HYPERTENSION Coordonnée par le Pr J.J. Mourad Pourquoi je préfère la MAPA à l’automesure pour évaluer la pression ambulatoire ? Cette rubrique a été réalisée avec le soutien institutionnel du Laboratoire MENARINI. Elle témoigne de l’engagement de MENARINI dans le domaine de l’hypertension artérielle. Dans le respect total de l’indépendance scientifique et éditoriale. Pr Jean-Philippe Baguet, clinique de cardiologie, CHU de Grenoble Quels sont les avantages de la mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) ? La pression artérielle (PA) est un paramètre caractérisé par son importante variabilité, à court ou à long terme. Il est donc intéressant de pouvoir disposer d’un outil qui permet un nombre important de mesures sur l’ensemble des 24 heures. La fréquence des mesures par la MAPA est programmable ; elle est habituellement d’une mesure toutes les 15 minutes sur une journée de 7 h à 22 h et d’une mesure toutes les 20 à 30 minutes la nuit, ce qui fait environ 80 mesures de PA sur les 24 heures. La MAPA permet ainsi de réaliser 4 à 6 fois plus d’enregistrements que l’automesure (18 mesures selon la règle des 3 ou 14 mesures avec une mesure matin et soir pendant 7 jours). Un autre avantage est celui d’un processus entièrement automatisé – avec, en plus, la possibilité pour le patient de déclencher une prise de PA s’il ressent, par exemple, des céphalées, des vertiges ou des palpitations – et bien supporté, sous réserve d’avoir bien expliqué son déroulement au préalable. Par ailleurs, alors qu’un appareil d’automesure est habituellement livré/prêté au patient avec un brassard de dimension standard, un appareil de MAPA peut utiliser des brassards de 3 tailles différentes, ce qui permet au médecin ou au technicien qui le met en place de s’adapter à toutes les morphologies de bras. Enfin, la mesure en MAPA est brachiale alors qu’elle peut, et c’est souvent le cas, être effectuée par le patient au niveau du poignet en automesure. La MAPA est une méthode qui permet de mesurer la PA nocturne. Quels sont les différents profils des patients qu’elle va permettre d’identifier ? Physiologiquement, la baisse (“dipping”) de la PA est de l’ordre de 10 %. Ce “dipping” peut être trop important, supérieur à 20 % (“extrêmes dippers”), avec des variations jour-nuit importantes qui favorisent la survenue d’événements vasculaires comme les AVC matinaux. À l’inverse, la chute de PA journuit peut être inférieure à 10 % (“non dippers”), ce qui favorise également la survenue d’événements cardiovasculaires. Pour les patients dont la PA augmente la nuit (“inverse dippers”), il convient de s’assurer de l’absence d’événements particuliers en demandant au patient de remplir une feuille consignant ces événements éventuels. L’interprétation de la MAPA va se faire à la vue de l’ensemble de ces données : moyennes de PA, courbe des 24 heures et renseignements donnés par le patient. Les causes d’absence de baisse nocturne de PA sont diverses. Il faut penser au syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) responsable de poussées tensionnelles à la fin de chaque apnée mais aussi à l’absence de régulation jour-nuit de la PA dans un contexte de dysautonomie (diabète, insuffisance rénale terminale, transplantation, maladie de Parkinson). La MAPA permet-elle d’éliminer une HTA blouse blanche ? A-t-elle un intérêt dans le dépistage de l’hypotension orthostatique ? Comme l’automesure, la MAPA permet d’éliminer ce type d’HTA retrouvée chez environ 20 % des patients ayant une PA clinique élevée. Concernant la deuxième partie de la question, il est possible de mettre en place, sur la cuisse du patient, un capteur qui va donner sa position lorsque la mesure est déclenchée, ce qui est particulièrement intéressant en cas de suspicion d’hypotension orthostatique. Dans ce cas, une mesure supplémentaire est réalisée automatiquement 1 puis 3 minutes après le lever. La MAPA permet, de plus, une analyse précise du profil tensionnel en cas de grande variabilité, et de mettre en évidence des poussées hypertensives, même brèves. Cela est très utile chez le sujet âgé – le titrage à la hausse ou à la baisse des doses des antihypertenseurs est possible – et chez le sujet à faible risque cardiovasculaire – l’indication de l’instauration du traitement est ainsi précisée. La MAPA apporte de nombreuses informations non fournies par les autres méthodes de mesure. Sa valeur pronostique est majeure en raison du risque particulièrement important de l’HTA nocturne et elle permet au final de faire des économies substantielles. Les valeurs normales sont définies de la façon suivante : PA < 135/85 mmHg le jour et < 120/70 mmHg la nuit (moyenne sur 24 heures < 130/80 mmHg). ■ La Lettre du Cardiologue • n° 445 - mai 2011 | 39