La chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale

Le Praticien en anesthésie réanimation (2015) 19, 308—314
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RUBRIQUE PRATIQUE
La chimiothérapie hyperthermique
intra-péritonéale
(CHIP) (podcast)
Hyperthermic
intraperitoneal chemotherapy (HIPEC)
Sophie
Dagoisa,∗, Marion Grienaya, Marc Pocardb,c,
Étienne
Gayata,c,
Rea Lo Dicob, Lucie Marrya,
Franc¸ois
Barta, Nathalie Poiriera, Matthieu Le Dorzea,
Charles
Damoisela, Clarisse Evenob,
Alexandre
Mebazaaa,c
aDépartement
d’anesthésie-réanimation, SMUR, hôpitaux universitaires
Saint-Louis-Lariboisière,
AP—HP, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France
bService
de chirurgie digestive, hôpitaux universitaires Saint-Louis-Lariboisière,
AP—HP,
75010 Paris, France
cUniversité
Paris Diderot Paris VII, 75013 Paris, France
Disponible
sur
Internet le 9 octobre 2015
MOTS CLÉS
CHIP ;
Carcinose
péritonéale
;
Pseudomyxome
;
Chimiothérapie
Résumé
La chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) décrite au début des
années
1990 est une procédure utilisée dans le traitement des carcinoses péritonéales (can-
cers
colorectaux, maladies primitives du péritoine) dont la survie était souvent inférieure à
6
mois. Elle associe une chirurgie de cytoréduction complète et une chimiothérapie par voie
intra-péritonéale
et systémique. C’est une chirurgie grevée d’une morbi-mortalité élevée pour
laquelle
la sélection des patients est primordiale afin de garder un bon rapport bénéfice/risque.
Elle
doit être réalisée par des équipes entraînées. En phase peropératoire, la prise en charge
anesthésique
consiste principalement à maintenir l’équilibre hydroélectrolytique, à gérer les
variations
hémodynamiques et la température du patient tout au long de la chirurgie qui peut
durer
plus de 10 heures. Les complications postopératoires les plus fréquentes peuvent être
chirurgicales
(hémopéritoine, péritonite, fistule) ou médicales (hématotoxicité, embolie pul-
monaire,
sepsis, pneumopathie). Grâce à la CHIP, la survie médiane des patients est passée de
6
mois à 22 à 63 mois selon les séries. Après une phase de convalescence d’environ 3 mois, la
qualité
de vie des patients est bonne.
©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
: [email protected] (S. Dagois).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2015.07.009
1279-7960/©
2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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La chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) (podcast) 309
KEYWORDS
HIPEC;
Peritoneal
carcinomatosis;
Pseudomyxoma;
Chemotherapy
Summary Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) was first described in the
early
1990s. This procedure is used in the treatment of peritoneal carcinomatosis (colo-
rectal
cancers, primitive diseases of the peritoneum) with an expected survival time less
than
6 months. It combines a complete cytoreductive surgical procedure with both syste-
mic
and intra-peritoneal chemotherapy. It is associated with a high morbidity and mortality.
Patient’s
selection
is paramount to keep
a reasonable risk/benefit ratio. HIPEC requires a
good
coordination between surgical teams, anesthesiologist and intensivists familiar with the
management
of these patients. During intra-operative phase, the anesthetic management aims
primarily
maintaining fluid and electrolyte balance, reducing hemodynamic and temperature
changes
throughout surgery which can last more than 10 hours. Surgical (hemoperitoneum,
peritonitis,
fistula) or medical (hematologic toxicity, pulmonary embolism, sepsis, pneumonia)
complications
may occur. The median survival time of patients increased from 6 months to 22 to
63
months with HIPEC. After a convalescence phase of approximately 3 months, the patients’
quality
of life is usually good.
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2015 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Abréviations
CHIP chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale
TDM
tomodensitométrie
IRM
imagerie par résonance magnétique
IPC
index péritonéal de carcinose
La version audio de cet article est disponible en podcast
(Annexe
1 en fin d’article).
