Répertoire des recommandations des coroners 1998

Répertoire des recommandations des coroners 1998
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Des recommandations du Coroner : pourquoi?
Recommandations :
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Accidents de la circulation
Conducteurs| Passagers| Motocyclistes| Piétons
Autres décès accidentels
Asphysies | | Chutes | Incendies | Intoxications | Noyades | Autres accidents
Accidents du travail
Accidents avec machine| Piétons| Chocs accidentels| Électrocutions| Asphyxies| Chutes| Explosions
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Homicides
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Suicides
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Décès de cause naturelle
Liens pertinents
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Demande de copie de rapport du coroner
Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès
Note : L'organisme ou la personne qui veut connaître les réponses aux recommandations formulées peut en faire la
demande au Bureau du coroner au (418) 643-1845 ou par courriel : [email protected]
2002-08-05 13:31
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Recommandations des coroners
Selon l'article 3 de la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès, les coroners peuvent formuler
des recommandations pour améliorer la protection de la vie humaine. Voilà sans doute, l'une des grandes
responsabilités dévolues au coroner : tout mettre en œuvre pour réduire le nombre de décès évitables.
Par conséquent, la formulation de ces recommandations est une des activités majeures du Bureau du coroner. En
effet, en vertu de l'article 98, le Coroner en chef peut transmettre les recommandations, s'il le juge approprié, aux
personnes ou associations et aux ministères ou organismes visés par celles-ci.
Ce répertoire présente les recommandations formulées et pour lesquelles le Coroner en chef désire connaître le
suivi. Ainsi, les recommandations transmises à titre d'information ne font pas partie du présent document.
Regroupées par catégories de décès, les recommandations sont énoncées à la suite d'une brève description de
l'événement qu'elles touchent. Les organismes visés sont indiqués ainsi que les numéros du dossier et de l'avis;
ceci permet à ceux qui le désirent de repérer facilement les recommandations pour un type d'événement mortel
bien précis.
Les chiffres de 1 à 4 inscrits après certaines recommandations correspondent au type de réponse obtenue des
intervenants visés, soit :
1.
2.
3.
4.
Recommandation appliquée intégralement;
Recommandation appliquée, mais avec adaptation de l'organisme;
Recommandation jugée non justifiée par l'intervenant;
Commentaire général.
2002-08-02 17:10
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Organismes visés
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Postes Canada
Ville de Saint-Georges
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Centre universitaire de santé de l'Estrie, site Fleurimont
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Ministère des Transports
Municipalité de Saint-Blaise
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Ministère des Transports
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Société de l'assurance automobile du Québec
Collège des médecins du Québec
Ordre des pharmaciens du Québec
Le Coroner en chef
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Ministère des Transports
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Municipalité de Saint-Césaire
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Ministère des Transports
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Municipalité de Saint-Jude
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Ministère des Transports
Sûreté du Québec
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Ministère des Transports
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Conseil de bande de Weymontachie
Centre de santé de Weymontachie
Ministère des Transports
Municipalité de Notre-Dame-du-Mont-Carmel
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Municipalité de Saint-Paul de Joliette
Ministère des Transports
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Ville de Montréal
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Ministère des Transports
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Ministère des Transports
●
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Ministère des Transports
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Municipalité d'Henryville
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Ministère des Transports
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Ministère des Transports
Municipalité de Mirabel
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Sûreté du Québec Montréal-métro
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Ministère des Transports
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Ministère des Transports
Ville de Mont-Joli
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Ville de Laval
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Compagnie Donohue
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Ministère des Transports
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2002-07-12 11:02
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un accident fait deux victimes sur la 175e Rue à Saint-Georges en Beauce.
Le conducteur d'un véhicule, dont l'épouse était à livrer des catalogues, était immobilisé à moitié dans une entrée
privée et à moitié sur la voie d'accotement. Au moment de s'engager sur la voie de circulation, il n'a pas vu le
véhicule qui circulait dans le même sens, ne cédant ainsi pas le passage. Il y a eu impact à 20 centimètres de la
ligne jaune continue du centre. L'autre véhicule a dérapé et est allé s'immobiliser sur un poteau et une calvette,
tuant le conducteur et son passager.
La 175e Rue à Saint-Georges a une circulation très achalandée. Or, l'accotement n'est pas large et demande que
certains usagers empiètent sur une partie de la voie publique pour se stationner. De plus, on note que les boîtes
postales sont toutes situées sur le bord de l'accotement, ce qui s'avère un danger potentiel pour les facteurs et les
livreurs de journaux.
Recommandation :
Que Postes Canada regroupe et aménage des boîtes postales sur certains îlots, afin d'éviter que les facteurs et les
livreurs de journaux aient à s'immobiliser aux cent pieds dans cette rue achalandée. (3)
Que la Ville de Saint-Georges envisage la possibilité de prendre tout le terrain disponible le long de la 175e Rue
pour y aménager des accotements suffisamment larges pour y accueillir un véhicule qui s'y immobiliserait.
