SSMNN profil type d’utilisatrices pour chaque type de SSMNN informations reçues lors de l’utilisation des services c. Offre de services Cartographie des besoins spécifiques des usagers par type de SSMNN cartographie des besoins de formation des soignants cartographie des besoins en matériels ou intrants de premières lignes 35 XI.Références Bibliographiques BASSO O, Olsen J, JOHANSEN AMT, et al. Change in social status and risk of low birth weight in Denmark : population-based cohort study. BMJ 1997 ; 315 : 1498-502. 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