Charte du réseau Mémorys - Autonomie Paris Saint

Charte du réseau Mémorys
Partenaires
OBJECTIFS DU RÉSEAU
Le réseau a pour finalité principale de participer à l’amélioration de la qualité de la prise en charge
des malades. « Il ne se substitue pas à l’offre de soins existante. Il vise à en améliorer l’efficience
et contribue à optimiser la réponse aux besoins sanitaires et sociaux des personnes
concernées »1.
Selon l’article 6 de sa convention constitutive, « le réseau se donne pour objectif de fournir ses
services aux patients, à leurs familles ainsi qu’aux professionnels de santé et médico-sociaux
autour de 5 axes :
1 - Assistance du médecin traitant pour l’organisation et la coordination de la prise
en charge à domicile :
- possibilité d’accéder facilement à une consultation d’avis (apport d’expertise)
- organisation d’une réunion de coordination pluridisciplinaire à domicile pour évaluer l’état
du patient et faciliter l’organisation de la prise en charge
2 - Assistance du médecin traitant pour l’organisation du retour au domicile :
- patients admis aux urgences, dont l’état après évaluation permet une prise en charge à
domicile (éviter les hospitalisations non justifiées),
- patients hospitalisés dont l’état après évaluation permet une prise en charge à domicile
(favoriser le retour à domicile dans tous les cas possibles),
- patients ayant fait l’objet d’un diagnostic lors de leur admission à l’Hôpital de jour.
3 - Assistance à l’identification et à la mise en œuvre de solutions adaptées, dans le
moyen terme : orientation du patient, conseils à la famille et aux aidants (domicile,
institutions, etc.).
4 - Dans tous les cas et de façon continue : organisation des actions de prévention
et de formation pour les professionnels de santé, les intervenants paramédicaux et
médico-sociaux de ville.
5 - Suivi des dossiers patients à des fins d’évaluation, analyse des pratiques, mise à
jour des protocoles de soins, organisation de l’échange des bonnes pratiques. »
Le réseau vise par ailleurs à améliorer la connaissance épidémiologique sur les maladies
prises en charge, en favorisant le recueil d’informations à la fois en ville et à l’hôpital.
1
Circulaire n°DHOS/02/03/UNCAM/2007/197 du 15 mai 2007 relative au référentiel d’organisation national des réseaux
de santé « personnes âgées ».
169, rue Saint-Jacques
75005 PARIS
0805 023 023
Charte du réseau Mémorys – Médecins libéraux et instituionnels
ENTRÉE ET SORTIE DU RÉSEAU
• Entrée dans le réseau : les professionnels de santé peuvent à tout moment entrer dans le
réseau. L’adhésion au réseau se concrétise par la signature de la Charte.
• Sortie du réseau : tout professionnel de santé peut sortir librement du réseau, ou en être exclu
selon les règles spécifiques du réseau. Il perd alors tous les avantages liés à l’appartenance au
réseau.
ENGAGEMENTS DU RÉSEAU
Pour atteindre ces finalités, le réseau met à disposition des professionnels de santé des
référentiels médicaux de prise en charge et un accès à diverses banques de données sur la
pathologie et son environnement.
Au moment de l’inclusion du patient dans le réseau, un bilan d’entrée est systématiquement réalisé
par l’équipe opérationnelle. Pour chaque personne incluse, un plan personnalisé de santé
comprenant un plan de soins et un plan d’accompagnement, est établi en lien avec le médecin
traitant qui le prescrit.
L’équipe de réseau assurera, en collaboration avec le médecin traitant un suivi régulier reposant
sur :
- une visite à domicile dans le mois suivant la réunion d’élaboration du plan personnalisé de
santé à laquelle est systématiquement convié le médecin traitant ainsi que les partenaires
susceptibles d’intervenir auprès du patient.
- un contact téléphonique avec la personne âgée (ou son représentant) et les différents
intervenants au minimum toutes les six semaines.
