prescription et surveillance des anti

ITEM 174
PRESCRIPTION ET SURVEILLANCE DES ANTI-
INFLAMMATOIRES STEROÏDIENS ET NON STEROÏDIENS
- Prescrire et surveiller un traitement par les anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens, par voie générale et par voie locale (P).
Zéros ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS
AINS :
- Inhibiteurs de sCox
1 et 2
- Anti-inflammatoire,
antipyrétique,
antiagrégant
plaquettaire
- Effets secondaires :
o Ulcère gastro-
duodénal
o Insuffisance
rénale aiguë
o Hyperkaliémie
o HTA
- Contre-indications :
o Ulcère gastro-
duodénal
o Grossesse
o Insuffisance
rénale
o Infection non
contrôlée
o Allergie
- En l’absence de CI,
arrêter si douleurs
épigastriques
- Interactions
médicamenteuses :
AVK, sulfamides
hypoglycémiants
- Association à un IPP
si antécédent d’ulcère
ou âge > 65 ans
Aspirine :
- Inhibiteur de la Cox
1 et de la synthèse
de thromboxane A2
- Antiagrégant
plaquettaire pour les
doses comprises
entre 75 et 350mg/j
- A doses plus
élevées, effet
antalgique et anti-
inflammatoire
- Attention au
syndrome de Reye :
encéphalopathie +
stéatose micro-
vésiculaire dans la
varicelle et la grippe
- Durée d’action : 7
jours  arrêt 7 jours
avant certaines
chirurgies
1. Introduction :
Définition - Ensemble de médicaments symptomatiques inhibiteurs de la synthèse des
prostaglandines et de thromboxane
Pharmacologie
- Inhibition de la cyclo-oxygénase (Cox) :
Cox 1 : effets antiagrégant et ulcérogène
Cox 2 : pas d’effet ulcérogène mais effet pro-thrombogène
- Les AINS classiques inhibent les 2 iso-enzymes
- Les Coxib inhibent spécifiquement la Cox 2
2. Caractéristiques des AINS :
Propriétés
thérapeutiques
Antipyrétique - Baisse de la température quelle que soit son origine
Antalgique - Antalgique de palier I des douleurs nociceptives
Anti-
inflammatoire - Action sur la composante vasculaire de l’inflammation - Posologie nécessaire plus élevée que pur les autres effets
Antiagrégant
plaquettaire - Inhibition de l’agrégation plaquettaire - A faible posologie : 75 à 350mg/j
Voies
d’administration
Orale - Voie la mieux adaptée aux traitements prolongés
Rectale - Chez l’enfant
IM - En cas de non-disponibilité de la voie orale
IV - Indications spécifiques : postopératoire et colique néphrétique
Locale - Pathologie ostéo-articulaire bénigne
Effets
indésirables
Digestifs - Dyspepsie, gastralgies, nausées
- Ulcères gastroduodénaux
Cutanéo-
muqueux - Réaction allergique : urticaire, œdème de Quincke - Syndrome de Widal : asthme à l’aspirine, polypose nasale
Rénaux - Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou interstitielle - Rétention hydro-sodée
- Hyperkaliémie
Sd de Reye - Aspirine : encéphalopathie + stéatose (varicelle et grippe)
Vasculaires - Hypertension artérielle
Grossesse - Fermeture prématurée du canal artériel au 3ème trimestre
Autres - Troubles neurosensoriels
- Hépatite toxique médicamenteuse
3. Modalités de prescription :
Indications
- Rhumatisme articulaire microcristallins et spondylarthropathies inflammatoires
- Rhumatismes inflammatoires aigus : arthrose en poussée, tendinite, bursite
- Lombalgies aiguës
- Colique néphrétique aiguë
Contre-
indications
- Ulcère gastroduodénal évolutif
- Insuffisances hépatique, cardiaque ou rénale sévères
- Infection évolutive
- Grossesse et allaitement
- Allergie
Précautions
d’emploi
- Risque digestif : Age > 65 ans
Antécédents d’ulcère gastro-duodénal
Traitement anticoagulant
 Association à une prescription d’IPP
- Association au lithium : surdosage par augmentation de la réabsorption tubulaire
- Association aux diurétiques et aux IEC : hydratation abondante
- Corticothérapie > 10mg/j
- Méthotrexate > 15mg/j : toxicité rénale
- Antidiabétiques oraux
- Asthme
Administration - Prise au milieu du repas - Prescription à la dose minimale efficace et pour une durée minimale
- Education du patient
Posologie - Kétoprofène – Ibuprofène® : 3x100mg/j maximum
Surveillance
- Clinique : Pression artérielle et auscultation cardio-pulmonaire
Signes d’ulcère gastro-duodénal