Organismes visés :
Postes Canada
Ville de Saint-Georges
Avis /
Dossiers :
A-127052
96792
2002-07-23 15:02
A-127054 96784
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Une conductrice perd le contrôle de son véhicule automobile, dérape et frappe un arbre sur la route 143 à Val-Joli.
Elle décédera quelques heures plus tard d'une défaillance cardiaque associée à des polytraumatismes.
À son arrivé à l'hôpital en état de choc, on lui donne des solutés avant de la diriger au bloc opératoire, où on
procédera à une splénectomie (enlèvement de la rate), à une cautérisation du foie et à une réduction d'une fracture
à l'avant-bras. Elle fera un premier arrêt cardiaque à sa sortie de la radiologie et sera réanimée. Au cours de cette
journée, pour combattre le choc hypovolémique, elle recevra sept transfusions de culots de sang, sept transfusions
de plasma et cinq litres de solutés.
En fin de soirée, un emphysème cutané se développe et le drainage devient abondant. On note que le lobe inférieur
du poumon gauche est lacéré. On décide d'intervenir et de procéder à son ablation. La victime semblait bien tolérer
l'intervention. Toutefois, son cœur s'arrête lors de son transfert de la table d'opération à la civière.
Les observations du pathologiste indiquent qu'il y a eu surcharge liquidienne. Le décompte sommaire montre que la
victime a reçu un grand apport liquidien à la suite duquel elle est demeurée en état de choc ou de pré-choc. Or,
considérant que la victime a fait un arrêt cardiaque quelques heures plus tôt, il n'est pas impossible d'accorder une
importance capitale à cette surcharge dans la détermination de la cause du décès.
Recommandation :
Que les autorités médicales du Centre universitaire de santé de l'Estrie, site Fleurimont, étudient le dossier
d'hospitalisation et informent le Coroner en chef de leurs conclusions.
Organisme visé :
Centre universitaire de santé de l'Estrie, site Fleurimont
Avis / Dossiers : A-125808 96778
2002-07-23 15:08
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un homme de 88 ans, au volant de son véhicule, circule sur la route 223 à Saint-Blaise. Il s'engage pour tourner à
gauche dans l'intersection de la rue Principale et est alors violemment heurté par le véhicule circulant en sens
inverse.
La vitesse permise sur cette route est de 90 km/h. Or, à cette intersection, les virages à gauche ou à droite sont à
ce point fréquents qu'il y aurait lieu de revoir la vitesse permise sur la route 223 à cet endroit.
Recommandation :
Que le ministère des Transports et la municipalité de Saint-Blaise conjuguent leurs efforts pour rendre plus
sécuritaire l'intersection de la route 223 et de la rue Principale à Saint-Blaise. Notamment, il y aurait lieu de revoir
la vitesse permise en amont et en aval de ladite intersection. (1)
Organismes visés :
Ministère des Transports
Municipalité de Saint-Blaise
Avis / Dossiers : A-123128 97662
2002-07-23 15:02
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Une conductrice, circulant sur la route 104 à Sainte-Brigide, perd le contrôle de son véhicule automobile sur une
chaussée enneigée et glissante. Sa voiture entre en collision avec le véhicule circulant en sens inverse.
Les pneus étaient fortement usés. Les pneus arrière l’étaient même complètement, présentant des rainures de
2/32, incompatibles avec une adhérence adéquate sur une chaussée mouillée ou enneigée.
Le segment de route à l'est de Farnham est une chaussée surélevée avec un accotement très restreint, surtout du
côté sud, ce qui rend la conduite plus difficile. Par ailleurs, le sous-sol et les vents rendent la chaussée plus
vulnérable au froid et au phénomène de chaussée glacée.
Recommandation :
Que tous les intervenants, à l'approche de la saison d'hiver, fassent connaître les dangers qu’il y a à rouler sur les
routes enneigées avec des pneus usés. (1)
Que la promotion de l'utilisation des pneus d'hiver se fasse dans un premier temps afin de sensibiliser les
conducteurs et qu’on rende ces pneus obligatoires dans un deuxième temps. (2)
Que la qualité de la chaussée de la route 104 soit réévaluée. (1)
Qu'un suivi serré soit fait concernant l'entretien hivernal de la route par un entrepreneur privé.
Que les différents intervenants régionaux, avec le ministère des Transports, réétudient la pertinence et la faisabilité
de modifier la construction de la route ou réévaluent la nécessité de la construction d'un segment d'autoroute, en se
rappelant que l'autoroute à voies divisées demeure le type de route le plus sécuritaire. (3)
Organisme visé :
Ministère des Transports
Avis / Dossiers : A-121920 94862
2002-07-23 15:08
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un accident survenu sur la route 132 à Newport fait une victime lorsque la personne, au volant de sa voiture, quitte
sa voie pour empiéter sur la voie opposée et frappe un camion de livraison.
Les expertises toxicologiques ont confirmé la présence de Lorazépam (Ativan) à un taux thérapeutique et un taux
d'Amitriptyline + Nortriptyline (Elavil) cinq fois supérieur à la normale thérapeutique. Or, selon le compendium des
produits et spécialités pharmaceutiques 1996, il est noté que l'Amitriptyline peut amoindrir les facultés et altérer les
facultés mentales et physiques nécessaires à l'exécution de certaines tâches dangereuses, telles que conduire un
véhicule moteur ou faire fonctionner une machine quelconque.
