22/02/2016 PIOCH Nicolas L2 CR : CHEMLI Nyl Digestif Pr
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DIGESTIF - Dysphagie 22/02/2016 PIOCH Nicolas L2 CR : CHEMLI Nyl Digestif Pr SEITZ 10 pages Dysphagie Plan A. Dysphagie oesophagienne B. Étape 1 : Interrogatoire C. Étape 2 : Examens complémentaires I. FOGD II. TOGD III. TDM IV. Écho endoscopie D. Étape 3 : chercher un trouble moteur de l'oesophage E. Cause de la dysphagie I. Organique II. Fonctionnelle A. Dysphagie définition La dysphagie est une sensation de gene ou d’obstacle à la progression du bol alimentaire survenant au cours de la deglutition (le patient dira : « quand je mange un gros bout de pain ca se bloque »). Elle peut etre : - Oropharyngee (assez haute) : sensation de blocage dans la region cervicale (causes ORL ou neurologiques) - Œsophagienne : sensation de blocage dans la region retrosternale 1/10 DIGESTIF - Dysphagie À l’interrogatoire, il faut distinguer la dysphagie de : - La satiete precoce : impression de blocage epigastrique survenant apres plusieurs bouchees - L’anorexie : perte d’appetit - Globus hystericus : sensation de striction cervicale liee à l’anxiete - Odynophagie : douleur ressentie lors de la progression des aliments dans l’œsophage mais sans blocage (« quand je mange ca me fait mal, mais les aliments passent ») Rappel : La dysphagie Oropharyngee : difficulte à initier la deglutition et à propulser le bol alimentaire dans l’œsophage. Il s’agit d’une sensation de blocage dans la region cervicale La dysphagie Oesophagienne : blocage dans la region retrosternale • La bouche œsophagienne qui est l’entree dans l’œsophage cervicale se trouve à 15 cm des arcades dentaires, il s’agit de la bouche de Killian. • La carene est la bifurcation des bronches, elle se trouve à 24 cm des arcades dentaires. Les cancers de l’œsophage sus-carenaires sont plus durs à operer que les cancers sous-carenaires. • Le cardia est la jonction entre l’œsophage et l’estomac, il se trouve à 40 cm des arcades dentaires. • L'œsophage cervical mesure 4cm (de 15 à 19 cm sur le schéma). Entre 19 et 40 cm se trouve l'œsophage thoracique. L’œsophage thoracique est divise en 3 parties inegale. - Tiers superieur : 19 à 24 cm - Tiers moyen : 24 à 32 cm - Tiers inferieur : 32 à 40 cm Dysphagie à la consultation : Il faut distinguer le probleme grave du probleme non grave. Il existe 2 types de dysphagies : 2/10 DIGESTIF - Dysphagie • La dysphagie organique ou lesionnelle : Obstacle mecanique dans la lumiere œsophagienne (ex : cancer de l’œsophage). Il s’agit d’un probleme grave. Elle est progressive, d’abord aux solides puis aux liquides. (Image d'un tuyau qui se bouche progressivement : au depart seuls les gros morceaux ne passent pas, cela se bouche de plus en plus et finalement, meme les liquides restent bloques.) Le stage ultime de la dysphagie organique c’est l’aphagie (on ne peut meme plus avaler sa propre salive, besoin d’un crachoir) • La dysphagie fonctionnelle : trouble moteur de l’œsophage (ex : achalasie), la contraction de l’œsophage est anormale. Non grave mais derangeant. La dysphagie fonctionnelle est paradoxale : ce n’est pas lie à ce que l’on mange. Il y a souvent plus de blocage avec de l’eau qu’avec un gros bout de pain. Elle n’est pas progressive. B. Etape 1 : interrogatoire Lors de l'interrogatoire : Localiser la gene (cervicale ou thoracique ?) Électivite pour les solides ou association avec une dysphagie pour les liquides Mode de debut (brutal ou non) Évolution (progressive, intermittente) Terrain (alcoolo-tabagisme, medicaments, maladie generale) Signes associes ( RGO : Reflux Gastro Œsophagien, signes ORL et/ou respiratoires, fausses routes, hoquet, hypersialorrhee = beaucoup de salive dans la bouche car ils ne peuvent plus l’avaler) • Retentissement sur l’etat general +++ (connaitre le poids habituel du patient (poids de forme) et le poids actuel pour detecter un amaigrissement ) La dysphagie fonctionnelle a tres peu de retentissement sur l’etat general. Le cancer de l’œsophage (dysphagie organique) a un impact important sur l’etat general car les patients ne peuvent plus manger, ils n’ont plus faim. • • • • • • C. Etape 2 : Examens complementaires Recherche prioritaire d’une lesion organique car elle peut etre grave. Il existe plusieurs examens complementaires possibles : ➔ ➔ ➔ ➔ FOGD +++ (examen