Introduction
La chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP)
est
une thérapie complémentaire agressive des cancers
digestifs
avec carcinose péritonéale. Associée à une chi-
rurgie
de cytoréduction tumorale complète et à une
chimiothérapie
par voie intraveineuse, elle consiste à admi-
nistrer
un bain de chimiothérapie directement au sein de
la
cavité péritonéale. Elle a permis un gain de survie
considérable
dans les cancers dont l’extension périto-
néale
était auparavant souvent synonyme de décès à court
terme.
Cette technique comporte un taux important de
complications
médico-chirurgicales. Il est fondamental pour
les
anesthésistes amenés à prendre en charge ces patients
d’appréhender
de
fac¸on optimale les enjeux de la prise
en
charge pré-,
per- et postopératoire afin d’en limiter les
complications
et
d’améliorer
le confort des patients. Notre
équipe,
après 8
ans d’expérience, a pris en charge plus de
550
patients pour CHIP.
Indications
Quelles pathologies ?
Les
indications
de CHIP peuvent être classées en
2
catégories :
•les
cancers pour lesquels l’intérêt de la CHIP est démontré
depuis
une
dizaine
d’années : les carcinoses péritonéales
d’origine
colorectale, appendiculaire
et les cancers pri-
mitifs
du péritoine
(pseudomyxomes
péritonéaux et
mésothéliomes
péritonéaux) [1]
;
•les
cancers
pour lesquels l’introduction de la CHIP
dans
l’arsenal
thérapeutique est
plus récente et/ou
moins
consensuelle :
carcinoses péritonéales
d’origine
ovarienne
[2]
ou
gastrique [3].
Dans
tous les cas, le degré d’extension de cette carcinose
péritonéale
doit faire l’objet d’une évaluation préopéra-
toire
la plus précise possible. Cette phase repose sur la
confrontation
des données radiologiques (TDM injectée,
IRM
et pet-scanner), biologiques (dosage des marqueurs
tumoraux)
et chirurgicales avec une place de plus en plus
importante
donnée à la laparoscopie exploratrice. Elle
permet
de faire une estimation de l’index péritonéal de car-
cinose
(IPC) décrit par le Dr. Sugarbaker. Cet index reflète le
niveau
d’extension intra-abdominale de la maladie, plus il
est
élevé, plus la maladie est étendue. Outre son intérêt
descriptif,
il a un intérêt pronostique. Au-delà d’un certain
niveau
d’envahissement (seuil d’IPC), l’indication de la CHIP
ne
sera plus retenue, ou fortement discutée car la survie
avec
la CHIP rejoint la survie spontanée de la maladie ou la
survie
avec chimiothérapie systémique seule. Ce seuil d’IPC
varie
selon
la nature de la carcinose : IPC > 20 pour une car-
cinose
d’origine
colique, > 10 pour une carcinose d’origine
gastrique
[4]. Le Peritoneal Surface Disease Severity Score
est
un autre score utilisé pour les cancers colorectaux. Il
prend
en compte le retentissement clinique de la carcinose,
l’IPC
et l’analyse histologique de la tumeur [5].
Avec
l’ensemble des résultats, chaque dossier doit
faire
l’objet d’une réunion de concertation pluridisci-
plinaire
(RCP) associant chirurgiens, oncologues, gastro-
entérologues,
anatomopathologistes et radiologues. À
l’issue
de cette RCP, l’indication de CHIP est retenue ou non.
Classiquement,
les maladies avec métastases extra-
abdominales,
atteinte rétro-péritonéale, ou progressant
sous
chimiothérapie restent des contre-indications à la CHIP.
Cependant,
les prises en charge évoluent, et les métastases
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310 S. Dagois et al.
pulmonaires ne sont plus considérées comme une contre-
indication
absolue [6].
Quels
patients ?
La CHIP est grevée d’une morbi-mortalité
importante.
Actuellement, dans les équipes
ayant
une activité régulière dans ce domaine, la
mortalité
des CHIP pour carcinose colique est
schématiquement
de moins de 2 % et le taux de
complication
de 30 %.
