Prise en charge de la douleur post

• Fiche d’Information No. 9
Prise en charge de la douleur post-opératoire chez des
patients traités en préopératoire par opioids
Un nombre de plus en plus grand de patients se présentent pour une chirurgie après avoir reçu des
opioïdes en préopératoire en raison de:
•
douleur en lien avec un cancer
•
douleur chronique non cancéreuse (e.g. due à de l’arthrose)
•
douleur aiguë récurrente (e.g., drépanocytose ou pancréatite)
•
pathologie d’abus médicamenteux traité par substitution quotidienne d’opioïdes
•
pathologie d’abus de substances illicite et non traité, i.e. opioïdes
•
exposition à de fortes doses d’opioïdes et/ou de puissants opioïdes pour une durée prolongée après
chirurgie ou traumatisme
Beaucoup de ces patients sont tolérants aux effets antalgiques des opioïdes. La « tolérance » se réfère à
une diminution physiologique de l’effet d’un médicament ou d’une drogue administrée de façon
répétée dans le temps - ou de manière équivalente, la nécessité d’augmenter les doses dans le temps
afin d’obtenir la même réponse physiologique que la dose initiale.
Les patients tolérants aux opioïdes sont à risque accru de douleur post-chirurgicale aiguë et chronique
et également de sous-traitement de la douleur. Leur prise en charge représente un défi qui est relevé
_____________________________________________________________________________________________
© Droit d'auteur 2017 Association internationale pour l' étude de la douleur. Tous les
droits sont réservés.
IASP rassemble des scientifiques, des cliniciens, fournisseurs de soins de santé et les décideurs pour stimuler et
soutenir l'étude de la douleur et de transformer ces connaissances en vue d'améliorer soulagement de la
douleur dans le monde entier.

idéalement grâce à une stratégie systématique, basée sur les preuves. Les principes généraux de prise
en charge de la douleur postopératoire chez les patients tolérants aux opioïdes sont :
•
une évaluation attentive (dont les facteurs psychosociaux)
•
la mise à disposition d’une analgésie efficace malgré une efficacité réduite des opioïdes
•
l’atténuation de la tolérance aux opioïdes et de l’hyperalgésie induite par les opioïdes (HIO)
•
la prévention du syndrome de sevrage aux opioïdes
•
une communication étroite avec les autres professionnels de santé
•
un planning de sortie approprié
Fournir une analgésie efficace
Même chez les patients tolérants aux opioïdes, les opioïdes peuvent être utilisés pour obtenir une
analgésie au cours de la période postopératoire. Toutefois, la posologie d’opioïdes doit être titrée pour
être efficace (idéalement au départ en utilisant une analgésie contrôlée par le patient), et leurs effets
antalgiques peuvent être limités. L’analgésie multimodale est particulièrement utile dans ce contexte:
•
des techniques d’analgésie régionale lorsque cela est possible selon la nature et le site de l’opération,
et l’absence de contre-indications comme une coagulopathie
•
l’utilisation d’antalgiques non-opioïdes
•
l’utilisation de médicaments adjuvants comme ceux proposés ci-dessous
Atténuation de la tolérance aux opioïdes et de l’hyperalgésie induite par les opioïdes (HIO)
•
« rotation » - changement avec différents opioïdes
•
utilisation d’antagonistes des récepteurs NMDA (e.g., kétamine)
•
dans certains cas, modulateurs des canaux calciques alpha-2-delta (gabapentine, prégabaline)
Prévention du sevrage en opioïdes chez les patients hospitalisés
_____________________________________________________________________________________________
© Droit d'auteur 2017 Association internationale pour l' étude de la douleur. Tous les
droits sont réservés.
IASP rassemble des scientifiques, des cliniciens, fournisseurs de soins de santé et les décideurs pour stimuler et
soutenir l'étude de la douleur et de transformer ces connaissances en vue d'améliorer soulagement de la
douleur dans le monde entier.