clé) TDM thoracique Écho endoscopie TOGD I. Fibroscopie Oeso-Gastro-Duodenale (FOGD) Devant une dysphagie, commencer par faire une FOGD (fibroscopie Oeso-Gastro-Duodenale), c’est un examen cle OBLIGATOIRE, en 1ere intention. Il s’agit du meilleur examen pour le diagnostic des tumeurs et des œsophagites et il permet de faire des biopsies pour affirmer le caractere cancereux de la tumeur. Principe de la Fibroscopie : on rentre une camera accrochee au bout d’un tube gradue en cm (permet de savoir à quel niveau se situe l’anomalie visible à la camera) 3/10 DIGESTIF - Dysphagie 2 resultats possibles : • Fibroscopie normale : dysphagie fonctionnelle (rechercher un trouble moteur œsophagien) • Fibroscopie anormale : dysphagie organique, obstruction mecanique de l’œsophage (due à un corps etranger : os de poulet, ou à un cancer) cancer extrêmement bourgeonnant, œsophage bouché tout petit cancer l'oesophage est un organe en rapport avec beaucoup de réseaux lymphatiques, l'envahissement ganglionnaires cancéreux peut être très rapide. D’autres examens sont envisageables : lorsque l’endoscopie n’est pas techniquement possible (stenose œsophagienne infranchissable), ou si elle n’est pas completement contributive (aspect de compression extrinseque avec muqueuse normale). II. Transit Oeso Gastro Duodenal TOGD La TOGD (transit Œso-Gastro-Duodenal) peut etre faite en 2eme intention : on fait boire un verre de liquide radio-opaque au patient, puis on prend des cliches. On realise une TOGD : Si endoscopie impossible ou incomplete (stenose infranchissable) ; Pour preciser la topographie et l'etendue d’un cancer de l’œsophage ou encore pour objectiver une compression extrinseque 4/10 DIGESTIF - Dysphagie III. TDM TDM : image de scanner, en complement de l’Endoscopie : • • C'est systématiquement le premier examen que l'on va faire après le diagnostic qui a été apporté par une biopsie, pour rechercher des métastases et faire le bilan de l’extension d’un cancer de l’œsophage (extension parietale, ganglionnaire, viscerale) : TNM+++ Pour chercher une lesion mediastinale Dans un cancer de l’œsophage, la paroi est epaissie, la lumiere œsophagienne devient difficile à voir. 5/10 DIGESTIF - Dysphagie Parfois il peut y avoir une compression extrinseque (quelque chose comprime l’œsophage). A l’endoscopie on voit la muqueuse normale mais le tube de l’endoscopie ne passe pas (il peut s’agir d’un probleme mediastinal comme un cancer du poumon qui a envahi le mediastin et qui comprime l’œsophage). Dans ce cas, la TDM sera plus utile que l’écho-endoscopie. IV. Echo Endoscopie • • • En complement de l’Endoscopie, Pour differencier une lesion sous-muqueuse intramurale ou extrinseque pour faire le bilan d’extension d’un cancer de l’œsophage M0 (plus precis que TDM pour extension pariétale, ganglionnaire, usTN) (CR : l'écho-endoscopie est le meilleur examen pour caractériser l'extension loco-régionale d'un cancer, tout particulièrement un cancer de l’œsophage) Principe de l'echo endoscopie : on rentre un tube au bout duquel est accroche une petit sonde echographique (et non plus une camera), cela sert à voir la paroi de l’œsophage. Elle permet aussi de ponctionner les adénopathies. Avec une fibroscopie on voit uniquement la muqueuse œsophagienne Avec l’echo endoscopie, on voit toute l’epaisseur de la paroi œsophagienne (permet de voir l’envahissement parietal du cancer.) Rappel du 1er quad sur la classification TNM : N0 = pas de ganglion d'aspect pathologique N+ = ganglions d'aspect pathologique T = expansion dans l’épaisseur de la paroi (mm = muqueuse, sm = sous muqueuse, M = musculeuse sur le schéma) 6/10 DIGESTIF - Dysphagie T0 : est dans la muqueuse T1 : atteint la sous muqueuse T2 : a dépassé la sous muqueuse mais pas la musculeuse T3 : a dépassé la musculeuse T4 : atteinte des organes adjacents (La classification usTN n'utilise que le T et le N) D. Etape 3 : chercher un trouble moteur de l’œsophage On peut realiser cette etape si : • • L’endoscopie est normale : pas de tumeur, pas de compression extrinseque, pas d’œsophagite Les biopsies ont elimine une rare œsophagite à eosinophile Il faut alors identifier le trouble moteur de l’œsophage puisque ce n’est pas une dysphagie organique. On realise : – un transit œsophagien TOGD – surtout une Manometrie œsophagienne : on met un petit capteur dans l’œsophage qui va enregistrer la pression de repos du SIO (sphincter inferieur de l’œsophage), sa relaxation lors de la deglutition mais aussi analyser le peristaltisme. Il peut y avoir une hypertonie du SIO dans les dysphagies fonctionnelles, le sphincter ne se relaxe jamais. E. Causes de la dysphagie I. Dysphagie organique ou lésionnelle ➢ Stenoses tumorales : 2 types histologiques de cancers de l’œsophage : ◦ Carcinome epidermoide (tabac, cancers ORL ont un effet sur l'augmentation des cancers de l'oesophage...) ◦ Adenocarcinome : incidence en augmentation à cause des endobrachyoesophages induit par les problèmes de reflux gastrique du cardia. 