Contact en cas d`urgence et certificat médical

Contact en cas d'urgence et attestation médicale
Le Collège d’Europe constitue un cadre de vie et d’études unique en son genre puisqu’il implique,
pour la plupart des étudiants, de passer une année académique à l’étranger et de partager son existence
dans les résidences du Collège avec des condisciples issus de plus de 40 pays différents. Couplée à des
programmes académiques chargés, cette expérience, qui se révèle en général aussi passionnante que
fructueuse, entraîne des situations sociales d’une grande intensité. La vie en communauté est un défi
au quotidien, très exigeant sur le plan émotionnel et qui peut se révéler stressant pour certains.
L’objectif de ce formulaire est double. Il s’agit de:
1. informer le Collège de toute circonstance médicale ou psychologique qui pourrait influencer votre
participation au programme ou être influencée par celui-ci
2. fournir de l’information sur votre état de santé présent et passé qui pourrait être utile au corps
médical en cas de situation d’urgence.
Il convient d’insister sur le fait que l’information fournie n’aura aucun impact sur votre admission à
l’un des programmes d’études du Collège d’Europe. Cette information sera par ailleurs tenue
strictement confidentielle et rendue accessible uniquement aux collaborateurs du Service des
Admissions, du Service des Etudiants et au personnel soignant. Veuillez relire très attentivement ce
que vous aurez complété.
En fin de compte, vous restez la seule personne responsable de votre sécurité et de votre santé durant
l’année passée au Collège.
Information vous concernant :
Nom : ______________________________________________________________
Date de naissance : ____________________________
Sexe :
Homme
___ Femme ___
Coordonnées de la personne à contacter en cas d’urgence :
Nom : ______________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________
Téléphone : ________________________ E-mail : ___________________________
Cette personne accepte explicitement :
1. en cas de réception d’un appel à l’aide du Collège, de prendre immédiatement contact avec celuici afin d’être mise au courant de la situation et des mesures qui ont été prises par le Collège ainsi
que de décider des mesures encore à prendre
2. de prendre une décision concernant les frais médicaux ou pharmaceutiques requis, en prenant en
considération le fait que l’étudiant est assuré par le Collège uniquement contre les accidents
survenant en Belgique durant son séjour au Collège ou lors d’un voyage à l’étranger organisé par
le Collège.
Information concernant votre assurance soins de santé
Tous les étudiants qui étudient au Collège d’Europe doivent disposer d’une assurance maladie-soins
de santé valide durant la période de leurs études au Collège. Les justificatifs prouvant votre affiliation
à un système de santé international devront être présentés à l’administration de la Ville de Bruges au
moment de votre inscription au registre des étrangers.
___ Je dispose d’une assurance santé internationale valable pour la période qui s’étend d’août 2013 au
30 juin 2014.
___ Carte européenne d’assurance maladie
___ Autre assurance
(indiquez le nom de la compagnie d’assurance concernée :__________________________ )
Nom de l'étudiant: ______________________________________________________
Attestation médicale
Déclaration de l’étudiant :
Je soussigné(e), autorise mon médecin à communiquer toute information concernant mon état de santé
et de vaccination qui pourrait être utile dans le cadre de ma participation à un programme d’études au
Collège d’Europe et destinée au Service des Admissions, au Service des Etudiants et au corps médical.
En outre, si je m’aperçois, suite à la remise de ce formulaire, de l’apparition de circonstances
médicales ou psychologiques qui pourraient avoir une influence sur ma participation au programme
d’études du Collège, je m’engage à en faire état.
Date : ____________________ Signature de l’étudiant : ________________________________
A l’attention du médecin
Votre patient vous demande de remplir ce formulaire dans le cadre de sa participation à un programme
d’études au Collège d’Europe. Un mot d’explication : le Collège d’Europe constitue un cadre de vie et
d’études unique en son genre puisque, pour la plupart des étudiants, il implique de passer une année
académique à l’étranger et de partager son existence dans les résidences du Collège avec des
condisciples issus de plus de 40 pays différents. Couplée à des programmes académiques chargés,
cette expérience, qui se révèle en général aussi passionnante que fructueuse, entraîne des situations
sociales d’une grande intensité. La vie en communauté est un défi au quotidien, très exigeant sur le
plan émotionnel et qui peut se révéler stressant pour certains.
C’est pourquoi nous tenons à vous demander une évaluation de son état général.
Considérez-vous que l’étudiant est en bonne santé ?
Si non, veuillez préciser :
____ Oui
____ Non
Y a-t-il des conditions, quelles qu’elles soient, qui pourraient avoir une influence négative sur le séjour
de l’étudiant dans les résidences du Collège?
____ Oui
____ Non
Si oui, veuillez préciser :
Y a-t-il des facteurs significatifs, sur le plan médical ou psychologique, ou des allergies pouvant
mettre le patient en danger, ou encore des prescriptions sur base régulière dont le Collège d’Europe ou
le praticien qualifié devrait tenir compte en cas de situation d’urgence médicale ? Si oui, précisez cidessous :
Date : ____________________
Signature du médecin : _______________________________
Adresse : ___________________________________________________________________
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