delegation de tache en2010 - Le collège des ophtalmologistes

Paraît inéluctable en France…
Est en place à l’Ile Maurice .…
Dr Michèle DUBIEZ COHF 19/11/2010
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

LES BESOINS VONT AUGMENTER
-examen de la vision
-examen de l’enfant
-dépistage et suivi des grandes pathologies liées
au vieillissement ( DMLA, Glaucome, cataracte,
diabète…)
LES MOYENS VONT DIMINUER
On prévoit 2600 (?) ophtalmologistes en 2025
Résumé de la 1ère réunion du SNOF .
18 septembre 2010 Orly.
AVENIR VU PAR LA DGOS
- parcours de soins global et coordonné
 -prévention, dépistage, rééducation
 -valorisation de l’exercice professionnel
 -optimisation des dépenses de santé




JUSTE ACTE – JUSTE PRIX
La DGOS SOUHAITE ACCOMPAGNER LES
INITIATIVES POUR MODERNISER L’EXERCICE
ON PART DU TERRAIN
-protocoles de prise en charge
 -délégation de tâches (substitution, diversification)
 -partage d’informations
 -modes de rémunération à définir



-sur un site ou sur plusieurs sites, adaptée à la
réalité locale
-on parle de coopérations entre professionnels sur
des métiers identifiés
Premier levier:
ELABORER ET METTRE EN ŒUVRE DES PROTOCOLES

Chaque professionnel est centré sur ses
compétences

Organisation du travail en équipe et

Amélioration de la qualité des soins

(expériences en cours: la consultation en OPH, le
dépistage de la RD)
Deuxième levier:
AMELIORER LA FORMATION DES ORTHOPTISTES

Décret en cours d’application, qui contient la
dernière révision du programme des études
d’orthoptiste, date de 1966…

Décret à sortir avant la fin 2010
Troisième levier:
MISE EN ŒUVRE DU DOSSIER OPTIQUE

Cahier des charges de ce dossier

Informations partagées sur le patient
Quatrième levier:
VALORISER LES INITIATIVES LIBERALES

Elaborer un modèle économique

Définir un référentiel
Cinquième levier:
MISE EN PLACE DES DEMARCHES QUALITE

DPC

Certification ISO 9000 à l ’initiative des
professionnels
Sixième levier:
LIEUX DE STAGE DANS LES CLINIQUES PRIVEES
seront ouverts dès mai 2011

ENCOURAGER LES INTERNES A
S’INSTALLER RAPIDEMENT EN
MEDECINE LIBERALE
CONCLUSIONS DE MADAME ANNIE PODEUR,
directrice de la D.G.O.S.

Plus de qualité, plus d’efficience

Les protocoles seront validés par la HAS et l’ARS

Ils pourront ensuite être partagés, au niveau
national
AVENIR VU PAR LE SNOF
(Docteur Thierry BOUR)
Comme 250 départs sont prévus chaque année
entre 2010 et 2025
Il faudrait:
 -former 200 (et non 100) internes par an
 -avoir 1000 terrains de stage
 -multiplier les sites de formation


Ce qui implique un bouleversement dans le
fonctionnement des cabinets et des services d’OPH
AVENIR VU PAR LES ORTHOPTISTES DU SNAO ET DU SOF
Pour le SOF
 La délégation de tâches de l’ophtalmologiste est
l’avenir de la profession d’orthoptiste; il s’oppose à
la création de nouvelles professions



Pour le SNAO
La délégation de tâches peut porter sur certaines
actions, telles que définies dans le décret du 27
Novembre 2007
LISTE DES DELEGATIONS POSSIBLES A L’ORTHOPTISTE
Dépistage des troubles visuels de l’enfant (en sus
de la prise en charge actuelle: strabisme,
amblyopie, rééducation)
 Accueil des patients d’une primo-consultation
 Réfraction
 Examens de dépistage: glaucome, RD, DMLA
 Adaptation de LSH
 Suivi des patients « non à risque »
 Suivi des patients atteints de RD et Glaucome,
entre 2 examens de l’ophtalmologiste

MAIS ENCORE






Les orthoptistes souhaitent:
-pouvoir prescrire des filtres, des prismes
-pouvoir prescrire une correction entre 2
consultations d’OPH (intérêt du dossier optique
partagé par « les 3 O »)
-pouvoir instiller des collyres, dilater sans
prescription
-prendre la tension oculaire sans la présence d’un
OPH
-avoir le libre choix d’exercice et avoir la
reconnaissance de leurs compétences
MAIS ENCORE
Les OPH peuvent souhaiter, en poste avancé
(télémédecine) ou non, que l’orthoptiste effectue:
 -les petites urgences (CE cornéens,…)
 -la réfraction
 -pour la RD, le dépistage puis le suivi n+1, n+2
 -le suivi du glaucome (photos, champ visuel, …)
 -l’adaptation des lentilles LSH
 -le suivi réfractif des grands enfants, après 10 ans


