prescription et surveillance des anti

ITEM 174
PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTIINFLAMMATOIRES STEROÏDIENS ET NON STEROÏDIENS
- Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, par voie générale et par voie locale (P).
Zéros
AINS :
- Inhibiteurs de sCox
1 et 2
- Anti-inflammatoire,
antipyrétique,
antiagrégant
plaquettaire
- Effets secondaires :
o
o
o
o
Ulcère gastroduodénal
Insuffisance
rénale aiguë
Hyperkaliémie
HTA
ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS
1.
Introduction :
Définition
Pharmacologie
2.
- Ensemble de médicaments symptomatiques inhibiteurs de la synthèse des
prostaglandines et de thromboxane
- Inhibition de la cyclo-oxygénase (Cox) :
Cox 1 : effets antiagrégant et ulcérogène
Cox 2 : pas d’effet ulcérogène mais effet pro-thrombogène
- Les AINS classiques inhibent les 2 iso-enzymes
- Les Coxib inhibent spécifiquement la Cox 2
Caractéristiques des AINS :
Antipyrétique
Antalgique
Antiinflammatoire
Antiagrégant
plaquettaire
Orale
Rectale
IM
IV
Locale
Digestifs
Propriétés
thérapeutiques
- Contre-indications :
o
o
o
o
o
Ulcère gastroduodénal
Grossesse
Insuffisance
rénale
Infection non
contrôlée
Allergie
- En l’absence de CI,
arrêter si douleurs
épigastriques
Voies
d’administration
Cutanéomuqueux
Effets
indésirables
Rénaux
Sd de Reye
Vasculaires
Grossesse
Autres
- Interactions
médicamenteuses :
AVK, sulfamides
hypoglycémiants
- Association à un IPP
si antécédent d’ulcère
ou âge > 65 ans
Aspirine :
- Inhibiteur de la Cox
1 et de la synthèse
de thromboxane A2
- Antiagrégant
plaquettaire pour les
doses comprises
entre 75 et 350mg/j
- A doses plus
élevées, effet
antalgique et antiinflammatoire
- Attention au
syndrome de Reye :
encéphalopathie +
stéatose microvésiculaire dans la
varicelle et la grippe
- Durée d’action : 7
jours  arrêt 7 jours
avant certaines
chirurgies
3.
- Baisse de la température quelle que soit son origine
- Antalgique de palier I des douleurs nociceptives
- Action sur la composante vasculaire de l’inflammation
- Posologie nécessaire plus élevée que pur les autres effets
- Inhibition de l’agrégation plaquettaire
- A faible posologie : 75 à 350mg/j
- Voie la mieux adaptée aux traitements prolongés
- Chez l’enfant
- En cas de non-disponibilité de la voie orale
- Indications spécifiques : postopératoire et colique néphrétique
- Pathologie ostéo-articulaire bénigne
- Dyspepsie, gastralgies, nausées
- Ulcères gastroduodénaux
- Réaction allergique : urticaire, œdème de Quincke
- Syndrome de Widal : asthme à l’aspirine, polypose nasale
- Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou interstitielle
- Rétention hydro-sodée
- Hyperkaliémie
- Aspirine : encéphalopathie + stéatose (varicelle et grippe)
- Hypertension artérielle
- Fermeture prématurée du canal artériel au 3ème trimestre
- Troubles neurosensoriels
- Hépatite toxique médicamenteuse
Modalités de prescription :
Indications
Contreindications
Précautions
d’emploi
Administration
Posologie
Surveillance
-
-
Rhumatisme articulaire microcristallins et spondylarthropathies inflammatoires
Rhumatismes inflammatoires aigus : arthrose en poussée, tendinite, bursite
Lombalgies aiguës
Colique néphrétique aiguë
Ulcère gastroduodénal évolutif
Insuffisances hépatique, cardiaque ou rénale sévères
Infection évolutive
Grossesse et allaitement
Allergie
Risque digestif : Age > 65 ans
Antécédents d’ulcère gastro-duodénal
Traitement anticoagulant
 Association à une prescription d’IPP
Association au lithium : surdosage par augmentation de la réabsorption tubulaire
Association aux diurétiques et aux IEC : hydratation abondante
Corticothérapie > 10mg/j
Méthotrexate > 15mg/j : toxicité rénale
Antidiabétiques oraux
Asthme
Prise au milieu du repas
Prescription à la dose minimale efficace et pour une durée minimale
Education du patient
Kétoprofène – Ibuprofène® : 3x100mg/j maximum
Clinique : Pression artérielle et auscultation cardio-pulmonaire
Signes d’ulcère gastro-duodénal
Paraclinique : Fonction rénale : débit de filtration glomérulaire
INR, lithiémie…
ANTI-INFLAMMATOIRES STEROIDIENS
- Effets indésirables :
o Infections
o Neuropsychique
o Cutanéomuqueuses
o Osseuses
o Métaboliques
o Musculaires
o Oculaires
o Digestives
o Endocrinologique
o Hématologique
o Retard de
croissance
1.