Dans le cas de médicaments tels les psychotropes, ou de tout médicament susceptible d'altérer les facultés chez un
conducteur de véhicule moteur quel qu'il soit, il n’existe aucune loi ni aucun contrôle actuellement connus pour
interdire à ces gens de conduire un véhicule moteur. Les seules incitations pour amener un patient à éviter de
conduire un véhicule moteur sous l'effet d’une médication forte sont d'abord liées à sa bonne volonté de
comprendre qu'il peut constituer un danger pour lui ou pour les autres. Le patient reçoit cette information soit de
son médecin ou du pharmacien, sans autre forme de contrôle familial ou social.
Recommandation :
Que l'on sensibilise tous les coroners à la nécessité d'établir de la façon la plus complète possible le rôle de
médicaments susceptibles d'affaiblir les facultés mentales, tout particulièrement dans les accidents et les suicides.
Qu'une consultation tripartite soit amorcée, soit auprès du législateur, du Collège des médecins du Québec et de
l'Ordre des pharmaciens du Québec. Le but de cette concertation viserait à contrôler la suspension temporaire ou
permanente d'un permis de conduire d'un patient sous l'effet de psychotropes ou de tout
autre médicament susceptible d'affaiblir les facultés mentales. Cette concertation tripartite devra aussi
formuler de façon précise la prévention à faire à partir du moment où une médication est prescrite par le médecin
traitant, soit par traitement autogéré ou traitement sous un contrôle familial médical ou autre. (2)
Qu'il y ait tolérance zéro, pour les médications psychotropes, tout comme pour l'alcool, et que l'on ait les moyens
légaux, lors de morts violentes, pour en déterminer le taux.
Organismes visés :
Société de l'assurance automobile du Québec
Collège des médecins du Québec
Ordre des pharmaciens du Québec
Le Coroner en chef
Avis / Dossiers : A-120807 94973
2002-07-23 15:02
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Trois jeunes patineuses de patin artistique décèdent dans un accident survenu sur la route 132, près du village du
Bic.
Les conditions glissantes de la chaussée ainsi qu'une vitesse probablement non appropriée pour les conditions
routières du véhicule des trois jeunes femmes sont la cause de l'accident. Par ailleurs, sur le site
de l'accident, la ligne jaune est double et continue mais, à faible distance, cette ligne jaune est discontinue,
permettant le chevauchement dans les deux directions pour les véhicules qui utilisent la voie centrale de cette route
qui a trois voies. Bien que la route soit droite et que la visibilité soit bonne sur le secteur de la route où les lignes
jaunes sont discontinues, il faut noter qu'il y a des dénivellations et des courbes aux deux extrémités.
Recommandation :
Que le ministère des Transports évalue la pertinence de remplacer les lignes jaunes discontinues par des lignes
jaunes continues séparant les voies de circulation dans le secteur à trois voies de la route 132, à l'ouest du village
du Bic. (2)
Organisme visé :
Ministère des Transports
Avis / Dossiers : A-120751 94953, A-120752 94954, A-120753 94955
2002-07-23 15:08
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un jeune conducteur de 17 ans, circulant dans le rang Rosalie à Saint-Césaire, ne peut faire son arrêt obligatoire à
l'intersection de la route 112 et est violemment happé par un " pick-up " qui y circulait.
La principale cause de cet accident est l'état de la chaussée, qui était glacée et recouverte de neige durcie. Il est en
effet très commun que les intersections présentent de telles surfaces, en raison du freinage qui fait fondre la neige
et la transforme par la suite en glace.
Recommandation :
Que la municipalité de Saint-Césaire veille à toujours maintenir cette intersection sécuritaire à l'aide de fondants et
d'abrasifs, afin d'éviter des tragédies semblables. (1)
Organisme visé :
Municipalité de Saint-Césaire
Avis / Dossiers : A-120372 95304
2002-07-23 15:08
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Le conducteur d'un véhicule automobile roule quelques instants sur l'accotement légèrement enneigé dans la voie
de droite de l'autoroute 10, près de Eastman. En voulant ramener son véhicule dans la voie, il en perd la maîtrise,
traverse les deux voies de l'autoroute, se retrouve sur le terre-plein et percute un gros rocher.
Selon le coroner, une voiture qui aboutit sur un terre-plein central d'une autoroute subit généralement très peu de
dommages. Les endroits où il y aurait risque de collision avec un objet dangereux sont généralement protégés par
des glissières de sécurité. Or, ce n'était pas le cas à l'endroit où est survenu l'accident (km 107,5), ainsi qu'à
plusieurs autres endroits aux environs du mont Orford.
