cancers de la vulve - OncoBasseNormandie
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CANCERS DE LA VULVE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE Version 4.1 – 24 février 2011 - Ce référentiel a été réalisé en 2005 et révisé en 2008, sur la demande du conseil scientifique du Réseau Régional de Cancérologie de Basse-Normandie "ANCELOT". - Il a été rédigé par - l'Unité d’Oncologie Gynécologique du Centre François Baclesse, - le Service de Dermatologie du CHU de CAEN - La Mise à jour 2011 a été corrigée et validée en réunion plénière du Réseau Régional de Cancérologie de Basse-Normandie le 24 février 2011. Rédacteurs (2008-2011) Dr Nejla ALLOUACHE, radiothérapeute Dr Cécile BLANC-FOURNIER, pathologiste Dr Hubert CROUET, gynécologue, coordonnateur Dr Anne DOMPMARTIN-BLANCHERE, dermatologue Pr Jean-François HERON, oncologue médical Pr Florence JOLY, oncologue médical Dr Joëlle LACROIX, radiologue Dr Delphine LEROUGE, radiothérapeute Dr François LESAUNIER, radiothérapeute Dr Sandrine MARTIN-FRANCOISE, gynécologue Dr Laura MOÏSE, Oncologue médicale Dr Sixtine de RAUCOURT, dermatologue Dr Emmanuel SEVIN, oncologue médical Dr Marlon SILVA, radiothérapeute Dr Henri SOUFARAPIS, anesthésiste-réanimateur Sociétés savantes relectrices (2008) Collège de gynécologie de Normandie Association de FMC de Dermatologie Vénérologie de Basse-Normandie Collège de gynécologie-obstétrique de Basse-Normandie Revue externe (2008) Professeur Jean-Charles Boulanger – Amiens Contributeurs (participants à la plénière 2011) Dr AIDE Nicolas, Med. Nucléaire,Caen Dr ALLOUACHE Nejla, Radiothérapeute, Caen Dr ANDRE Michel, Gynécologue, Flers Dr BARJOT Philippe, Gynécologue, Caen Dr BAZILLE Céline, Pathologiste, Caen Dr BOURRET Antoine, Gynécologue, Caen Contributeurs (participants plénière) - suite Dr BRACHET Pierre-Emmanuel, Caen Dr CONSTANT Jacques, Gynécologue, Caen Dr CROUET Hubert, Gynécologue, Caen Dr DEON Gregory, Gynécologue, Alençon Dr DOMPMARTIN-BLANCHERE Anne, Caen Dr GUARNIERI Séverine, Radiothérapeute, Caen Dr JEANNE-PASQUIER Corinne, Pathologiste, Caen Dr KALUZINSKI Laure, Oncologue, Cherbourg Dr LEBLANC François, Gynécologue, Bayeux Dr LESAUNIER François, Radiothérapeute, Caen Dr LHEUREUX Stéphanie, Oncologue, Caen Dr LUCAS Vincent, Gynécologue, Lisieux Dr MARIE Gilles, Gynécologue, Cherbourg Dr MARON Dominique, Radiothérapeute, Avranches Dr MARTIN-FRANCOISE Sandrine, Gynécologue, Caen Dr MICHELS Jean-Jacques, Pathologiste, Caen Dr MOISE Laure, Oncologue, Caen Dr NGUYEN Nghia, Gynécologue, Caen Dr PITON Serge, Gynécologue, Alençon Dr PURNICHESCU Vlad, Gynécologue, Cherbourg Dr Sixtine de RAUCOURT, dermatologue, Caen Dr SELLAM Raphaël, Gynécologue, Caen Dr SEVIN Emmanuel, Oncologue, Caen Dr SILVA Marlon, Radiothérapeute, Caen Dr TURCK Mélusins, Gynécologue, Caen Dr VERNET Dominique, Gynécologue, Caen Pr JOLY Florence, Oncologue, CFB Cancers de la vulve, intraépithéliaux et invasifs SOMMAIRE RÉSUME, RECOMMANDATIONS, ARBRES DE DÉCISION - 1 – DOMAINE - 2 – CLASSIFICATIONS - 2.1 – Classification clinique - 2.2 – Classification histologique - 2.3 – Compte-rendu histologique standard - 3 – PARTICULARITES CLINIQUES - 3.1 – Facteurs de risque - 3.2 – Lésions intraépithéliales squameuses : nosologie - 3.3 – Lésions intraépithéliales squameuses : particularités cliniques - 3.4 – Lésions invasives squameuses : particularités cliniques - 4 – MODALITES DU DIAGNOSTIC - 4.1 – Lésions intraépithéliales squameuses : Bilan initial - 4.2 – Lésions invasives squameuses : Bilan initial - 5 – TRAITEMENT DES LESIONS VULVAIRES EPIDERMOÏDES - 5.1 – Traitement des néoplasies intraépithéliales vulvaires (VIN) - 5.2 – Traitement des lésions micro-invasives - 5.3 – Traitement des lésions invasives localisées de stade IB - 5.4 – Exploration inguinale - 5.5 – Traitement des lésions invasives étendues Stade I multifocaux-Stade II - 5.6 – Traitement des localisations ganglionnaires : Stades III ganglionnaires - 5.7 – Traitement des lésions invasives localement évoluées Stades III et IV A - 5.8 – Traitement des formes métastatiques stade IV B - 6 – SURVEILLANCE DES LESIONS TRAITÉES - 6.1 – Surveillance après traitement - 6.2 – Prise en charge des récidives invasives - 7 – FORMES HISTOLOGIQUES RARES - 7.1 – Carcinome verruqueux - 7.2 – Maladie de Paget vulvaire - 7.3 – Adénocarcinome des glandes annexes de la vulve - 7.4 – Carcinome baso-cellulaire - 7.5 – Mélanome - 7.6 – Sarcomes - 7.7 – Tumeur du sinus endodermique - 7.8 – Métastases à la vulve de tumeur d'autre origine - 8 – RECHERCHE - 9 – INFORMATION DES PATIENTES - ANNEXE 1 : Classifications cliniques des cancers de la vulve - ANNEXE 2 : Classification histologique des pathologies vulvaires - ANNEXE 3 : Modalités thérapeutiques - Chirurgie - Radiothérapie et Chimio-radiothérapie - ANNEXE 4 : Recherche - ANNEXE 5 : Références, Bibliographie RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 1 2-5 6 6 6 7 7-8 8 8 8 9 9 10 10 11 11 11 12 12 13 14 14 15 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 19 19 19 19 19 20 22 23 23 24 26 27 CANCERS DE LA VULVE : RÉSUMÉ, RECOMMANDATIONS, ARBRES DE DECISION Standard : Concertation pluridisciplinaire Compte tenu de la rareté de ces situations, tous les cas de lésion maligne vulvaire, intraépithéliale ou invasive, devront être soumis à une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, sous couvert du respect de l'information et des droits des patients. Recommandations : Traitement des lésions intraépithéliales - Il n'y a pas de standard dans le traitement des lésions intraépithéliales - Tout geste thérapeutique doit privilégier un résultat fonctionnel et esthétique favorable. - Les méthodes d'excision doivent être préférées pour permettre un examen histologique à la recherche d'une invasion occulte. - En cas de lésion étendue ou plurifocale, une approche pluridisciplinaire sera privilégiée afin d'éviter des séquelles importantes. Par exemple, excision chirurgicale de l'épicentre des lésions, sans chercher des limites saines, complétée par une vaporisation laser des lésions résiduelles, éventuellement en plusieurs séances. - L'imiquimod peut être utilisé sur les condylomes associés. Il n'a pas l'AMM sur les VIN. - Dans tous les cas, quels que soient la méthode choisie et l'état des limites d'exérèse, la patiente doit être prévenue du caractère récidivant et multifocal des lésions et de la nécessité d'une surveillance stricte et prolongée. Diagnostic Standard : Quel que soit le stade évolutif des lésions, le diagnostic des anomalies vulvaires repose sur l'examen histologique. Aucune procédure thérapeutique ne peut être entreprise avant la réalisation d'une biopsie de toutes les zones pathologiques. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 2 Exploration inguinale des lésions invasives (≥ Stade I B) Standard : - Le contrôle chirurgical des aires ganglionnaires inguinales doit être réalisé dans tous les cancers invasifs de la vulve dès les Stades I B. - La recherche de ganglion sentinelle inguinal par méthode combinée isotopique et colorant a démontré sa fiabilité dans les stades IB, elle permet de réduire la morbidité du curage. - Dans les stades II ou supérieurs, la lymphadénectomie inguino-fémorale superficielle et profonde, par des incisions séparées, isolées de la zone d'exérèse vulvaire, reste le standard malgré une morbidité importante. Option : - Dans les stades II ou supérieurs, la technique de recherche de ganglion sentinelle inguinal peut être discutée en RCP en fonction des souhaits et des caractéristiques de la patiente (âge, état des membres inférieurs, état général) et des données cliniques (ganglion palpable). RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 3 RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 4 Traitement des lésions métastatiques stade IV B - Standard : Dans la mesure du possible, les chimiothérapies ou autres traitements systémiques des formes métastatiques, évoluées ou récidivées devraient être conduits dans le cadre d'essais thérapeutiques contrôlés. Ils doivent être adaptés à l'age et l'état général des patientes. En l'absence d'essai clinique en cours, le protocole utilisé est une association CDDP-5FU. Standard : Surveillance après traitement des lésions intraépithéliales - examen clinique de la vulve et du périnée tous les 6 mois pendant 2 ans, tous les ans ensuite et de façon extrêmement prolongé, des récidives ou des secondes localisations ont été décrites plusieurs dizaines d'années après le traitement initial. - examen gynécologique complet régulier avec frottis de dépistage, des associations concomitantes ou métachrones avec des lésions du col ou du vagin sont fréquentes. - Aucun examen d'imagerie ou biologique systématique n'a d'intérêt dans la surveillance. Standard : Surveillance après traitement des lésions invasives - examen clinique de la vulve et du périnée tous les 4 mois la première année, tous les 6 mois pendant 2 ans, tous les ans ensuite. Le risque de récidive des lésions invasives devient faible après 5 ans, mais des secondes localisations sont toujours possibles devant la persistance des facteurs étiologiques (LS/A ou HPV). - examen des aires ganglionnaires éventuellement complété par une échographie et une cytoponction en cas de doute. - examen gynécologique complet régulier avec frottis de dépistage. - Aucun examen d'imagerie ou biologique systématique n'a d'intérêt dans la surveillance. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 5 CANCERS DE LA VULVE PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE et THERAPEUTIQUE Version 4.1 – 24 février 2011 Les localisations vulvaires des cancers cutanés constituent une entité pathologique particulière en raison de leurs modalités évolutives propres, des problèmes thérapeutiques spécifiques et des conséquences fonctionnelles, psychologiques et sexuelles liées à la localisation. Le protocole de prise en charge des Cancers de la vulve du Réseau de Cancérologie de BasseNormandie a été établi en se basant sur les protocoles internationaux [1, 2] et les données récentes de la littérature scientifique (Annexe 5, Références). - 1 – DOMAINE Ce référentiel concerne les cancers intra-épithéliaux et invasifs développés aux dépens de la vulve et de ses annexes, quel qu’en soit le type histologique. Les lésions épidermoïdes ou squameuses représentent plus de 90% des cas : néoplasies intra épithéliales vulvaires et cancer spinocellulaire invasif. Ce sont elles qui seront détaillées dans ce référentiel. Les autres types histologiques des tumeurs de la vulve sont rares ; leurs caractéristiques et prises en charge spécifiques font l'objet d'un chapitre séparé. Ces pathologies sont rares mais non exceptionnelles. Elles représentent 5% des cancers gynécologiques. Les chiffres d'incidence publiés sont de l'ordre de 1 à 2/100 000. Il est, en fait, difficile d'en estimer l'incidence globale réelle, en l'absence de registre des formes intra épithéliales et des formes rares. Le nombre de nouveaux cas incidents de cancers invasifs de la vulve se situe vraisemblablement entre 10 et 20 par an, en Basse-Normandie. Standard : Concertation pluridisciplinaire Compte tenu de la rareté de ces situations, tous les cas de lésion vulvaire, intraépithéliale ou invasive, devront être soumis à une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire, sous couvert du respect de l'information et des droits des patients. - 2 – CLASSIFICATIONS - 2.1 – Classification clinique Plusieurs classifications internationales coexistent, elles figurent en Annexe 1. La classification TNM/AJCC a l'inconvénient de ne tenir compte que des données cliniques. La classification de la FIGO tient compte des données cliniques, des examens RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 6 complémentaires et des résultats anatomo-pathologiques. C'est cette dernière classification qui sera retenue pour la suite du référentiel. Standard : Classification clinique en stades FIGO 2009 - Stade I : Tumeur ≤ 2 cm de plus grand axe, confinée à la vulve ou au périnée; ganglions négatifs - Stade IA envahissement stromal ≤ 1,0 mm - Stade IB envahissement stromal > 1 mm - Stade II : Tumeur confinée à la vulve et/ou au périnée, > 2 cm de plus grand axe; ganglions négatifs - Stade III : Tumeur de quelle que soit sa taille, avec ou sans atteinte des structures adjacentes (1/3 inf urètre, 1/3 inf vagin et/ou anus) avec atteinte ganglionnaire inguinale - Stade IIIA : ≤ 2 métastases ganglionnaires < 5 mm ou 1 métastase ≥ 5 mm - Stade IIIB : ≥ 2 métastases ganglionnaires ≥ 5 mm ou 3 métastases < 5 mm - Stade IIIC : Métastase ganglionnaire avec rupture capsulaire - Stade IVA : - Tumeur envahissant l’une ou l’autre des parties suivantes : urètre supérieur, vagin 2/3 sup, muqueuse vésicale, muqueuse rectale, os iliaque ou fixation à l'os - Ganglion inguinal fixé ou ulcéré - Stade IVB : Toute métastase à distance, y compris les ganglions pelviens - 2.2 – Classification histologique Standard : Classification histologique des lésions vulvaires La classification histologique utilisée dans ce référentiel est basée sur la classification des lésions vulvaires de l'ISSVD-ISGP (Annexe 2 : Classifications histologiques). Le compte-rendu histologique doit comporter un certain nombre de données indispensables pour l'estimation du pronostic et pour les choix thérapeutiques. Standard : Données minimales du compte-rendu anatomo-pathologique - 1 – En cas de biopsie - Le type histologique - Le degré de différenciation - L'existence d'une infiltration et sa profondeur par rapport au derme papillaire - L'atteinte ou non des limites de la biopsie par l'infiltration - 2 – En cas d'exérèse d'une lésion intraépithéliale - Le type histologique - Le degré de différenciation - L'absence de toute infiltration ou micro-infiltration doit être précisée - L'état des limites d'exérèse de la pièce avec une marge minimale chiffrée en mm RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 7 - 3 – En cas d'exérèse d'une lésion invasive - Le type histologique - Le degré de différenciation - La taille de la composante invasive dans son plus grand diamètre - La profondeur de la composante infiltrante : mesure de la pénétration tumorale à partir du derme papillaire jusqu’à la limite profonde de l’envahissement tumoral - L'existence d'une composante intraépithéliale de voisinage - La présence d'emboles lymphatiques, vasculaires ou péri-nerveux - L'état des limites d'exérèse de la pièce par rapport à la composante invasive et par rapport à une composante intraépithéliale associée avec une marge minimale chiffrée en mm - 4 – En cas de prélèvement ganglionnaire - Le nombre de ganglions prélevés - En cas de recherche de ganglion sentinelle, la présence de repère coloré sur les ganglions prélevés - Le nombre de ganglions envahis - La taille des métastases ganglionnaires : micro-métastases < 2 mm, < ou > 5 mm - La taille du plus gros des ganglions envahis - La présence d'une effraction capsulaire ou de lymphangites péri-ganglionnaires. - 3 – PARTICULARITES CLINIQUES - 3.1 – Facteurs de risque Si, globalement, l'âge moyen des cancers invasifs de la vulve se situe autour de 65 ans, deux situations cliniques et étiologiques sont rencontrées : - Le lichen scléreux vulvaire (LS/A) n'est pas en tant que telle une lésion précancéreuse, mais est très souvent le facteur prédisposant sur lequel vont survenir des lésions qui peuvent être au stade intraépithélial, mais peuvent se voir directement au stade invasif. - Les lésions virales à HPV potentiellement oncogènes se rencontrent surtout chez des femmes jeunes, porteuses ou non de condylomes bénins. Les types viraux les plus souvent rencontrés sont HPV 16, 18, 33, 39, (11?). Les pathologies et les thérapeutiques immunosuppressives augmentent le risque de survenue de ces lésions. - 3.2 – Lésions intraépithéliales squameuses : nosologie - La terminologie clinique des lésions intraépithéliales vulvaires regroupe des descriptions sémiologiques dont la signification est souvent ambiguë : - maladie de Bowen - épithélioma de Fournier - érythroplasie de Queyrat - carcinome simple - papulose Bowenoïde - maladie de Bowen multicentrique - maladie de Bowen pigmentée - atypies bowenoïdes vulvaires - dystrophie hyperplasique avec atypies - dysplasie épithéliale - carcinome in situ. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 8 - Toutes ces anomalies ont été regroupées dans le cadre des néoplasies intraépithéliales vulvaires (VIN). La classification habituelle se fait en 3 degrés : - VIN 1 (dysplasie légère) - VIN 2 (dysplasie modérée) - VIN 3 (dysplasie sévère ou CIS différencié) - Depuis 2004, l'ISSVD recommande une modification de cette terminologie. L'abandon du terme de VIN 1 est proposé en raison de l'absence de preuve d'un continuum lésionnel avec les lésions de haut grade, précurseurs du cancer et de la mauvaise reproductibilité du diagnostic. Le terme de VIN doit être réservé aux lésions de haut grade (anciennement VIN2 et VIN3). Deux catégories doivent être distinguées (Annexe 2 : Classifications histologiques): - VIN de type habituel, correspondant aux VIN2 et 3 de type verruqueux, basaloïde et mixte, le plus souvent associé à des virus HPV, - VIN de type différencié, correspondant aux VIN3 de type différencié, plus souvent rencontré chez les femmes âgées porteuses de LS/A ou d'hyperplasie épithéliale. - 3.3 – Lésions intraépithéliales squameuses : particularités cliniques La signification clinique des lésions intraépithéliales reste incertaine : - la régression spontanée est de 5 à 20% selon les publications - la découverte de lésions invasives occultes dépasse pour certains 20% [3] - le risque de passage à une lésion invasive restant mal connu. Une série récente de 405 cas [4] et une revue [5] de 99 publications, regroupant 3322 patientes, précisent un peu ces données : - un cancer invasif occulte a été mis en évidence seulement chez 3,2% des patientes, - un cancer invasif est survenu en cours de la surveillance dans 3,3% à 3,8% des cas, - parmi 88 patientes non traitées, seules 9% ont progressé en 12 à 96 mois vers le cancer invasif, - une régression complète dans les 10 mois suivant le diagnostic a été observée chez 1,2% des 3322 cas revus et chez 47/405 patientes (12%), cette régression était parfois en rapport avec une grossesse. - le risque de récidive est plus fréquent après excision locale qu'après vulvectomie, - le taux de récidive est significativement moindre en cas d'excision en marges saines mais n'est pas nul (15% à 20% versus 45 à 50%). - 3.4 – Lésions invasives squameuses : particularités cliniques - Multifocalité : L'atteinte multifocale est une des particularités des localisations cutanéomuqueuses vulvaires intraépithéliales ou invasives. Elle est estimée à plus de 50% des cas dans certaines séries. Elle devra toujours être recherchée avant tout geste thérapeutique. - Lymphophilie : L'extension par voie lymphatique est largement prédominante dans les cancers vulvaires. Elle peut se faire vers : - les ganglions inguino-fémoraux homolatéraux pour les lésions de petite taille et strictement unilatérales, en particulier les lésions de la partie moyenne et basse de la grande lèvre, - l'atteinte ganglionnaire controlatérale est toujours possible, elle est rarement isolée en l'absence d'atteinte inguinale homolatérale, - les lésions médianes : partie antérieure de la vulve, frein et capuchon du clitoris, périnée moyen ont un drainage souvent bilatéral, - les lésions clitoridiennes peuvent se drainer directement dans les ganglions pelviens. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 9 - Récidives - Les récidives peuvent se voir : - localement (25%) au niveau des cicatrices, du périnée, de la marge anale, ou du pont cutané séparant la vulve des aires inguinales, voire des extensions osseuses de voisinage, - au niveau des aires ganglionnaires inguinales (10%), - les métastases à distance sont relativement rares (3%) : poumons, foie, cerveau, os. - Les principaux facteurs de risque de récidives sont le stade IV A avec atteinte des organes de voisinage RR=7.39 [6] et l'atteinte ganglionnaire RR=2.06 [7]. En s'affranchissant du stade FIGO et de l'atteinte ganglionnaire, sont retenus comme facteurs de risque [6]: - la multifocalité RR=4.10 - les emboles lymphatiques et vasculaires RR= 4.19 - la présence de VIN associé RR=3.06 - l'atteinte des marges d'exérèse RR=2.78. - Un nomogramme de risque de récidive des cancers de la vulve est disponible en ligne sur le site de l'European College for the Study of Vulval Disease (ECSVD) : http://www.ecsvd.org/nomogramkvulve.html - Iatrogénie : La dernière particularité des lésions vulvaires est la difficulté de tolérer les traitements locaux sur une muqueuse fine et fragile. Radiothérapie, laser ou topiques locaux entraînent des réactions locales importantes qui doivent être encadrées par le prescripteur. Les doses et/ou la fréquence d'administration doivent être réduites par rapport aux traitements de la peau glabre.. - Les méthodes de destruction des lésions intra-épithéliales (laser, destruction chimique, imiquimod) sont responsables de brûlures locales parfois très mal tolérées et de difficultés de cicatrisation. - Tous les gestes chirurgicaux d'exérèse locale peuvent se compliquer de désunion, de retards de cicatrisation et d'infection y compris d'ostéite pubienne. Les difficultés fonctionnelles qui en découlent peuvent compromettre la sexualité mais aussi la continence urinaire et anale et être responsables de douleurs ou de handicap. - Le curage ganglionnaire inguinal est particulièrement mal toléré avec des lymphorrées massives et durables, des lymphocèles fréquentes et souvent surinfectées, et surtout le risque d'installation d'un lymphoedème du membre inférieur, réalisant parfois un handicap majeur. - La radiothérapie de la région vulvo-périnéale est également très mal tolérée avec des brûlures et un œdème local. Les séquelles à long terme sont la fibrose, l'atrophie, les télangiectasies voire des nécroses qui peuvent être responsables de douleur chronique. L'irradiation inguinale est moins souvent responsable d'œdème du membre que la chirurgie. - 4 – MODALITES DU DIAGNOSTIC Diagnostic Standard : Quel que soit le stade évolutif des lésions, le diagnostic des anomalies vulvaires repose sur l'examen histologique. Aucune procédure thérapeutique ne peut être entreprise avant la réalisation d'une biopsie de toutes les zones pathologiques. - 4.1 – Lésions intraépithéliales squameuses : Bilan initial - Inspection soigneuse de l'ensemble du revêtement cutanéo-muqueux vulvaire, du périnée, de la région périanale. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 10 - Vulvoscopie sous colposcope ou examen soigneux à la loupe avec test à l'acide acétique à la recherche de lésions plurifocales. Éventuellement test au bleu de toluïdine pour apprécier la délimitation des lésions et application de lugol pour rechercher une extension vaginale. - Examen gynécologique complet avec frottis cervico-vaginal, colposcopie et biopsie éventuelles, en particulier chez la femme jeune, en raison de l'association fréquente à des lésions viro-induites du col ou du vagin. - Biopsies localisées de l'épicentre de toutes les anomalies décelées avec réalisation d’un schéma et mesure des lésions. - En cas de facteur de risque et avec l'accord de la patiente : enquête sérologique VIH. - 4.2 – Lésions invasives squameuses : Bilan initial - Examen gynécologique complet avec frottis cervico-vaginal, colposcopie éventuelle, en particulier chez la femme jeune, en raison de l'association fréquente à des lésions viroinduites du col ou du vagin. - Biopsies localisées avec réalisation d’un schéma initial et mesure des lésions, complété éventuellement par une vulvoscopie sous colposcope ou la loupe avec test à l'acide acétique à la recherche de lésions associées de VIN. - Palpation des aires inguinales. - Échographie inguinale en l'absence de ganglion palpable. - Ponction cytologique des ganglions palpables ou échographiquement suspects. - Examen sous anesthésie générale, en cas de lésion douloureuse ou évoluée, avec cystoscopie et anuscopie (Stades III et IV A). - Scanner abdomino-pelvien, en cas de lésion clitoridienne, de lésion évoluée (Stades III et IV A) ou en cas de ganglion inguinal suspect, à la recherche de ganglions pelviens qui modifient le stade. - Radiographie pulmonaire. - En cas de facteur de risque et avec l'accord de la patiente : enquête sérologique VIH - 5 – TRAITEMENT DES LESIONS VULVAIRES EPIDERMOÏDES - 5.1 – Traitement des néoplasies intraépithéliales vulvaires (VIN) - De nombreuses méthodes thérapeutiques ont été décrites pour ces lésions : - Excision : - Biopsie excisionnelle - Vulvectomie partielle superficielle (± lambeau local ou greffe) - Vulvectomie superficielle (± greffe) - Vulvectomie totale simple - Excision Laser - Résection à l'anse diathermique - Destruction : - Chimique - imiquimod (Aldara ®) - 5FU pommade - interferon, - bléomycine locale - Physique - vaporisation laser CO2 - cryothérapie - électro fulguration - Hors les techniques aujourd'hui abandonnées, aucune n'a pu faire preuve d'une nette supériorité, par exemple les taux de récidive après vulvectomie totale atteignent 20 à 30% dans certaines séries. Les méthodes actuellement utilisées sont la résection chirurgicale RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 11 limitée (vulvectomie partielle superficielle de l'ISSVD) et la vaporisation au Laser CO2. Le rôle de l'imiquimod en traitement adjuvant est encore à préciser, il n'a pas l'AMM dans cette indication malgré une publication dans le NEJM [28]. Recommandations : Traitement des lésions