Cancer du Pancréas Borderline et Localement avancée

Cancer du Pancréas
Borderline et Localement avancée
A Sa Cunha
Cancer du pancréas borderline ou LA
Borderline
Atteinte VMS et V Porte*
AMS < 180°
http://www.nccn.org/
LA Non Résécable
AMS > 180°
Atteinte du tronc cœliaque
Thrombose VMS ou VP
Envahissement Veine cave ou aorte
• Chun et al. Ann Surg Oncol 2010
Delpero et al. Ann Surg Oncol 2015
Cancer du pancréas borderline ou LA
Guidelines ESMO
Ducreux et al. Ann Oncol 2015
Cancer du pancréas borderline ou LA
Quel traitement d’induction?
GemOx puis RCT en induction
Etude monocentrique rétrospective : de Juin 2005 à Mai 2013, OMS 0‐1, Borderline selon les critères du MD Anderson
72 patients
GEMOX
5 cycles [3‐8]
17 patients
Chirurgie d’emblée n=8
Progression n=7
CI RCT n=2
18 patients
Progression n=12
En cours de CRT n=4
AEG n=1
Perdu de vue n=1
RCT n=55
45‐54 Gy et Cap
Laparotomie n=37
3 patients M+
Chirurgie à visée curative
n=34 (47%)
DPC n=25 et SPG n=9
Hentic O et al, JFHOD 2014
GemOx puis RCT en induction
• 34 (47%)patients opérés à visée curative
• Anapath : T3 82% ; N0 53% ; R0 94% ; Fibrose >50% 47%
• Survies : ‐ globale : 51 mois
Taux de survie à 5 ans > 50%
‐ sans récidive : 33 mois
Hentic O et al, JFHOD 2014
FOLFIRINOX +/‐ RCT en induction
• Série multicentrique Française : 77 patients localement avancé (LA) ou borderline (BR)
‐ Survie globale : 22 mois
‐ Taux de contrôle : 84%
‐ Taux de résection 2aire : 36% (n=28/77)
Marthey L et al, Ann Surg Oncol 2015
• Méta‐analyse de 13 études : 253 patients avec LA ou BR ‐ Taux de résection 2aire : 43% dont BR 63,5% et LA 22,5%
‐ Taux de résection R0 : 86%
Petrelli F et al, Pancréas 2015
FOLFIRINOX +/‐ RCT en induction
mFOLFIRINOX★ X 4
N=22
RCT (CAP + 50,4 Gy)
N=21 (95%)
-
Toxicité: grade 3-4
50%
CR: 2
PR: 4
SD: 14
PD: 2
Toxicité: grade 3-4
36%
Gemcitabine
2 mois
CHIR
N=15 (68%)
N=10
R0: N=14 (93%) Résidu tumoral < 5%: 7 (47%) dont 2
CR (13%)
Pas de décès
postop
Conclusion : tolérance correcte et données concordantes
avec celles déjà publiées, projet d’étude comparative
M.H Katz et al., ASCO 2015, A 4008
FOLFIRINOX +/‐ RCT en induction
101 patients LA
FOLFIRINOX
6 cycles [1-20]
Laparotomie
n=16
RCT
n=63
Progression
n=22
Non résécable n=44 (M+ n=5)
M+ n=1
Laparotomie
n=19
Non résécable n=3
Chirurgie à visée curative
n=31 (31%)
Résection R0 55%
Sadot E et al, Ann Surg Oncol 2015
Cancer du pancréas borderline ou LA
Comment apprécier la réponse?
A qui proposer la chirurgie?
Evaluation de la réponse
Bilan morphologique
mauvaise évaluation de la résécabilité
Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.
Evaluation de la réponse
•
•
Sa Cunha et al. 2008, IHPBA
– Taux de CA 19‐9 corrélé au degré de réponse tumorale
– Taux de CA 19‐9 prédictif de résécabilité secondaire
CA 19‐9 (UI/ml)
n
Resecabilité / n (%) p
> 200
9
2 (22%)
0,035
< 200 18
13 (77%)
Ching Wei D Tzeng, Katz et al. HPB 2014
– Taux de CA 19‐9 corrélé à la résécabilité
– Baisse du CA 19‐9 prédictif de résécabilité secondaire
CA 19‐9
Non réséqués
Réséqués
p
Médiane
222 UI/mL
49 UI/mL
<0,001
< 200 UI/mL
n=27 (47%)
n=74 (88%)
<0,001
Evaluation de la réponse
RE‐STAGING
Chirurgie
Evans et al. Ann Surg Oncol 2015
Evaluation de la réponse
1‐Eliminer une contre‐indication 3‐Abord premier des vaisseaux
2‐Picking inter‐aortico‐cave
4‐Biopsie des gaines vasculaires
Morbidité
Diminution du taux de fistule pancréatique
Diminution de la morbidité Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.
