Pierre-Emmanuel Colombo
publicité
LES FORMES PRECOCES DE CANCER DU SEIN Etat précancéreux : qui ne pas opérer ? Dr P.E Colombo S.F.S.P.M Traitement personnalisé des cancers du sein 14 Novembre 2013 INTRODUCTION Biopsies percutanées Des diagnostics histologiques de lésions « précancéreuses » ou lésions frontières ou « lésions à haut risque » de cancer du sein (CS) Définition = lésions histologiques associée à un risque accru de CS Immédiat après exérèse chirurgicale complémentaire CCIS ou CCI Et/ou Lésions précancéreuse « vraie » Transformation progressive vers le CCIS ou le CCI Et/ou Risque accru de CS à long terme - homolatéral - controlatéral PRISE EN CHARGE CONTROVERSEE INDICATIONS CHIRURGICALES LESION ATYPIQUE SUR BIOPSIE ou LESIONS PROLIFERANTE A RISQUE ? = CHIRURGIE COMPLEMENTAIRE Grande variabilité d’indications chirurgicales Séries anciennes Pourcentage variable de patients non opérés PROGRES Biopsies larges et multiples Résection complète Expertise anapath Indication systématique ? Indications personnalisées à la patiente et à la lésion? BILAN INITIAL Les éléments à prendre en compte… EVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE LA LESION HISTOLOGIQUE LA PATIENTE Age ATCD personnels/familiaux (1er °) Compliance à une surveillance Anxiété Type prédominant extension LA LESION RADIOLOGIQUE Type Taille Classification ACR Type de biopsie 14g 8g Résection complète ou partielle, % résiduel Position du repère QUALITE DU PRELEVEMENT CONCORDANCE RADIO-HISTOLOGIQUE HYPERPLASIE CANALAIRE ATYPIQUE RR de CS ultérieur x 4 à x 8 (si ATCD familiaux)* R de CS 17 à 26% à 10 ans** Diagnostic histologique proche du CCIS de bas grade = (i.e. ≤ 2 espaces canalaires adjacents, ≤ 2-3 mm par foyer). HCA *Dupont et al NEJM 1985 **Coopey et al Breast Cancer Res Treat 2012 Risque de découverte d’une lésion maligne (CCIS ++ ou invasive) après chirurgie complémentaire : MAJEUR (échantillonnage insuffisant) mais variable en fonction des séries de 13 à 65% (MOY=30%) Chirurgie complémentaire classiquement indiquée de façon systématique HYPERPLASIE CANALAIRE ATYPIQUE Série n type de biopsie taux de sousestimation Gumus et al 2013 150 MAPA 11g Microbiopsie 14g 21% 42% Kim et al 2012 85 Microbiopsie 37% Bendifallah et al 2012 107 MAPA 11g 19% MacGhan et al 2012 113 9-11g 18% Nguyen et al 2011 140 MAPA 13% Hong et al 2011 124 Microbiopsie/écho 45% Villa et al 2011 114 MAPA 11g 20% AllisonKH et al 2011 97 MAPA 21% Deshaies et al 2010 422 Mixtes 14g et 11g 31% Kohr et al 2010 101 MAPA 20% Chae et al 2009 69 Microbiopsie/écho 22% Youk JH et al 2009 21 Microbiopsies 14g 62% Wagoner et al 2009 123 Mixtes 14g et 11g 18% Eby et al 2009 141 MAPA 9 et 11g 21% Jang et al 2008 60 Mixtes 14g et 11g 48% Ko et al 2008 102 Microbiopsie 46% = 13 à 65% Risque de 35% à 65% après microbiopsie/écho 14g Risque 13 à 21% après MAPA par aspiration/ stéréo 11 à 8g HYPERPLASIE CANALAIRE ATYPIQUE Facteurs de risque de sous-estimation à la chirurgie après biopsie d’une HCA Patiente L’anomalie radiologique initiale Imagerie postbiopsique