LA DYSLIPIDÉMIE CHEZ LE DIABÉTIQUE
Diabète & Obésité • Mai 2011 • vol. 6 • numéro 49 171
ramètres lipidiques usuels simi-
laires à ceux d’une population
générale. Des anomalies quan-
titatives des lipoprotéines sont
rares, en dehors du diabétique de
type 1 avec atteinte rénale. Mais
les altérations qualitatives des
lipoprotéines sont fréquentes et
conduisent globalement à une
augmentation de l’athérogéni-
cité des particules LDL et à une
diminution du pouvoir anti-
athérogène des particules HDL.
ARGUMENTS
POUR TRAITER
LA DYSLIPIDÉMIE
DU DIABÉTIQUE
L’importance du traitement de
la dyslipidémie du diabétique a
été bien mise en évidence dans
l’étude STENO-2 dans laquelle
le traitement hypolipémiant a
été évalué comme étant le plus
important contributeur à la ré-
duction des évènements cardio-
vasculaires (3).
LES TAUX DE LDL-c ET HDL-c
Même si le taux de LDL-c est
peu élevé chez ces patients, dans
l’étude UKPDS, ce taux était le
plus fort prédicteur du risque
coronaire (4) : une augmenta-
tion de 0,40 g/l (1 mmol/l) de
LDL-c était en effet associée avec
une augmentation de 57 % du
risque d’infarctus du myocarde.
Dans cette même étude, le taux
de HDL-c était le second facteur
de risque par importance vis-
à-vis de la prédiction du risque
coronarien : une augmentation
d’environ 0,04 g/l (0,1 mmol/l)
du HDL-c était associée à une
diminution de 15 % du risque
d’évènements cardiovasculaires.
De plus, les diabétiques de
type 2 ayant une dyslipidémie
athérogène caractérisée par une
élévation des triglycérides et un
abaissement du HDL-c sont plus
à risque d’évènements cardio-
vasculaires comme cela a été par
exemple observé dans le groupe
placebo des patients inclus dans
l’étude FIELD (5).
LES STATINES
Mais les arguments les plus forts
vis-à-vis de l’importance du trai-
tement de la dyslipidémie du
diabétique sont issus des essais
de prévention cardiovasculaire
réalisés avec les statines, et en
particulier des études HPS (6) et
CARDS (7). Dans la méta-ana-
lyse des 14 essais randomisés des
statines utilisées chez 18 686 pa-
tients diabétiques (en grande
majorité de type 2), une réduc-
tion de 0,40 g/l (1 mmol/l) de
LDL-c a induit une diminution
de la mortalité totale de 9 %, de la
Des arguments pour utiliser un
traitement intensif par statine
chez les diabétiques sont is-
sus d’une analyse post-hoc de
l’étude TNT comparant en pré-
vention secondaire coronaire
les deux doses de 10 et 80 mg
d’atorvastatine (10). Par com-
paraison au traitement par ator-
vastatine 10 mg, les diabétiques
traités par atorvastatine 80 mg
ont eu une réduction du risque
d’évènements cardiovasculaires
majeurs de 25 %.
Une discordance dans le béné-
fice observé lors d’un traitement
par statine chez des diabétiques
est uniquement provenue de
l’étude ASPEN au terme de la-
quelle la réduction des évène-
ments cardiovasculaires n’a pas
été significative sous atorvasta-
mortalité vasculaire de 13 %, des
évènements coronaires majeurs
de 22 % et des AVC de 21 % (8).
Le bénéfice sur les évènements
vasculaires majeurs (-21 %) est
constant quel que soit les taux
de LDL-c, HDL-c et TG à l’inclu-
sion dans les essais.
Même si les preuves du bénéfice
d’un abaissement des LDL dans
le diabète de type 1 sont plus
restreintes, en méta-analyses (8,
9), la réduction du risque d’évè-
nements cardiovasculaires pa-
raît similaire pour les patients
avec diabète de type 1 ou de
type 2. Il faut toutefois noter que
les diabétiques de type 1 inclus
avaient un âge moyen de 55 ans
et étaient pour leur majorité en
prévention secondaire (8).
tine 10 mg, mais avec de nom-
breuses limites et critiques dans
la réalisation de cette étude (11).
LES FIBRATES
Le seul essai réalisé spécifique-
ment chez les diabétiques avec
un fibrate, le fénofibrate dans
l’étude FIELD, n’a pas montré de
bénéfice cardiovasculaire pour
l’ensemble de la population de
cette étude (12). Mais dans une
analyse complémentaire explo-
ratoire, la réduction des évène-
ments cardiovasculaires a été
significative (-27 % ; p = 0,005)
dans le sous-groupe de diabé-
tiques avec HDL-c bas et TG
élevés (5). Une méta-analyse
récente de l’effet des fibrates en
prévention cardiovasculaire est
Une réduction de 0,40 g/l de LDL-c a induit une
diminution de la mortalité totale de 9 %, de la
mortalité vasculaire de 13 %, des évènements
coronaires majeurs de 22 % et des AVC de 21 %.