Cheng TY et al. Ann Surg Oncol 2006
Denost Q et al. HPB 2013
Cancer du pancréas borderline ou LA
Quels résultats oncologiques?
Place Chirurgie secondaire?
Quels résultats?
Etude multicentrique AGEO / FRENCH 20 centres
BR / LA
Folfirinox +/‐ Radiothérapie
Chirurgie (Nov. 2010 et Déc. 2013) Suivi médian: 38,3 mois
Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015
Etude multicentrique AGEO / FRENCH Total
n=80
BR n=47
LA
n=33
p
Nb cycles FOLFIRINOX α
6 (+/‐3)
5 (+/‐2)
6 (+/‐5)
0,06
Nb cycles FOLFIRINOX >6
19 (24%)
7 (15%)
12 (36%)
0,02
Radiochimiothérapie
52 (65%)
31 (66%)
21 (64%)
0,50
8,1 (+/‐ 4,2)
8,1 (+/‐ 3,3)
8,2 (+/‐ 5,2)
0,38
Diagnostic‐chirurgie (mois)
Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015
Résultats anapath
R0
Stade ypTNM
ypT0‐1N0
ypT2‐4N0
ypTxN1
unknown
Total
BR + R
LA
n=80
n=47
n=33
84%
83%
85%
0,53
21 (26%)
35 (44%)
23 (29%)
1 (2%)
13 (28%)
21 (45%)
12 (25%)
1 (2%)
7 (24%)
14 (43%)
11 (34%)
0
0,44
p
Réponse histologique complète
ypT0N0 n=12 (15%)
Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015
Ferrone CR et al. Ann Surg 2015.
Denost Q et al. HPB 2013
Survie
Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015
Survie
Pietrasz et al. Ann Surg Oncol 2015
Valeur pronostique de la réponse
histologique majeure (ypT0-1N0)
Survie globale diagnostic
Survie globale chirurgie
ypT0‐1N0
Survie sans récidive
ypT0‐1N0
ypT0‐1N0
ypT2‐4Nx
ypT2‐4Nx
ypT2‐4Nx
P<0,001
p=0,001
p=0,008
Pietrasz D et al, Ann Surg Oncol 2015
Localement avancé 2015
• Chimiothérapie d’induction : traitement de référence
gemcitabine = standard
• Essai LAP07 : pas de bénéfice de survie globale pour la
radiochimiothérapie de clôture mais :
- tendance à un allongement de la survie sans progression
- moins de progression locale
- période sans traitement significativement plus longue
•Place de la résection chirurgicale secondaire ?
NEOPAN
PI : Michel Ducreux
Etude de phase III, randomisée multicentrique
FOLFIRINOX VS GEMCITABINE
suivie d’une radio‐chimiothérapie
Borderline 2015
• Borderline : FOLFIRINOX à évaluer prospectivement +++
Place de la RCT à définir
• Critères pour la résection secondaire à définir
- radiologiques
- cliniques (disparition des douleurs, gain de poids)
- biologiques (normalisation des marqueurs)
• Chirurgie : 1/ picking ganglionnaire inter-aortico-cave
2/ curage artériel
3/ résection pancréatique
Dossier à discuter et à rediscuter en RCP
PANDAS
PI : Thierry Conroy
Chirurgie
FOLFIRINOX
4 cycles
R
2 cycles
évaluation
FOLFIRINOX
4 cycles
RCT Chimio
Adj 3 mois
Chirurgie
2 cycles
90 patients avec cancer du pancréas borderline (relecture centralisée à l’inclusion)
Objectif principal : taux de résection R0
Chimio
Adj 3 mois
TEP-IRM
PI : Mathilde Wagner
TEP/IRM dans l’évaluation de la réponse au
traitement néoadjuvant de l’adénocarcinome
pancréatique borderline ou localement
avancé