Age > 50 ans Lésion symptomatique ou palpable Taille > 15 mm Micro-Ca suspecte ou distorsion architecturale Présence d’un nodule ou d’une masse ACR 4 ou 5 Type de biopsie réalisée ++ Absence de résection complète % de lésion résiduelle élevé Histologie Foyers multiples (>2) Atypies C/N marquées Pathologiste moins entrainé Coopey et al Breast Cancer Res Treat 2012 Deshaies et al Breast 2010 Ko et al Cancer Res Treat 2008 Kohr et al Radiology 2012 Nguyen et al Ann Surg oncol 2010 Gumus et al Diagn Interv Radiol 2013 HYPERPLASIE CANALAIRE ATYPIQUE Définition d’un sous-groupe favorable permettant d’éviter une ECC ? Score de Ko et al Etude de Forgeard et al 5 facteurs pondérés: Age > 50 ans (3.5) Lésion palpable (2) Microcalcifications (2) Taille Rx >15 mm (3.5) Foyers multiples (3.5) Taille < 6 mm et résec. complète Score ≤ 3,5 risque négligeable de cancer Ou Taille < 6 mm et résec. incomplète Taille <21 mm ET Nbr. de foyers ≤ 2 Ko et al Cancer Res Treat 2008 Forgeard et al Am J Surg. 2008 Reproductibilité du score non confirmée dans d’autres études* Autres population à faible risque: Résection complète de microcalcifications Et Nombre limité de foyers ≤2 Villa et al AJR Am J Roentgenol 2011 Wagoner et al Am J Clin Pathol 2009 12% de risque de lésion plus grave en cas de résection complète par MAPA et ≤2 foyers** *Bendifallah et al Eur J Cancer 2011 **Kohr et al Radiology 2012 METAPLASIE CYLINDRIQUE ATYPIQUE MCA ou atypie épithéliale plane Rares, découverte récente Isolée ou associé HCA, CLIS, CS tubulaire Risque ultérieur de CS mal connu (x 1,5 à 2) Evolution clonale vers le CCIS ou le CI tubulaire *? *Aulmann et al Am J Surg Pathol 2009 MCA Risque de découverte d’une lésion maligne après chirurgie complémentaire : Moins de séries disponibles Variable en fonction des séries de 0 à 20% (en moyenne 8%) (MCA ‘pure’) Chirurgie classiquement indiquée mais discutée si MCA isolée METAPLASIE CYLINDRIQUE ATYPIQUE Série Année n total MCA +/autres* n MCA ‘pures’ n opérées type de biopsie taux de sousestimation Conclusion de l’étude Ceugnart L 2013 136 63 48 MAPA 11-8g 3 (6%) surveillance possible si MCA pures sans ATCD familiaux ou d’ACR4/ 5 et résection complète Khoumais NA 2013 - 115** 94 Microbiopsies 14 g (99/104) 10 (9,6%) chirurgie systématique même si MCA pures (4,8% de cancer) Uzoaru I 2012 Bianchi S 2012 Sohn V 2011 Peres A 2012 Solorzano S 2011 Rajan S 2011 203 145 95 MAPA 11-9g 3/95 (3,2%) surveillance possible des MCA pures, chirurgie systématique si MCA + HCA (18,7% de cancer) 589 190 190 MAPA 11g 18 (9,5%) chirurgie systématique (pas de facteur radiologique prédictif) 463 24 24 8 g à 18g 2 (8,4%) chirurgie systématique 271 128 184 MAPA 11g 34 (15%) chirurgie systématique - 33 28 MAPA 11-8g 4 (14%) chirurgie systématique même si lésions de MCA isolées 7 (19%) échantillonnage supplémentaire nécessaire (chirurgie ou MAPA) chirurgie systématique MCA + HCA (29%) 90 38 -*** Microbiopsie puis MAPA - 60 60 - 8 (13%) chirurgie systématique 21 18 15 MAPA 11g 3 (20%) chirurgie systématique Noël JC 2009 - 62 20 MAPA 0 (0%) surveillance possible en cas de cible de petite taille, résection complète par MAPA Piubello Q 2009 44 33 30 MAPA 11g 0 (0%) Surveillance possible si MCA pure chirurgie si MCA + HCA (30% cancer) Lavoué V 2011 Ingegnoli A 2010 TOTAL : 8% METAPLASIE CYLINDRIQUE ATYPIQUE Facteurs de risque de conversion à l’ECC après biopsie d’une MCA - ATCD familiaux (↑) - Classification ACR initiale (ACR4-5 ↑) - Type de biopsie (14g ↑ / MAPA 11-8g↓) - Taille de l’anomalie radiologique initiale Khoumais et al Ann Surg Oncol 2013 Rajan J Clin Pathol 2011 Uzoaru et al Virchow Arch 2012 Noel Surg Oncol 2010 Ceugnart Diagn Interv Imaging 2013 - Présence ou non de lésion radiologique résiduelle = Risque faible voire nul dans certaines séries en cas de MCA isolées, résection complète par MAPA** **Rajan et al J clin Pathol 2011 CONCLUSION : Nécessité d’éliminer une pathologie plus grave associée MAPA alternative à la chirurgie? Indication formelle de chirurgie complémentaire en cas d’association à d’autres lésions atypique type HCA (30% de CS) NEOPLASIE LOBULAIRES Hyperplasie lobulaire atypique et CLIS Considérées comme marqueur de risque de CS ++ Risque à long terme* : x 4-5 (HLA) à 8-10 (CLIS) Précurseur non obligatoire du CLI**? *Dupont et al NEJM 1985 ** Andrade et al Breast Cancer Res 2012 CLIS classique Risque de découverte d’une lésion maligne après chirurgie complémentaire Extrêmement variable en fonction des séries de 0 à 40% Indications d’ECC controversées NEOPLASIE LOBULAIRES Série Année Murray MP 2013 Lewis JL 2013 Shah-Khan MG 2012 Zhao C 2012 Ibrahim N 2012 Chaudhary S 2013 Niell B 2012 Rendi MH 2012 Hussain M 2011 O'Neil M 2010 Hwang H 2008 (ADH CLIS Total NL) opérés (ADH CLIS Total NL) 85 285 147 37 184 163 74 237 80 201 20 81 101 163 74 237 126 40 43 89 type de biopsie MAPA 11-9g Microbiopsies 14g - MAPA 11-9g Microbiopsies 14g MAPA 9g Microbiopsies 14g Pas de chirurgie systématique si concordance (3%) Chirurgie si discordance (38%) Pas de chirurgie systématique si concordance (1%) - 3 (3.4%) Surveillance possible NL avec imagerie concordante 73 33 106 68 MAPA 11-9g Microbiopsies 14g Inclusion ou non des CLIS pléomorphe Risque faible de conversion Chirurgie pour toutes NL MAPA 7g et 9g Inclusion ou non des cas discordants Chirurgie pour toutes NL 17 (40%) 11 (27%) 30 (34%) 67 Pourcentage élevé de patients non opérés Chirurgie pour toutes NL 16%** 27 48 39 136 5 (6%) 26 (13%) 1 (1.2%) 1 (5%) 2 (2%) 5 (3.1%) 6 (8.1%) 11 (5%) Conclusion des auteurs 11g et 14g/institutions 87* 71 1229 45 333 taux de sousestimation cancer après chirurgie - MAPA 12-9g Microbiopsies 14g 16%*** 19% 32% 5 (19%) 1(2%) 9(23%) 23 (17%)**** Surveillance possible NL avec imagerie concordante, < 4 foyers, découverte mammographie, imagerie non suspecte (4%) Chirurgie pour toutes NL Chirurgie pour toutes NL Surveillance possible NL avec imagerie concordante et CLIS classique 0 à 40 % NEOPLASIE LOBULAIRES Facteurs de risque de conversion à l’ECC après biopsie d’une NL En cas d’HLA ou de CLIS classique: Microbiopsie 