intraépithéliales - Il n'y a pas de standard dans le traitement des lésions intraépithéliales - Tout geste thérapeutique doit privilégier un résultat fonctionnel et esthétique favorable. - Les méthodes d'excision doivent être préférées pour permettre un examen histologique à la recherche d'une invasion occulte. - En cas de lésion étendue ou plurifocale, une approche pluridisciplinaire sera privilégiée afin d'éviter des séquelles importantes. Par exemple, excision chirurgicale de l'épicentre des lésions, sans chercher des limites saines, complétée par une vaporisation laser des lésions résiduelles, éventuellement en plusieurs séances. - L'imiquimod peut être utilisé sur les condylomes associés. Il n'a pas reçu l'AMM dans le traitement des VIN. - Dans tous les cas, quels que soient la méthode choisie et l'état des limites d'exérèse, la patiente doit être prévenue du caractère récidivant et multifocal des lésions et de la nécessité d'une surveillance stricte et prolongée (§ 6.1). - 5.2 – Traitement des lésions micro-invasives Le risque d'extension ganglionnaire des lésions de stade 1A (Taille ≤ 2 cm de diamètre et profondeur d'invasion ≤ 1 mm ) et en l'absence d'emboles lymphatiques et vasculaires est considéré comme nul par la plupart des auteurs même si quelques cas particuliers ont été publiés. Ces lésions peuvent être traitées par excision locale large (vulvectomie partielle profonde) avec une marge saine de 0,5 à 1 cm dans tous les plans, y compris en profondeur et sans contrôle ganglionnaire inguinal. Ainsi, la découverte d'une micro-invasion occulte lors de l'exérèse d'une VIN ne justifie pas de traitement complémentaire si les marges sont saines. À l'opposé, si l’analyse histologique définitive montre une invasion > 1 mm, la lésion devra être reclassée Stade I B et une lymphadénectomie inguinale homolatérale secondaire devrait être réalisée (§ 5.3). Traitement des lésions micro-invasives Stade I A (T ≤ 2cm, P ≤ 1 mm) Standard : Les lésions de stade 1A peuvent être traitées par exérèse chirurgicale locale (vulvectomie partielle profonde) en berges saines (≥ 8 mm) , sans contrôle ganglionnaire inguinal. - 5.3 – Traitement des lésions invasives localisées de stade I B - Le traitement classique de toute lésion invasive était, jusqu'à ces dernières années la vulvectomie totale radicale. De nombreuses publications récentes [8] font état de résultats similaires avec une excision locale large en berges histologiquement saines : taux de récidive 7.2% versus 6.3% après vulvectomie radicale. Les conséquences en termes de simplification des suites opératoires et surtout d'impact à long terme sur les séquelles douloureuses, l'image RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 12 corporelle et les désordres psychologiques et sexuels doivent faire privilégier cette attitude moins radicale. - Le risque de récidive locale en fonction de l'état des berges d'exérèse est faible au delà d'un seuil de 8 mm [9]. En cas d'exérèse avec des marges économiques, une recoupe chirurgicale peut être discutée. Certaines équipes proposent dans ces situations, un complément de traitement local par curiethérapie interstitielle [10]. - En cas de lésion strictement unilatérale (≥ 1 cm de la ligne médiane de la vulve), et en l'absence d'adénopathie homolatérale, le risque d'atteinte ganglionnaire controlatérale est très faible ; une seule publication signale cette éventualité avec un risque de 0,4% (2/476 cas) [2]. À l'opposé, en cas de ganglions macroscopiquement suspects du côté de la lésion, un contrôle controlatéral est recommandé. En cas de lésion de la ligne médiane, un contrôle ganglionnaire bilatéral est recommandé. Traitement des lésions invasives Stade I B (T ≤ 2cm, P > 1 mm) Standard : - Les lésions de stade 1B localisées et unifocales peuvent être traitées par exérèse chirurgicale locale en berges saines (vulvectomie partielle profonde). - Un contrôle ganglionnaire inguinal homolatéral doit être réalisé en cas de lésion latéralisée (≥ 1 cm de la ligne médiane). - Un contrôle ganglionnaire inguinal bilatéral doit être réalisé en cas de lésion médiane ou en cas d'atteinte ganglionnaire homolatérale. Options à discuter en RCP : - En cas de marges d'exérèse économiques (< 8 mm), une reprise chirurgicale ou une curiethérapie interstitielle complémentaire peuvent être discutées. - 5.4 – Exploration inguinale - La simple palpation clinique ou l'échographie des aires ganglionnaires ne permettent pas une estimation précise des lésions avec 24% de faux négatifs [11] - L'abstention de toute exploration inguinale chirurgicale en l'absence de ganglion palpable et la réalisation d'une radiothérapie systématique a fait l'objet de plusieurs études dont un essai randomisé contrôlé. La radiothérapie de première intention est mieux tolérée, mais le risque de récidive inguinale est augmenté. La chirurgie reste donc le standard du traitement de l'aine dans les cancers de la vulve [12]. - La chirurgie classique des lésions invasives de la vulve comportait une exérèse monobloc des tissus vulvaires, des ponts cutanés entre vulve et creux inguinaux et un curage ganglionnaire radical inguinal superficiel et fémoral profond (exérèse en ailes de papillon). La morbidité de cette technique était extrêmement importante et le risque de récidive au niveau du pont cutané séparant vulve et creux inguinal est relativement faible. La méthode est abandonnée par la plupart des équipes depuis les années 1980-90. - Le curage inguinal par incisions séparées a montré des résultats similaires à l'exérèse monobloc avec des complications post-opératoires moins fréquentes [9]. La réalisation d'un curage inguinal superficiel n'a pas fait l'objet d'études suffisantes et la recommandation actuelle reste celle d'un curage inguino-fémoral complet, avec ou sans ligature de la crosse de la saphène. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 13 - Le concept de ganglion sentinelle a été appliqué au cancer de la vulve dès 1995. Depuis, de nombreuses publications, sur des séries rétrospectives ou prospectives contrôlées ont démontré la faisabilité de la technique avec des taux de détection de 80 à 100% et des taux de faux négatifs de 1 à 5% [13, 23] et un gain considérable en morbidité. La publication de grandes séries prospectives internationales [25, 26, 27] et la prépublication des résultats de l'essai GOG 173 [24] autorisent à retenir la méthode comme standard dans les lésions peu étendues au stade 1B. Le taux de faux négatifs doit la laisser comme option dans les lésions plus étendues à haut risque ganglionnaire. Dans tous les cas, la réalisation de cette technique ne peut se faire que dans des conditions rigoureuses : absence de tout ganglion palpable, méthode combinée par colorant et marqueur isotopique, étude immuno-histochimique en coupes fines de tous les ganglions, complément de curage inguinal bilatéral en cas de micrométastase. Exploration inguinale des lésions invasives (≥ Stade I B) Standard : - Le contrôle chirurgical des aires ganglionnaires inguinales doit être réalisé dans tous les cancers invasifs de la vulve dès les Stades I B. - Dans les stades IB, la recherche de ganglion sentinelle inguinal par méthode combinée isotopique et colorant a démontré sa fiabilité, elle permet de réduire la morbidité du curage. - Dans les stades II ou supérieurs, la lymphadénectomie inguino-fémorale superficielle et profonde, par des incisions séparées, isolées de la zone d'exérèse vulvaire, reste le standard malgré une morbidité importante. Option à discuter en RCP : - Dans les stades II, la technique de recherche de ganglion sentinelle inguinal peut être discutée en RCP en fonction des souhaits et des caractéristiques de la patiente (âge, état des membres inférieurs, état général) et des données cliniques (ganglion palpable). - 5.5 – Traitement des lésions invasives étendues Stade I multifocales ou Stade II - Il peut s'agir de plusieurs foyers de cancer invasif séparés, d'un foyer unique de cancer invasif associé à des lésions étendues ou plurifocales de VIN, ou d'une lésion invasive de plus de 2 cm. La vulvectomie totale radicale modifiée reste l'intervention de référence dans ces indications. Traitement des lésions invasives Stade I multifocales ou Stade II Standard : - Les lésions étendues > 2 cm (Stade II) ou les lésions multifocales ou les lésions au Stade I B mais associées à des lésions intraépithéliales étendues de voisinage doivent être traitées par vulvectomie totale radicale. - Un contrôle ganglionnaire inguinal bilatéral doit être réalisé en cas de lésion