Lacune de la Voie Excrétrice Supérieure : Que Faire

Unsigne clinique (hématurie,
douleur, infection), le suivi
d’une tumeur de vessie ou une
imagerie (UIV, TDM) peuvent
faire le diagnostic de lacune de la
voie excrétrice urinaire supérieu-
re (VEUS). Se posent alors 2 ques-
tions, celle du diagnostic et celle
du traitement.
Certains arguments peuvent être
en faveur d’une tumeur urothélia-
le maligne, une intoxication taba-
gique, une exposition à un carci-
nogène, une cytologie urinaire
positive, un antécédent de
tumeur de vessie, notamment une
tumeur récidivante, ou infiltrante
ou multifocale ou un CIS. Les
tumeurs urothéliales de la VEUS
représentent 5% des tumeurs du
rein, 5% des tumeurs urothéliales
et concernent 10% des cancers de
vessie. Mais parfois il peut s’agir
d’une lacune bénigne et le contex-
te peut aussi être évocateur
(tableau 1).
Dans certains cas une néphro-
utérectomie peut être indiquée
d’emblée (tableau 2).
Cependant le plus souvent, avant
toute décision thérapeutique et
notamment avant de réaliser une
néphro-urétérectomie dans la
crainte d’une tumeur urothéliale,
une évaluation de la VEUS est
actuellement possible et nécessai-
re (tableau 3). Cette évaluation est
particulièrement justifiée pour les
lacunes < 2 cm, de découverte for-
tuite ou en cas d’insuffisance
rénale avérée (clairance créatini-
némie < 80 ml/mn) ou potentiel-
le.
La cytologie mictionnelle est peu
sensible (50%), n’est spécifique
que pour les tumeurs de haut
grade avec un taux de faux néga-
tifs important pour les tumeurs
de faible grade. Sa rentabilité peut
êtreaméliorée par la cytologie
urétérale éventuellement obtenue
par brossage. En pratique la cyto-
logie mictionnelle doit être systé-
matique. La cytologie urétérale
est réalisée au décours de la pyé-
lographie. En effet la cytologie
urinaire doit être concordante
avec le grade tumoral de la biop-
sie de la lacune.
L’uro-TDM a une sensibilité dia-
gnostique de 50-80%, notamment
pour les tumeurs infiltrantes.
Avec les TDM multibarettes la
taille limite de détection est de 3
mm. L’uro-TDM est performante
pour la multifocalité et le dia-
gnostic de calcul radio-clair. Les
tumeurs urothéliales sont des
lésions de 40-50 UH avec un faible
réhaussement (+ 20 UH). Les
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AVIS D’EXPERT
Lacune de la Voie Excrétrice Supérieure :
Que Faire ?
➢
➢Pr Eric Lechevallier Urologue - Hôpital Savador, Marseille
N°3 Novembre 2005
Tableau 1 : lacunes bénignes de la
VEUS
•calcul
•polype fibro-épithélial
•nécrose papillaire
•papille ectopique
•urétérite kystique
•caillot
•syndrome de Fraley
•tuberculose
•bilharziose
•malakoplakie
Tableau 2 : indications de néphro-
urétérectomie d’emblée
•tumeur > 3 cm
•cytologie urinaire haut grade à
bas appareil sain
•signes radiologiques
d’infiltration
•rein détruit
Tableau 3 : évaluation d’une lacu-
ne de la VEUS
•cytologie mictionnelle et
urétérale
•uro-TDM
•UPR – urétéro-rénoscopie –
biopsie