14g vs. MAPA 11-9g Taille radiologique < ou > 20 mm Classification ACR 4/5 initiale ou imageries suspecte Concordance RX-histologie ++ Nombre de foyers (appréciation histologique difficile) Shah-Khan et al Ann Surg Oncol 2012 Hussain et al Eur J Surg Oncol 2011 Hwang et al Mod Pathol 2008 Type de CLIS : pléomorphe*, avec nécrose*, floride**? indication chirurgicale formelle *Hussain et al Eur J Surg Oncol 2011 **Shin et al Hum Pathol 2013 NEOPLASIE LOBULAIRES Facteurs de risque de conversion à l’ECC après biopsie d’une NL Risque faible en cas de bonne concordance RXhisto et HLA ou CLIS classique Risque < 3-4 % Murray et al Cancer 2012 Rendi et al Ann Surg Oncol 2012 Surveillance possible en cas d’HLA ou de CLIS classique respectant ces critères CICATRICE RADIAIRE Nodule ou masse spiculée similaire à un cancer Isolées ou associé à un CS tubulaire ou lobulaire Lésion précancéreuse? : carcinogénèse vers l’atypie et le CS* Risque de CS à long terme : x 1,5 à 2 en l’absence d’atypie** *Manfrin Breast et al Brest Cancer Res Treat 2008 **Bunting et al Eur J Surg Oncol 2012 Cicatrice radiaire Risque de découverte d’une lésion maligne après chirurgie complémentaire en cas de cicatrice radiaire sans atypie : globalement faible en fonction des séries (0 à 12% ∼ 9% en moyenne) CR palpable ou découverte sur imagerie classiquement d’indication chirurgicale Les indications de chirurgie sont controversées en cas de découverte sur biopsie CICATRICE RADIAIRE n (opérés) type de biopsie taux de sousestimation Conclusion des auteurs 18 Divers 9-14g 0% Surveillance radiologique 49 Microbiopsie 14g 8.2% Preuve histologique par chirurgie ou MAPA 67 9 et 11 G 9% Chirurgie systématique - 7% Chirurgie systématique 11 et 14g 4% Surveillance possible après MAPA (0% de cancer si MAPA) 62 14g et MAPA 8% (9% si 14g 5% si MAPA) Chirurgie systématique Hayes et al 2009 57 - 8.3% Chirurgie El-Sayed ME et al 2008 - - 9% Chirurgie Houssami N et al 2007 - - 12.3% Chirurgie Série Lee KA et al 2012 Bianchi et al 2012 Morgan C et al 2012 Osborn et al 2011 Sohn VY et al 2010 Linda A 2010 95 38 (28) Moyenne=9% CICATRICE RADIAIRE Facteurs de risque de conversion après chirurgie: • Type de biopsie (14g ↑ vs 11g -9 g ↓) • Lésion résiduelle à l’imagerie post-biopsique VPN de l’IRM élevée (97%) : l’absence de rehaussement rend peu probable le CS* CONCLUSION : Très faible taux de sous-estimation en cas de biopsie par MAPA notamment après résection complète Permettrait d’éviter la nécessité d’une chirurgie complémentaire dans 78% des cas** à valider dans des études plus larges Les lésions de CR avec atypie restent d’indication chirurgicale formelle * Linda et al AJR Am J Roentgenol 2012 **Rajan et al J Clin Path 2010 LESION PAPILLAIRES Asymptomatique ou symptomatique (palpable, écoulement…) Bénignes / atypique / cancer papillaire: diagnostic histologique difficile Papillome hyperplasique Risque de découverte d’une lésion maligne après chirurgie : - Variable en fonction des séries Papillome atypique - 0 à 30% (15,7% méta-analyse de Wen > 