L’utilisation sur le long terme des opioïdes induit une dépendance physique, qui entraine un risque de
réactions de sevrage lorsque les opioïdes sont réduits ou stoppés brutalement ou si un antagoniste
opioïde comme la naloxone est administré. Les stratégies pour prévenir le syndrome de sevrage aux
opioïdes comprennent:
•
le maintien en périopératoire des doses de base préopératoire des opioïdes
•
la substitution avec un opioïde différent si le traitement préalable utilisait un médicament orale et
que la voie orale n’est pas disponible en postopératoire
•
de la prudence en cas d’utilisation d’antagonistes aux opioïdes (e.g., pour traiter une hypoventilation
supposée induite par les opioïdes); lorsque cela est nécessaire, diviser par deux la dose de naloxone
et par petites doses, titrer pour obtenir l’effet minimal souhaité
•
les agonistes alpha-2 adrénergiques (clonidine, lofexidine, dexmedetomidine) peuvent atténuer les
réactions de sevrage, comme éventuellement le peuvent les modulateurs alpha-2-delta (gabapentine,
prégabaline)
Plan de sortie
La sortie des patients tolérants aux opioïdes nécessite une planification attentive et une coordination
avec les professionnels de santé qui prendront en charge les patients dans le contexte après
l’hospitalisation (comprenant l’équipe des programmes de maintien des opioïdes dans le cadre de
pathologie d’abus médicamenteux). Une attention particulière devrait être placée dans l’utilisation
appropriée de la plus petite dose possible d’opioïdes postopératoires (permise par l’existence fréquente
d’une tolérance aux opioïdes) pour la durée la plus courte possible après la sortie. La vigilance doit être
maintenue sur la chronicisation de la douleur aiguë de façon à permettre un traitement précoce.
Information centrée sur le patient
Il existe une utilisation croissante partout dans le monde des opioïdes et antalgiques semblables à la
morphine, aussi bien pour le traitement de la douleur que dans l’addiction médicamenteuse et son
traitement. Les patients sous opioïdes nécessitent une prise en charge spécifique au cours de la période
postopératoire, puisqu’ils ont un risque plus élevé de douleur post-chirurgicale. La prise en charge
nécessite une utilisation prudente d’antalgiques appropriés et des mesures spécifiques pour réduire les
réactions de sevrage.
_____________________________________________________________________________________________
© Droit d'auteur 2017 Association internationale pour l' étude de la douleur. Tous les
droits sont réservés.
IASP rassemble des scientifiques, des cliniciens, fournisseurs de soins de santé et les décideurs pour stimuler et
soutenir l'étude de la douleur et de transformer ces connaissances en vue d'améliorer soulagement de la
douleur dans le monde entier.

RESOURCES
• http://fpm.anzca.edu.au/Resources/Publications
• Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyi AA, MacIntyre PE. Acute pain management in opioid-tolerant patients: a growing
challenge. Anaesth Intensive Care. 2011;39(5):804-23.
• Schug SA. Acute pain management in the opioid-tolerant patient. Pain Manag. 2012;2(6):581–91.
AUTEUR
Stephan A. Schug, MD, FANZCA, FFPMANZCA
Chair of Anaesthesiology
Pharmacology, Pharmacy, and Anesthesiology Unit
School of Medicine and Pharmacology
University of Western Australia
Director of Pain Medicine, Royal Perth Hospital
Perth, Australia
LECTEURS
Hazem A. Ashmawi, MD, PhD
Head of the Pain Clinic, Department of Anesthesia
Hospital das Clínicas of the University of São Paulo School of Medicine
Collaborative Professor, Department of Surgery
University of São Paulo School of Medicine
São Paulo, Brazil
Maria Dolma Gudez-Santos, M.D., M.H.A.
Director, Pain Management Clinic
Consultant, Department of Anesthesiology
The Medical City General Hospital
Manila, Philippines
A propos de l' Association Internationale pour l'étude de la
Douleur ®
IASP est le premier forum professionnel pour la science , la pratique et
l'éducation dans le domaine de la douleur. L'adhésion est ouverte à
tous les professionnels impliqués dans la recherche, le diagnostic ou le
traitement de la douleur. IASP a plus de 7000 membres dans 133 pays ,
90 sections nationales et 20 groupes d'intérêts spéciaux.
_____________________________________________________________________________________________
© Droit d'auteur 2017 Association internationale pour l' étude de la douleur. Tous les
droits sont réservés.
IASP rassemble des scientifiques, des cliniciens, fournisseurs de soins de santé et les décideurs pour stimuler et
soutenir l'étude de la douleur et de transformer ces connaissances en vue d'améliorer soulagement de la
douleur dans le monde entier.

Dans le cadre de l' Année Mondiale, IASP propose une série de 14 fiches d'information qui couvrent
des sujets spécifiques liés à des douleurs après chirurgie. Ces documents ont été traduits en plusieurs
langues et sont disponibles pour téléchargement gratuit. Visitez www.iasp-pain.org/globalyear pour
plus d'informations.
_____________________________________________________________________________________________
© Droit d'auteur 2017 Association internationale pour l' étude de la douleur. Tous les
droits sont réservés.
IASP rassemble des scientifiques, des cliniciens, fournisseurs de soins de santé et les décideurs pour stimuler et
soutenir l'étude de la douleur et de transformer ces connaissances en vue d'améliorer soulagement de la
douleur dans le monde entier.