Les patients proposés
pour une CHIP doivent donc avoir
un
état général conservé pour
supporter ses risques. Le cli-
nicien
peut s’aider de différents scores pour évaluer leur
état.
En
anesthésie, les scores classiques d’évaluation du
risque
(le score de l’American Society of Anesthesiology
[ASA]
pour le risque anesthésique global, et le score de Lee
pour
le risque cardiovasculaire) sont pertinents. Un score
ASA
≥ 3 ou un score de Lee ≥ 2 doivent alerter l’équipe. La
décision
de maintien ou non de l’indication sera prise lors de
la
RCP et après une discussion entre l’équipe d’oncologie,
celle
de chirurgie et celle d’anesthésie-réanimation. Une
étude
récente a montré que le diabète était un facteur
prédictif
indépendant de complications postopératoires,
d’augmentation
de la durée de séjour et de la mortalité
après
une CHIP, mais il s’agit d’un facteur de risque non
spécifique
de ce type d’intervention [7].
Les
chirurgiens
et les oncologues utilisent plus fréquem-
ment
le statut
OMS des patients (Tableau 1) et l’index
Eastern
Cooperative
Oncology Group (ECOG) (Tableau 2)
pour
évaluer
l’état physiologique des patients. Les patients
ayant
un
score OMS ou un index ECOG ≤ 2 ont un état phy-
siologique
jugé
satisfaisant pour
le
traitement [6].
Le
statut
nutritionnel pré-opératoire
fait l’objet d’une
évaluation
par le
chirurgien.
Les patients recoivent tous une
immunonutrition
la
semaine
précédant la
chirurgie.
En pratique
La chirurgie
La chirurgie de cytoréduction ou debulking a été développée
dans
le traitement des cancers ovariens. Elle se différentie
Tableau
1 Score OMS.
Activité
Score
Capable
d’une activité identique à celle
précédant
la maladie
0
Activité
physique diminuée, mais ambulatoire
et
capable de mener un travail
1
Ambulatoire
et capable de prendre soin de
soi-même.
Incapable de travailler et alité
moins
de 50 % du temps
2
Capable
seulement de quelques activités. Alité
ou
en chaise plus de 50 % du temps
3
Incapable
de prendre soin de soi-même. Alité
ou
en chaise en permanence
4
Tableau 2 Index ECOG.
Description
Pleinement actif — le malade peut exercer son activité
normale
sans aucune restriction
Restreint
dans les activités physiques fatigantes, mais
pouvant
ambulatoire, pouvant exercer une activité
sans
contraintes physiques importantes — activité
domestique
légère, bureau, etc.
Patient
ambulatoire
et capable de s’occuper de
lui-même
pour ses
soins personnels, mais incapable
d’activité
professionnelle ou
à la
maison. Debout plus
de
50 % de
la journée
Ne
pouvant faire que le minimum pour ses soins
personnels.
Confiné au lit ou à la chaise plus de 50 %
de
la journée
Complètement
handicapé
dans sa vie,
confiné au
lit ou à
la
chaise,
nécessitant l’assistance
pour
sa toilette
et
ses
soins quotidiens
d’une approche palliative car la résection tumorale est la
plus
complète possible afin d’augmenter l’efficacité d’une
chimiothérapie
complémentaire [8]. La chimiothérapie
hyperthermique
intra-péritonéale (CHIP) n’est efficace que
sur
les tumeurs microscopiques car elle ne pénètre pas les
nodules
mesurant plus de 3 à 6 mm. Après évaluation de
l’extension
de
la carcinose péritonéale selon l’index de
Sugarbaker,
la chirurgie cytoréductive doit concerner tous
les
implants
tumoraux supra millimétriques. La qualité de
la
résection chirurgicale est ensuite stratifiée [4] :
•CC0
= pas de résidu tumoral ;
•CC1
= résidu < 2,5 mm ;
•CC2
= 2,5
mm < résidu < 2,5 cm ;
•CC3
=
résidu > 2,5 cm.
On
parle
de résection complète pour les résections CC0 ou
CC1,
elles seules autorisent à compléter la procédure par
la
CHIP, pour les carcinoses d’origine colique, ovarienne ou
gastrique.