2236 LP) Rizzo et al Ann Surg Oncol 2008 **Wen et al Ann Surg Oncol 2013 LESION PAPILLAIRES taux de sous-estimation Série Année Wiratkapun C 2013 Swapp RE 2013 Koo JS 2013 Shouhed D 2012 Al Hassan 2013 Tokiniwa H 2011 Fu CY 2012 Holley SO 2012 Destounis S 2012 Rizzo M 2012 Chang JM 2011 Bennett LE 2010 Chang JM 2010 Cheng TY 2009 Zografos GC 2008 Bernik SF 2009 Skandarajah AR 2008 Rizzo M 2008 n n opérés type de biopsie majoritaire 130 130 MAPA 11g - 0% (0/91) 31% (12/39) chirurgie si LP atypique, surveillance si LP bénigne 299 77 - - 0% (0/77) - surveillance possible si LP bénigne 274 204 microbiopsie 14g 7% (15/204)* 59 59 microbiopsie - 7% (15/204)* 10% (6/59) 130 37 microbiopsie 14g - 10% (10/103) 31 23 microbiopsie 16% (5/31) - - 268 268 microbiopsie 14g - 6% - 128 86 microbiopsie - 11% (14/128) - 368 137 microbiopsie 14g et MAPA 15% (21/137) - - 276 234 - - 85 60 MAPA 11g - 178 103 NA - 128 87 microbiopsie 14g - 228 228 cytoponction /microbiopsie 56 56 MAPA* 122 71 microbiopsie 80 80 microbiopsie 345 142 microbiopsie 9% (21/228) 4% (2/56) 11% (8/71) 19% (15/80) 79 (28,6%) global Si LP bénigne Si LP atypique 9% (21/234) 0% (0/49) 0% (0/45) 4% (4/100) - 38% (16/42) 18% (2/11) 29% (15/50) 13% - - 0% - 9% (4/47) 54% (7/13) - 11% 22% conclusion chirurgie recommandée pour toutes LP chirurgie recommandée pour toutes LP chirurgie recommandée pour toutes LP chirurgie recommandée (si périphérique ++) chirurgie recommandée pour toutes LP chirurgie recommandée pour toutes LP chirurgie recommandée pour toutes LP chirurgie recommandée pour toutes LP chirurgie si LP atypique, surveillance si LP bénigne chirurgie si LP atypique, surveillance si LP bénigne chirurgie systématique papillome >15mm chirurgie recommandée si LP atypique et/ou âge > 45 surveillance possible si LP bénigne chirurgie recommandée pour toutes LP chirurgie recommandée pour toutes LP chirurgie recommandée pour toutes LP Risque global R= 0 à 30% (15%) Si LP atypiques R=30 à 50% Si LP bénignes R=0 à 11% LESION PAPILLAIRES Facteurs de risque de sous-estimation en cas de LP bénigne: Age >65 ans Taille et type de biopsie (14g ↑ vs 11-9g ↓) Caractère périphérique ↑ (éloigné du mamelon) ou symptomaƟque Taille >15 mm Doute histologique Risque faible (0 à 4%) dans les séries récentes après exérèse complète par MAPA 11-8g CONCLUSION : Permettrait d’éviter la chirurgie en l’absence de lésions atypiques À confirmer dans de plus larges séries CONCLUSION Pas de consensus de prise en charge Grande diversité dans les recommandations et les pratiques Indications chirurgicales systématiques : • Absence de concordance radio-histologie • HCA (validation du sous-groupe favorable attendue) • CLIS pléomorphe/nécrose • Cicatrice radiaire ou lésions papillaires avec atypie Indications au cas par cas (non intervention possible au profit d’une surveillance): • HLA et CLIS classique • Lésions papillaires bénignes (sans atypies) • Cicatrice radiaire sans atypies Surveillance sans chirurgie en cas de concordance et d’exérèse par MAPA surtout si résection complète