7/10 DIGESTIF - Dysphagie ◦ Exceptionnellement : - Autres tumeurs malignes (sarcome) - Tumeur benigne (leiomyome) - Compression tumorale extrinseque (adenopathie, T. bronchique ou mediastinale) Exemple : Adénocarcinome de l’œsophage, une incidence en augmentation. Il existe des facteurs favorisants exogènes : – obésité (exemple de la grossesse qui favorise les reflux) – tabagisme (l'alcool n'intervient pas) Ainsi que des facteurs favorisants endogènes : - le reflux gastro-œsophagien (RGO) - l'endobrachyoesophage(EBO): nécessite surveillance/endoscopie + biopsies étagées tout les cm, la plupart des EBO ne sont pas diagnostiqués. Le risque de dégénérescence est plus élevé pour les EBO circulaires et longs (>3cm). Cet EBO connu doit donc être surveillé par FOGD et par biopsies étagées tout les 2 à 5 ans selon la hauteur, le caractère circulaire ou non et l'existence ou non d'une dysplasie. ➢ Stenoses non tumorales ◦ Œsophagite peptique : inflammation de l’œsophage causee par une remontee d’acide peptique L’œsophagite peut etre causee par des reflux gastriques frequents, qui entrainent une inflammation de l’œsophage, Si cette irritation devient constante, on peut aboutir à une œsophagite stenosante. L’inflammation chronique entraine un retrecissement de l’œsophage qui n’est pas tumoral et qui peut causer une dysphagie. ◦ Œsophagite caustique ou radique : destruction de l’œsophage causee par exemple par une absorption de Destop pour se suicider ➢ Œsophagite non stenosantes ◦ Origine infectieuse (candida, herpès...) ◦ origine medicamenteuse ◦ A eosinophiles (H, terrain atopique, Diagnostic par biopsies) CR : le prof a rapidement mentionné les Diverticules de Zenker comme autre cause de dysphagie organique, expliquant que c'était plus gênant qu'autre chose lorsque les chirurgiens entaillaient accidentellement le diverticule au cours d'opérations oro-pharyngées et/ou œsophagiennes II. Dysphagie Fonctionnelle PRIMITIVE : - Achalasie ++++ (ou mega œsophage idiopathique) • C’est le trouble moteur le plus frequent • Il s’agit d'une absence de relaxation du SIO (le sphincter reste tout le temps contracte, avec disparition du peristaltisme) • L’œsophage au-dessus du sphincter se dilate • Dysphagie paradoxale (pour les liquides) capricieuse • Pas d’alteration de l’etat general 8/10 DIGESTIF - Dysphagie • Œsophage en chaussette se terminant par une sténose au niveau du sphincter • FOGD : attention d’eliminer une tumeur infiltrante circulaire du cardia • Manometrie : hypertonie du SIO, absence de relaxation, absence totale du peristaltisme • Traitement chirurgical ou par dilatation pneumatique. CR : le traitement de l'achalasie se fait en réalité soit par myotomie extra-muqueuse, soit par dilatation pneumatique, soit par utilisation de dérivés nitrés - Maladie des spasmes diffus de l’œsophage (œsophage qui se contracte de facon anarchique) - Œsophage casse noisette SECONDAIRE : - RGO - Collagenoses (sclerodermie) - Maladie touchant l’innervation œsophagienne (diabete...) Classification des dysphagies (Classification d'Atkinson) : 0 : Pas de dysphagie 1 : Dysphagie avec accrochage léger aux solides 2 : Dysphagie franche aux solides 3 : Dysphagie aux liquides aussi 4 : Aphagie, rien ne passe Conclusion : La dysphagie est un blocage alimentaire au cours d’un effort de deglutition. Elle peut etre cervicale ou thoracique. L’examen obligatoire devant toute dysphagie est la FOGD parce que le diagnostic à eliminer est le cancer de l’œsophage. Il ne faut pas rater une dysphagie organique. Cancer de l’œsophage : dysphagie progressive, portant initialement sur les solides avec amaigrissement rapide, alteration de l’etat general. 9/10 DIGESTIF - Dysphagie 10/10