Le
but de la CHIP est d’exposer directement les reliquats
tumoraux
péritonéaux à des concentrations élevées de prin-
cipe
actif, en limitant le risque de toxicité systémique de la
chimiothérapie.
L’intérêt de réaliser la CHIP immédiatement
en
peropératoire
est justifié par la formation rapide des
adhérences
après
la
cytoréduction, l’implantation préféren-
tielle
des
cellules
cancéreuses dans les sites de cicatrisation
et
leur contact avec des facteurs de croissance qui favori-
seront
le développement tumoral. Un délai, même court,
entre
la chirurgie et la CHIP compromet donc l’efficacité de
la
procédure.
L’effet
cytotoxique de l’hyperthermie a été démontré
in
vitro. L’augmentation de la température est corrélée à
celle
de la cytotoxicité des molécules de chimiothérapie
et
à leur pénétration dans les tissus tumoraux. Pendant
l’intervention,
on administre une chimiothérapie par voie
intraveineuse
(5 fluoro-uracile et acide folique) pendant
l’heure
précédant le bain de CHIP, afin d’exposer simulta-
nément
les cellules néoplasiques aux agents cytotoxiques
par
les 2 voies d’administration (locale directe et IV).
Le
système d’administration (Fig. 1) comprend une
pompe
et un réchauffeur permettant de maintenir la
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La chimiothérapie hyperthermique intra-péritonéale (CHIP) (podcast) 311
Figure 1.
Le système d’administration.
température
du bain à 42◦—43 ◦C. Un monitorage précis de
la
température est effectué à l’aide de capteurs thermiques
répartis
dans les différents cadrans de la cavité périto-
néale,
afin que la température du bain soit homogène. Une
température
insuffisante (< 42 ◦C) risque de compromettre
l’efficacité
de la procédure, alors qu’une température trop
élevée
(>
43 ◦C)
accroît le risque de nécrose de l’intestin
grêle
et
de mauvaise tolérance de l’hyperthermie centrale.
La
technique appliquée
dans le service est celle dite
«
du coliseum à ventre ouvert » (Fig. 2). La quantité de
liquide
nécessaire est déterminée en fonction de la sur-
face
corporelle
des patients (2 L/m2). Le sérum glucosé à
Figure 2. La technique dite « du coliseum à ventre ouvert ».
5
% utilisé pour le bain permet la stabilité de l’agent cyto-
toxique.
La chimiothérapie la plus fréquemment utilisée est
l’oxaliplatine.
La mitomycine est préférée pour les procé-
dures
redux ou en cas de neuropathie périphérique liée à
la
chimiothérapie intraveineuse. La durée du bain est de
30
minutes pour l’oxaliplatine, et 45 minutes pour la mito-
mycine.
En
conséquence, l’intervention comporte plusieurs
niveaux
d’agressivité :
•l’agression
chirurgicale directe : elle est liée aux résec-
tions
multiples et étendues comportant au minimum
une
omentectomie, une appendicectomie (risque carci-
nologique)
et
une cholécystectomie (risque de nécrose
postopératoire).
D’autres
résections ont leur propre
implication,
par exemple, le retentissement des résec-
tions
diaphragmatiques sur la fonction respiratoire
postopératoire
;
•l’agression
liée à la CHIP et l’hyperthermie locale
sont
responsables
de dommages tissulaires importants,
notamment
au
niveau du péritoine. Elles provoquent
une
inflammation systémique
et des déperditions hydro-
électrolytiques
par fuite
capillaire et intra-abdominale
majeure
;
•la
durée
importante
de la procédure et de l’anesthésie :
la
durée de
la viscérolyse
est souvent supérieure à
5
heures,
et
la durée
totale de l’intervention est de 8 à
10
heures
ou plus
;
•la
chimiothérapie
IV comporte
une
toxicité propre
(vasoconstriction
coronaire
du
5FU, thrombopénie
post-
opératoire)
qu’il convient de ne prendre en compte.
La prise
en charge anesthésique
La prise en charge anesthésique pré- per- et postopératoire
des
patients s’effectue selon des protocoles de soins stan-
dardisés.
