HYPERTENSION Pourquoi je préfère Coordonnée par le Pr J.J. Mourad

La Lettre du Cardiologue • n° 445 - mai 2011 | 39
HYPERTENSION
Cette rubrique
a été réalisée avec
le soutien institutionnel
du Laboratoire MENARINI.
Elle témoigne de l’engagement
de MENARINI dans le domaine
de l’hypertension artérielle.
Coordonnée par
le Pr J.J. Mourad
Dans le respect total de l’indépendance scientifique et éditoriale.
Pr Jean-Philippe Baguet,
clinique de cardiologie,
CHU de Grenoble
Pourquoi je préfère la MAPA
à l’automesure pour évaluer
la pression ambulatoire ?
Quels sont les avantages de la mesure
ambulatoire de la pression artérielle
sur 24 heures (MAPA) ?
La pression artérielle (PA) est un paramètre caracté-
risé par son importante variabilité, à court ou à long
terme. Il est donc intéressant de pouvoir disposer
d’un outil qui permet un nombre important de
mesures sur l’ensemble des 24 heures. La fréquence
des mesures par la MAPA est programmable ;
elle est habituellement d’une mesure toutes les
15 minutes sur une journée de 7 h à 22 h et d’une
mesure toutes les 20 à 30 minutes la nuit, ce qui
fait environ 80 mesures de PA sur les 24 heures.
La MAPA permet ainsi de réaliser 4 à 6 fois plus
d’enregistrements que l’automesure (18 mesures
selon la règle des 3 ou 14 mesures avec une mesure
matin et soir pendant 7 jours).
Un autre avantage est celui d’un processus entiè-
rement automatisé – avec, en plus, la possibilité
pour le patient de déclencher une prise de PA s’il
ressent, par exemple, des céphalées, des vertiges
ou des palpitations – et bien supporté, sous réserve
d’avoir bien expliqué son déroulement au préalable.
Par ailleurs, alors qu’un appareil d’automesure est
habituellement livré/prêté au patient avec un bras-
sard de dimension standard, un appareil de MAPA
peut utiliser des brassards de 3 tailles différentes, ce
qui permet au médecin ou au technicien qui le met en
place de s’adapter à toutes les morphologies de bras.
Enfin, la mesure en MAPA est brachiale alors qu’elle
peut, et c’est souvent le cas, être effectuée par le
patient au niveau du poignet en automesure.
La MAPA est une méthode qui permet
de mesurer la PA nocturne. Quels sont
les différents profils des patients
qu’elle va permettre d’identifier ?
Physiologiquement, la baisse (“dipping”) de la PA
est de l’ordre de 10 %. Ce “dipping” peut être trop
important, supérieur à 20 % (“extrêmes dippers”),
avec des variations jour-nuit importantes qui favo-
risent la survenue d’événements vasculaires comme
les AVC matinaux. À l’inverse, la chute de PA jour-
nuit peut être inférieure à 10 % (“non dippers”), ce
qui favorise également la survenue d’événements
cardiovasculaires. Pour les patients dont la PA
augmente la nuit (“inverse dippers”), il convient de
s’assurer de l’absence d’événements particuliers en
demandant au patient de remplir une feuille consi-
gnant ces événements éventuels. L’interprétation
de la MAPA va se faire à la vue de l’ensemble de ces
données : moyennes de PA, courbe des 24 heures et
renseignements donnés par le patient. Les causes
d’absence de baisse nocturne de PA sont diverses.
Il faut penser au syndrome d’apnées obstructives du
sommeil (SAOS) responsable de poussées tension-
nelles à la fin de chaque apnée mais aussi à l’absence
de régulation jour-nuit de la PA dans un contexte de
dysautonomie (diabète, insuffisance rénale termi-
nale, transplantation, maladie de Parkinson).
La MAPA permet-elle d’éliminer
une HTA blouse blanche ?
A-t-elle un intérêt dans le dépistage
de l’hypotension orthostatique ?
Comme l’automesure, la MAPA permet d’éliminer
ce type d’HTA retrouvée chez environ 20 % des
patients ayant une PA clinique élevée. Concernant
la deuxième partie de la question, il est possible de
mettre en place, sur la cuisse du patient, un capteur
qui va donner sa position lorsque la mesure est
déclenchée, ce qui est particulièrement intéressant
en cas de suspicion d’hypotension orthostatique.
Dans ce cas, une mesure supplémentaire est réalisée
automatiquement 1 puis 3 minutes après le lever.
La MAPA permet, de plus, une analyse précise du
profil tensionnel en cas de grande variabilité, et de
mettre en évidence des poussées hypertensives,
même brèves. Cela est très utile chez le sujet âgé
– le titrage à la hausse ou à la baisse des doses des
antihypertenseurs est possible – et chez le sujet à
faible risque cardiovasculaire – l’indication de l’ins-
tauration du traitement est ainsi précisée.
La MAPA apporte de nombreuses informations non
fournies par les autres méthodes de mesure. Sa valeur
pronostique est majeure en raison du risque particu-
lièrement important de l’HTA nocturne et elle permet
au final de faire des économies substantielles. Les
valeurs normales sont définies de la façon suivante :
PA < 135/85 mmHg le jour et < 120/70 mmHg la nuit
(moyenne sur 24 heures < 130/80 mmHg). ■