L’orthoptiste aurait un statut salarié ou libéral,
mais pas autonome
LES PROBLEMES A RESOUDRE selon AEC Partners


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

L’augmentation des surfaces
L’investissement en nouveaux matériels
Le financement
La formation
La responsabilité
La gestion des ressources humaines
La rémunération
LES TRANSFERTS DE TACHES IMPLIQUERONT:
Une augmentation des ophtas et des orthoptistes
 Une adaptation de la formation des paramédicaux
sur les pathologies et le dépistage
 Des protocoles de prises en charge
 Des procédures d’assurance qualité pour la
télémédecine (décret d’octobre 2010)
 Des matériels, un système d’informatisation
 Une FMC pour les paramédicaux



Le lien prescription/vente reste à définir: au fait,
LES OPTICIENS NE SE SONT PAS EXPRIMES!
LES RISQUES
Faux positifs et faux négatifs nuisant à la qualité
 Cas plus longs à résoudre, en même temps
qu’une demande accrue en chirurgie: quel chiffre
de médecins spécialistes prévu alors?
 Dispositif peu lisible pour le patient (qui devra
donner son accord (?) pour être suivi entre 2 ou 3
consultations d’OPH, par l’orthoptiste)
 Risque de dérive économique en cas de renvoi à
l’ophtalmologiste et en fonction du coût des actes
effectués par le paramédical

DANS LE MEILLEUR DES CAS… OU DES MONDES…




1 médecin travaille avec 1 orthoptiste, sur 3 boxes
2 médecins travaillent, chacun avec une
orthoptiste
5 médecins, chacun ayant une spécialité, avec
deux lieux d’exercice (cabinet et plateau
technique)
Si 30 à 40 % des OPH adhèrent à ce système, ça
suffira…
AVENIR SELON LA HAS
L’indispensable
 ARTICLE 51 de la loi HPST sur les coopérations
interprofessionnelles


Pour la HAS, les collèges sont l’interlocuteur
privilégié pour les protocoles pluri-professionnels,
mais tout ne sera pas accepté
AVENIR SELON L’ARS

L’article 44 : les modalités de rémunération seront
-innovantes, efficientes, coopératives
-mais pas complexes, inflationnistes, ni catégorielles
Protocoles avec financement derrière, à condition
d’identifier des actes particuliers pour une
nomenclature
La faible lisibilité financière ne doit pas être un frein
L’HOPITAL N’AURA PAS D’ARGENT EN SUS
A L’AIDE!
AUX AIDES, CITOYENS!!!

Place des médecins généralistes dans le dispositif :
d’abord des volontaires…

Place des TASO: salariés sous responsabilité
médicale, entre la secrétaire et l’orthoptiste…

Place des infirmières: on les avait oubliées à Orly…

Place des opticiens: …
UNE PREMIERE CONCLUSION, TOUTE PERSONNELLE

QUI VEUT BEAUCOUP REFLECHIR

POUR PAS CHER PAYE ?!!!
L’OPHTALMOLOGIE AIDEE A L’ILE MAURICE
un hôpital spécialisé pour un pays de 1,281 M Hab

Les moyens humains pour accueillir 600 patients par
jour, opérer, hospitaliser:
7 OPH séniors
 8 médecins généralistes
 6 internes
 Environ 30 nurses-infirmières(consultation, bloc, hospi)
 20 aides-soignantes
 2 opticiens


Sans oublier surveillantes et secrétaires
QUELS PATIENTS? QUELS HORAIRES?



Urgences et sans rendez-vous: dans une partie de
la salle d’attente,
Avec rendez-vous: dans une autre partie de l’EYE
HOSPITAL de MOKA , bien identifiée (autre partie
de la salle d’attente ou salle d’examen spécialisé,
de traitement, ou hospitalisation…)
24h/24: en dehors des urgences, patients sont
encouragés à venir ou sont convoqués, hors
hospitalisation, de 9h à 17h (ralentissement de 12
à 13h )
PRISE EN CHARGE DU PATIENT

Accueilli par une aide soignante, il est dirigé vers
celui des 5 accueils qui correspond à son cas:
N°1= urgence (amené immédiatement par l’aide
soignante, puis sera vu en premier par la nurse)
 N°2=1ère fois, sans rendez-vous (sera vu par le MG)
 N°3= rendez-vous pour consultation avec le MG, ou
pour examen avec la nurse
 N°4= rendez-vous pour réfraction avec l’opticien
 N°5= rendez-vous de consultation avec le spécialiste