Par ailleurs, les policiers et les secouristes déplorent que, l'hiver, les traverses, communément appelées " aires de
virage en U ", ne soient pas toutes dégagées. Dans le présent cas, deux traverses n'étant pas dégagées, les
policiers ont dû rouler jusqu'à la troisième traverse pour pouvoir changer de direction et parvenir au lieu de
l'accident, soit près de 10 kilomètres
Recommandation :
Que le ministère des Transports :
●
●
●
installe une glissière de sécurité à l'endroit où cet accident est survenu, soit au kilomètre 107,5 sur
l'autoroute 10, direction ouest; (1)
étudie les autres endroits où des rochers pourraient s'avérer dangereux pour des véhicules en perte de
contrôle sur l'autoroute 10, aux environs du mont Orford, et prenne les mesures qui s'imposent; (1)
veille à ce que toutes les traverses soient déneigées en tout temps sur l'autoroute 10. (1)
Organisme visé :
Ministère des Transports
Avis / Dossiers : A-120354 95220
2002-07-23 15:08
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un accident survient sur la route 235 à Saint-Jude au moment où le conducteur d'un véhicule automobile s'endort
au volant, change de voie et frappe de plein fouet le véhicule circulant en sens inverse, tuant son conducteur.
Les pinces de désincarcération étaient nécessaires pour dégager la victime prisonnière de son véhicule. Celles-ci ont
dû être empruntées aux pompiers de Saint-Hyacinthe. L'attente de l'équipement requis et la longue distance à
parcourir par les ambulanciers pour se rendre au centre hospitalier ont nécessité une heure vingt-trois minutes,
dont quarante minutes pour l'attente et l'utilisation des pinces de désincarcération. La victime fera un arrêt
cardiorespiratoire dans l'ambulance, douze minutes avant son arrivée à l'hôpital.
Or, malgré la gravité des traumatismes subis par la victime, il n'y avait aucune lacération majeure pouvant
entraîner un décès immédiat. Ainsi, si la victime avait pu bénéficier de soins médicaux en milieu hospitalier plus
rapidement, il est possible qu'elle ait pu être sauvée.
Le délai dans le transport ambulancier est imputable au lieu de l'accident, celui-ci étant survenu dans une région
assez éloignée d'un centre hospitalier. Toutefois, le fait que la municipalité de Saint-Jude ne soit pas dotée de
pinces de désincarcération et qu'il ait fallu attendre de ces pinces a contribué à réduire les chances de survie de la
victime.
Recommandation :
Que la municipalité de Saint-Jude étudie la possibilité, étant donné son éloignement de Saint-Hyacinthe, de se doter
d'un équipement de désincarcération qui permettrait des interventions plus rapides lorsque des accidents
nécessitant ce type d'équipement se produisent dans des lieux éloignés de Saint-Hyacinthe, où leurs pompiers
pourraient être les premiers intervenants.
Organisme visé :
Municipalité de Saint-Jude
Avis / Dossiers : A-120154 93915
2002-07-23 15:08
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un véhicule automobile, circulant sur la rue Principale à La Conception, est heurté violemment lorsque son
conducteur s'engage à l'intersection de la route 117 sans céder le passage.
La route 117 relie Montréal à Mont-Laurier. Sur la section nord de cette route, soit de Sainte-Agathe-des-Monts à
Mont-Laurier, la vitesse permise est de 90 km/h. La route est à quatre voies, ressemblant donc à une autoroute,
mais avec de multiples intersections.
Les statistiques sur les décès accidentels de 1990 à 1995 démontrent le caractère dangereux de cette section de
route. Effectivement, sur 87 accidents mortels qui s’y sont produits, 69 décès (80 %) sont survenus sur la section
nord. Par ailleurs, un relevé de vitesse effectué durant une semaine montre que 72 % des véhicules y circulent à
plus de 100 km/h et 26 % à plus de 110 km/h.
Par ailleurs, l'arrêt situé sur la rue Principale à l'intersection de la route 117, à La Conception, est loin de la
chaussée de la route 117, demandant ainsi une durée de temps supplémentaire pour traverser l'intersection.
Recommandation :
Que le ministère des Transports :
●
diminue la vitesse permise, la faisant passer de 90 km/h à 70 km/h sur la route 117; (3)
●
avance le panneau d’arrêt sur la rue Principale pour qu’il soit plus près de la chaussée de la route 117; (1)
●
installe une lumière clignotante à cette intersection. (3)
Que la Sûreté du Québec tente d’augmenter la surveillance pour contraindre les conducteurs usagers à respecter les
limites de vitesse. (1)
Organismes visés :
Ministère des Transports
Sûreté du Québec
Avis /
Dossiers :
A-120110
92625
A-120109 92626
2002-07-23 15:01
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un accident fait une victime à l'intersection de le route 116 et du boulevard Pie X à Saint-Christophe, près
d'Arthabaska.
La victime circulait sur la route 116 lorsque, arrivée à ladite intersection, elle a poursuivi sa route au feu vert. C'est
alors qu'elle a embouti une camionnette qui effectuait un virage à gauche sans céder le passage.
Selon les commentaires du coroner, de fréquents accidents de circulation se sont produits à cette intersection.
