Prise en charge individuelle diététique en établissement de
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DOCUMENTS PROFESSIONNELS DE L’A.D.L.F RECOMMANDATIONS POUR LA Prise en charge individuelle diététique en établissement de santé Juin 2005 Association Française des Diététiciens de Langue Française AVANT PROPOS Les recommandations sont définies comme des propositions développées méthodiquement pour aider le professionnel à rechercher les soins les plus appropriés au patient. Les objectifs de l’élaboration de recommandations professionnelles sont de faciliter l’intégration de connaissances nouvelles dans la pratique quotidienne, de favoriser leur appropriation par une déclinaison en protocoles de soins, de réduire la variabilité des pratiques. Ces dernières peuvent servir de référentiel pour les programmes d’amélioration de la qualité réalisés sur le terrain par les professionnels. L’élaboration de ces recommandations repose sur une méthodologie précise : - analyse critique de la littérature et identification du niveau de preuve scientifique fourni par cette littérature, - avis d’experts, - analyse des pratiques en prenant en compte les documents professionnels. Elle a la particularité de définir de manière générale une suite ordonnée d’actions préconisées pour la réalisation d’une pratique de soins. Cette méthode trouve sa raison d’être dans le fait que les pratiques de soins reposent sur un niveau de preuve scientifique souvent faible, et qu’il existe différentes pratiques pour une même stratégie de soins. Pour permettre ensuite la réalisation d’un soin, les recommandations nécessitent une appropriation par les professionnels d’un mécanisme de déclinaison en protocoles de soins. Ces protocoles peuvent alors servir de référentiel pour l’audit clinique ou les programmes d’amélioration de la qualité réalisés sur le terrain par les professionnels. Le développement de recommandations professionnelles et leur application contribuent à une amélioration de la qualité des soins donnés aux patients et à une meilleure utilisation des ressources. Elles permettent ainsi aux diététiciens de s’inscrire dans cette démarche, que l’exercice professionnel soit libéral ou en établissement de santé. La démarche d’accréditation puis de certification dans laquelle les établissements de santé se sont engagés depuis 1999, le droit du patient (loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé) de bénéficier de soins de qualité, obligent les professionnels de santé que nous sommes, à nous doter de recommandations pour la prise en charge diététique du patient en Etablissement de santé. Le Conseil d’administration et la commission hospitalière de l’Association des Diététiciens de Langue Française GROUPE DE TRAVAIL Richard AGNETTI Cadre supérieur de Diététicien, Paris Claudine BESOMBES Cadre supérieur de Diététicien, Montpellier. Monique BICAIS Cadre supérieur de diététicien, Marseille. Marie-Elisabeth BRUSTEL Cadre de Diététicien, Le Puy en Velay. Annick CAVAILLE Diététicienne, Agen. santé Anne Marie FAVREAU Cadre supérieur de santé Diététicien, Angers. santé Sylvie HUMBERT Cadre de santé Diététicien Paris. santé Renée LACOMERE, Cadre supérieur de santé Diététicien, Bordeaux. santé Annick LAFFITTE, Cadre supérieur de santé Diététicien, Paris. Anne Marie LASSABLIERE Cadre de santé Diététicien, Arles. Chantal DAELMAN Cadre de santé Diététicien, Jany MALATY Cadre supérieur de santé Diététicien, Paris. Grenoble. Michèle DUTRIPON Cadre supérieur de santé Pierre VAN CUYCK Diététicien, Langon. Diététicien, Hyères. GROUPE DE LECTURE Pr. Pierre AIMEZ, Psychiatre, Paris. Pr. Emmanuel ALIX Gériatre, Le Mans. Anne Marie AMELINE, Diététicienne, Marseille. Pr. Arnaud BASDEVANT, Nutritionniste, Paris. Pr. Yvon BERLAND, Néphrologue, Marseille. Marthe BISLY, Coordonnateur des soins, Montpellier. Maryse BOURGERETTE, Cadre Supérieur de santé Diététicien, Tours. Marie Claude CARPENTIER, Cadre supérieur de Santé Diététicien, Rouen. Mr Michel CHAULIAC, Direction Générale des Soins, Chef de Projet PNNS DHOS, Paris. Patricia CHAUVIN, Diététicienne, Challans. Marie-Dominique DANIEL-LAMAZIERE, Cadre supérieur de santé Diététicien, Bordeaux. Sylvie DORLET, Cadre de Santé Diététicien, Villejuif. Michèle DOURS, Cadre de santé Diététicien, Toulouse. Monique FANKHAUSEUR, Coordonnateur de plateau Médico-technique et Rééducation, Strasbourg. Dr Jacques FRICKER, Nutritionniste, Paris. Dr Alexandra FOURCADE , Ministère de la Santé, Paris. Nicole GARCIA, Cadre de santé Diététicien, Nîmes. Corinne GARRAULT, Responsable qualité, Clamart. Pascale GOSSIN, Diététicienne, Roman. Béatrice GUESNE, Cadre supérieur de santé Diététicien, Le Mans. Nadine CHASTAGNOL, Coordonnateur de plateau Pr. Michel HASSELMANN, Anesthésistemédico-technique et rééducation, Paris. réanimateur, Strasbourg. Dominique COMBRET, Cadre de Santé Françoise HODEZ, Enseignante, Nancy. Diététicien, Lyon. Yves COTTRET, MASCF, Paris. Claudine HUGUIES Diététicienne, Le Puy en Velay. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé -3- GROUPE DE LECTURE (suite) Denise PAILLET, Cadre de Santé Diététicien , Grenoble. Elisabeth LAC, Directeur de soins, Le Puy-enIsabelle PARMENTIER. Cadre Supérieur de Santé Velay. Diététicien. Lille. Anne Françoise PAUCHET-TRAVERSAT, Véronique LAMBERT, Diététicienne, Nantes ANAES, Cadre Supérieur de Santé Infirmier, Saint Denis. Ghislaine PICARD, Cadre supérieur de Santé Yolande LALLEMAND, Diététicienne, Lyon. Diététicien, Paris. Dr Anne Sylvie POISSON SALOMON, Evaluation, Catherine LAVEAU, Diététicienne, Libourne. Médecin méthodologiste Paris. Pr. Eric LEREBOURS, Hépato-Gastro Entérologie, Thérèse PSIUK, méthodologiste Cesiform, Lille. Rouen. Marie Christine PUISSANT, Cadre supérieur de Cécile LOSAY, Enseignante, Saint Brieuc. Santé Diététicien, Paris. Michèle MAITRE, Cadre supérieur de Santé Agnès REVEL, Diététicienne, Paris. Diététicien, Paris. Edith MARCHESI-SAMEDI Diététicienne, Paris. Pr. Patrick RITZ, Nutritionniste, Angers. Evelyne MARGAILLAN, Cadre de Santé Magali ROLLAND. Diététicienne. Lyon. Diététicien, Manosque. Mireille SIMON, Cadre de Santé Diététicienne, Nathalie MASSEBOEUF, Diététicienne, Paris. Nancy. Louisette MONNIER, Cadre de Santé Diététicien, Pr. Maïté TAUBER, Pédiatre, Toulouse. Blois. Pascale VINSOUS, Cadre de Santé Diététicienne, Françoise MOSSER, Diététicienne, Paris. Paris. Giselle MUSELLI, Cadre de Santé Diététicienne, Marseille. Pr. Michel KREMPF, Endocrinologue, Nantes. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé -4- SOMMAIRE INTRODUCTION ......................................................................................................................6 PREAMBULE ............................................................................................................................7 METHODOLOGIE.....................................................................................................................8 RESULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE..........................................................8 DEFINITIONS ...........................................................................................................................9 RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES....................................................................15 Objet et domaine d’application des recommandations........................................................15 Professionnels de santé concernés .....................................................................................16 La démarche de soin diététique..........................................................................................17 ARGUMENTAIRE...................................................................................................................20 I ETAPE N°1 : INITIATION DE LA PRISE EN CHARGE ...................................................20 I.1 Demande d’intervention diététique ...............................................................................20 I.2 Recueil de données .......................................................................................................22 I.3 L’enquête alimentaire ...................................................................................................23 I.4 Bilan diététique.............................................................................................................26 II ETAPE N° 2 : MISE EN PLACE DE LA STRATEGIE DIETETIQUE ...............................28 II.1 Diagnostic diététique ....................................................................................................28 II.2 La prescription diététique .............................................................................................30 II.3 Stratégie diététique .......................................................................................................31 III ETAPE N°3 : EVALUATION ET SUIVI DES INTERVENTIONS .................................33 III.1 Evaluation et suivi de l’objectif de consommation alimentaire : cf. Figure 3 .................34 III.2 Evaluation et suivi de l’objectif thérapeutique : cf. Figure 4..........................................35 III.3 Evaluation et suivi de l’objectif éducatif : cf. Figure 5 ..................................................37 III.4 Evaluation et suivi de l’objectif de satisfaction : cf. Figure 6.........................................40 IV ETAPE N° 4 : PREPARATION DU RETOUR A DOMICILE OU VERS UNE STRUCTURE D’ACCUEIL ....................................................................................................42 IV.1 La préparation de la sortie du patient ............................................................................42 IV.2 La sortie .......................................................................................................................43 CONCLUSION des recommandations de la démarche de soins.................................................44 ENVIRONNEMENT DE L’EXERCICE PROFESSIONNEL DU DIETETICIEN....................45 ANNEXES ...............................................................................................................................55 BIBLIOGRAPHIE....................................................................................................................68 ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé -5- INTRODUCTION La prise en charge diététique assurée par un diététicien, est un acte professionnel de soins et de rééducation qui s’inscrit dans la coordination de la prise en charge d’un patient, en interaction avec les actes des autres professionnels. Cet acte s’inscrit dans une suite d’actions afin d’assurer d’une part un soin de qualité et d’autre part, de répondre aux exigences réglementaires de sécurité et de traçabilité. L’objectif de ces recommandations est d’apporter une aide aux diététiciens pour réaliser un acte diététique conforme aux attendus réglementaires et professionnels, et servir de base de formation aux étudiants en diététique. Ces recommandations s’adressent aux diététiciens dans le cadre de la prise en charge des patients hospitalisés et de leur suivi, en consultation; dans les établissements publics et privés, quels que soient les secteurs d’activité, y compris les soins à domicile. Les recommandations ont été classées selon les modalités retenues par l’ANAES : - une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve, - une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique, fournie par des études de niveau intermédiaire, - une recommandation de grade C est fondée sur des études de moindre niveau de preuve. En l’absence de précision de ces grades, les recommandations correspondent à un accord professionnel qui s’appuie sur des pratiques de terrain. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé -6- PREAMBULE Ces recommandations ont été élaborées par des diététiciens, pour des diététiciens. Elles doivent permettre de présenter à l’ensemble des professionnels de santé le contexte de l’exercice professionnel du diététicien dans le cadre de sa démarche de soins. L’efficacité de la démarche de soin diététique repose sur la qualité des entretiens menés auprès du patient par le diététicien. L’entretien regroupe à la fois une technique d’entretien et une technique d’observation, ce qui témoigne de la difficulté à réaliser cette double opération. L’expérience permet au diététicien de réaliser le recueil d’informations en une seule fois. La finalité de l’entretien dépend de l’adéquation entre le choix de la technique et l’objectif poursuivi, la sincérité des réponses, la capacité d’écoute et de discernement du diététicien. Les informations recueillies sont de l’ordre des préférences, des dégoûts, des appréhensions vis à vis de la maladie, du régime, des interrogations, du contexte mental (psychique et intellectuel), des habitudes de vie, des besoins, des attentes et des souffrances. Ces recommandations sont présentées en 2 parties : une première partie centrée sur la démarche de soin diététique, elle s’articule en 4 étapes, une seconde partie sur les partenariats et l’environnement professionnel. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé -7- METHODOLOGIE Le groupe de travail a limité le thème à la prise en charge diététique du patient hospitalisé ou en consultation. Il a exclu les aspects « restauration » de la prise en charge diététique en secteur d’hospitalisation. Les questions auxquelles devaient répondre ce groupe de travail étaient : - Quelles sont les différentes étapes de l’activité du diététicien lors de la prise en charge diététique thérapeutique ? - Quels sont les moyens que le diététicien doit mettre en œuvre pour assurer la traçabilité de l’acte diététique ? - Quelles sont les informations écrites que doit laisser le diététicien pour permettre une prise en charge globale ? Le texte a été soumis à un groupe de lecture multi-professionnel avant sa finalisation. Le nombre et la qualité des retours obtenus (70%) ont témoigné de l’intérêt du groupe de lecture et ont contribué à la finalisation du document. RESULTATS DE LA RECHERCHE DOCUMENTAIRE Le groupe de diététiciens composant la commission hospitalière de l’Association Française des Diététiciens de Langue Française (ADLF) a revu les données scientifiques françaises et étrangères concernant la prise en charge diététique des patients hospitalisés ou en consultation. Les résultats de cette recherche bibliographique ont été limités en raison du faible niveau de publications disponibles. Cette recherche a été complétée par des références personnelles. La littérature sur ce sujet étant peu abondante, la majorité des recommandations sont fondées sur des accords professionnels. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé -8- DEFINITIONS Acte diététique thérapeutique : il consiste à offrir un service individualisé au patient pour aider la personne à s’alimenter en fonction de ses besoins nutritionnels et des exigences que sollicite son état de santé et ses attentes. Bilan diététique : écrit qui récapitule la somme des différentes données recueillies (données nutritionnelles, habitude de vie, …). Cible : énoncé concis et très précis qui attire l’attention par rapport à ce qui se passe pour la personne soignée ou dans son entourage. Centrée sur le patient, elle n’est pas un jugement de valeur ni une pathologie. Compétence : « la capacité reconnue en telle ou telle matière et qui donne le droit d’en juger, l’aptitude à effectuer certains actes »1. « Est reconnu compétent celui ou celle qui a des connaissances approfondies dans une matière, qui a l’aptitude à effectuer certains actes…. ». Consultation diététique : elle s’adresse soit à un patient hospitalisé, soit à un patient en ambulatoire. Cette activité, centrée sur le dialogue avec le patient et mettant en œuvre des qualités d’empathie, permet : - d’évaluer les connaissances de la personne au regard du motif de consultation, - de constituer l’histoire diététique, - d’élaborer un diagnostic diététique, - d’évaluer les besoins et les attentes, - de déterminer des objectifs de soins diététiques, - d’établir une stratégie de prise en charge nutritionnelle individualisée à visée préventive et/ou thérapeutique, - d’évaluer la prise en charge et d’en assurer le suivi. Démarche de soins : démarche professionnelle qui prend en compte la reconnaissance du patient, ses capacités et ses potentialités. Elle est à l’initiative du professionnel et sous sa responsabilité. Diagnostic : issu du grec "diagnosis" qui peut signifier, distinguer, reconnaître, le terme de diagnostic peut être utilisé dans n’importe quel domaine (ex : réparation automobile, 1 Petit Larousse 2003 ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé -9- architecture,…) Le diagnostic est fondé sur l’interaction soignant-soigné, et demande au professionnel un savoir précis, évolutif dans tous les domaines touchant à sa spécialité. L’expérience professionnelle joue un rôle important. Les compétences acquises par l’expérience, permettent de recueillir des indices pertinents qui sont transmis au médecin. A propos d'un même patient, chaque corps professionnel prononcera un diagnostic distinct et correspondant à l'optique professionnelle par laquelle il perçoit le cas. Diagnostic diététique : est l’énoncé d’un jugement « clinique » sur les réactions d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité à un problème nutritionnel de santé présent ou potentiel. Il sert de référence au diététicien lorsqu’il choisit les interventions qui doivent permettre à la personne d’atteindre les objectifs de soin nutritionnel. Un diagnostic comprend : L’intitulé : le problème est énoncé de façon synthétique à l’aide d’un mot, d’un groupe de mots ou d’une phrase. Il s’appuie en grande partie sur le résultat de l’enquête alimentaire. Exemple : alimentation hyperlipidique Les facteurs favorisants : correspondent aux causes directes ou indirectes qui contribuent au développement du problème. Cet énoncé doit être bref et introduit par l’expression « relié ». Exemple : relié à l’excès de consommation de charcuterie, plat en sauce Les caractéristiques déterminantes : ce sont les éléments nutritionnels qui précisent des données objectives ou des données subjectives. Cette partie du diagnostic est introduite par la locution « se manifestant par ». Exemple : se manifestant par un taux de lipides de 45% Dossier du patient : nous appellerons "dossier du patient" le support de l'ensemble des informations recueillies concernant la prise en charge du patient et dont les composantes : dossier médical, dossier de soins, dossier administratif, dossier social, intègrent des éléments communs, voire partagés. Dossier médical : est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques d'un malade à la fois individuelle et collective, constamment mise à jour. Dossier de soin : reflète toutes les étapes de la démarche de soins. Il fournit une description complète concise, actualisée de l’état du patient avec un minimum de répétition. Il contient toutes les observations, les traitements, les soins réalisés et les résultats de l’équipe soignante. C’est un ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 10 - outil de communication utile pour les différentes disciplines. Il permet de retrouver rapidement et facilement une information, et d’assurer la continuité des soins. Tout écrit professionnel doit être nominatif daté et signé. Dossier diététique : le dossier du patient en diététique représente le support indispensable des informations pertinentes à la délivrance de soins de bonne qualité. Il doit : - être un outil de réflexion en vue d’une démarche diagnostique, thérapeutique ou pronostique, - faciliter la coordination des différents professionnels qui interviennent, - permettre d’évaluer la qualité des pratiques professionnelles, - fournir des données initiant une activité de recherche clinique en diététique. Education thérapeutique2 :"consiste à aider le patient à acquérir et conserver les capacités et les compétences lui permettant une gestion optimale de sa vie avec sa maladie. Il s'agit d'un processus continu, intégré aux soins et centré sur le patient. Il comprend des activités organisées de sensibilisation, d'information, d'apprentissage de l'autogestion et de soutien psychologique concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, le cadre hospitalier et de soins, les informations organisationnelles et les comportements de santé et de maladie. Ces activités d'éducation sont destinées à aider les patients et leur famille et/ou leur entourage à comprendre la maladie et les traitements, collaborer aux soins, prendre en charge leur état de santé et conserver et/ou améliorer la qualité de vie". Enquête alimentaire : recueil de données alimentaires, socio-économiques, culturelles et cultuelles. Elle peut être chiffrée et porter sur une période définie. Elle contribue à l’analyse du comportement alimentaire. Entretien : l’entretien permet la circulation plus ou moins bilatérale d’information. Il va permettre de préciser des aspects de la situation, de recueillir des éléments de connaissance du patient pour comprendre la situation. En effet le patient a obligatoirement des connaissances sur l’alimentation, ces connaissances sont liées à son histoire personnelle et elles peuvent être un blocage ou un facilitateur pour l’objectif recherché. Quelques règles : - formuler clairement et avec précision les objectifs du recueil de données (trame d’entretien, différents interrogatoires…) 2 Définition de l’OMS ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 11 - - faire preuve de discernement, de délicatesse, de perspicacité et d’expérience. La finalité de l’entretien dépend de : l’adéquation entre le choix de la technique et l’objectif poursuivi, la sincérité des réponses, la capacité d’écoute et de discernement du diététicien. Les informations recueillies sont de l’ordre des préférences, des dégoûts, des appréhensions vis à vis de la maladie, du régime, des interrogations, du contexte mental (psychique et intellectuel), des habitudes de vie, des besoins, des attentes, des souffrances. Evaluation : vise à rechercher, si les moyens mis en œuvre le permettent, de produire les effets attendus et d’atteindre les objectifs. Expert : « le professionnel ayant développé, par la pratique et la formation, un savoir et des compétences dans un domaine donné, ainsi que l’aptitude à les transmettre à d’autres agents, en vue d’améliorer globalement la prise en charge des patients ou le fonctionnement des services ou de l’établissement ». Fiche diététique : document du dossier de soin, utilisé par le diététicien pour assurer la traçabilité totale de l’acte diététique. HAD : hospitalisation à domicile. Jugement : acte intellectuel d'émettre une appréciation, une opinion sur un ensemble d'éléments se rapportant à l’expérience d'une personne - opinion professionnelle. Macrocible : présente les informations concernant la personne soignée, de façon structurée et synthétique, à une phase précise de la prise en charge : entrée, phase diagnostique, sortie... Elle permet d’assurer un relais rapide et pertinent. M.N.A. : outil d’évaluation de la dénutrition chez l’adulte. N.R.I. (l'index de Buzby en France) : algorithme de dépistage de la dénutrition de l'adulte en court séjour ou soins de suite et de réadaptation, Objectif : but, cible que quelqu'un, quelque chose doit atteindre. Il doit être simple, réalisable, mesurable, se placer dans l’action, et se gérer sur une période déterminée. Les objectifs de soins diététiques sont nutritionnels, thérapeutiques et éducatifs. Observation : processus mental actif, c’est une activité principalement visuelle, mais pour laquelle il est nécessaire d’utiliser tous les sens. Quelques règles à connaître : - recueillir le maximum d’éléments correspondants au but recherché, - garder l’esprit disponible pour enregistrer tout élément qui s’écarte du but prévu, ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 12 - - s’efforcer d’accepter des systèmes de valeurs différents du sien, - rapporter les faits tels qu’ils sont pour éviter d’interpréter, - tendre vers l’objectivité, s’efforcer de rester neutre dans la situation, - l’observation demande de la rigueur. Pour le diététicien, l’observation permet de capter les messages non verbaux émis par la personne lorsqu’elle parle d’alimentation et de repérer les contradictions. L’observation du plateau-repas permet aussi de compléter certaines informations données par le patient. Prescription diététique : c’est un acte technique par lequel le diététicien définit les critères nutritionnels et les modalités pratiques qui permettent la réalisation concrète de la stratégie d’intervention diététique. Prescription médicale diététique : elle est, au même titre que la prescription médicamenteuse, un acte médical. Elle doit donc obéir aux mêmes règles : identification de l’état pathologique et de ses conséquences pour le patient, choix du traitement le plus adapté en fonction des données scientifiques et des bénéfices que le patient peut en attendre. Elle comporte les éléments nécessaires à la prise en charge par le diététicien. Elle détermine souvent un acte de longue durée. Prise en charge diététique: acte diététique à destination d’un patient, elle peut être curative, préventive, éducative. Elle est réalisée suite à une prescription médicale (médecin ou sage femme) dans le cadre de l’acte curatif, ou à l’initiative du diététicien, ou à la demande d’un autre professionnel dans le cadre préventif de l’éducation à la santé. Réseau de soins ou de santé : les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population, dans une aire géographique définie, prenant en compte l’environnement sanitaire et social. En fonction de leur objet, les réseaux mettent en œuvre des actions de prévention, d’éducation, de soin et de suivi sanitaire et social. Décret n°2002-1463 du 17 décembre 2002 ; article D.766-1-2. Stratégie : art de coordonner des actions (de manœuvrer habilement) pour atteindre un but. Stratégie diététique : processus qui s’appuie sur la connaissance du patient, de ses ressources, mais aussi sur la réflexion professionnelle. La démarche stratégique intègre la détermination des objectifs diététiques, le choix des interventions, leur planification ainsi que leur évaluation. Elle comprend des objectifs diététiques, une intervention diététique et une évaluation. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 13 - Objectifs diététiques : résultats à atteindre dans un délai déterminé pour la personne soignée avec l’aide ou non de son entourage. Ces objectifs : - s’adaptent à la personne, - prennent en considération ses capacités et ses motivations, ainsi que son environnement social et économique, - permettent d’apprécier son comportement alimentaire, - doivent être simples, réalisables, mesurables et évalués dans le temps. Exemple : réduire la consommation de graisses animales par la connaissance des aliments qui en contiennent. Intervention diététique : ensemble des actes ou activités réalisés pour le patient par le diététicien. Evaluation : phase qui permet de vérifier l’efficacité des soins diététiques donnés. C’est une mesure qui autorise le diététicien à mettre en place de nouvelles interventions diététiques, à fixer de nouveaux objectifs, à énoncer d’autres diagnostics. Suivi : contrôle permanent sur une période prolongée – mise en place d'un ensemble d'opérations consistant à suivre et à surveiller un processus. Traçabilité : capacité à retrouver l’historique de la démarche diététique au moyen d’identifications enregistrées (fiche diététique, dossier patient, fiche de liaison…). Transmission ciblée (TC) : méthode pour organiser la partie narrative du dossier patient, pour comprendre rapidement sa situation et les soins nécessaires à dispenser. Elle répond à la fois aux exigences professionnelles et légales en matière de personnalisation des soins, à l’obligation de transparence qui passe par l’évaluation des écrits professionnels (dossiers de soins, protocoles, planification…). Cette méthode, conforme au processus de soins (données, interventions, résultats), évite les écrits répétitifs et structure la traçabilité de l’information. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 14 - RECOMMANDATIONS PROFESSIONNELLES Objet et domaine d’application des recommandations La prise en charge diététique (hospitalisation ou consultation) concerne les patients ayant des besoins nutritionnels spécifiques : - patients pour lesquels la nutrition est fortement impliquée dans la pathologie ou le motif d’hospitalisation (maladies cardio-vasculaires, obésité, diabète…) et qui ont besoin d’un suivi nutritionnel particulier (état critique, bilan, protocole de recherche, éducation….), - patients pour lesquels la structure d’alimentation générale de l’établissement ne convient pas, durablement ou pour une courte période. Cette prise en charge est une action de soin à caractère nutritionnel, qui s’inscrit dans la démarche thérapeutique globale. L’acte diététique réalisé par le diététicien est à la fois un acte de soin complexe et/ou un acte d’éducation qui s’appuie sur : - la connaissance de la (ou les) pathologie(s) du patient, - la connaissance de la physiologie, - la connaissance de l’environnement socio-économique, culturel et cultuel du patient, - la connaissance des produits d’alimentation et de leur technologie, - l’évaluation de la capacité du patient à comprendre et à intégrer de nouvelles données à son acte alimentaire, - l’analyse des rapports du patient à son alimentation, - l’évaluation de la compréhension et de l’intégration de ces nouvelles données par le patient et/ou son entourage, - l’éducation thérapeutique, - le réajustement des connaissances diététiques et comportementales du patient et/ou de son entourage, - la capacité à faire appel à un autre professionnel si cela est nécessaire. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 15 - Cet acte s’appuie sur un partenariat entre les différents soignants médicaux et paramédicaux et le patient et/ou son entourage. Professionnels de santé concernés 1 - le médecin - définit les objectifs médicaux attendus de la prise en charge nutritionnelle, il formalise la prescription médicale diététique : type d’alimentation, nutriments, diagnostic diététique, demande d’enquête alimentaire, demande d’avis professionnels, - communique avec les diététiciens, les infirmiers, les aides-soignants. 2 - le diététicien - est habilité, sur prescription médicale diététique, à définir la prise en charge adaptée au patient, - évalue les besoins, les apports alimentaires, - analyse l’adéquation entre la prescription médicale diététique et le bilan nutritionnel, - participe à l’éducation du patient et à celle de son entourage, - est responsable des critères d’évaluation utilisés, du nombre d’interventions (suivi, séquence d’éducation...) et des techniques mises en œuvre, - assure le suivi de la prescription (tolérance, efficacité…) et évalue son observance par le patient, - communique avec le médecin, les infirmiers, les aides-soignants,... dans le but d’optimiser le traitement diététique. 3 - l’infirmier - transmet au diététicien tous les éléments en rapport avec le patient, qui permettent d’adapter la prise en charge diététique dont taille et poids, - a la responsabilité des actes de l’aide-soignant dont la mesure de la taille et du poids, - assure la surveillance de la prise alimentaire, - participe à l’éducation du patient et de son entourage, - communique avec le médecin, le diététicien et les aides-soignants… 4 - l’aide-soignant - collabore aux relevés de consommations alimentaires, - surveille et aide à la prise alimentaire, - communique avec les infirmiers, le diététicien et le médecin. 5 – les autres professionnels de santé - participent ponctuellement et selon le contexte à la prise en charge nutritionnelle. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 16 - La démarche de soin diététique Cette démarche s’inscrit dans le temps et dans la durée. Elle prend en compte les besoins nutritionnels et les attentes du patient. Elle se décline en 4 étapes : o Etape 1 : Initiation de la prise en charge (accord professionnel) La demande d’intervention d’un diététicien est principalement issue d’une prescription médicale diététique. Elle peut provenir de protocoles validés par le corps médical et les équipes de soins, d’une demande de professionnels de santé, du diététicien lui même, du patient et/ou de son entourage. Dans le domaine curatif, le diététicien fait valider son diagnostic et ses objectifs de soins par le médecin responsable du patient. Cette prise en charge se décompose en un recueil de données, une enquête alimentaire et un bilan diététique. Cette étape importante de recueil de données et d’évaluation aboutit à un bilan qui permet d’établir le diagnostic diététique. o Etape 2 : Mise en place d’une stratégie diététique (accord professionnel) Le diagnostic diététique permet : - au médecin de finaliser la prescription médicale diététique adaptée, - au diététicien d’élaborer la prescription diététique et les objectifs de soins nutritionnels thérapeutiques (amélioration des constantes biologiques) ou éducatifs personnalisés (connais-sances nutritionnelles et alimentaires, modification de comportement) qu’il négocie avec le patient et avec le médecin. La stratégie est à la fois thérapeutique et/ou éducative et/ou pratique pour que le patient puisse acquérir une autonomie pour vivre au mieux avec son handicap nutritionnel. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 17 - o Etape 3 : Evaluation et suivi des interventions (accord professionnel) Le diététicien évalue : - auprès du patient : l’acceptabilité des mesures mises en place, le niveau de compréhension, les connaissances acquises, l’appétit et la tolérance digestive, - à distance du patient, l’évolution des indicateurs nutritionnels, biologiques, l’Indice de Masse Corporelle (IMC), les ingesta et toutes les informations fournies par les autres partenaires médicaux et paramédicaux. Les actions correctives éventuelles dépendent des résultats obtenus par rapport aux objectifs fixés au préalable. Le diététicien définit et négocie de nouveaux objectifs avec le patient et les autres soignants. Cette étape est essentielle : elle pourra être réalisée, soit lors de l’hospitalisation, soit à distance du temps d’hospitalisation. Exemple : en suivi de consultation diététique, en suivi téléphonique ou par courrier électronique. o Etape 4 : Préparation du retour à domicile ou vers une structure d’accueil (accord professionnel) En fin d’hospitalisation ou en suivi de consultation, le diététicien remet des conseils écrits personnalisés clairs et pertinents au patient. Comme tous les autres professionnels de santé, il établit une synthèse écrite de l’intervention diététique et des résultats obtenus dans le dossier patient. Il réalise une fiche de suivi ou de liaison pour la structure d’accueil si nécessaire. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 18 - Figure 1 : Les étapes de la démarche de soin diététique PATIENT DEPENDANT par rapport au -Dossier soins PRISE EN CHARGE 1.1 Demande d’intervention diététique 1.2 Recueil de données 1.3 Enquête alimentaire 1.4 Bilan diététique 2.1 Diagnostic diététique DIETETIQUE DE LA STRATEGIE -Dossier médical 2 - MISE EN PLACE Dossier patient : 2.2 Prescription diététique 2.3 Stratégie diététique 3.1 Evaluation et suivi de l’objectif nutritionnel de consommation alimentaire INTERVENTIONS SUIVI DES 3 - EVALUATION ET -Dossier diététique 3.2 Evaluation et suivi de l’objectif thérapeutique 3.3 Evaluation et suivi de l’objectif éducatif et suivi de l’objectif de 4.1 Préparation de la sortie : synthèse, évaluation, choix D’ACCUEIL OU STRUCTURE RETOUR DOMICILE 3.4 Evaluation satisfaction 4 – PREPARATION DEMARCHE DE SOIN DIETETIQUE TRACABILITE 1 – INITIATION DE LA problème nutritionnel 4.2 La sortie : domicile, réseau, structure d’accueil PATIENT AUTONOME par rapport au problème nutritionnel ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 19 - ARGUMENTAIRE Les étapes déterminantes de la prise en charge diététique ont été résumées dans la figure 1, p. 19. Les étapes 1 à 3 sont chronologiques. L’étape 3 implique souvent un retour sur l’étape 2 pour réactualiser la prescription médicale diététique et la stratégie nutritionnelle initiale, elle peut avoir lieu après le retour à domicile lors d’un suivi. Tout au long de la prise en charge diététique les actions réalisées par le diététicien sont notées dans un langage clair et professionnel au niveau de la fiche diététique, du dossier de soins et autres documents de transmission. Dans le cadre de l’évolution des pratiques professionnelles sur la traçabilité, le diététicien pourra être amené à utiliser les techniques de transmissions ciblées (cf. annexe 2). I I.1 ETAPE N°1 : INITIATION DE LA PRISE EN CHARGE Demande d’intervention diététique Comme tous les autres professionnels paramédicaux, les actes thérapeutiques et/ou éducatifs du diététicien sont assujettis à une prescription médicale. La prescription médicale à l’attention du diététicien doit être pertinente et écrite pour permettre une intervention diététique la plus sécuritaire possible en terme de responsabilité du diététicien. La signature et la datation de la prescription médicale est réglementaire, même si elle est difficile à obtenir et s’il n’existe pas de texte spécifique à l’attention du diététicien. La demande d’intervention diététique se résume souvent à une indication de prise en charge diététique définissant les objectifs à atteindre, le médecin prescripteur n’ayant pas le plus souvent connaissance à ce stade des besoins et des apports alimentaires du patient. Lors de protocoles validés, de demande d’avis d’un professionnel de santé, de demande du patient ou de l’entourage, le diététicien, après avoir posé un diagnostic diététique, décidera avec le médecin ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 20 - responsable du patient de la nécessité ou non de la prise en charge diététique et de sa forme (pendant l’hospitalisation, en suivi de consultation, lors d’un prochain séjour…). I.1.1 Attendus de la demande d’intervention diététique a) Les caractéristiques d’une prescription médicale diététique : Obligatoirement : Selon les supports utilisés : - prescription médicale datée - nom, prénom, âge du patient - nom du médecin prescripteur - service ou lieu d’hospitalisation - signature b) Son contenu selon les cas de figure : - Poids, taille, Indice de Masse Corporelle (IMC) et mesures anthropométriques (ex : impédancemétrie, mesure du pli cutané), - Niveau de Risque Nutritionnel, - Diagnostic médical sur la (ou les) pathologie(s) et les traitements médicamenteux, - Demande d’éducation nutritionnelle, d’un avis diététique, - Données quantitatives et/ou qualitatives sur : - le type d’alimentation attendue ou la nature de l’exclusion, - la catégorie des produits d’alimentation entérale, - le niveau énergétique et le niveau des nutriments en fonction des pathologies, - la texture. I.1.2 Outils Devant le déficit du nombre de prescriptions médicales, le diététicien et les acteurs du Comité Liaison Alimentation Nutrition (C.L.A.N) peuvent être promoteurs : - de Guides d’Aide à la Prescription Médicale Diététique (G.P.M.D.). Ils existent dans certains établissements hospitaliers3, - de standards de soins diététiques, qui peuvent être déclinés à partir de standards de soins médicaux, 3 CH du Mans, CHU Necker-Enfants Malades, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 21 - - de protocoles de prises en charge diététiques validés (ex : réalimentation d’une gastrectomie totale). Tous ces documents doivent être élaborés avec les médecins et autres professionnels de santé, avec le souci de la plus grande clarté et simplicité dans le contenu et la démarche. I.1.3 Traçabilité Toute transmission indirecte (téléphone) de la demande d’intervention diététique par un infirmier ou un médecin doit être notée et datée dans le dossier. I.2 Recueil de données Ces données seront de trois natures : - données écrites dans les différents dossiers et supports officiels de soins (preuves juridiques), - données orales véhiculées par les différents professionnels de santé (qui mériteront d’être contrôlées et relativisées), - données informelles recueillies auprès du patient et de son entourage (qui mériteront d’être finement analysées) lors de l’enquête alimentaire. Ce recueil, nécessaire pour établir le bilan