Prise en charge « patient n°1 »

La nurse affectée à l’EMERGENCY ROOM
accueille le patient:
-Soit elle traite le problème (ablation de CE,
parage de plaies…)
-Soit elle l’identifie (BAV, douleur…)

avant de le confier au médecin généraliste


La nurse qui aide le MG peut prendre l’acuité
visuelle sans et avec correction
 Puis le MG fait l’examen
 Il peut faire prendre la TA, rechercher du sucre
dans les urines
 Mais aussi, il peut faire prendre la tension oculaire
et/ou dilater le patient dans une salle attenante,
par une autre nurse


Le patient peut bénéficier d’un traitement immédiat
avec l’aide de la nurse et/ou partir sans ou avec
une ordonnance qu’il présente à la pharmacie de
l’hôpital (médicaments gratuits)

Le patient peut avoir besoin d’un avis immédiat de
l’ophtalmologiste
C’est une éventualité rare
Le patient peut avoir besoin d’un contrôle auprès
du MG et un rendez-vous sera pris
Prise en charge « patient n°2 »
Le MG prend en charge les primo-consultants
 Une nurse aura pris l’AVSC et l’AVAC, la tension
oculaire après 40 ans et pourra, à la demande du
MG, prendre la TA, rechercher du sucre dans les
urines, et dilater
 Le MG fait l’interrogatoire, l’examen de la vue,
l’examen des yeux sans LAF et le Fond d’œil a
l’ophtalmoscope direct
 A la fin de la consultation, le patient peut partir
sans ou avec une ordonnance, avec ou sans
rendez-vous n°3-4-5

Prise en charge « patient n°3 »
Consultation sur rendez-vous auprès du MG
 Les MG consultent par 2 dans le même box, avec
un plus avancé, qui conseille l’autre
 Ces praticiens ont choisi l’ophtalmologie pour 2
ans environ, et ont un mois de formation intensive
à leur arrivée: PEC des urgences, apprentissage
des principales pathologies oculaires, examens de
la vision, de l’œil, des annexes et du fond d’œil
 Ils assurent la consultation (urgences, primoconsultants, suivi), dirigent vers l’opticien ou
l’OPH, assurent la permanence des soins (de
premier niveau) et le suivi des hospitalisés

Prise en charge « patient n° 3b »

A la demande du MG, ou de l’OPH, le
patient a pris rendez-vous pour un
examen complémentaire:

champ visuel

angiographie du fond d’œil
Prise en charge « patient n°4 »
C’est la réfraction, et seulement la réfraction
 L’opticien (optométriste) est présent 7 demijournées sur 10, l’objectif étant d’avoir 2 opticiens
à temps plein
 Une quarantaine de patients sont examinés par
demi-journée
 Le patient va où il veut acheter ses lunettes, et
elles sont gratuites


Attente d’un statut particulier pour les opticiens à
l’hôpital
Prise en charge « patient n°5 »

Ce sont essentiellement des patients
convoqués pour le spécialiste, et de
rares urgences qui ne peuvent pas être
gérées par le médecin généraliste.

Le nombre de patients vus par jour, le
plus souvent par 2 OPH, représente
environ 2O% des 600
Prise en charge « patient 5»

Le patient vient pour un traitement à la
demande de l’OPH

Laser-room (non photographiée) :
équipée d’un laser Argon et Yag, et qui
accueillera début 2011, un laser Pascal
(incidence très importante du diabète
dans le pays)
l’ophtalmologiste hospitalier
Est systématiquement aidé d’une ou
deux nurses
 Enseigne les internes en OPH (6,
reçues sur concours, avec dernière
année de formation au CHU de
Bordeaux)
 Voit en consultation principalement les
diabétiques et les bilans de chirurgie; il
fait les traitements au laser

Des consultations avancées

Se mettent en place dans les 5 hôpitaux
principaux de l’Ile Maurice

Pour le dépistage de la rétinopathie
diabétique (et à terme, leur traitement)

Pour le dépistage d’autres pathologies
De la chirurgie ambulatoire

En 3 « fournées » par longue journée,
en prenant le soin de faire hospitaliser la
veille au soir les patients qui seront
opérés les premiers de la matinée

Au total, une cadence qui a réduit les
délais de prise en charge de la chirurgie
de la cataracte et plus de 7000
cataractes opérées par an, …sans
compter les autres chirurgies