Recommandation :
Que le ministère des Transports étudie la configuration de cette intersection et voie à modifier, s'il y a lieu, ce
carrefour routier. Il est possible que l'installation d'une flèche pour tourner à cette intersection puisse empêcher des
accidents similaires. (1)
Organisme visé :
Ministère des Transports
Avis / Dossiers : A-119557 95251
2002-07-23 15:10
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Le conducteur d'un véhicule automobile, en provenance de la réserve amérindienne de Weymontachie, perd le
contrôle de son véhicule sur le chemin forestier no 25, fait un capotage sur une distance de 42 mètres et est éjecté
du véhicule.
L'investigation a démontré que la victime avait consommé de la bière dans les heures précédant l'accident et avait
un taux d'alcoolémie à 133 mg%, alors que la limite légale est de 80 mg%. Or, beaucoup de personnes ont été
témoins de cette consommation alors que la victime conduisait son automobile. Toutefois, il semble qu'aucune de
ces personnes n'ait tenté d'intervenir, les commentaires étant que l’homme était un peu " réchauffé ", mais pas ivre.
D'une façon générale, l'usage des drogues et de l'alcool est répandu chez les communautés autochtones. Dans le
profil canadien de 1996, les données sont confirmées. Une partie de cette étude englobe le point de vue social de
ces consommations. Les conclusions à ce chapitre se traduisent par une déstructuration sociale pouvant se résumer
dans le choc culturel entre les valeurs traditionnelles et le modernisme qui altère la nature des rapports sociaux
entre les membres de la communauté.
Les réflexions proposées sont de meilleurs modèles de prévention de la consommation des drogues et alcools
conçus par les Amérindiens eux-mêmes, par une intégration de tous les éléments de la culture traditionnelle et une
étroite collaboration entre les intervenants de terrain.
Recommandation :
Que le Conseil de bande de Weymontachie, en collaboration avec le Centre de santé de Weymontachie, voie à la
mise sur pied d'un programme de sensibilisation aux méfaits de la consommation d'alcool au regard,
principalement, de la conduite automobile. (1)
Organismes visés :
Conseil de bande de Weymontachie
Centre de santé de Weymontachie
Avis / Dossiers : A-119073 96783
2002-07-23 14:59
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un accident survenu sur la route 157 à Notre-Dame-du-Mont-Carmel, en Mauricie, fait 2 victimes après que le
véhicule automobile dans lequel ces personnes prenaient place a fait un capotage dans une courbe.
À l'endroit de l'accident, il y a un manque évident d'éclairage et de signalisation. De plus, il ressort qu'avant
l'arrivée dans la courbe, une montée cache à l'automobiliste la vue sur la courbe éventuelle.
De plus, il y a un chemin de service asphalté, lequel a été ouvert il y a quelque temps par les citoyens de la
municipalité. Ce chemin débouche au tiers de la courbe de la route 157. À cet endroit, il y a une très mauvaise
visibilité de la circulation en provenance de Trois-Rivières ou de Shawinigan.
Le coroner souligne que des représentants du ministère des Transports avaient assuré que des correctifs dans
l'éclairage et la signalisation seraient apportés dans les deux semaines suivant leur visite sur les lieux de l'accident.
Or, plusieurs mois se sont passés et il semble qu'aucun changement, tant dans l'éclairage que dans la signalisation,
n'a été fait. De plus, le petit chemin menant à la route 157 existe toujours, alors qu'on avait confirmé au coroner
qu'il serait fermé.
Recommandation :
Que le ministère des Transports :
●
●
●
aplanisse la montée sur la route 157, allant vers Shawinigan, de façon à bien saisir l'importance de la
courbe qui débute à cent mètres plus loin; (1)
modifie la signalisation afin qu'elle soit plus apparente et indique l'importance de l'angle de cette courbe; (1)
améliore l'éclairage de chaque côté de la route de façon à minimiser l'éclairage fourni par une lampe
incandescente sur le terrain privé d'un citoyen. (1)
Que la municipalité de Notre-Dame-du-Mont-Carmel ferme définitivement le chemin allant de la route 157 au rang
Saint-Flavien afin de prévenir des accidents pouvant survenir dans les deux sens de cette voie.
Organismes visés :
Ministère des Transports
Municipalité de Notre-Dame-du-Mont-Carmel
Avis /
Dossiers :
A-118639
94124
A-118645 94676
2002-07-23 14:59
©Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
La conductrice d'un véhicule automobile, circulant sur le chemin De Langis entre Crabtree et Saint-Paul de Joliette,
perd le contrôle de son véhicule et frappe le côté avant droit d'une automobile circulant en sens inverse.
Au moment de l'accident, la chaussée asphaltée était glacée, mouillée et recouverte de gadoue. Il appert qu'à cet
endroit la chaussée est presque toujours recouverte d'une bonne quantité d'eau à cause du bas niveau de la
chaussée et de l'absence de fossé de chaque côté de la route. Cela provoque, par temps de gel et de dégel,
l'apparition d'eau ou de glace sur la surface asphaltée.
À la suite d’une étude du site réalisée par l'unité de la Sécurité routière de la sûreté du Québec, le lieu de l'accident
est considéré comme étant dangereux à cause d’un devers de route non conforme aux normes du ministère des
Transports. Par devers, on entend une pente débutant au centre de la route pour se diriger vers l'accotement afin
de permettre l'égouttement de la route. Au site de l'accident, le devers devrait avoir au moins sept centimètres
alors qu'il varie de quatre centimètres, à moins deux centimètres. Ce qui indique que le devers est en direction du
centre de la route.