signes radiologiques d’infiltration
sont une taille > 3 cm, des signes
obstructifs, une atteinte de la
graisse.
L’UIV seule et l’uro-IRM ont peu
d’indications.
L’urétéro-rénoscopie avec un
endoscope flexible est l’examen
diagnostic de choix pour explorer
une lacune de la VEUS. Il doit
toujours être réalisé lors de l’uré-
téro-rénoscopie une cystoscopie,
une urétéro-pyélographie rétro-
grade (UPR) et une cytologie uré-
térale du côté de la lacune. La
lacune est facilement visualisée
avec un urétéroscope souple,
photographiée et biopsiée avec
une pince à biopsie fine adaptée
(Figure 1). Toute la VEUS doit être
inspectée, notamment toutes les
cavités rénales. Une lacune urété-
rale peut être explorée avec un
urétéroscope rigide et enlevée
avec une sonde de type Dormia
en cas de non disponibilité d’un
urétéroscope souple ou de pince à
biopsie. La VEUS en amont de la
lacune doit cependant être explo-
rée par une UPR et une cytologie.
Une sonde urétérale est laissée en
place 24h. La rentabilité de la
biopsie est de près de 90% avec
un taux de faux négatifs de près
de 5%. Il n’y a pas de risque de
dissémination tumorale.
En cas de tumeur urothéliale, la
corrélation du grade de la biopsie
et de la pièce de néphrectomie est
de plus de 90%. La biopsie permet
rarement d’obtenir le stade tumo-
ral. Cependant il existe une bonne
corrélation entre le grade et le
stade tumoral. 90% des tumeurs
de faible grade sont superficielles
et 70% des tumeurs de grade 3
sont infiltrantes.
S’il est possible de disposer d’un
laser holmium :yag, après la biop-
sie, la lacune est détruite au laser.
Le patient est ensuite revu en
consultation avec les cytologies,
l’uro-TDM et le résultat de la
biopsie.
En cas de lésion bénigne, un trai-
tement conservateur est proposé.
Il aura été fait si la lacune a été
traitée lors de l’urétéro-rénosco-
pie (destrcution laser, ablation à la
sonde Dormia…). Dans ce cas, la
consultation confirmera l’indica-
tion de traitement conservateur.
En cas de tumeur urothéliale, le
traitement de référence est la
néphro-urétérectomie. La néphro-
uétérectomie de principe ne se
discute pas en cas de tumeur > 3
cm, de haut grade, multifocale, ou
avec des signes radiologiques
d’infiltration.
Dans certains cas très sélection-
nés, un traitement conservateur
peut se discuter. Les indications
de traitement conservateur peu-
vent être de nécessité (insuffisan-
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Lacune de la Voie Excrétrice Supérieure : Que Faire ?
Figure 1 : biopsie urétérale endoscopique

ce rénale, rein unique, tumeur
bilatérale…) ou de principe.
Les indications du traitement
conservateur de principe des
tumeurs urothéliales de la VEUS
doivent être très restrictives
(tableau 4). Ce traitement conser-
vateur permet une conservation
rénale dans plus de 70% des mais
un taux de récidive important, de
plus de 70%. Le traitement
conservateur ne peut se concevoir
que dans des cas sélectionnés,
sous réserve d’une surveillance
endoscopique stricte (tous les 3
puis 6 mois), et chez des patients
informés et observants. Dans ces
conditions, le taux de survie est
comparable à celui de la néphro-
urétérectomie.
Les techniques de choix du traite-
ment conservateur sont l’urété-
rectomie segmentaire pour les
tumeurs de l’uretère pelvien, l’u-
rétéro-rénoscopie souple laser
pour les tumeurs urétérales lom-
baires et des cavités rénales sauf
le calice inférieur et la chirurgie
per-cutanée pour les tumeurs du
calice inférieur rénal.
Les lacunes de la VEUS nécessi-
tent une évaluation diagnostique
avant leur prise en charge. Les
lacunes bénignes ne justifient pas
de néphrectomie et doivent être
traitées de façon conservatrice. Le
traitement de référence des
tumeurs urothéliales de la VEUS
est la néphro-urétérectomie. Un
traitement conservateur peut être
proposé dans des cas très sélec-
tionnés chez des patients infor-
més et compliants.
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Tableau 4 : indications idéales du traitement conservateur de principe des tumeurs de la VEUS
•unique
•< 1cm
•grade 1, 2
•cytologie faible grade
•pas d’antécédent de tumeur de vessie
•pas de signe radiologique d’infiltration
•traitement complet possible
•surveillance
•information et observance du patient