- une réévaluation complète du plan personnalisé de santé, au minimum tous les six mois,
incluant des revues d’ordonnance éventuelles,
- des contacts réguliers de l’équipe opérationnelle du réseau. Ces contacts peuvent avoir lieu
ponctuellement à la demande du bénéficiaire ou des professionnels.
Toutes ces prestations sont effectuées sans aucune participation financière du patient ou de sa
famille.
Le fonctionnement du réseau repose aussi sur l’utilisation d’un dossier médical partagé qui se
présente sous une forme informatisée ou une forme papier.
Tout professionnel traitant a, par ailleurs, la possibilité de s’adresser aux spécialistes de son choix
pour des questions sur la prise en charge et le suivi de son patient.
Afin d’offrir un accompagnement cohérent et global des patients, le réseau s’engage à travailler en
étroite collaboration avec les CLIC des arrondissements couverts et les réseaux de proximité.
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Charte du réseau Mémorys – Médecins libéraux et instituionnels
ENGAGEMENTS DES PROFESSIONNELS ADHÉRENTS DU RÉSEAU
Information des patients dans le réseau : tout adhérent du réseau peut proposer à la personne
âgée qu’il accompagne d’intégrer le réseau. Il lui expose le fonctionnement et les objectifs du
réseau. Il lui remet un exemplaire de l’acte d’adhésion du patient que ce dernier signe.
Information du médecin traitant du patient : le professionnel s’engage à informer et obtenir
l’accord du médecin traitant du patient qu’il souhaite faire inclure dans le réseau. Il lui expose le
fonctionnement et les objectifs du réseau.
Permanence et continuité des soins et des aides : le professionnel s’engage à offrir une
réponse organisée à la demande d’aides et de soins, et à en assurer la continuité.
Dépistage : le professionnel s’engage à participer aux actions de dépistage, enquêtes de nature
épidémiologique ou autre, mises en place par le réseau.
Formation : le professionnel s’engage à participer, dans la mesure de ses possibilités, aux
formations dispensées par le réseau ou à défaut à s’informer sur le fonctionnement du réseau et
son actualité.
Évaluation de la pratique : le professionnel s’engage à participer aux réunions organisées par le
réseau.
DROITS DES PROFESSIONNELS ADHÉRENTS
Accès au dossier patient : tous les professionnels qui suivent un patient dans le cadre du réseau
ont accès à tout ou partie de son dossier actualisé dans la mesure de leurs droits de consultation,
qui sont différents selon les professionnels (travailleurs sociaux ou professionnels de santé). Les
professionnels non informatisés reçoivent du secrétariat du réseau un courrier d’actualisation du
dossier de leurs patients.
Référentiels et plan de soins : le professionnel de santé s’appuiera dans sa pratique sur les
référentiels proposés par le réseau : entrée du patient dans le réseau, protocoles de prise en
charge du patient, plans de soins… Il a par ailleurs accès à des banques de données.
Statistiques du réseau : les professionnels ont accès à toutes les statistiques médicales du
réseau, soit sur le site Internet du réseau de soins, soit par courrier (les professionnels non
informatisés reçoivent à leur demande les dernières statistiques du réseau en écrivant au
directeur).
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LOIS INFORMATIQUE ET LIBERTÉS
Conformément à l’article 27 de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978, les professionnels
adhérents sont avertis qu’un refus de participation de leur part n’entraîne aucune conséquence de
quelque nature que ce soit.
Les professionnels qui adhèrent au réseau peuvent accéder aux données administratives qui les
concernent (nom, spécialité, coordonnées…) et les rectifier en contactant le secrétariat du réseau.
Le fonctionnement du système informatique est détaillé dans le document sur le mode d’emploi du
réseau : il montre notamment que seuls les professionnels de santé en charge d’un patient ont
accès à son dossier médical et que toute cession de la base de données anonymisée des dossiers
fait l’objet d’une information en bonne et due forme.
La charte du patient avertit les usagers des droits que leur garantit la loi Informatique et libertés.
Fait à,
le,
Nom :
Profession :
Adresse :
Signature
Fait en deux exemplaires.
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