médiane, en cas de lésion invasive plurifocale et en cas d'atteinte ganglionnaire homolatérale. - Un contrôle ganglionnaire inguinal uniquement du côté atteint peut être réalisé en cas de lésion invasive latéralisée. - 5.6 – Traitement des localisations ganglionnaires : Stades III ganglionnaires - Le taux d'atteinte ganglionnaire inguinale a été estimé à 19% pour les T1 et à 42% pour les lésions de plus de 2 cm de diamètre. Les facteurs de risque en sont : le degré de différenciation de la tumeur (p < 0,0001), l'existence de ganglions cliniquement suspects (p < RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 14 0,0001), la présence d'emboles lymphatiques (p < 0,0001), l'âge avancé (p = 0,0002), la profondeur de l'invasion tumorale (p = 0,03), la taille de la lésion n'est pas un facteur indépendant d'atteinte ganglionnaire [11]. - La présence d'un ganglion inguinal cliniquement fixé ou ulcéré ou de 2 ou plus ganglions histologiquement atteints sont les facteurs de risque principaux pour l'atteinte des ganglions pelviens. Pour certains auteurs, ce risque d'atteinte des ganglions pelviens (passage au stade IV B) est également augmenté en cas de ganglion inguinal porteur d'une métastase de diamètre > 15 mm [14] ou en cas de rupture capsulaire [15]. - Un essai randomisé a démontré la supériorité, en cas d'atteinte ganglionnaire pelvienne, d'une irradiation par rapport à une lymphadénectomie chirurgicale [16]. - Les modalités de la radiothérapie sont précisées dans l'Annexe 3 Modalités thérapeutiques. Les doses utilisées ont en général de 60 Gy au niveau inguinal et de 45 à 50 Gy au niveau pelvien. - Il n'est pas certain que l'irradiation inguinale et pelvienne bilatérale soit toujours nécessaire, et, en cas d'atteinte ganglionnaire inguinale strictement unilatérale avec contrôle histologique bilatéral, une radiothérapie homolatérale au côté atteint peut être discutée [17]. - Certains auteurs proposent également une radiothérapie inguinale en présence de lymphangites carcinomateuses et même si les ganglions sont indemnes [7]. Traitement des lésions ganglionnaires : Stades III - Standard : En cas d'extension ganglionnaire inguinale, une radiothérapie complémentaire doit être réalisée : - irradiation inguinale dans les stades IIIA, - irradiation inguinale et pelvienne dans les stades IIIB et IIIC. - Options à discuter en RCP : - Radiothérapie unilatérale en cas d'atteinte ganglionnaire unilatérale, inguinale dans les stades IIIA, inguinale et pelvienne dans les stades IIIB et IIIC. - Radiothérapie inguinale en l'absence de ganglion envahi mais en présence d'emboles néoplasiques lymphatiques ou vasculaires. - 5.7 – Traitement des lésions invasives localement évoluées Stades III et IV A - En cas d'extension aux organes de voisinage (vagin, urètre, cloison vésico-vaginale, vessie, périnée moyen et profond, marge anale, anus et rectum), les seules possibilités chirurgicales sont des interventions mutilantes, exentérations pelviennes et résections périnéales et, malgré cela, l'exérèse en zone saine n'est pas toujours possible. L'intérêt de ces interventions délabrantes est encore limité par l'extension ganglionnaire qui est, à elle seule un facteur de risque majeur de récidive régionale ou à distance. - L'irradiation locale, sous forme d'une radiothérapie externe associée ou non à une curiethérapie interstitielle a, depuis longtemps fait preuve d'une efficacité dans ces indications [2]. L'effet de la radiothérapie s'apparente à celui observé dans les cancers spinocellulaires cutanés, plus qu'à l'effet sur les cancers du col : en cas de chirurgie de seconde intention, la stérilisation complète de la pièce opératoire est très souvent obtenue [18]. L'intérêt d'une chirurgie limitée de seconde intention doit donc être discuté au cas par cas. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 15 - L'utilisation d'une chimio-radiothérapie néoadjuvante préopératoire ou exclusive n'a pas fait l'objet d'essai randomisé; sur 28 publications, seulement cinq ont une méthodologie satisfaisante et les protocoles utilisés sont très hétérogènes [19]. Des réponses permettant un geste chirurgical limité ont été obtenues dans 63 à 92% des cas avec des associations 5FUCDDP-RT. Avec un recul de 5 à 125 mois, 27 à 85% des participantes à ces études sont décédées des effets du traitement ou de la maladie. - Toutes les études font état de complications considérables, liées au traitement, sans qu'une évaluation de la QOL soit disponible. Dans l'état actuel des connaissances, un traitement néoadjuvant n'est pas justifié lorsque la tumeur peut être traitée, correctement et sans délabrement majeur, par vulvectomie radicale et curage ganglionnaire inguinal bilatéral [19]. Traitement des lésions localement évoluées stade II à IV A - Standard : - En cas d'extension aux organes de voisinage, un traitement par radiothérapie première doit être préféré à une intervention délabrante ou/et incomplète. - La radiothérapie doit concerner les lésions vulvo-périnéales, les aires ganglionnaires inguinales et pelviennes. - Cette irradiation peut être conduite par radiothérapie externe ou par une association radiothérapie/curiethérapie. - Options à discuter en RCP : - Une association chimiothérapie/radiothérapie concomitante peut être discutée. Les associations 5FU-CDDP-RT sont les plus utilisées et semblent les plus efficaces. - Après radiothérapie ou chimio-radiothérapie, un geste chirurgical limité sur un reliquat tumoral peut être discuté en fonction de l'état général et du bénéfice escompté. - 5.8 – Traitement des formes métastatiques stade IV B Aucun traitement systémique n'a fait la preuve d'une supériorité en cas de maladie métastatique. Les protocoles de chimiothérapie les plus utilisés le sont par assimilation à ceux du cancer du col : protocoles à base de CDDP et de 5FU. Traitement des lésions métastatiques stade IV B - Standard : Dans la mesure du possible, les chimiothérapies ou autres traitements systémiques des formes métastatiques, évoluées ou récidivées devraient être conduits dans le cadre d'essais thérapeutiques contrôlés. Ils doivent être adaptés à l'age et l'état général des patientes. En l'absence d'essai clinique en cours, le protocole utilisé est une association CDDP-5FU. - 6 – SURVEILLANCE DES LESIONS TRAITÉES - 6.1 – Surveillance après traitement - La surveillance des lésions intraépithéliales traitées doit comporter - un examen clinique de la vulve et du périnée tous les 6 mois pendant 2 ans, tous les ans ensuite et de façon extrêmement prolongée, des récidives ou des secondes localisations ont été décrites plusieurs dizaines d'années après le traitement initial. - un examen gynécologique complet régulier avec frottis de dépistage, des associations concomitantes ou métachrones avec des lésions du col ou du vagin sont fréquentes. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 16 - La surveillance des lésions invasives traitées doit comporter : - un examen clinique de la vulve et du périnée tous les 4 mois la première année, tous les 6 mois pendant 2 ans, tous les ans ensuite. Le risque de récidive des lésions invasives devient faible après 5 ans, mais des secondes localisations sont toujours possibles devant la persistance des facteurs étiologiques (LS/A ou HPV). - examen des aires ganglionnaires éventuellement complété par une échographie et une cytoponction en cas de doute. - examen gynécologique complet régulier avec frottis de dépistage. - Aucun examen d'imagerie ou biologique systématique n'a d'intérêt dans la surveillance. - 6.2 – Prise en charge des récidives invasives - Aucun standard ne peut être défini dans la prise en charge des récidives. - Les récidives locales peuvent être traitées par - radiothérapie si elle n'a pas été déjà réalisée - curiethérapie interstitielle - chirurgie qui impose souvent le recours à des lambeaux de recouvrement - association thérapeutique : chirurgie limitée complétée par une curiethérapie. - Les récidives inguinales sont souvent importantes, très rapidement ulcérées avec un écoulement lymphatique abondant. Une radiothérapie de rattrapage est souvent impossible. La chirurgie de rattrapage est l'exérèse des tissus cutanés et ganglionnaires. La couverture impose souvent l'utilisation d'un lambeau local : lambeau fascio-myocutané. La survenue d'un œdème du membre inférieur est pratiquement constante s'il n'était pas préexistant. - Les récidives métastatiques relèvent de la chimiothérapie avec les mêmes réserves qu'au § 5.8. Les métastases aux ganglions pelviens, paraaortiques ou