Introduction :
Définition
2.
- Dérivés des hormones naturelles (cortisol et cortisone) dont ils se distinguent par
un effet anti-inflammatoire plus marqué et un effet minéralo-corticoïde moindre
Caractéristiques des anti-inflammatoires stéroïdiens :
Propriétés
thérapeutiques
Voies
d’administration
Anti-inflammatoire
Immunosuppressive
Orale
Intraveineuse
Intra-articulaire
Inhalée
Cutanée
- Préthérapeutique :
o Foyer infectieux
o Glycémie
o EAL
o Ionogramme
o ECG
o DMO
- Surveillance clinique:
TA, T°C, poids
- Paraclinique :
glycémie, iono, ECG,
calcémie, DMO
Hypercorticisme
Effets
indésirables
Digestif
Infectieux
Neuropsychique
- Mesures associées :
o RHD
o Ca, vit. D
o Education : pas
d’arrêt brutal
o Ivermectine
Puissance des
corticoïdes :
- Hydrocortisone :
référence
- Prednisolone : 4
x plus puissant
- Méthylprednisolone : 6 x
- Déxaméthasone :
30 x plus puissant
Oculaire
Endocrinien
Hématologique
3.
Modalités de prescription :
Indications
Contreindications
Dermocorticoïdes :
Classe :
- IV : très forte :
clobéthasone
Bilan
préthérapeutique
- III : forte :
bétaméthasone
Excipient :
- Pommade et
crème : peau
- Lotion : cuir
chevelu
Mesures
associées
Administration
Education
-
Surveillance
Effets :
- Atrophie cutanée
Surveillance :
- Nombre de tubes
-
- II : modérée :
désonide
- I : faible :
hydrocortisone
- Activité anti-inflammatoire
- Pas d’antalgie si mécanisme non-inflammatoire
- Action immunosuppressive et antiallergique
- Dans la majorité des indications
- Dans les situations d’urgence et en bolus
- Rhumatisme inflammatoire en poussée
- Traitement de fond de l’asthme
- Dermatose inflammatoire
- Obésité facio-tronculaire
- Hypertension artérielle
- Hypokaliémie et rétention hydro-sodée
- Intolérance au glucose et diabète
- Hyperlipidémie
- Fragilité cutanée et vergetures pourpres
- Myopathie des ceintures : CPK normales
- Ostéoporose
- Ostéonécrose aseptique
- Retard de croissance chez l’enfant
- Potentialise l’effet ulcérogène des AINS
- Infection latente : Tuberculose
Anguillulose maligne
- Infection à germe opportuniste
- Effet orexigène
- Excitation et insomnie ; manie
- Cataracte sous-capsulaire postérieure
- Glaucome chronique à angle ouvert
- Blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire
- Hypogonadisme : aménorrhée et impuissance
- Thrombocytose, lymphopénie et polyglobulie
Arrêt
-
Maladie de Horton : 0,7mg/kg/j
Sclérose en plaque : bolus de 1g/j pendant 3 jours
Syndrome néphrotique : 1mg/kg/j
Toute pathologie inflammatoire ou allergique aiguë
Aucune contre-indication absolue
Insuffisances cardiaque et hépatique sévère
Infection évolutive et vaccins vivants
Diabète déséquilibré
NFS
Ionogramme sanguin avec kaliémie
Glycémie et EAL
ECG
Infectieux : ORL : panoramique dentaire et radiographie thoracique
ECBU +/- examen parasitologique des selles
IDR : recherche d’une tuberculose latente
Ostéodensitométrie
Règles hygiéno-diététiques : Régime hyposodé
Pauvre en sucres rapides et riche en protide
Supplémentation potassique
Supplémentation calcique et vitamine D +/- biphosphonates
Prévention de l’anguillulose maligne : ivermectine per os
Equilibration du diabète et prise en charge des facteurs de risque CV
Administration en une seule prise matinale
Ne jamais arrêter la corticothérapie de manière brutale si > 10 jours
Clinique : Pression artérielle, poids (rétention hydro-sodée)
Signes d’hypercorticisme
Examen ophtalmologique à la lampe à fente
Paraclinique : kaliémie, glycémie, bilan phosphocalcique, ostéodensitométrie
Décroissance progressive : Diminution de 10% tous les 15 jours
Jusqu’à la dose de 7,5mg/j
Relais par hydrocortisone 30mg/j pendant 2-3 mois
Arrêt après test au Synacthène si réponse suffisante (pic > 210ng/L)