Morbidité
Le taux de complications global est de l’ordre de 10 %,
et celles-ci sont essentiellement bénignes. Les complica-
tions graves sont la perforation gastrique (0,3 à 1 %).
Le glissement d’anneau est la complication tardive la
plus fréquente : avant 2000, les anneaux étaient pla-
cés au ras de la paroi gastrique et le taux de glissement
était monté jusqu’à 30 %. Ceci a conduit à une modi-
fication technique : l’anneau est maintenant posé par
la « pars flaccida » du petit épiploon, plus loin de
l’estomac, et le taux de glissement est tombé en dessous
de 4 % [8]. La migration intragastrique de l’anneau
(1 %) est due à une infection du dispositif ou des
serrages trop fréquents ou trop importants.
Les anneaux sont mis en place par voie cœlioscopique,
de même que la gastroplastie verticale calibrée dans
sa variation selon Mac Lean. Comme c’est la règle lors
de l’abord cœlioscopique et plus encore lorsqu’il s’agit
d’obèses chez lesquels les complications pariétales
sont fréquentes, la technique mini-invasive permet
d’améliorer le confort péri- et postopératoire. Ces tech-
niques de réduction gastrique sont donc moins invasi-
ves que les techniques de malabsorption : la sensation
de satiété précoce qu’elles entraînent aide les patients
à modifier leurs habitudes alimentaires, mais elles
peuvent entraîner un inconfort ou des vomissements en
cas d’erreur, certains aliments solides étant difficiles à
ingérer. D’autre part, elles ne fonctionnent pas lorsque
le patient compense par des aliments liquides ou semi-
liquides (en particulier sucrés, ce sont les patients
« sweat-eaters »). Ces techniques imposent une prépa-
ration diététique et un accompagnement pour aider les
patients à modifier leur comportement alimentaire.
• La sleeve gastrectomy
Principe
Cette technique consiste à transformer la poche
gastrique en un long tube étroit calibré le long de la
petite courbure gastrique, à partir de l’angle (figure 4).
La totalité de l’antre gastrique est préservée pour la
vidange. Cette technique est basée sur la notion de
« Magenstrasse », ou voie gastrique, également à l’ori-
gine de la gastroplastie verticale calibrée selon
Mason. Le tube gastrique étroit donne une sensation de
satiété précoce dès qu’il est rempli.
Complications
Il s’agit d’un agrafage de toute la longueur de
l’estomac vertical, soit plus de 20 cm. Il a été décrit des
hémorragies sur les rangées d’agrafes, ou des fistules
dont le traitement peut être difficile en raison de l’étroi-
tesse du tube.
Efficacité
À 1 an, la sleeve gastrectomy donne une PEP de
l’ordre de 40 %. Il semble ne pas y avoir trop de
dilatation du tube gastrique après trois ans, mais il y a
encore peu de publications sur le sujet.
Indications
Il s’agit de la seule technique de restriction gastri-
que qui soit irréversible puisque la poche gastrique est
enlevée. Son avantage est qu’elle est efficace seule,
mais peut aussi être facilement convertie en bypass.
Pour certains la sleeve gastrectomy pourrait rempla-
cer l’anneau et être la première intervention contre
l’obésité. Soit elle fonctionne seule, soit en cas d’échec
elle peut être transformée en bypass un an après.
L’inconvénient de cette attitude est que, en termes
de complications, la sleeve est équivalente à une
ouverture du tube digestif et donne des complications
potentiellement plus graves que l’anneau (hémorra-
gies, fistules, péritonite).
Nous pensons plutôt qu’il faut la réserver aux situa-
tions graves : les patients ayant un IMC > 60 kg/m
2
lorsque le bypass n’est pas réalisable dans un premier
temps (trop de graisse épiploïque, gros foie stéatosi-
que). On effectue dans un premier temps une sleeve et
le patient est réévalué un an après. Soit il a bien perdu
et la sleeve suffit, soit il reste en situation de danger
(IMC > 35 kg/m
2
) et on peut alors convertir en bypass
un an après, à un moment où l’intervention devient plus
facile grâce à la perte de poids.
Les interventions mixtes
Elles associent une réduction de la capacité gastrique à
une dérivation intestinale, soit gastrique, soit bilio-
pancréatique.
• Le court-circuit gastrique
ou bypass gastrique
Principe
Il s’agit de la création d’une poche gastrique associée
à une dérivation intestinale et bilio-pancréatique par la
réalisation d’une anse en Y plus ou moins longue
(figure 5). La poche gastrique est réalisée le long de la
petite courbure par agrafage, déconnectée du reste de
l’estomac. L’anse en Y est anastomosée d’une part à la
poche gastrique, de l’autre au grêle transportant les
sécrétions bilio-pancréatiques à 40 à 70 cm de l’angle
duodéno-jéjunal. La longueur de l’anse alimentaire est
de 1,5 mètre environ.
Efficacité
PEPde60à70%àunan,stable avec le temps.
Sécurité
Ces courts-circuits constituent un bouleversement de
l’architecture digestive et imposent une ouverture du
tube digestif au niveau des deux anastomoses. Elles
sont donc plus longues et plus délicates à réaliser que
les techniques de réduction gastrique.
La mortalité précoce est estimée par le rapport de
l’Anaes à 0,5 %. Les complications postopératoires
(5 %) sont marquées par le risque d’abcès profond
(1,5 %) ou de fistule digestive (2,2 %). À distance, il
Mini-revue
Hépato-Gastro, vol. 15, n°1, janvier-février 2008
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