Consultation d’anesthésie
Un délai minimum d’une dizaine de jours est nécessaire
entre
la consultation d’anesthésie et la chirurgie, afin
d’évaluer
au mieux les patients et de leur laisser un délai de
réflexion
suffisant. Au-delà de 70 ans, les patients ne seront
éligibles
que s’ils n’ont pas de comorbidité importante et si
la
chirurgie
de cytoréduction prévue n’est pas trop agressive
[9].
Ce délai est mis à profit pour effectuer une prépara-
tion
à
la chirurgie comprenant une immunonutrition, de la
kinésithérapie
et
d’autres mesures non spécifiques comme
l’arrêt
du tabac le cas échéant et l’adaptation des traite-
ments
en cours et l’évaluation de l’état cardiovasculaire
et
respiratoire. Un programme d’autokinésithérapie est mis
en
place lors de la consultation, avec remise d’un spiro-
mètre
personnel au patient. Ces mesures s’inscrivent dans
le
cadre d’une politique dite d’habilitation à la chirurgie.
Les
patients bénéficient d’une prise en charge multidiscipli-
naire
et rencontrent le même jour, l’infirmière d’annonce,
la
psychologue et les kinésithérapeutes du service [10].
Le
patient est ainsi informé sur son parcours de soins lors
de
son hospitalisation (séjour en unité de soin continu en
postopératoire)
comprenant une information sur la tech-
nique
d’analgésie (péridurale) et les soins de support qui
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312 S. Dagois et al.
lui
seront dispensés en postopératoire. Le risque hémorra-
gique
est faible et le recours à la transfusion rare, sauf en
cas
d’anémie pré opératoire ou lors des reprises chirurgi-
cales
pour hémopéritoine (près de 10 % des patients pour
les
CHIP par oxaliplatine). Une attention particulière est
portée
au chiffre
de plaquettes préopératoire qui doit être
supérieur
à 150 giga/L en raison de l’hématotoxicité de la
chimiothérapie
administrée en peropératoire. Les throm-
bopénies
postopératoires peuvent notamment compliquer
l’utilisation
de l’analgésie péridurale (j4).
Le
risque thromboembolique de cette chirurgie est
majeur
et doit faire l’objet d’une prévention systématique
(ordonnance
de bas
de contention à mettre en pré- per- et
postopératoire).
Les axes veineux du
territoire cave supé-
rieurs
sont vérifiés par échographie en cas d’antécédents de
thrombose
notamment sur PAC.
En peropératoire
Conduite de l’anesthésie
Les
patients doivent être réchauffés dès l’induction (mate-
las
à air pulsé). Un cathéter d’analgésie péridurale est
mis
en place en position thoracique haute (T8—T10) avant
l’induction
de l’anesthésie et peut être éventuellement
utilisé
en peropératoire (Annexe 1). Une technique alter-
native,
en cas de problème d’hémostase contre indiquant
la
réalisation de l’analgésie péridurale, consiste à utiliser
la
lidocaïne en perfusion intraveineuse continue durant la
chirurgie.
Après l’induction de l’anesthésie générale, une
attention
particulière doit être portée à l’installation du
patient,
aux points d’appui, et à la protection oculaire au
début
de la chirurgie qui peut durer plus de 10 heures.
On
évite toute fixation circulaire de sonde ou de capteur
de
pression car les patients développent des œdèmes dès
la
fin d’intervention, notamment dans les zones déclives.
L’entretien
de l’anesthésie se fait indifféremment par voie
veineuse
ou par inhalation.
Le
monitorage
de la pression artérielle invasive (posi-
tion
radiale) est
recommandé. Le monitorage de la volémie
et
de
ses variations,
par Doppler œsophagien, permet
d’adapter
le volume des perfusions (goal-directed hemo-
dynamic
treatment) [11], le monitorage de la température
centrale
continue par sonde œsophagienne, de la profon-
deur
de
l’anesthésie
(BIS), et de la curarisation (qui doit être
profonde
= surveillance du post-tetanic count) sont requis.