Recommandation :
Que la municipalité de Saint-Paul de Joliette voie à la réfection du segment de route sis au 92, chemin De Langis,
en se conformant aux normes du ministère des Transports, pour les devers de la route, les accotements et les
fossés.
Que le ministère des Transports apporte l'aide technique nécessaire afin de sécuriser ce segment de route.
Organismes visés :
Municipalité de Saint-Paul de Joliette
Ministère des Transports
Avis / Dossiers : A-118511 91020
2002-07-23 14:59
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Le conducteur d'un véhicule automobile omet de faire son arrêt obligatoire à l'intersection Saint-Joseph et Iberville
à Montréal et est mortellement blessé lorsque sa voiture entre en collision avec un autobus municipal.
Cette intersection est située dans des tunnels. La signalisation indiquant l'intersection est donnée par des lumières
bien visibles à l'entrée des tunnels. Un décalage de quatre secondes entre le début du clignotement des lumières à
l'entrée du tunnel et le changement des feux de circulation à l'intersection permet le passage des automobilistes qui
occupent les 79 mètres séparant l'entrée du tunnel de l'intersection même. Ce décalage incite les conducteurs déjà
habitués au tunnel à accélérer à la vue des clignotants et à passer avant que les feux de circulation de l'intersection
virent au rouge.
Recommandation :
Que la Ville de Montréal :
●
●
convertisse la lumière d'avertissement en feu rouge et la synchronise avec celle de l'intersection;
en raison du manque complet de visibilité sur les autres voies à l'intérieur du tunnel, élimine l'intersection,
en élevant, par un pont, la rue Iberville.
Organisme visé :
Ville de Montréal
Avis / Dossiers : A-118198 91873
2002-07-23 15:10
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Une femme de 25 ans et son enfant de six mois décèdent dans un accident de la route survenu au kilomètre 160,
dans le parc de Chibouganau.
L'accident est survenu en période hivernale, sur une chaussée enneigée et glissante. Au site de l'accident, il y a une
double courbe avec pente, laquelle est considérée comme dangereuse et où la conductrice a perdu le contrôle de sa
voiture, qui a percuté le véhicule circulant en sens inverse.
Recommandation :
Que le ministère des Transports refasse cette section de la route 167 Sud du parc de Chibougamau, entre les
kilomètres 158 et 160, lesquels sont accidentés et dangereux.
Organisme visé :
Ministère des Transports
Avis /
Dossiers :
A-118041
95581
A-118042 95582
2002-07-23 15:10
©Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Le conducteur d'un véhicule automobile circulant sur la route 167, à trois kilomètres au nord de Chibougamau, perd
la maîtrise de son véhicule, qui dérape et se retrouve sur la voie opposée, où il frappe de plein fouet une
camionnette y circulant. Les deux véhicules prennent feu, et les deux conducteurs sont tués.
Plusieurs autres accidents se sont produits sur ce tronçon de route de trois kilomètres, faisant notamment deux
décès. Dans ce secteur, la route est dangereuse et accidentée avec des bosses, des courbes et des pentes. Or, la
circulation s'est accrue à cause de l'ouverture de la route du Nord en direction de la Baie James. En effet, en plus de
la circulation locale, composée d'Amérindiens de la réserve Mistissini, de skieurs se dirigeant au mont Chalco et des
travailleurs se rendant aux mines, il y a le trafic allant à la Baie James.
Recommandation :
Que le ministère des Transports effectue des études pour réparer en partie ou refaire en totalité ce secteur de trois
kilomètres de la route 167 Nord, lequel est accidenté et dangereux. (1)
Organisme visé :
Ministère des Transports
Avis /
Dossiers :
A-118033 93291 A-118034 93292
2002-07-23 15:10
©Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un père et sa fillette sont mortellement blessés lorsque le véhicule dans lequel ils prenaient place dérape dans une
courbe et frappe une voiture circulant en sens inverse. Cet accident se produit au kilomètre 339 de la route 113, à
Chapais.
Depuis 1976, c'est le troisième accident mortel à survenir dans cette courbe, et ce, sans compter les accidents avec
blessés ou avec pertes matérielles.
Recommandation :
Que le ministère des Transports :
●
●
fasse une étude afin de déterminer si cette courbe (kilomètre 339 de la route 113) située à la sortie nord de
la ville de Chapais est sécuritaire ou dangereuse;
effectue des études pour savoir si l'on doit garder cette courbe comme elle est actuellement ou s’il faut
envisager de la modifier.
Organisme visé :
Ministère des Transports
Avis /
Dossiers :
A-118028 94151 A-118035 94285
2002-07-23 15:10
©Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Une jeune conductrice de 17 ans, circulant sur la route 225 à Henryville, décède par noyade lorsqu'elle perd le
contrôle de son véhicule, lequel se renverse sur le toit et tombe dans la digue Faddentown remplie d'eau. Des
traces de freinage et des pistes de chevreuil laissent supposer que la jeune femme a perdu le contrôle de son
véhicule en voulant éviter un chevreuil.