diététique, contient l’ensemble des données, directes ou indirectes, en relation avec le problème nutritionnel. Données écrites recueillies à partir du dossier médical, du dossier de soins, du dossier diététique : - renseignements administratifs : nom, prénom, sexe, date de naissance, date d’entrée, catégorie socioprofessionnelle, - prescription médicale diététique ou demande d’intervention, - observations médicales : motif d’hospitalisation, antécédents médicaux, pathologies associées, diagnostic médical, traitements, résultats d’examens cliniques et biologiques, résultats d’échelles d’évaluation de risque (M.N.A, score de Reilly,…NRI, …nutrimètres,…) - état du patient : taille (en cm), poids (en kg), IMC, variations pondérales, troubles digestifs associés, état cognitif, troubles de la mastication et/ou de la déglutition, niveau d’autonomie, niveau de la douleur…, - environnement social, familial, culturel, religieux, origine ethnique, ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 22 - - conditions de vie, de travail, d’activités physiques, - conduites addictives, - habitudes alimentaires, goûts et aversions alimentaires, - antécédents diététiques. Données orales recueillies auprès : - du patient et de son entourage. Des informations diverses sont recueillies pendant l’enquête alimentaire (acte spécifique du diététicien). Elles sont de différentes natures : ° consommation, fréquence des repas, types d’aliments,… ° évaluation de la motivation du patient, de ses difficultés, de ses repères par rapport au problème analysé, ° niveau des connaissances. - du personnel médical : compléments d’informations, objectifs nutritionnels attendus, - du personnel paramédical (infirmier, aide-soignant) : dès l’entrée du patient, appétit, relevés de consommation alimentaire et hydrique, état psychologique et disponibilité du patient, état dentaire, - des diététiciens d’autres services ou établissements, - d’autres professionnels des établissements : kinésithérapeute, ergothérapeute, ortho-phoniste, psychologue, assistante sociale. I.3 L’enquête alimentaire L’enquête alimentaire est une étape obligatoire de la prise en charge diététique. Le diététicien possède l’ensemble des compétences requises pour la réaliser. I.3.1 Objectifs de l’enquête alimentaire Elle a pour but de recueillir les données alimentaires, socio-économiques culturelles et cultuelles. Elle concourt à l’estimation quantitative et qualitative des apports nutritionnels d’une personne. Les objectifs de l’enquête alimentaire sont : ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 23 - - d’évaluer un comportement alimentaire dans sa globalité pour pouvoir adapter une prescription nutritionnelle, - d’obtenir des informations objectives : o qualitatives (nature des aliments et des boissons, techniques de préparations, fréquences de consommation), o quantitatives (l’enquête est chiffrée en nutriments, sa valorisation doit se faire à partir de tables de composition dont la fiabilité n’est pas contestable), - de croiser les informations verbales avec les observations réalisées par le diététicien, - de cerner les données subjectives, de les mettre en lien avec le ressenti et l’histoire du patient (position sociale, culture, religion…) pour connaître ses motivations en relation avec les habitudes alimentaires décrites. I.3.2 Les différentes méthodologies d’enquête alimentaire Quelle que soit la méthodologie, l’enquête demande du temps et une approche professionnelle propre au diététicien pour éviter de susciter ou d’induire les réponses des patients, pour bien évaluer la nature et la quantité d’aliments consommés, pour interpréter les résultats chiffrés de ce bilan. Les différents types d’enquêtes - Méthodes par entretien : elles apprécient la consommation alimentaire sur une période plus ou moins longue précédant l’entretien : elles font appel à la mémoire du patient. Le diététicien est entraîné pour minimiser les difficultés de mémorisation et les oublis volontaires ou involontaires des sujets interrogés. Deux types : - le rappel de consommation : évaluation précise de l’alimentation de la période précédant immédiatement l’enquête (sur généralement 1 ou 3 jours). - l’histoire alimentaire : appréciation des habitudes alimentaires, les questions portant sur les aliments habituellement consommés et la fréquence avec laquelle ils sont ingérés sur une longue période (généralement une semaine). - Méthodes par questionnaire écrit : la nature et la quantité d’aliments sont enregistrées par le patient à l’aide d’un questionnaire alimentaire pendant une période définie (de 1 à 3 jours mais le plus souvent 7 jours ou semainier). Le diététicien forme le patient à cette méthode lors d’un ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 24 - premier entretien et revoit ensuite avec lui la totalité de l’enregistrement pour clarifier ses réponses et rechercher des oublis. - Autres méthodes : I.3.3 - Analyse de fréquences - Méthode des pesées - Relevé des achats Les outils Des outils d’aide à l’enquête peuvent être utilisés comme l’informatique, l’utilisation de photos, d’aliments factices,… Ils permettent d’affiner la précision des réponses et sont un gain de temps dans le traitement de l’information. I.3.4 - Les niveaux de l’évaluation de consommation Niveau 1 o Appréciation de la consommation et de sa répartition par rapport à l’équilibre alimentaire ou à l’objectif de la prescription, o appréciation des facteurs socio-économiques, culturels et cultuels si nécessaire, o les résultats sont donnés en terme d’« alimentation riche en…, pauvre en … ». - Niveau 2 o Estimation globale qualitative et quantitative de l’alimentation sur l’apport énergétique et sur les macro-nutriments, et recueil des informations sur le comportement alimentaire (troubles ...), o estimation pour un critère (ex : recherche de la consommation de protéines). - Niveau 3 o Evaluation qualitative et quantitative chiffrée (énergie totale en Kj ou Kcal, Protides g/j, Lipides g/j, Glucides g/j, Azote….) et pourcentages, ou évaluation très spécifique d’un nutriment ou micro-nutriment, ou recherche d’allergène, ex : calcium, fer, sodium, vitamine C, acide folique en g, mg, g,… ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 25 - I.3.5 Compétences requises L’enquête alimentaire met en œuvre : - les capacités relationnelles, et d’écoute, - les capacités de synthèse et de discernement, - les techniques d’entretien, - la connaissance des aliments et des produits de l’agroalimentaire, - la capacité à traduire les aliments en nutriments, - la maîtrise des tables de composition des aliments, - la connaissance des techniques culinaires, - la connaissance des habitudes alimentaires culturelles et cultuelles. A partir de l’estimation des quantités d’aliments consommées, le diététicien calcule les apports nutritionnels du patient et contribue à l’évaluation de l’état nutritionnel. Au-delà des résultats chiffrés, cette enquête alimentaire est fondamentale car elle permet au diététicien d’identifier le (ou les) problème(s) nutritionnel(s) lié(s) aux conduites alimentaires à risque et de repérer les modifications à apporter dans un contexte socioculturel connu. I.4 Bilan diététique Le Bilan diététique représente la fin de la première étape de la « démarche de soin diététique ». Le diététicien utilise la somme des renseignements contenus dans : - la prescription médicale - le recueil de données - les résultats de l’enquête alimentaire pour effectuer un bilan diététique, en hiérarchisant les indicateurs les plus pertinents qui permettent une évaluation précise de l’état nutritionnel, en partenariat avec le médecin prescripteur. A ce stade le diététicien pose le « diagnostic diététique». ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 26 - Recommandations En l’absence de prescription, le diététicien se doit de rechercher un interlocuteur médical. Pendant ce laps de temps (1 journée maximum), la prescription diététique qui s’appuie sur les connaissances de la situation clinique du patient, se doit d’être la plus sécuritaire possible. Le diététicien crée les conditions optimales pour assurer un entretien de qualité. Il recueille obligatoirement en amont l’ensemble des informations nécessaires et utilise les outils les plus appropriés pour établir un bilan diététique pertinent. Il élabore si cela est possible, un diagnostic diététique. Il assure une traçabilité de cette démarche dans le dossier de soins. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 27 - II ETAPE N° 2 : MISE EN PLACE DE LA STRATEGIE DIETETIQUE En médecine, le diagnostic recouvre l'identification d'une maladie par ses symptômes, il est le jugement porté sur une situation, un état. Enoncer un diagnostic signifie dans le domaine de la santé, avoir la compétence légale pour le faire. Le terme de diagnostic, employé depuis des années par les médecins, semblait réservé à la médecine. Ce terme a été autorisé à d’autres professionnels de la santé tels que les infirmiers en 1993 et les masseurs kinésithérapeutes en 1996. [Annexe 1] A ce jour le mot diagnostic n’apparaît dans aucun texte concernant la profession de diététicien, cette profession n’étant pas réglementée. Il avait fait l’objet d’un consensus au sein du Conseil Supérieur des Professions Paramédicales, lors de l’écriture de l’avant projet du Décret d’Acte et lors de sa présentation à l’Académie de Médecine en 1997. [Annexe 5] II.1 Diagnostic diététique Bien que n’ayant pas de « compétence légale » pour le faire, le diététicien dans sa pratique clinique pose quotidiennement des diagnostics. Poser un diagnostic présuppose une connaissance approfondie de l'affection en cause et/ou de la problématique posée. Le diagnostic diététique découle d'une analyse des données et d'une situation à un temps donné, qui : - repose sur la qualité du recueil de données, la pertinence de l’enquête alimentaire et l'analyse des résultats de l'enquête, - identifie les problèmes ne relevant que du soin diététique, - complète, confirme ou permet d’ajuster la prescription médicale diététique (PMD). L'énoncé du diagnostic diététique doit comprendre : - l'énoncé du problème nutritionnel ; celui-ci ne se réduit pas à une observation quantitative et qualitative de nutriments ou d'aliments, il intègre aussi le projet personnel du patient et sa réalité de « mangeur », ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 28 - - une corrélation avec les éléments cliniques, biologiques, - la synthèse des données relatives au patient. L’énoncé du diagnostic diététique débouche sur : - la prescription médicale diététique adaptée, - la prescription diététique, - la formalisation d'objectifs diététiques validés par le médecin, priorisés dans le temps, - l’élaboration d'une stratégie nutritionnelle traduite en actions précises et planifiées dans le temps, - le suivi et l'évaluation de la démarche. Le diagnostic diététique s'inscrit dans le cadre : - d’une collaboration avec l'équipe soignante, - d'un projet partagé avec la personne soignée et son entourage. Le diagnostic diététique [Annexe 5] - Il peut changer en fonction de la situation clinique du patient et donc du diagnostic médical. - Il peut faire évoluer la prescription médicale diététique chaque fois qu’il existe des écarts entre la prescription d’origine et le diagnostic réalisé par le diététicien. - Il sert à établir une prescription médicale diététique lorsque la demande d’intervention provient d’un professionnel de santé paramédical, du patient et/ou de son entourage. Exemples de diagnostic diététique Présentation du patient : Patiente atteinte d’un diabète de type 2, présentant une hyperglycémie > 2,10 g de découverte récente, en surcharge pondérale. 51 ans, poids 90 kg, pour 1m62 présentant un IMC = 40. Diagnostic diététique : Apports hyper-énergétiques et hyper-glucidiques > de 30% et 15% aux apports recommandés, aggravés par des prises alimentaires anarchiques. Absence d'activité physique. La patiente vit seule et désire perdre du poids. Pas d'antécédents de prise en charge diététique. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 29 - II.2 La prescription diététique La prescription diététique fait suite à la formalisation du diagnostic diététique et de la prescription médicale diététique. II.2.1 Contenu - caractéristiques nutritionnelles du profil alimentaire (énergies, protides….) et prise en compte des possibilités d'alimentation (dentition, appétence…), - goûts et habitudes alimentaires du patient (cuisine familiale, habitude de goûter, aversion pour ...), - impératifs culturels et cultuels (végétarien, musulman....). La prescription des caractéristiques nutritionnelles s'appuie sur la connaissance des besoins théoriques du patient en nutriments et la connaissance des apports journaliers recommandés. Elle prend en compte les variations physiologiques (âge, grossesse), la consommation alimentaire réelle, la ou les pathologie(s) associée(s), les apports en nutriments et micro-nutriments de l’alimentation artificielle. II.2.2 Le diététicien - traduit en aliments les apports prescrits en nutriments, - précise la nature quantitative et qualitative des aliments, des assaisonnements, - établit la répartition journalière des différents aliments (horaires, nombre de repas et collation), - prévoit éventuellement des compléments diététiques adaptés. Exemple de prescription diététique : PMD (1)*: réduction des apports énergétiques et glucidiques, recherche de l'histoire du poids PMD (2): réduction des apports énergétiques de 30% et glucidiques de 15%, prévoir un suivi en consultation externe, durée d'hospitalisation prévue 4 jours. Prescription diététique : Alimentation apportant 1500 Kcal, 180g de glucides répartis en 3 repas et 1 collation. L’équilibre sera atteint par paliers, vu les écarts entre objectifs et habitudes alimentaires du patient. PMD*: prescription médicale diététique. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 30 - II.2.3 Les supports Le diététicien utilise les supports existant dans l'établissement, et si nécessaire, élabore et propose d'autres supports : - dossier diététique informatisé, - fiche diététique dans le dossier médical, le dossier de soins, - fiches de liaison … II.3 Stratégie diététique C’est l’ensemble des actions formalisées et coordonnées, visant à atteindre un but d'amélioration de la santé du patient par le biais d'actions diététiques. Elle cible des résultats à court, moyen et à long terme. Une stratégie induit la formalisation d’objectifs, qui sont des cibles ou des buts à atteindre pour chaque patient. Les objectifs sont sous-tendus par la mise en place d’actions ciblées, programmées et coordonnées. Exemple de stratégie diététique Stratégie diététique: éducation, évaluation des connaissances et évaluation du niveau d'autonomie acquis Objectifs Actions (non exhaustives) Connaître les aliments, la place dans la Ateliers éducatifs sur les différents composition des repas groupes d'aliments Savoir utiliser les équivalences, répondre à des Ateliers éducatifs sur la composition des situations imprévues (retard, décalage horaire..) aliments Avoir la capacité à affiner les choix d'aliments / Ateliers éducatifs sur la notion d'index variation de la glycémie glycémique Acquérir l'autonomie nécessaire à sa vie sociale Construire ensemble des menus ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 31 - Recommandations Le diagnostic diététique est destiné aux médecins, aux patients et aux autres professionnels de santé. Il permet de préciser ou d’élaborer une prescription médicale diététique. Le contenu doit utiliser des termes spécifiques, précis et pertinents. Cette étape est l'expression de la collaboration attendue entre médecin et diététicien. Dans le domaine hospitalier la prescription diététique est le préalable à la commande des repas. Elle doit être écrite et accessible aux diététiciens et autres professionnels de santé impliqués dans le suivi du patient. Les objectifs nutritionnels peuvent faire l’objet d’une discussion, voire d’une négociation avec le médecin, le patient et/ou l’entourage. Ils doivent toujours reposer sur un projet de soin diététique, partagé entre le soignant et le soigné et/ou l’entourage, projet connu du médecin. Le choix des actions appartient au diététicien. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 32 - III ETAPE N°3 : EVALUATION ET SUIVI DES INTERVENTIONS Cette phase fait suite à la mise en œuvre de la stratégie diététique. Il s'agit d’évaluer et de suivre les résultats de la prise en charge diététique. Cette démarche nécessite une coopération dans le temps entre les différents acteurs impliqués dans la conduite de la thérapeutique nutritionnelle. Evaluation et suivi sont obligatoirement liés : - l'évaluation est l'action de mesurer l'adéquation entre les objectifs nutritionnels ou éducatifs prévus et les résultats obtenus. Elle précise les critères objectivant les résultats attendus pour la santé du patient, elle définit la périodicité de l'évaluation, elle précise le délai au delà duquel la prescription sera réévaluée, si les objectifs fixés ne sont pas atteints (adjonction d'une hyper glycémie provoquée par voie orale, mise en place d'une nutrition entérale ou parentérale…..). - le suivi consiste à analyser en permanence les conditions du déroulement des actions et l'atteinte des objectifs sur toute la période de prise en charge du patient. Cette étape se découpe en 3 phases : 1. constat ou analyse des critères de suivi et d’évaluation, 2. évaluation qui débouche sur un résultat par rapport à l’objectif initial et qui peut entraîner un nouveau diagnostic, 3. mesures correctives, mise en place de nouveaux objectifs et/ou d’actions planifiées. Il est important de préciser au préalable, la part attendue du soin diététique dans l'évolution de la santé du patient (ex : correction du contenu et du rythme des repas dans l'amélioration de la glycémie, réduction de l'apport protidique et évolution de l'azotémie...). L’évaluation porte sur les objectifs : - nutritionnels : de consommation alimentaire du patient, - thérapeutiques : amélioration des constantes biologiques et des données cliniques, - éducatifs : connaissances diététiques et comportementales, acquisition de compétences nouvelles pour la maîtrise du traitement diététique, - de l’atteinte de l’autonomie du patient vis à vis de son alimentation, - de la satisfaction du patient. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 33 - III.1 Evaluation et suivi de l’objectif de consommation alimentaire : cf. Figure 3 III.1.1 Méthodologie d’évaluation Le contrôle porte sur la ration réellement consommée par le patient. Le diététicien évalue : - le niveau énergétique, - le niveau des macronutriments, - le niveau des micronutriments. L’évaluation est fonction du niveau de la prise en charge prévue. Cette évaluation se traduit en terme de résultats : - le patient consomme l’apport énergétique prévu, - le patient consomme l’apport en protéines défini, - le patient ne consomme que X % de l’apport énergétique prévu … Les motifs de non atteinte de l’objectif sont recherchés lors d’un entretien avec le patient et/ou l’entourage, et/ou les soignants. Ils sont analysés et donnent lieu à une action corrective. III.1.2 Outils d’évaluation Pour les évaluations complexes, le diététicien utilise la feuille de surveillance alimentaire [Annexe 3] renseignée par l’infirmier ou par l’aide-soignant et/ou le patient. Le patient est informé de la réalisation de ce relevé et les objectifs de cette évaluation lui sont expliqués. III.1.3 Traçabilité L’information est notée sur la fiche diététique du dossier patient. Les résultats de l’évaluation sont notés et commentés afin de permettre aux autres professionnels d’adapter leurs actions. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 34 - Recherche du motif avec : - Patient - Soignant - Entourage NON Evaluation simple : Plat ou aliment consommé Plat ou aliment non conforme aux attentes et/ou aux capacités du patient - Soignant Modification de l’état du patient Modification : La prescription médicale diététique - La prescription diététique OUI Niveau de consommation alimentaire et nutritionnel atteint Evaluation complexe : A l’aide de relevé et de calcul d’ingesta. Traduction en Energie, Macro et/ou micronutriment Concertation - Médecin - Patient - Du mode d’alimentation proposé Objectif de consommation atteint Figure 3. Le suivi de l’objectif nutritionnel de consommation alimentaire III.2 Evaluation et suivi de l’objectif thérapeutique : cf. Figure 4 Le diététicien évalue les résultats de la stratégie diététique mise en place. Il vérifie dans le dossier patient (médical, dossier de soins), auprès des acteurs de soins, du patient et/ou son entourage, les éléments objectivant la prise en charge diététique. Il consulte : - les données anthropométriques : poids, taille, IMC, - les données biologiques : glycémie, cholestérol, kaliémie……, ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 35 - - les données cliniques : cicatrisation, transit intestinal, sensation de faim et de satiété, de douleur (douleur digestive, douleur buccale,...) - l’évolution du contexte psychologique si besoin. En cas d’objectif non atteint, le diététicien recueille les motifs et les analyse. Il s’en entretient avec le patient et/ou son entourage et les autres soignants. Il met en place des actions correctives et concertées avec le patient et/ou l’entourage et en informe NON les autres acteurs de soins (modifications qui peuvent remonter à la PMD). - Lecture des dossiers - Entretiens soignants - Entretiens patients et/ou entourage Analyse des motifs avec : - Personnels soignants - Patient - Entourage Modification de : - La prescription médicalediététique - La prescription diététique - Du mode d’alimentation proposé Recherche : - constantes biologiques Objectif - données atteint cliniques selon OUI pathologie Poursuite du traitement diététique Figure 4. Evaluation et suivi de l’objectif thérapeutique ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 36 - III.3 Evaluation et suivi de l’objectif éducatif : cf. Figure 5 III.3.1 Mesure du niveau de connaissances Il se fait par une méthodologie adaptée au besoin en fonction du niveau de connaissances à atteindre. Ce niveau de connaissances a été défini au préalable en accord avec le patient. La mesure du niveau de connaissances atteint doit être formalisée, soit par un questionnement du patient, soit à l’aide d’outils : questionnaire à choix multiples, jeux « vrai-faux », quiz informatique… Le choix du support est fonction de la masse des connaissances à acquérir, de la classe de population, de la classe d’âge, du contexte culturel. Le résultat de l’évaluation doit figurer dans le dossier patient : - le niveau de connaissances fixé est atteint, l’éducation a été efficace, la mission de soin est remplie, - le niveau de connaissances fixé n’est pas atteint ou partiellement, le diététicien procède à l’analyse de la nature des lacunes : ° entretien avec le patient, son entourage et les autres soignants, ° recherche d’autres alternatives (éducation individuelle ou en groupe), ° révision des objectifs fixés, ° remise en question de la méthode utilisée par le diététicien (contenu, support), ° révision du projet éducatif (groupes). III.3.2 Mesure de l’évolution du comportement alimentaire L’enquête alimentaire est bien souvent la méthode la plus recommandée pour déterminer, constater ou définir un comportement alimentaire dans la mesure où les questions sont pertinentes et permettent des recoupements de manière à corriger spontanément les insuffisances de mémorisation rencontrées. Il est utile d’intégrer des notions de qualité de vie, problèmes sociaux, économiques et culturels, dans les questions à poser pour déterminer les comportements alimentaires. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 37 - - l’acquisition d’un nouveau comportement alimentaire est atteinte, la mission de soin est remplie, - l’acquisition d’un nouveau comportement alimentaire n’est pas atteinte ou partiellement le diététicien procède à l’analyse des difficultés d’apprentissage et d’appropriation rencontrées par le patient : ° remise en question de la méthode d’accompagnement utilisée par le diététicien, ° entretien avec le patient, son entourage et les autres soignants, ° révision des objectifs fixés, ° prolongation du temps prévu pour l’apprentissage. Le résultat doit figurer dans le dossier patient. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 38 - NON Renforcer ou modifier les connaissances du patient et/ou de l’entourage : Technique d’éducation Analyse de la nature des lacunes avec : Patient / Entourage Eventuellement soignants Niveau atteint OUI Mesure du niveau de connaissance Objectif de connaissance atteint NON Suivi Analyse des motifs et des facteurs déterminants : Patient / entourage Eventuellement soignants Niveau atteint OUI Mesure du comportement alimentaire Renforcer ou modifier l’apprentissage du patient et/ou de l’entourage : Technique d’apprentissage Objectif de comportement atteint Suivi Figure 5. Evaluation et suivi de l’objectif éducatif diététique ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 39 - III.4 Evaluation et suivi de l’objectif de satisfaction : cf. Figure 6 Cette mesure porte sur la satisfaction du patient en rapport avec la prestation du diététicien. Elle n’est pas encore effectuée de manière générale, et pourtant, elle entre totalement dans les principes de soins et de prise en charge des patients à l’hôpital. Toute action menée auprès des patients doit être évaluée de manière à obtenir une progression constante dans les pratiques professionnelles. On entend par prestation, le « service fourni ». Mesurer la satisfaction du patient par rapport à la prestation c’est « mesurer son contentement, le plaisir qui a résulté de l’accomplissement de ses attentes, de ses désirs »4. La notion de jugement professionnel ne peut entrer dans ce type de mesure, le patient n’ayant pas obligatoirement les compétences pour le porter. La mesure de la satisfaction des patients au niveau de l’établissement est obligatoire (attendus de l’accréditation). Elle peut résulter d’un sondage périodique ou d’un recueil systématique au niveau de tous les services (cf. annexe 4 : exemple de questionnaire d’évaluation pour une prise en charge de groupe). III.4.1 Critères à prendre en compte - prestation du soin prodigué par le diététicien : disponibilité, écoute, amabilité, réactivité (du diététicien), présentation du diététicien, qualité du soin, prise en compte des besoins et des attentes du patient. - informations : nature de la prise en charge, les contraintes induites, clarté des informations données, perspectives à court et moyen terme, qualité des documents remis. III.4.2 Les résultats Il est recommandé d’établir des scores, qui seront des indicateurs de la prestation et des informations données par le diététicien. 