Enfin,
un cathéter veineux central est mis en place pour la
chimiothérapie
intraveineuse.
Maintien
de la volémie
La première
phase de la chirurgie, la plus longue, est celle de
la
cytoréduction. Il est primordial de conserver une volémie
adaptée
avant la phase de chimiothérapie hyperthermique.
Les
patients atteints de carcinose ont un péritoine très
inflammatoire
qui est le siège d’une exsudation très supé-
rieure
au péritoine sain. Les pertes liquidiennes sont
supérieures
à celles d’une chirurgie abdominale majeure
(souvent
plus de 10 mL/kg/h). Le remplissage comporte
uniquement
des cristalloïdes, avec un rapport Ringer lac-
tate/sérum
physiologique de 2/1, afin de limiter l’acidose
hyperchlorémique
postopératoire. Les solutés de dialyse
type
Hémosol®, bien que n’ayant pas l’autorisation de mise
sur
le marché dans cette indication, pourraient consti-
tuer
une alternative intéressante. Le remplissage, pouvant
atteindre
16 à 18 mL/kg/h en fin de procédure, est guidé
par
le monitorage des index hémodynamiques mesurés à
l’aide
du Doppler œsophagien ou des autres techniques de
monitorage
hémodynamique (index de variation du volume
d’éjection,
de variation de la
pression systolique,
etc.) et les
mesures
répétées du taux d’hémoglobine (hémocueTM) qui
apprécie
le niveau d’hémodilution ou d’hémoconcentration.
De
même, on suit le retentissement hydro-électrolytique par
des
bilans biologiques (ionogramme, gaz du sang, lactates)
en
particulier à la fin de la phase de cytoréduction et après
la
CHIP.
La
stratégie
de remplissage restrictive, souvent pré-
conisée
en chirurgie abdominale lourde, doit être évitée
chez
ces patients largement hypovolémiques. Elle majore
l’acidose
lactique et augmente le risque de défaillance
d’organe
notamment rénale.
Les
vasoconstricteurs
en limitant la vasodilatation
et
donc
les échanges thermiques, majore et prolonge
l’hyperthermie
centrale et
l’inflammation induite.
Contrôle de la température
La
température centrale du patient doit approcher 36 ◦C au
moment
du bain de chimiothérapie pour qu’il n’existe pas
une
trop grande différence entre la température du patient
et
celle du bain de chimiothérapie. Augmenter la tempé-
rature
à 42 ◦C dans l’abdomen chez un patient hypotherme
provoque
en effet un « choc thermique » responsable d’une
vasoplégie
majeure. Inversement, si le patient a une tem-
pérature
centrale supérieure à 37 ◦C au début du bain, sa
température
risque de dépasser 39 ◦C en fin de procédure.
Administration
de la chimiothérapie
La chimiothérapie intraveineuse est perfusée sur une voie
veineuse
centrale. On prend soin de contrôler rigoureu-
sement
la durée de la perfusion (risque de vasospasme
coronaire
avec le 5FU). Les produits cytotoxiques doivent
être
manipulés avec les précautions d’usage (gants, lunettes
de
protection, casaque). Pendant le bain, tous les person-
nels
dont la présence n’est pas obligatoire doivent sortir de
salle
d’opération pour éviter tout contact accidentel avec la
chimiothérapie.
De même, les déchets souillés émanant du
patient
sont alors collectés dans des containers appropriés.
Des
prélèvements d’air ont été réalisés pendant la procé-
dure
pour doser l’oxaliplatine dans la salle et n’ont retrouvé
aucune
contamination aérienne par la chimiothérapie dans
la
salle [12].
Contrôle de la glycémie
Un pic d’hyperglycémie est toujours observé après la CHIP, il
est
secondaire au syndrome inflammatoire provoqué par la
CHIP
et à l’insulino-résistance qui en découle. Il est le plus
souvent
spontanément résolutif en quelques heures.
Suites
postopératoire
Les patients stables sur le plan hémodynamique sont sui-
vis
SSPI et transférés en unité de soins continus à j1 pour
une
durée de 5 à 7 jours. L’extubation est souvent possible
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