L'autopsie pratiquée sur le corps de la victime confirme qu'il n'y avait aucune blessure potentiellement mortelle. On
peut donc penser que si le véhicule n'était pas tombé dans l'eau la victime serait toujours vivante. Le coroner en
arrive à la conclusion que la présence d'un garde-fou ou d'un dispositif semblable sur la route 225, à l'intersection
de la digue Faddentown, aurait probablement évité ce décès.
Recommandation :
Que les autorités de la municipalité d'Henryville s'assurent, si ce n'est déjà fait, qu'il y aura installation d'un gardefou à l'intersection de la route 225 et de la digue Faddentown, le tout en conformité avec la réglementation
existante.
Organisme visé :
Municipalité d'Henryville
Avis / Dossiers : A-118017 93427
2002-07-23 15:10
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un accident de la route fait une victime à l'intersection de la route 158 et de la rue Morel à Sainte-Sophie.
À la suite de cet accident, une étude de site à cette intersection a été demandée et réalisée, considérant sa
dangerosité ainsi que plusieurs accidents qui y sont survenus. Au terme de son évaluation, l'expert suggérait que la
circulation de la rue Morel se fasse à sens unique (direction sud), qu'il y ait installation de feux de circulation à cette
intersection et que l'on modifie la géométrie de la route 158 à l'est de l'intersection de la rue Morel (courbe).
Recommandation :
Que le rapport d'investigation et le rapport d'étude de site soient transmis au ministère des Transports afin qu’il
juge de la pertinence de modifier le site de l'accident.
Organisme visé :
Ministère des Transports
Avis / Dossiers : A-117884 92880
2002-07-23 15:12
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
La conductrice d'un véhicule automobile, circulant sur la route 148 à Mirabel, est mortellement blessée après avoir
perdu la maîtrise de son véhicule, qui percute la voiture circulant en sens inverse.
Au site de l'accident, il y avait accumulation de neige et de gadoue qui recouvraient complètement la chaussée. De
plus, la visibilité était réduite par la poudrerie due au vent. À l'est et à l'ouest du lieu de l'accident, la chaussée était
bien dégagée et protégée du vent par des bâtiments. Ce phénomène qui se produit fréquemment sur les routes en
secteur rural peut provoquer une perte de contrôle pour un conducteur qui n’y est pas sensibilisé. Il s’observe
régulièrement sur plusieurs sections de la route 148.
Recommandation :
Que le ministère des Transports et la municipalité de Mirabel :
●
●
étudient la possibilité d'installer des pictogrammes signalant les risques de poudrerie dans les secteurs
exposés au vent, sur la route 148, à Mirabel; (2)
s'assurent de donner la priorité au déneigement dans ces secteurs à haut risque de poudrerie. (2)
Organismes visés :
Ministère des Transports
Municipalité de Mirabel
Avis / Dossiers : A-117820 91169
2002-07-23 14:56
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Le conducteur d'un véhicule qui circulait à vive allure sur la voie de service de l'autoroute 440 perd le contrôle de sa
voiture, dérape et frappe une glissière de sécurité sur 25 mètres. Il ne portait pas de ceinture de sécurité.
À la suite de son investigation, le coroner note que le tracé en ligne droite de cette autoroute est une invitation aux
amateurs de vitesse. Il poursuit en indiquant que, lorsque cette autoroute était sous la surveillance de la sûreté
municipale de Laval (maintenant la Sûreté du Québec Montréal-métro), celle-ci s'était équipée d'un véhicule adapté
à la haute vitesse pour chasser les contrevenants. Les excès de vitesse étaient alors inquiétants. À titre d'usager de
cette autoroute, le coroner précise avoir souvent constaté l'excès de vitesse de certains véhicules et l'absence de
voitures de patrouille de la Sûreté du Québec.
Recommandation :
Que la Sûreté du Québec Montréal-métro augmente sa présence sur l'autoroute 440 de Laval ainsi que les
opérations de surveillance par radar, afin de dissuader les contrevenants au Code de la sécurité routière. (1)
Organisme visé :
Sûreté du Québec Montréal-métro
Avis / Dossiers : A-117795 94337
2002-07-23 15:12
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Le conducteur d’un véhicule automobile, circulant sur le boulevard Henri IV à la hauteur du boulevard Hamel à
Sainte-Foy, perd le contrôle de son véhicule, traverse le terre-plein central et entre en collision avec une voiture
circulant en sens inverse. Il y a trois décès.
Recommandation :
Que le ministère des Transports installe une glissière de sécurité entre le viaduc du boulevard Hamel et la sortie de
la rue John Molson sur le boulevard Henri IV, à Sainte-Foy. Cela sécurisera ce secteur et empêchera d’autres
véhicules de traverser ce terre-plein. On évite ainsi d’autres accidents majeurs. (1)
Organisme visé :
Ministère des Transports
Avis /
Dossiers :
A-117377
92677
A-117378
92678
A-117379 92679
2002-07-23 15:11
©Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un accident fait une victime à l'intersection du boulevard Gadoury et du 2e Rang (aussi appelé chemin Perreault), à
Mont-Joli. Le conducteur circulant dans le 2e Rang n'a pas vu le panneau de signalisation avancé annonçant un arrêt
obligatoire, ni celui situé à l'intersection.