sus-claviculaires pourront bénéficier, à titre palliatif d'une radiothérapie si elle est possible. - 7 – FORMES HISTOLOGIQUES RARES Cancers de la vulve autres que les cancers épidermoïdes - Standard : Il n'y a aucun standard dans la prise en charge des formes histologiques rares. - 7.1 – Carcinome verruqueux Il représente une forme particulièrement bien différenciée de cancer épidermoïde. Les rapports avec le condylome acuminé géant (tumeurs de Buschke-Löwenstein) sont sujets à controverse. Surtout rencontré chez la femme âgée, il a une évolution surtout locale et ne donne pratiquement jamais de métastase. La résection locale en zone saine sans contrôle ganglionnaire inguinal en est le traitement habituellement admis. - 7.2 – Maladie de Paget vulvaire C'est une prolifération intraépithéliale, dans l'épiderme, de cellules adénocarcinomateuses à l'instar de la prolifération de cellules glandulaires dans la peau du mamelon de la maladie de Paget du sein. Les formes microinvasives ou invasives sont rencontrées dans 12%, l'association à un adénocarcinome vulvaire (glandes de Bartholin, glandes de Skene ou glandes sudoripares) dans 4% [20]. L'association classique à un cancer profond à distance est en fait exceptionnelle : cancer du rectum, du côlon, du sein, parfois lymphomes. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 17 Le signe révélateur est toujours un prurit majeur. L'aspect clinique est celui d'un eczéma sur plaque érythémateuse avec des bords nets. L'extension histologique en est souvent plus importante que l'aspect macroscopique. Le traitement est, comme pour les VIN, l'excision locale. L'extension en surface souvent très importante et le risque de récidive locale, beaucoup plus important que dans les VIN, conduit souvent à proposer une prise en charge pluridisciplinaire : exérèse chirurgicale sans chercher à être en zone saine et complément par vaporisation laser des lésions résiduelles [21]. - 7.3 – Adénocarcinome des glandes annexes de la vulve - Il peut s'agir d'une maladie de Paget avec composante invasive, d'un adénocarcinome des glandes de Bartholin, d'un adénocarcinome développé aux dépens des glandes de Skene ou des glandes sudoripares de la vulve. Le traitement est le même que celui des lésions épidermoïdes invasives : exérèse limitée locale, contrôle ganglionnaire inguinal, complément de radiothérapie éventuel. - De manière anecdotique, toutes les formes histologiques de cancer du sein, survenant sur du tissu mammaire ectopique au niveau vulvaire (crête mammaire) ont été décrites. - 7.4 – Carcinome baso-cellulaire La localisation vulvaire des carcinomes baso-cellulaires (CBC) n'est pas exceptionnelle : environ 2% de l'ensemble des CBC. Pratiquement toujours localisés dans les zones pileuses de la vulve, leur aspect clinique ne diffère pas des autres localisations du CBC. Ils se voient surtout chez des patientes âgées (moyenne d'âge 70 ans) et sont souvent diagnostiqués tardivement avec des lésions souvent > 2 cm et souvent ulcérées. Le traitement ne diffère pas des autres localisations du CBC et l'excision en zone saine est l'attitude la plus souvent retenue - 7.5 – Mélanome - Le mélanome vulvaire est un des exemples classiques de mélanome des zones non exposées aux UV [22]. Décrit pour la première fois en 1861, il n'est pas exceptionnel et plus de 2000 cas ont été publiés. Dans près de 90% des cas, il est localisé aux zones glabres de la vulve ou à la jonction zone pileuse/zone glabre. Les classifications cliniques habituelles des cancers vulvaires (FIGO, AJCC) sont utilisées pour ces lésions, mais elles doivent également être classées selon les définitions histologiques des mélanomes (Breslow, Clark et index mittotique) qui sont les facteurs majeurs du pronostic. Les types histogénétiques des mélanomes vulvaires se répartissent de façon égale entre le SSM (superficial spreading melanoma), le MLM (mucosal lentiginuous melanoma) et le NM (nodular melanoma). Le traitement repose sur l'exérèse chirurgicale et les techniques ne diffèrent pas de celles utilisées pour le cancer spino-cellulaire : exérèse localisée ou vulvectomie totale selon la taille et la localisation. Des marges d'exérèse de 2 cm sont habituellement recommandées, ce qui limite les possibilités de traitement conservateur. L'exploration ganglionnaire systématique fait toujours l'objet de controverse, mais il est aujourd'hui admis que son intérêt en est très limité au vu de la fréquence de localisations à distance chez des patientes N0. L'apport des traitements complémentaires, chimiothérapie des formes évoluées, récidivées ou métastatiques n'est pas plus clair dans les localisations vulvaires que pour l'ensemble des mélanomes. La radiothérapie n'a qu'une place très limitée. Le pronostic des mélanomes vulvaires est particulièrement sombre avec des survies à 5 ans de 27 à 60% selon les séries. - Une situation particulière est la mise en évidence de zones pigmentées ou mélaniques au niveau de la vulve lors d'un examen systématique. Les mélanoses muqueuses bénignes RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 18 (lentiginose, macule mélanique) peuvent prendre un aspect inquiétant. Un avis dermatologique avec dermoscopie éventuelle doit toujours être la règle avant toute biopsie. - 7.6 – Sarcomes - Tous les types histologiques des sarcomes des tissus mous peuvent se rencontrer au niveau vulvaire : du rhabdomyosarcome de la petite fille aux angiosarcomes survenant après une radiothérapie locale. Tous sont exceptionnels dans cette localisation et n'ont fait, le plus souvent, l'objet que de rapports de cas. Leur prise en charge ne diffère pas de celle des sarcomes des tissus mous en général : précautions chirurgicales rigoureuses de l'exérèse et traitements combinés par chirurgie/chimiothérapie et radiothérapie (cf. référentiel sarcomes). - À part sont des tumeurs à risque de récidive locale : - L'angiomyxome agressif est une tumeur rare des tissus mous, surtout rencontrée chez la femme jeune, dans la région génitale : rétropéritoine pelvien, vulve, périnée, aires inguinales. L'extension peut en être très importante, des lésions de plus de 50 cm ont été décrites. Le risque de récidive locale est important de 30 à 70%. L'exérèse en zone saine diminue, mais ne supprime pas ce risque de récidive. Des traitements complémentaires par radiothérapie et hormonothérapie par LH-RH ont parfois montré une bonne efficacité. - Quelques cas de tumeurs phyllodes survenant sur du tissu mammaire ectopique au niveau vulvaire ont été décrits. - 7.7 – Tumeur du sinus endodermique ou du sac de Yolk ou du sac vitellin Extrêmement rare, moins d'une dizaine de cas ont été publiés. Surtout rencontrée chez des femmes jeunes, elle représente une localisation extra-ovarienne inhabituelle des tumeurs germinales et peut s'accompagner d'une sécrétion d'αFP. Sa présentation est celle d'une masse tumorale incluse dans le relief des grandes lèvres, le plus souvent sans atteinte cutanée. L'exérèse locale avec lymphadénectomie inguinale, complétée par une chimiothérapie à base de Platine est le traitement habituellement réalisé. - 7.8 – Métastases à la vulve de tumeur d'autre origine Les métastases vulvaires ne sont pas exceptionnelles, en particulier les localisations clitoridiennes, vraisemblablement par voie hématogène en raison de la riche vascularisation. Ainsi les localisations clitoridiennes des lymphomes sont classiques, les autres primitifs peuvent être le cancer du col utérin, de l'endomètre, de l'ovaire, mais aussi le cancer du sein. - 8 – RECHERCHE Compte tenu de la rareté de ces situations pathologiques, les protocoles de recherche cliniquesont conduits par de grands groupes internationaux. Les essais internationaux actuellement actifs sont répertoriés en Annexe 4. - 9 – INFORMATION DES PATIENTES Une fiche d'information générale est disponible en ligne sur le site ARCAGY-GINECO : http://www.arcagy.org/infocancer/localisations/cancers-feminins/autres-cancersgynecologiques/cancer-de-la-vulve.html. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 19 ANNEXE 1 : Classifications cliniques des cancers de la vulve Standard : Classification clinique en stades FIGO 2009 La classification en stades de la FIGO tient compte des constatations cliniques, chirurgicale et des résultats anatomo-pathologiques. - Stade I : Tumeur ≤ 2 cm de plus grand axe, confinée à la vulve ou au périnée; ganglions négatifs - Stade IA envahissement stromal ≤ 1,0 mm - Stade IB envahissement stromal > 1 mm - Stade II : Tumeur confinée à la vulve et/ou au périnée, > 2 cm de plus grand axe; ganglions négatifs - Stade III : Tumeur de quelque taille que ce soit, avec ou sans atteinte des structures adjacentes (1/3 inf urètre, 1/3 inf vagin et/ou anus) avec atteinte ganglionnaire inguinale - Stade IIIA : ≤ 2 métastases ganglionnaires < 5 mm ou 1 métastase ≥ 5 mm - Stade IIIB : ≥ 2 métastases ganglionnaires ≥ 5 mm ou 3 métastases < 5 mm - Stade IIIC : Métastase ganglionnaire avec rupture capsulaire - Stade IVA : - Tumeur envahissant l’une ou l’autre des parties suivantes : urètre supérieur, vagin 2/3 sup, muqueuse vésicale, muqueuse rectale, os iliaque - Ganglion inguinal fixé ou ulcéré - Stade IVB : Toute métastase à distance, y compris les ganglions pelviens * FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique Classification TNM – AJCC* – OMS La classification TNM ne tient compte que des constatations cliniques. T : Tumeur primitive - T1 : Tumeur limitée à la vulve et/ou au périnée et de dimension maximale = 2 cm - T1 a : Invasion stromale = 1 mm - T1 b : Invasion stromale > 1 mm - T2 : Tumeur limitée à la vulve et/ou au périnée et > 2 cm - T3 : Tumeur envahissant soit la portion inférieure de l’urètre soit le vagin, soit l’anus - T4 : Tumeur envahissant soit la muqueuse de la vessie, soit la portion supérieure de l’urètre, soit la muqueuse du rectum ou fixée au pubis N : Les ganglions régionaux sont les ganglions fémoraux et inguinaux - N0 : Pas d'atteinte ganglionnaire régionale - N1 : Atteinte ganglionnaire régionale unilatérale - N2 : Atteinte ganglionnaire régionale bilatérale M : Métastases à distance - M0 : Pas de métastase à distance - M1 : Métastases à distance (y compris les métastases ganglionnaires pelviennes) * AJCC : American Joint Committee on Cancer’s RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 20 Classification en stades AJCC - Stade 0 : Tis, N0, M0 - Stade I : T1, N0, M0 - Stade IA : T1a, N0, M0 - Stade IB : T1b, N0, M0 - Stade II : T2, N0, M0 - Stade III : T1, N1, M0 ; T2, N1, M0 ; T3, N0, M0 ; T3, N1, M0 - Stade IVA : T1, N2, M0 ; T2, N2, M0 ; T3, N2, M0 ; T4, tous N, M0 - Stade IVB : tous T, tous N, M1 RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 21 ANNEXE 2 : Classification histologique des pathologies vulvaires Classification histologique des lésions vulvaires (ISSVD*, ISGP **) - 1 - Désordres épithéliaux non-néoplasiques de la peau et des muqueuses vulvaires - Lichen scléreux (lichen scléreux et atrophique) - Hyperplasie épithéliale (autrefois dystrophie hyperplasique) - Autres dermatoses - 2 - Néoplasies intra-épithéliales squameuses - VIN 1 : dysplasie légère (autrefois atypie modérée) - VIN 2 : dysplasie moyenne (autrefois atypie modérée) - VIN 3 : - dysplasie sévère (autrefois atypie sévère) - carcinome in-situ différencié - 3 - Néoplasies intra-épithéliales non-squameuses - Maladie de Paget de la vulve - Mélanome in situ - 4 – Autres histologies - Carcinome baso-cellulaire - Carcinome verruqueux - Adénocarcinomes - Sarcomes - Histiocytose X - Mélanome malin - Tumeur du sinus endodermique ou du sac de Yolk * ISSVD : International Society for the Study of Vulvo-Vaginal Disease ** ISGP : International Society of Gynecological Pathologists Classification des lésions vulvaires intraépithéliales (ISSVD 2004) - Le terme de VIN 1 doit être abandonné car il est peu reproductible, peu fréquent et représente le plus souvent des modifications en rapport avec la présence d'HPV. Le terme de VIN doit être réservé aux lésions précédemment classées comme VIN 2 et VIN 3. - La terminologie des VIN squameuses recommandée par l'ISSVD (2004) distingue - 1 – VIN de type habituel - 1.a – VIN de type verruqueux - 1.b – VIN de type basaloïde - 1.c – VIN de type mixte (verruqueux/basaloide) - 2 – VIN de type différencié - Les cas exceptionnels de VIN ne pouvant être placés dans une des catégories précédentes peuvent être définis comme VIN de type inclassé. Les rares VIN de type pagétoïde peuvent ainsi être placés dans cette catégorie ou définis en tant que tel. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 22 ANNEXE 3 : Modalités thérapeutiques – CHIRURGIE - Vulvectomie partielle : toute intervention d'exérèse vulvaire limitée en surface. - Vulvectomie superficielle : toute intervention d'exérèse vulvaire limitée en profondeur. Elle peut être de 1 mm en zone muqueuse ; elle doit être de 5 mm en zone pileuse (extension maximale des VIN dans les follicules pileux ou les glandes : 3 mm). - Vulvectomie partielle profonde : exérèse limitée en surface mais emportant en profondeur les tissus de soutien : graisse de la grande lèvre, constricteur de la vulve, racine du clitoris ou périnée superficiel. - Vulvectomie totale superficielle : exérèse de la totalité du revêtement cutanéo-muqueux de la vulve, des petites lèvres ; le gland du clitoris peut être conservé et le capuchon reconstitué par une plastie cutanée. Une couverture par greffe est, le plus souvent, nécessaire. - Vulvectomie totale radicale ou vulvectomie modifiée : emporte tout le revêtement cutanéo-muqueux vulvaire, la graisse des grandes lèvres, le clitoris et ses branches, la partie basse de la graisse du Mont de Vénus, le périnée moyen ; s'arrête en haut aux vestiges hyménéaux. Elle peut être menée par une incision séparée des curages inguinaux (incision en VW). La fermeture est en général possible sans lambeau de recouvrement. - Curage inguinal superficiel : enlève les ganglions inguinaux en avant du fascia cribriforme - Curage inguinal profond ou inguino-fémoral : évidement complet du triangle de Scarpa, enlève les ganglions superficiels, le fascia cribriforme, met à nu les vaisseaux fémoraux, une ligature de la crosse de la saphène est, le plus souvent, nécessaire. Une protection des vaisseaux par transposition du muscle couturier est préférable. Un drainage prolongé est indispensable. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 23 ANNEXE 3 : Modalités thérapeutiques – RADIOTHÉRAPIE Il s’agit d’une irradiation mal tolérée. La chirurgie quand elle est possible, doit être préférée. - 1 – Irradiation périnéo-inguino-pelvienne, Lésion en place (CI opératoires, lésion inopérable) L’irradiation englobe la vulve, le périnée, les aires ganglionnaires inguinales et iliaques externes. - DOSE : 45 Gy à raison de 1.8 Gy/séances, boost sur la lésion tumorale +/-aires ganglionnaires inguinales de 15-20 Gy - TECHNIQUE : - PELVIS : 4 faisceaux orthogonaux. Le faisceau antérieur englobe les aires inguinales et le faisceau postérieur est plus petit afin d’épargner les têtes fémorales. La limite supérieure se situe théoriquement en L5-S1, mais peut être réduit en S2-S3 en l’absence d’envahissement ganglionnaire inguinal et/ou iliaque externe, en fonction de l’état général. - BOOST sur la tumeur : - Soit par curie (cf curiethérapie vulvaire) - Soit par RTE : faisceau périnéal direct en électron de 15-20 Gy - BOOST sur N inguinal : par RTE inguinal en électron (énergie en fonction de l’épaisseur) de 15 Gy - TOLERANCE : Compte tenu de la mauvaise tolérance de cette irradiation (localisation, technique), il est souvent nécessaire d’interrompre le traitement vers la 3-4ème semaine pendant environ 15 jours, selon la tolérance locale et digestive. - 2 – Chimio-radiothérapie concomitante En cas de lésion inopérable de gros volume et après discussion en RCP : - de type CDDP-5FU (Moore DH, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1998, Aug 1 ; 42(1):79-85) CDDP : 50 mg/m2 IV J1 de la 1ère et 5ème semaine de l’irradiation 5 FU : 1000 mg/m2/24h IV continu pdt 96 heures 1ère et 5ème semaine de l’irradiation - si CI au CDDP : Mitomycine C et 5 FU (Han SC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2000, Jul 15 ;47(5):1235-44) Mitomycine : 10 mg/m2 en IV bolus J1 de la 1ère semaine de l’irradiation 5 FU : 1000 mg/m2/24h IV continu pdt 96 heures 1ère et 5ème semaine de l’irradiation - 3 – Irradiation inguinale ou inguino–iliaque postopératoire Lésion opérée en limite saine, mais N+ inguinal : - Irradiation du creux inguinal atteint pour la dose de 50 à 60 Gy selon la tolérance. - Option : Irradiation du creux inguinal et irradiation iliaque (Stades IIIB et IIIC) - 4 - Curiethérapie « vulve » A/indications : - Elle peut être exclusive en cas de tumeur de petite taille (stade I et II) chez des patientes présentant une CI opératoire ou refusant la chirurgie. - Elle peut être associée à la chirurgie en post opératoire en cas d’exérèse incomplète ou en cas de marges insuffisantes (< 8 mm) comme alternative à une reprise chirurgicale. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 24 - Plus rarement peropératoire notamment en cas de reprise chirurgicale pour récidive. La pose des vecteurs est alors effectuée lors de l’exérèse par le chirurgien en collaboration avec le radiothérapeute. - Associée à la RTE en cas de tumeurs volumineuse (stade III et IVa) comme alternative à une chirurgie mutilante. B/Technique : - Curiethérapie exclusive : le volume tumoral (GTV) est défini selon les données de l’examen clinique et de l’imagerie (au mieux IRM). La technique d’implantation est définie après étude dosimétrique prévisionnelle. Plusieurs techniques sont possibles. Citons l’utilisation d’un appareil moulé vaginal auquel est fixé une plaque en plexiglas perforé permettant le positionnement de plusieurs vecteurs parallèles entre eux et perpendiculaires au plan périnéal. La pose est effectuée sous AG ou rachianesthésie, exceptionnellement sous AL. Une dosimétrie 3D est effectuée à partir d’un scanner de repérage. Le chargement actif (Iridium 192) est alors effectuée, traitement en bas débit de dose ou PDR (bas débit pulsé). La dose est de 60 Gy sur le volume cible (GTV + marges de sécurité). - Curiethérapie associée à une RTE pelvienne de 45 Gy. La technique d’implantation est la même. La dose est limitée à 15 Gy. Le volume cible est défini en fonction des données post RTE mais peut être modulée en fonction des données initiales. - Curiethérapie post opératoire. La technique d’implantation est la même. La difficulté réside dans la définition du volume à traiter (tenir compte des données cliniques, histologiques et d’imagerie préopératoire). La dose est de 60 Gy. - Curiethérapie peropératoire : l’indication est exceptionnelle. La technique consiste le plus souvent à la mise en place de tubes plastiques idéalement parallèles et équidistants séparés de 10-15 mm dans le lit opératoire. Réalisation dans un second temps de clichés de repérage et au mieux un scanner pour dosimétrie avant chargement radioactif. La dose est de 60 Gy sur un volume tenant compte des constatations chirurgicales (importance des clips de repérage). RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 25 ANNEXE 4 : RECHERCHE : Essais cliniques actuellement répertoriés pour le cancer de la vulve sur les principaux sites internationaux (MAJ Février 2011). 1. Prospective and Randomized Study to Evaluate Interest of Ultracision Use in Inguinal Lymph Nodes Curage. Phase III. Protocol IDs: 05 DIVE 03, NCT00224744 2. Tension-free Vaginal Tape (TVT) Versus Bulking Agent for the Treatment of Post Vulvectomy Urinary Incontinence. Phase III. Type: Supportive care. Protocol IDs: 03/2010, NCT01148290 3. Randomized Controlled Trial of Group Psychotherapy Interventions for Cancer Patients. Phase III. Type: Educational/Counseling/Training, Supportive care. Protocol IDs: 07-094, NCT00494910 4. Experimental Therapeutic Cancer Vaccine Created In-situ in Patients With Stage II-Stage IV Cancer. Phase II, Phase I. Protocol IDs: ITL-002-HMC, NCT01065441 5. Erlotinib in Women With Squamous Cell Carcinoma of the Vulvar. Phase: Phase II. Protocol IDs: 06-174, NCT00476476 6. OX-40 Protein Expression in the Sentinel Lymph Nodes of Patients With Cancer. No phase specified. Protocol IDs: CDR0000443230, OHSU-1085, OHSU-SOL-05045-L, NCT00900302 7. Diagnostic Imaging of Lymph Nodes in Gynaecologic Oncology. No phase specified. Protocol IDs: DINGO study, NCT00288821 8. Conservative Management With Isolated Sentinel Lymph Node Biopsy in Vulvar Cancer Patients. No phase specified. Protocol IDs: 03-0031, NCT00315159 9. Prospective Evaluation of Lymphoedema Among Patients With Gynaecological Cancer. No phase specified. Supportive care. Protocol IDs: LEGS, NCT00604994 10. Female Sexual Dysfunction Intervention. No phase specified. Supportive care. Protocol IDs: 2006-0340, NCT00614276 11.Added-Value of SPECT/CT in Patients Undergoing Lymphatic Mapping and Sentinel Lymphadenectomy for Gynecological Cancers. No phase specified. Protocol IDs: R-06-377, 12576, NCT00773071 12. Prospective Study of the Incidence, Risk Factors, and Impact of Lymphedema After Radical Surgery in Patients With Stage I-II Endometrial (Uterine) Cancer, Stage IA-IIA Cervical Cancer, or Stage I-IV Vulvar Cancer. No phase specified. Supportive care. Protocol IDs: GOG-0244, GOG-0244, NCT00956670 RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 26 ANNEXE 5 : REFERENCES, BIBLIOGRAPHIE - 1 - PDQ® "Vulvar carcinoma" du NCI-US-NIH (MAJ mars 2006) : http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/vulvar/healthprofessional/allpages - 2 - Prise en charge du cancer spinocellulaire de la vulve Directives cliniques de la Société des obstétriciens et gynécologues (SOGC) du Canada (MAJ juillet 2006) : http://sogc.medical.org/jogc/abstracts/full/200607_SOGCClinicalPracticeGuidelines_4.pdf - 3 - Husseinzadeh N, Recinto C. Frequency of invasive cancer in surgically excised lesions with intraepithelial neoplasia (VIN3). Gynecol Oncol. 1999;73(1):119-20. - 4 - Jones RW, Rowan DM, Stewart AW. Vulvar intraepithelial neoplasia : aspects of the natural history and outcome in 405 women. Obstet Gynecol 2005;106(6):1319-26. - 5 - van Seters M, van Beurden M, de Craen AJ. Is the assumed natural history of vulvar intraepithelial neoplasia III based on enough evidence? A systematic review of 3322 published patients Gynecol Oncol. 2005;97(2):645-51. - 6 - Preti M, Ronco G, Ghiringhello B, Mivheletti L. Recurrent squamous cell of the vulva. Clinicopathologic determinants identifying low risk patients. Cancer. 2000; 88(8):1869-76. - 7 - Raspagliesi F, Hanozey F, Ditto A, et al. Clinical and pathological prognostic factors in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol. 2006;102(2):333-7. - 8 - Ansink A, van der Velden J. Surgical interventions for early squamous cell carcinoma of the vulva. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD002036. - 9 - Berman ML, Soper JT, Creasman WT, et al. Conservative surgical management of superficially invasive Stage I vulvar carcinoma. Gynecol Oncol, 1989;35:352–57. - 10 - Pohar S, Hoffstetter S, Peiffert D, Luporsi E, Pernot M. Effectiveness of brachytherapy in treating carcinoma of the vulva. 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RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 27 - 16 - Homesley H, Bundy B Am J Obstet Gynecol N, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol, 1986;68: 733–40. - 17 - Jackson KS, Fankam EF, Das N, et al. Unilateral groin and pelvic irradiation for unilaterally node-positive women with vulval carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2006;16(1):283-7. - 18 - Barnes EA, Thomas G. Integrating radiation into the management of vulvar cancer. Semin Radiat Oncol. 2006;16(3):168-76. - 19 - van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M, Stalpers L. Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD003752. - 20 - Fanning J, Lambert HC, Hale TM, et al. Paget's disease of the vulva: prevalence of associated vulvar adenocarcinoma, invasive Paget's disease, and recurrence after surgical excision. Am J Obstet Gynecol. 1999;180(1 Pt 1):24-7. - 21 - Louis-Sylvestre C, Haddad B, Paniel BJ. Paget's disease of the vulva: results of different conservative treatments. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;99(2):253-5. - 22 - Ragnarsson-Olding BK. Primary malignant melanoma of the vulva : an aggressive tumor for modeling the genesis of non-UV light-associated melanomas Acta Oncologica. 2004;43(5):421-35. - 23 - Zivanovic O, Khoury-Collado F, Abu-Rustum NR, Gemignani ML. Sentinel lymph node biopsy in the management of vulvar carcinoma, cervical cancer, and endometrial cancer. Oncologist. 2009;14(7):695-705. - 24 - Levenback C.F., Tian C., Coleman R.L., et all Sentinel node (SN) biopsy in patients with vulvar cancer: A Gynecologic Oncology Group (GOG) study. J Clin Oncol 2009; 27:15s, (suppl; abstr 5505) - 25 - Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008;26:884–889. - 26 - Hampl M, Hantschmann P, Michels W, et all Validation of the accuracy of the sentinel lymph node procedure in patients with vulvar cancer: results of a multicenter study in Germany. Gynecol Oncol. 2008 Nov;111(2):282-8. - 27 - Johann S, Klaeser B, Krause T, Mueller MD. Comparison of outcome and recurrencefree survival after sentinel lymph node biopsy and lymphadenectomy in vulvar cancer. Gynecol Oncol. 2008;110(3):324-8. - 28 - van Seters M, van Beurden M, ten Kate FJ, et all.Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod. N Engl J Med. 2008;358(14):1465-73. RRC_GYN_Vulve MAJ février 2011 28