- Paraclinique : Fonction rénale : débit de filtration glomérulaire
INR, lithiémie…

ANTI-INFLAMMATOIRES STEROIDIENS
- Effets indésirables :
o Infections
o Neuropsychique
o Cutanéo-
muqueuses
o Osseuses
o Métaboliques
o Musculaires
o Oculaires
o Digestives
o Endocrinologique
o Hématologique
o Retard de
croissance
- Préthérapeutique :
o Foyer infectieux
o Glycémie
o EAL
o Ionogramme
o ECG
o DMO
- Surveillance clinique:
TA, T°C, poids
- Paraclinique :
glycémie, iono, ECG,
calcémie, DMO
- Mesures associées :
o RHD
o Ca, vit. D
o Education : pas
d’arrêt brutal
o Ivermectine
Puissance des
corticoïdes :
- Hydrocortisone :
référence
- Prednisolone : 4
x plus puissant
- Méthyl-
prednisolone : 6 x
- Déxaméthasone :
30 x plus puissant
Dermocorticoïdes :
Classe :
- IV : très forte :
clobéthasone
- III : forte :
bétaméthasone
- II : modérée :
désonide
- I : faible :
hydrocortisone
Excipient :
- Pommade et
crème : peau
- Lotion : cuir
chevelu
Effets :
- Atrophie cutanée
Surveillance :
- Nombre de tubes
1. Introduction :
Définition - Dérivés des hormones naturelles (cortisol et cortisone) dont ils se distinguent par
un effet anti-inflammatoire plus marqué et un effet minéralo-corticoïde moindre
2. Caractéristiques des anti-inflammatoires stéroïdiens :
Propriétés
thérapeutiques Anti-inflammatoire - Activité anti-inflammatoire
- Pas d’antalgie si mécanisme non-inflammatoire
Immunosuppressive - Action immunosuppressive et antiallergique
Voies
d’administration
Orale - Dans la majorité des indications
Intraveineuse - Dans les situations d’urgence et en bolus
Intra-articulaire - Rhumatisme inflammatoire en poussée
Inhalée - Traitement de fond de l’asthme
Cutanée - Dermatose inflammatoire
Effets
indésirables
Hypercorticisme
- Obésité facio-tronculaire
- Hypertension artérielle
- Hypokaliémie et rétention hydro-sodée
- Intolérance au glucose et diabète
- Hyperlipidémie
- Fragilité cutanée et vergetures pourpres
- Myopathie des ceintures : CPK normales
- Ostéoporose
- Ostéonécrose aseptique
- Retard de croissance chez l’enfant
Digestif - Potentialise l’effet ulcérogène des AINS
Infectieux - Infection latente : Tuberculose Anguillulose maligne
- Infection à germe opportuniste
Neuropsychique - Effet orexigène
- Excitation et insomnie ; manie
Oculaire - Cataracte sous-capsulaire postérieure
- Glaucome chronique à angle ouvert
Endocrinien - Blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire
- Hypogonadisme : aménorrhée et impuissance
Hématologique - Thrombocytose, lymphopénie et polyglobulie
3. Modalités de prescription :
Indications - Maladie de Horton : 0,7mg/kg/j - Sclérose en plaque : bolus de 1g/j pendant 3 jours
- Syndrome néphrotique : 1mg/kg/j
- Toute pathologie inflammatoire ou allergique aiguë
Contre-
indications
- Aucune contre-indication absolue
- Insuffisances cardiaque et hépatique sévère
- Infection évolutive et vaccins vivants
- Diabète déséquilibré
Bilan
préthérapeutique
- NFS
- Ionogramme sanguin avec kaliémie
- Glycémie et EAL
- ECG
- Infectieux : ORL : panoramique dentaire et radiographie thoracique
ECBU +/- examen parasitologique des selles
IDR : recherche d’une tuberculose latente
- Ostéodensitométrie
Mesures
associées
- Règles hygiéno-diététiques : Régime hyposodé
Pauvre en sucres rapides et riche en protide
- Supplémentation potassique
- Supplémentation calcique et vitamine D +/- biphosphonates
- Prévention de l’anguillulose maligne : ivermectine
per os
- Equilibration du diabète et prise en charge des facteurs de risque CV
Administration - Administration en une seule prise matinale
Education - Ne jamais arrêter la corticothérapie de manière brutale si > 10 jours
Surveillance - Clinique : Pression artérielle, poids (rétention hydro-sodée) Signes d’hypercorticisme
Examen ophtalmologique à la lampe à fente
- Paraclinique : kaliémie, glycémie, bilan phosphocalcique, ostéodensitométrie
Arrêt - Décroissance progressive : Diminution de 10% tous les 15 jours Jusqu’à la dose de 7,5mg/j
- Relais par hydrocortisone 30mg/j pendant 2-3 mois
- Arrêt après test au Synacthène si réponse suffisante (pic > 210ng/L)