4 Petit Larousse 2003 ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 40 - Si le score est régulièrement inférieur à la moyenne il est impératif de réajuster soit l’attitude, soit de travailler sur les pratiques professionnelles pour améliorer les capacités relationnelles, les NON compétences de rééducateur ou de formateur du diététicien. Niveau satisfaisant OUI Satisfaction de la prestation du diététicien Analyse auprès du patient : Accueil Explication Information Compréhension Ecoute Disponibilité Réactivité Documents remis Objectif atteint de Améliorer ou modifier les pratiques professionnelles mises en cause satisfaction Figure 6. Evaluation et suivi de l’objectif de satisfaction ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 41 - IV ETAPE N° 4 : PREPARATION DU RETOUR A DOMICILE OU VERS UNE STRUCTURE D’ACCUEIL Du fait de l’évolution de la Durée Moyenne de Séjour (DMS) et de la rapidité des décisions de sortie, le diététicien se doit de tenir à jour l’ensemble des éléments qui constituent le suivi du patient afin de pouvoir assurer cette étape dans les meilleures conditions. La sortie du patient peut être le retour à domicile, le départ vers une autre structure d’accueil, centre de convalescence, famille, maison de retraite…, la prise en charge à domicile par des professionnels appartenant à un réseau de santé, une structure d’hospitalisation à domicile [HAD]…) ou de prestation particulière (portage de repas...). IV.1 La préparation de la sortie du patient IV.1.1 Organisation Elle comporte : - - la synthèse de tous les éléments du suivi : ° résultats thérapeutiques, ° éléments nutritionnels, ° données éducatives, l’évaluation du niveau de compréhension et de motivation du patient, par rapport à l’ensemble des éléments tant nutritionnels qu’éducatifs donnés par le diététicien tout au long du séjour. Ces indicateurs seront positifs ou limitants dans le cadre d’une prise en charge prolongée. - la prise en compte du lieu d’accueil, retour à domicile, autre établissement, en terme de faisabilité, - l’élaboration de la prescription diététique de sortie ainsi que les objectifs nutritionnels et/ou éducatifs qui seront actualisés et définis en accord avec le médecin, - les modalités du suivi s’il y a lieu (consultation externe, session d’éducation ...) et leur programmation, - le choix le plus pertinent des documents qui serviront de supports aux conseils écrits et une rédaction claire, précise et personnalisée de ces conseils. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 42 - Ce document peut être accompagné de renseignements complémentaires, adresses d’associations de patients, de fournisseurs (produits diététiques spécifiques...) IV.1.2 Traçabilité de l’organisation L’ensemble de ces étapes est noté sur : - la fiche diététique du dossier patient, - le dossier diététique. IV.2 La sortie IV.2.1 Plusieurs possibilités Retour à domicile : le diététicien remet, au patient et/ou l’entourage, les conseils de sortie écrits et vérifie le niveau de compréhension. Réseau de santé : le diététicien transmet les éléments du suivi au référent du réseau en utilisant une fiche de liaison. Structure d’accueil : le diététicien peut transmettre directement les conseils de sortie au référent de la structure (diététicien ou cadre de santé ou infirmier, en l’absence de diététicien). Il en informe le malade et/ou l’entourage. Dans le cadre de relations suivies entre établissements, il est recommandé d’établir un mode de communication formalisé (ex : fiche de liaison). IV.2.2 Traçabilité Le diététicien inclut le résumé de sortie dans le dossier patient. Ce résumé comprend tous les éléments qui ont constitué la synthèse de sortie. Ce résumé peut être adressé aux professionnels référents des structures de suivi (réseau) ou d’accueil en utilisant la fiche de liaison. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 43 - Recommandations La préparation de la sortie du patient est une étape importante qui clôture la démarche de soin diététique, précise les modalités du suivi et assure la continuité de la prise en charge. CONCLUSION des recommandations de la démarche de soins La plupart des recommandations pour la prise en charge diététique individuelle en hospitalisation ou en consultation reposent sur un accord professionnel. En effet, aujourd’hui la littérature scientifique sur ce sujet est très faible. Elle comporte essentiellement des articles d’opinions et quelques avis d’experts. Les documents professionnels sont peu nombreux. Les pratiques professionnelles pour une même démarche de soins diététiques sont variées et s’appuient sur l’expérience professionnelle et peu sur une bibliographie sélectionnée. Il est donc important d’initier des travaux de recherche dans ce domaine notamment en ce qui concerne : - les conditions de l’entretien diététique, - le diagnostic diététique, - les transmissions ciblées, - l’évaluation et le suivi des actions diététiques. Les recommandations proposées pour la prise en charge diététique en hospitalisation ou en consultation nécessitent ensuite une appropriation par les diététiciens, par un mécanisme de déclinaison en protocoles de soins (enquête alimentaire, évaluation…). Ces protocoles peuvent alors servir de référentiel dans des démarches qualité, type audit ou programme d’amélioration de la qualité, réalisées sur le terrain par les professionnels. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 44 - ENVIRONNEMENT DE L’EXERCICE PROFESSIONNEL DU DIETETICIEN L'exercice professionnel du diététicien en établissement de santé s'inscrit dans un contexte interprofessionnel. Cet exercice évoque nécessairement les notions de partenariat, de responsabilité, de zone d’activité et de compétence partagée et spécifique. Ce chapitre précise la notion d'expertise et définit la mission d’éducation du diététicien. Il nous paraît important de clarifier les données relevant des pratiques professionnelles des différents acteurs, en s’appuyant sur le cadre réglementaire et sur des éléments objectivés. Ce chapitre pose des repères en terme de pratiques et exprime des recommandations pour réduire les écarts entre les attendus et l'exercice. I - PARTENARIAT ENTRE LES DIFFERENTS ACTEURS Le partenariat se définit comme « un système associant des partenaires sociaux ou économiques pour la réalisation d’un projet ». La prise en charge diététique d’un patient induit une participation interprofessionnelle coordonnée. a) Le cadre réglementaire Les différents textes réglementaires évoquent les notions de collaboration et de coordination. pour l'ensemble des acteurs Le manuel d’accréditation (version 1) précise dans le chapitre "Organisation de la prise en charge du patient" (OPC): « la prise en charge du patient est coordonnée au sein des secteurs d’activité clinique… » ; « des mécanismes de coordination entre professionnels médicaux et paramédicaux permettent d’assurer la prise en charge globale du patient au sein du secteur d’activité clinique… » ; « les secteurs d’activité clinique collaborent entre eux pour assurer une prise en charge multidisciplinaire du patient… » ; « la continuité des soins est assurée entre secteurs d’activité… ». ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 45 - exemple pour le médecin Le code de déontologie précise : « il doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours…. » (Art 71) Le code ne précise rien en terme de collaboration ou de coordination. exemple pour le diététicien La circulaire DH/8D/85/86 du 4 mars 1985 relative aux missions des diététiciens dans les établissements de santé précise : « Il s’assure avec l’équipe soignante de l’adaptation du malade à son régime et contribue à rendre ce régime efficace… » ; « il s’entretient avec le médecin du suivi et de la modification éventuelle des régimes thérapeutiques… ». exemple pour l’infirmier Le décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier précise : « ils exercent leur activité en relation avec les autres professionnels du secteur de la santé, du secteur social et médico-social et du secteur éducatif…. » (Art 1) exemple pour l’aide-soignant La circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n°96-31 du 19 janvier 1996 relative au rôle et missions des aidessoignants et auxiliaires de puériculture dans les établissements hospitaliers, qui s’appuie sur le décret d’actes infirmiers, stipule « lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile de caractère sanitaire, l’infirmier peut sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides soignants qu’il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation. Cette collaboration peut s’inscrire dans le cadre des protocoles de soins infirmiers mentionnés à l’article 3… » (Art 4) ; « L’aide soignant collabore dans les soins d’hygiène et de confort, et dans la surveillance des enfants et des adultes, reposant sur des observations réalisées, permettant d’identifier les modifications de l’état et du comportement des patients… », « collaboration dans l’aide apportée aux personnes ayant perdu leur autonomie …aide au repas ». ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 46 - b) Le cadre du partenariat L’ensemble des partenaires exercent des fonctions spécifiques et coordonnées. Ils sont au service de la même personne, le patient. Evoluer les uns sans les autres nuit à la prise en charge globale du patient. Le partenariat contribue à « assurer une prise en charge interprofessionnelle du patient... », à garantir « la continuité des soins… » et à « sécuriser le patient… ». Chaque fonction doit être identifiée par celui qui l'exerce. Elle doit être connue pour être reconnue par l'entourage. La traçabilité des actes de chacun assure la lisibilité attendue. Recommandations Le diététicien doit rechercher et utiliser les supports permettant de donner à ses partenaires la lisibilité attendue en ce qui concerne ses interventions : - fiche diététique dans le dossier patient (médical, de soins…), informatisée ou non - dossier diététique - fiches de liaison - courrier II- RESPONSABILITES RESPECTIVES DES ACTEURS AU REGARD DE LA NUTRITION On entend par responsable, « celui qui a la charge d’une fonction, qui a un pouvoir décisionnaire ». En agissant, il engage sa responsabilité, il doit répondre de ses actes ou de ceux des personnes dont il a la charge. Il est important de préciser les différents niveaux de responsabilité : le niveau lié aux actes professionnels de chacun, et le niveau défini par le statut vis à vis de la prescription. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 47 - a) Le cadre réglementaire Les actes sont listés voire détaillés pour les professions réglementées, pour les autres, la notion d’actes est implicite. Chaque acteur de santé engage sa propre responsabilité au niveau de l'ensemble de ses actes professionnels (ex : le médecin qui pose un diagnostic, le diététicien qui évalue les apports nutritionnels de la consommation alimentaire, l'infirmier qui pose une perfusion….). La prescription est un acte lié au statut. Tout professionnel, qui déroge aux dispositions statutaires, engage sa responsabilité. 1 - les médecins de par leur statut de profession médicale, au sens du code de la santé publique (Article L 356), sont prescripteurs. ° le manuel d'accréditation, référentiel Dossier du Patient, précise : « les prescriptions médicales sont rédigées par le praticien prescripteur, datées et comportent le nom et la signature du praticien… », ° le code de déontologie médicale, précise : « Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance,… » ; « Il doit, sans négliger son devoir d'assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité à la sécurité et à l'efficacité des soins… » (Art 8). 2 - les professionnels auxiliaires médicaux, ayant un statut de profession paramédicale, au sens de l’annexe IV du code de la santé publique, exercent leur art dans le cadre des prescriptions médicales, qui peuvent faire l'objet de discussions voire de négociations. Dans le cas du diététicien, on parlera de prescription médicale diététique. pour le diététicien la circulaire DH/8D/85/86 du 4 mars 1985, précise : « intervenant dans un hôpital, le diététicien est en outre responsable de la réalisation des régimes prescrits par le médecin. Il assure une mission d’éducation, de formation et de prévention. Il traduit pour ce faire la prescription médicale en menus… ». ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 48 - pour l’infirmier le décret n° 2002-194 du 11/02.02, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier précise : « les soins infirmiers…ont pour objet de contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues, le cas échéant, dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs…» (Art 2) ; « l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin… » (Art 6). pour l’aide-soignant La circulaire DGS/PS3/DH/FH1 n° 96-31 du 19 janvier 1996 relative au rôle et missions des aidessoignants et auxiliaires de puériculture dans les établissements hospitaliers, qui s’appuie sur le décret d’actes infirmiers, stipule « lorsque les actes accomplis et les soins dispensés relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile de caractère sanitaire, l’infirmier peut sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides soignants qu’il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation… » (Art 4). Recommandations Le diététicien doit exiger une prescription médicale diététique écrite, datée et signée. Il coopère avec le médecin pour tendre vers la plus grande pertinence de cette prescription. Pour pallier la difficulté d’avoir des prescriptions médicales diététiques écrites, le diététicien peut initier la mise en place de guides d'aide à la prescription, de protocoles de prise en charge, de standards de soin diététique et de formation pour les étudiants et les médecins. III- COMPETENCE ET EXPERTISE DES ACTEURS AU REGARD DE LA NUTRITION ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 49 - a) Compétence La compétence ne relève pas du cadre réglementaire, elle est liée aux connaissances acquises par la formation initiale et/ou continue et découle d’une pratique régulière, pertinente et codifiée. Elle ne sera reconnue que si elle est exprimée. Le code de déontologie médicale précise que le médecin (titre IV : de l’exercice de la profession), « doit veiller à la compétence des personnes qui lui apportent leur concours… » (Art 71). Le décret d'actes infirmiers, en listant des actes relatifs à l'alimentation-nutrition, reconnaît la capacité à exécuter : « Surveillance de l'hygiène et de l'équilibre alimentaire.. » ; « Administration de l'alimentation par sonde gastrique, sous réserve des dispositions prévues à l'article 6 ci-après, et changement de sonde d'alimentation gastrique… » ; « Soins et surveillance de patients en assistance nutritive entérale ou parentérale… » (Art.5). La compétence en nutrition n’est pas la propriété d’une profession, elle est le champ privilégié du partage des compétences, à des niveaux différents, mais complémentaires des différents professionnels. Quelques exemples non exhaustifs de compétences : Médecin : compétence à : ° juger de l’indication d’une prise en charge nutritionnelle, ° poser une prescription médicale diététique, ° définir les critères d’évaluation du statut nutritionnel du patient et de son évolution, ° identifier les complications et les prévenir, ° évaluer le rapport bénéfice/ risque d’une prescription. Diététicien : compétence à : ° évaluer les besoins nutritionnels du patient, ° mettre en adéquation la prescription médicale diététique et la prescription diététique, ° élaborer un bilan diététique suite à l’entretien mené avec le patient, ° élaborer un diagnostic diététique et formuler des objectifs diététiques, ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 50 - ° agir en fonction de l’évolution de l’état nutritionnel du patient et de son adhésion à la prescription diététique, éduquer le patient et son entourage, ° personnaliser les conseils alimentaires en lien avec l’amélioration d’un état de santé, ° accompagner professionnellement une modification de comportement alimentaire, ° mettre en place des consultations externes, des ateliers éducatifs. Infirmier : compétence à : ° assurer le suivi de l’alimentation orale et entérale, ° contribuer à l’éducation du patient et de son entourage. Aide-soignant : compétence à : ° surveiller les réactions du patient face à l’alimentation proposée, ° effectuer le relevé des consommations alimentaires, ° surveiller le déroulement de l’administration du produit de NE. b) L’expertise 5 Est expert « le professionnel ayant développé, par la pratique et la formation, un savoir et des compétences dans un domaine donné, ainsi que l’aptitude à les transmettre à d’autres agents, en vue d’améliorer globalement la prise en charge des patients ou le fonctionnement des services ou de l’établissement ». Ces professionnels peuvent se voir confier des fonctions et missions d’expertise de niveau institutionnel ou professionnel. L’expertise institutionnelle correspond à l’exercice d’une fonction transversale au niveau de l’ensemble de l’établissement (hygiène, ergonomie, conditions de travail…). L’expertise professionnelle correspond à l’exercice d’une fonction, au niveau des services. Elle est issue d’une pratique professionnelle thérapeutique, diagnostique ou de gestion, faisant appel à une technicité ou une technologie particulière. 5 Texte DHOS DH/FH1/PK/CB, n° 00559 du 8 décembre 1994 ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 51 - L’expertise à ce jour ne relève pas du cadre réglementaire. Exemples de missions d’expertise qui pourraient être confiées à un diététicien : - Elaboration d’un cadre éducatif, reproductible et commun à tous les diététiciens de l’établissement où il exerce. - Elaboration d’un « outil de mesure » du niveau de consommation alimentaire, commun à tous les personnels impliqués dans le suivi et à tous les services de l’établissement où il exerce. Recommandations Le diététicien peut initier des actions de formation et d’information pour contribuer à l’amélioration du niveau de compétences en matière de nutrition des autres professionnels de santé IV- COMPETENCES DES ACTEURS EN EDUCATION L'éducation s'inscrit dans un contexte de maladie (pour la plupart chronique), et/ou dans un contexte de traitement. Elle entre aussi dans le champ de la prévention. Elle peut être réalisée lors d’une relation individuelle avec le patient ou lors d’une éducation de groupe. a) Cadre réglementaire Pour le diététicien La circulaire du 4 mars 1985 relative aux missions des diététiciens dans les établissements de santé précise « cette mission constitue une part importante du rôle du diététicien au sein de l'hôpital; elle s'exerce tant en direction des hospitalisés et des consultants externes, que des personnels… ». Pour l’infirmier Le décret n° 2002-194 du 11/02.02, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier précise « l'exercice de la profession d'infirmier comporte……la participation à des actions de prévention, de formation et d'éducation à la santé… » (Art 1). ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 52 - b) Champ d'application L'éducation du patient requiert des compétences particulières, identifiées et techniques, qui peuvent se trouver sur un champ commun à plusieurs professionnels. Dans le domaine de l'alimentation-nutrition, ce champ d’application appartient aux médecins, diététiciens, sages-femmes, puéricultrices, infirmiers, aides-soignants, mais peut associer d'autres acteurs de santé ou appartenant au domaine éducatif et scolaire (médecin, infirmière). c) Compétences en éducation "La réalisation de l'acte éducatif relève d'une alliance indispensable de compétences individuelles. A partir des compétences des individus, la notion d'équipe permet une construction collective de compétences ». L'acte est alors partagé non pas en terme de juxtaposition, mais de coopération et de coordination. Il doit s’appuyer sur le champ réciproque de compétence et de la responsabilité. Ce respect permet de donner des repères au patient et à son entourage. Toute activité d'éducation doit faire l'objet d'un projet d'équipe formalisé, définissant les objectifs recherchés, la place et le rôle de chacun, le contenu et les critères d'évaluation. Pour l’éducation nutritionnelle/alimentaire, le diététicien initie, coordonne, met en place, accompagne et évalue le projet s’y rapportant. Recommandations Le diététicien : - initie et met en place un protocole d’éducation nutritionnelle qui formalise le projet et le rôle de chacun des partenaires, - précise les critères d’évaluation de la démarche, - initie des actions de formation pour intégrer et positionner les autres acteurs dans le dispositif d'éducation. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 53 - CONCLUSION GENERALE Ce document est un outil de travail destiné aux professionnels diététiciens, il est susceptible d’évoluer et d’être complété dans l’avenir par des déclinaisons sur des thèmes thérapeutiques. Chaque professionnel diététicien peut y apporter sa contribution et le décliner en fonction de ses besoins et de ses moyens dans sa pratique quotidienne. Merci au groupe de travail, au groupe de lecture, aux différents membres de la commission hospitalière et aux différents membres du Conseil d’administration qui y ont consacré beaucoup de leur temps. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 54 - ANNEXES ANNEXE 1 : Les définitions du "diagnostic" suivant les professions En médecine : Le diagnostic favorise la communication professionnelle par l'adoption d'un répertoire universel, évocateur de notions communes. La finalité du diagnostic médical est d'établir la relation adéquate et actuelle entre une personne et une liste prédéfinie de pathologies reconnues ; il résulte d'un processus de sélection, motivé par validation et/ou élimination d'options plausibles, qui vise à identifier et nommer… Le champ de réflexion médical est la pathologie centrée autour de ses étiologies. L'article 33 du code de déontologie médicale précise : « le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s'aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s'il y a lieu, des concours appropriés ». Les infirmiers - D'après la NANDA, (North American Nursing Diagnosis Association) - définition reconnue internationalement : « le diagnostic infirmier est l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé actuels ou potentiels, aux processus de vie d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité. Les diagnostics (infirmiers) servent de base pour choisir les interventions de soins visant l’atteinte des résultats dont l’infirmier est responsable ». - Décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier. Art. 3. - Relèvent du rôle propre de l'infirmier les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions de l'article 5 ci-après. Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en oeuvre les actions ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 55 - appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. Les masseurs kinésithérapeutes - 1988, Sahrman « diagnostic est le terme qui désigne le dysfonctionnement essentiel vers lequel le kinésithérapeute dirige son traitement. Le dysfonctionnement est identifié par le kinésithérapeute sur la base d'informations obtenues à partir de l'histoire de la maladie, des signes, symptômes, examens et tests que le kinésithérapeute exécute ou demande ». - Pour l'Europe, le Comité permanent de liaison pour la kinésithérapie donne cette définition. « Diagnostic établi par le kinésithérapeute qui lui donnera les indications sur lesquelles baser son programme d'intervention et ses modalités d'application ». - L'AFREK (Association Française pour la Recherche et l'Evaluation en Kinésithérapie « le diagnostic kinésithérapique est un processus d'analyse des déficiences et incapacités observées et/ou mesurées. C'est un processus d'évaluation du pronostic fonctionnel ». - Décret d'acte du 8 octobre 1996 « dans le cadre de la prescription médicale, il (le MK) établit un diagnostic kinésithérapique et choisit les actes et les techniques qui lui paraissent les plus appropriés » : ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 56 - Exemples de diagnostics dans différents domaines de pratiques professionnelles Professions Médecin Exemples de diagnostics Nature Luxation du coude gauche avec Identification de la pathologie. fracture de l'apophyse coronoïde. Relation adéquate et actuelle entre une Bronchite chronique sur séquelles personne et une liste prédéfinie de de pleurésie tuberculeuse et pathologies reconnues. dilatation des bronches. Processus de sélection – validation Colite inflammatoire. et/ou élimination d'options plausibles, qui vise à identifier ou nommer. Infirmier Traumatisme lié à une démarche Réaction de l’individu face au instable secondaire à une arthrite. processus pathologique se situe Constipation liée à l'immobilité exclusivement dans le domaine du rôle secondaire à une traction. propre de l'infirmier (catalogue d'actes) que l'infirmier peut traiter de manière autonome et légale. Kinésithérapeute Respiration paradoxale et Jugement professionnel sous-tendu encombrement bronchique par le discernement aguerri localisé sur les lobes inférieurs et d'expérience et de bon sens ; moyens du poumon droit dû à des l'hypothèse la plus juste d'une situation sécrétions abondantes, chez un humaine confrontant le projet du sexagénaire évacuant patient et sa réalité kinétique. difficilement, inquiet par les dyspnées successives et désirant apprendre à mieux respirer. Diététicien Constipation secondaire à un Jugement professionnel, s'appuyant apport de fibres < de 50% aux sur un savoir précis, une expérience apports recommandés et un permettant de recueillir les indices rapport inadéquat fibres ins/sol. pertinents et la prise en compte de la Ration hydrique # 1l/jour < aux réalité d'un patient acteur. recommandations (1,5 l/j). Patient sédentaire, attentif, prêt à modifier ses habitudes. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 57 - ANNEXE 2 : LES TRANSMISSIONS CIBLEES (TC) La non pertinence et le manque de détails des transmissions écrites ont motivé certaines équipes d'infirmières à adopter le modèle de dossier centré sur les problèmes, recommandé par L. Weed vers la fin des années 60. L'origine des transmissions ciblées (TC) remonte aux années 1980 aux Etats-Unis, S. Lampe et A. Hitchcock proposent un dossier de soins utilisant une nouvelle méthode de rédaction des transmissions, dans le but d'enrichir les observations infirmières et de faire apparaître le rôle propre infirmier. Les TC se sont progressivement imposées en France, dans les pratiques infirmières. Cette méthode en perpétuelle amélioration offre des possibilités et des perspectives qui ne font que croître. Le dossier ciblé s'inscrit dans un projet centré sur le patient, qui permet d'évaluer les soins dispensés par les membres de l'équipe pluridisciplinaire. DOSSIER DE SOINS _______________________ AUTRES DIAGRAMMES DE SOINS (infirmier, kiné..) _______________________ DIAGRAMME DE SOIN DIETETIQUE MACROCIBLE (prise en charge, stratégie diététique, évaluation et suivi des interventions, préparation de la sortie) _______________________ CIBLE (hypoglycémie, hyperglycémie, non compliance, non respect de la prescription...) DOSSIER DIETETIQUE Figure 2.Transmissions ciblées ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 58 - Définition Les Transmissions ciblées sont une méthode permettant d’organiser la partie narrative du dossier de la personne soignée, afin d’évaluer rapidement sa situation et les soins nécessaires à dispenser. Cette méthodologie répond à la fois aux exigences professionnelles et légales en matière de personnalisation des soins, à l’obligation de transparence qui passe par l’évaluation des écrits professionnels (dossiers de soins, protocoles, planification…). Elle évite les écrits répétitifs et structure l’information écrite. Elle est conforme au processus de soins : données, actions, résultats. Les transmissions écrites sont les informations inscrites au dossier de soins par l’ensemble des acteurs, afin de permettre à tout moment de mieux connaître les éléments nécessaires à la réalisation des soins et au suivi dans le temps. Les outils Les TC reposent sur deux outils : - le diagramme de soins, photographie des activités de soins, repose sur la culture de soins et les pratiques professionnelles. Il représente un tableau de bord du suivi de la personne soignée qui permet de consigner les activités de soins. Le diagramme de soins peut-être propre à chaque métier ou commun à tous les intervenants. - les macrocibles et les cibles structurent et présentent les informations concernant la personne soignée Une macrocible présente les informations concernant la personne soignée, de façon structurée et synthétique, à une phase précise de la prise en charge : entrée, phase diagnostique, sortie. Elle permet d’assurer un relais rapide et pertinent entre les professionnels. La macrocible est liée à une étape (ex : initiation de la prise en charge, sortie…) ou à un niveau de l’étape, macrocible intermédiaire (ex : enquête alimentaire, bilan diététique…). ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 59 - Elle se décompose en cinq items qui sont : la Maladie, la Thérapeutique, le Vécu de la personne, l’Environnement familial ou social et le Développement. Une cible, est l’énoncé concis et très précis qui attire l’attention sur l’état de la personne soignée. (figure 2). Centrée sur le patient, elle n’est ni un jugement de valeur, ni une pathologie. L’identification des cibles ne procède pas seulement de l’enrichissement du vocabulaire mais d’une collecte de données pertinentes. Elle permet d’approfondir les concepts diagnostiques, de développer la pensée critique et l’expertise clinique. Exemple de cibles : - risque de dénutrition, trouble de l’appétit, anorexie, faim, inappétence, refus alimentaire, boulimie, dégoût alimentaire, perte de poids, altération de l’état cutané. Structure des TC La structure des transmissions ciblées suit le schéma du raisonnement diagnostique par la distribution en : données, actions, résultats. o les données : D Concernent les signes cliniques présentés par la personne soignée, ainsi que ses expressions qui confirment la cible choisie. o les actions : A Actions (ou interventions) en soins diététiques ou infirmiers, présentes ou futures et basées sur l'analyse de la situation pour améliorer l'état de la personne soignée. o les résultats : R Description de la réaction du malade aux actions de soins proposées et réalisées. L'objectif est la disparition ou l'amélioration des données cliniques. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 60 - Un résultat peut être : un non-résultat (négatif) non résolu un résultat intermédiaire partiellement résolu un résultat positif résolu Le résultat peut être écrit à distance des données ou des actions. La recherche des résultats demande une grande rigueur. Les TC permettent l'implantation d’un dossier de soins cohérent, en conformité avec la législation et les attendus de l'ANAES. Elles permettent : o une identification rapide de la situation du patient, o l'inscription des résultats des actions de soins, o l'amélioration qualitative des écrits, o une réflexion sur les pratiques des soignants, o une responsabilisation des soignants, o une image professionnelle valorisée, o une expression et une lecture commune pour un suivi interprofessionnel. Les TC sont au service du raisonnement clinique et favorisent l'émergence des diagnostics en cibles. Déployées par les services infirmiers, elles offrent un outil que devraient s’approprier les autres professionnels de santé. Les diététiciens trouveront facilement des liens avec leur pratique. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 61 - Exemple de diagramme de soins « versus diététique » (cf. les étapes de la démarche de soin diététique) Etiquette du malade Unités de soins Diagramme de soins (heure) ou (jours) ou (mois) 1 Prise en charge Recueil de données Enquête alimentaire Bilan diététique Stratégie diététique Diagnostic diététique Prescription diététique 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 XS XS XS XS XS Evaluation et suivi des interventions Objectif thérapeutique Objectif d’éducation Préparation de la Sortie /S Exemple de codes pouvant être utilisés : / :prévu; X : réalisé ; : non réalisé mais ciblé ; S : signature obligatoire de l’agent Exemple de macrocible de prise en charge Situation : Monsieur F. âgé de 34 ans, entre dans le service le 10 février 2003 pour examens complémentaires en rapport avec un diabète: Macrocible Transmissions Maladie 10/02/03 Thérapeutique Prise en charge Vécu Environnement Développement Diabète de type 1découvert il y a 6 mois Hospitalisation pour examens complémentaires 3 injections d’insuline/jour. Régime diabétique apportant 2000 Kcal et 250 g de glucides Acquisition d’une plus grande autonomie En attente de conseils diététiques plus détaillés/pratique de sport Vit en famille Prend ses repas au restaurant d’entreprise et se déplace 1 fois / semaine à Paris (TGV) Est en capacité de suivre une session d’éducation en rapport avec ses attentes ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 62 - Exemple de cibles: risque de dénutrition, trouble de l’appétit, anorexie, faim, inappétence, refus alimentaire, dégoût alimentaire, altération de l’état cutané, boulimie… Date/heure Cibles 10/05/03 trouble de l’appétit 12/05/03 perte de poids 15/05/03 risque de dénutrition Transmissions D Dit ne pas supporter les odeurs Dit avoir faim seulement au petit-déjeuner A Modification de la composition du petit-déjeuner Alimentation froide au déjeuner et dîner R Consomme en totalité le petit-déjeuner Amélioration de la consommation aux deux autres repas D Perte de 5 kg depuis l'admission dans le service Besoins énergétiques = 1700 kcal/jour A Suivi de la consommation alimentaire pendant les 5 jours à venir (aide-soignant) Prescription d'un complément alimentaire hypercalorique à raison d'une unité par jour R Consommation alimentaire = 100% pour le petit-déjeuner et 50% pour les deux autres repas Consommation du complément difficile mais atteinte Apport énergétique = 1050 Kcal/jour Le suivi de la consommation stimule le patient D IMC = 18 A Suivi de la consommation alimentaire prolongée de 8 jours Modification de la composition des repas de midi et soir, introduction de préparations enrichies R Poids stabilisé Augmentation de la consommation équivalente à 500 Kcal /jour D : données, A : actions, R : résultats ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 63 - ANNEXE 3 : Feuille de surveillance Alimentaire PNNS 2003 SURVEILLANCE ALIMENTAIRE Dépistage et suivi Etiquette Patient Date Consommation P P P CAFE ou THE T D LAIT E J BISCOTTE BEURREE E U BOUILLIE N E Identification R C O L L du soignant P T T T SUPPLEMENT consom m ation, cocher BOISSON Identification du soignant Pour l'évaluation de la les cases correspondantes P T P T P T ENTREE VIANDES D E J E U N E R LEGUMES FROMAGE/LAITAGE DESSERT BOISSON Rien < moitié Identification du soignant P T P T P > moitié T G O U T E R Tout Identification du soignant (uniquement partie consommée) P T P T P T POTAGE VIANDES REMARQUES D LEGUMES I FROMAGE/LAITAGE N E DESSERT R BOISSON Identification du soignant P T P T P T Identification du soignant : P = aide Partielle Installation du patient, ouvrir les conditionnement, couper la viande..., stimulation pendant le repas T = aide Totale Installation du patient et le faire manger Identification du soignant (initiales Nom Prénom) Acte effectué Acte effectué renvoyant à une cible ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 64 - ANNEXE 4 : Questionnaire de satisfaction des patients concernant la prise en charge de groupe6 En fonction de chaque affirmation choisissez le chiffre (de 0 à 4) qui représente le mieux votre opinion. 0 Sans opinion 1 Désaccord total 3 Accord partiel 2 Désaccord partiel 4 accord total Les différents exposés sont clairs Le contenu des interventions de groupe m’a intéressé A la suite des séances d’éducation, je me sens capable d’appliquer ce qui m’a été enseigné Les animateurs ont tenu compte de mon expérience Les animateurs ont cherché à faciliter mon expression L’accueil a été agréable Le travail en groupe m’a aidé dans ma démarche La durée des ateliers et réunions de groupe est adaptée L’organisation m’a paru satisfaisante Les documents remis me semble utiles Le livret Sympathique Les personnages illustrant le livret me paraissent infantilisant Sans opinion Si vous aviez le choix, que feriez-vous de ces illustrations ? A supprimer A conserver La prise en charge en semaine éducative a-t-elle correspondu à vos attentes ? OUI NON Pourquoi : 6 Document du CHU de Bordeaux ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 65 - Kinésithérapeute lors des séances de groupes sont applicables Psychologue Aide-soignant Infirmier Diététicien Médecin Les informations prodiguées ANNEXE 5 : Avant projet de décret relatif aux actes professionnels et à l’exercice des diététiciens -18 juin 2004. Article 1 La profession de diététicien consiste à effectuer des actes qui ont pour but de préserver ou de rétablir partiellement ou totalement un état nutritionnel satisfaisant. Les actes diététiques sont de nature technique, relationnelle et éducative. Ils sont adaptés à l’évolution des sciences et des techniques. Les diététiciens sont habilités à dispenser, à titre préventif, des conseils nutritionnels et, sur prescription médicale, à modifier et adapter l’alimentation dans le cas du traitement d’un état pathologique. Article 2 Dans l’exercice de son activité, le diététicien tient compte des caractéristiques psychologiques, sociales, culturelles et économiques de la personne qu’il prend en charge, à tous les âges de la vie. Article 3 Le diététicien exerce ses fonctions auprès des patients en liaison avec les autres professionnels de santé participant à leur prise en charge. Il met en place la démarche de soin diététique. Article 4 Dans le respect de la prescription médicale, le diététicien : établit un diagnostic diététique qui contribue à l’élaboration de la stratégie thérapeutique, y compris palliative ; participe, dans le cadre d’un programme d’action nutritionnelle, à la détermination du mode d’alimentation ou de réalimentation ; détermine, dans le cadre de programme la nature, le volume et la fréquence des apports alimentaires ; évalue les résultats de ce programme et en assure l’adaptation et le suivi. Le diététicien organise et contrôle les programmes de gestion des risques nutritionnels, il met en place la vigilance nutritionnelle. Il veille à la qualité nutritionnelle, organoleptique et sanitaire des aliments proposés aux patients. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 66 - Article 5 Selon les secteurs d’activité où il exerce et les besoins rencontrés, le diététicien propose et organise différentes actions, ou y participe, notamment dans le domaines de l’éducation nutritionnelle, de l’hygiène alimentaire, de la prévention, du dépistage, de la recherche, de la formation et de l’encadrement. Ces actions concernent en particulier : la formation initiale et continue des diététiciens ; la contribution à la formation d’autres professionnels ; la collaboration, en particulier avec les autres membres des professions sanitaires et sociales, à des interventions coordonnées, notamment en matière de prévention et dans le cadre des réseaux ; le développement de la recherche dans le domaine de la diététique et de la nutrition. ADLF – Juin 2005 / Prise en charge diététique individuelle en établissement de santé - 67 - BIBLIOGRAPHIE Ouvrages Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Le dossier du patient en massokinésithérapie ; service des recommandations professionnelles. Mars 2000. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Le dossier du patient en ergothérapie ; service des recommandations professionnelles. Mai 2001. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Le référentiel d’accréditation. 1999. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Guide méthodologique. Analyse de la littérature et gradation des recommandations. Paris : ANAES ; 2000. Agence Nationale pour le Développement de l’Evaluation Médicale. L’évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. L’audit clinique. Paris ANDEM ; 1994. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Les recommandations pour la pratique clinique. 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