Le registre des événements accidentels à cette jonction de routes montre douze accidents entre 1996 et 1998. À
l'arrivée de l’intersection avec le boulevard Gadoury, si on circule en direction ouest sur le 2e Rang, une légère
courbe est présente avant l'arrêt, entraînant les véhicules vers la gauche. Le panneau de signalisation étant situé à
droite, il se retrouve donc à l'extrême droite du champ visuel d'un conducteur qui arrive à cet endroit. La perception
de ce panneau d'arrêt peut par conséquent être difficile.
Recommandation :
Que le ministère des Transports et la Ville de Mont-Joli :
●
effectuent les modifications à la jonction du boulevard Gadoury et du 2e Rang afin de la rendre plus
sécuritaire.
a) un clignotant jaune pour les véhicules circulant sur le 2e Rang pourrait être installé afin de rendre cet arrêt plus
visible; (1)
b) d'autres modifications sont aussi possibles, par exemple, déplacer le panneau d'arrêt. Par ailleurs, on doit tenir
compte de l'étude de sécurité du site en cours par le ministère des Transports et du fait que ce site devra être
modifié de façon majeure avec la construction de l'autoroute 20. (1)
Organismes visés :
Ministère des Transports
Ville de Mont-Joli
Avis / Dossiers : A-116792 94468
2002-07-23 14:57
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Une collision frontale entre deux véhicules automobiles fait trois victimes sur le boulevard 440 à Laval.
Cet accident s'est produit au cours de la nuit, sur une route non éclairée, à la sortie d'une courbe qui n’était pas
indiquée par un panneau de signalisation.
Recommandation :
Que la Ville de Laval :
●
●
s’interroge sur la pertinence d'installer des lampadaires sur ce tronçon du boulevard 440 où l’on retrouve
une courbe qui, en plus, est située près d'une intersection;
installe un panneau de signalisation annonçant la présence de cette courbe, si ce n'est déjà fait.
Organisme visé :
Ville de Laval
Avis /
Dossiers :
A-113130
87014
A-113131
87021
A-113132 87010
2002-07-23 15:11
©Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un accident entre un camion 4 x 4 et un camion semi-remorque fait une victime au kilomètre 55 de la route du
Buade, dans le parc Chibougamau. Cet accident s'est produit dans le haut d'une côte, à la fin d'un " point mort ",
c'est-à-dire un endroit où aucun des deux conducteurs ne peut voir l'autre.
Bien que les deux véhicules fussent dotés d'un système de communication, les conducteurs ne pouvaient pas se
parler, puisque l'un émettait sur canal radio (CB) et l'autre sur ondes FM.
Ce chemin forestier appartient à la compagnie Donohue. Il est en gravier, avec des côtes et des courbes en " S " et
plusieurs " points morts ". De plus, la plupart des véhicules circulent au centre de la chaussée et excèdent la vitesse
permise.
Recommandation :
Que la compagnie Donohue :
●
s'assure que tous ses travailleurs qui circulent sur ses chemins forestiers sont équipés d’un système de
communication adéquat et qu'ils en connaissent bien le fonctionnement. Il serait
souhaitable qu'une formation d'opérateur radio soit envisagée, avec certification, telle que donnée par Transports
Canada, pour les propriétaires de bateaux de plaisance, d'avions, etc.; (1)
●
●
●
révise tout son réseau routier forestier et, en priorité, les portions de route comportant des virages en " S "
avec pentes et " points morts ", lesquelles devraient être corrigées et rendues plus sécuritaires pour tous les
utilisateurs de ces routes; (1)
en attendant que tous les travaux soient effectués, augmente l'affichage simple, double ou triple, situé aux
endroits dangereux; (1)
continue à accentuer ses efforts pour améliorer la sécurité des utilisateurs des chemins forestiers qui lui
appartiennent. (1)
Organisme visé :
Compagnie Donohue
Avis / Dossiers : A-112814 93929
2002-07-23 15:11
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - conducteurs
Événement :
Un accident fait deux victimes dans le rang Terrebonne à La Malbaie. Le véhicule dans lequel elles prenaient place a
dérapé dans une courbe prononcée, quitté la chaussée, effectué plusieurs tonneaux, avant de s'écraser contre une
paroi rocheuse.
Les constatations de l'analyste en enquête d'accidents révèlent une signalisation routière répondant au minimum
requis selon les normes régissant le règlement de la signalisation routière au Québec.
Recommandation :
Que le ministère des Transports révise la signalisation de cette courbe prononcée au bas d'une pente et voie à
l'installation de panneaux indicateurs mettant clairement en évidence la dangerosité de cette courbe.
Organisme visé :
Ministère des Transports
Avis /
Dossiers :
A-108715
94248
A-108716 94249
2002-07-23 15:11
©Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - Passagers
Organismes visés
●
Compagnie Donohue
●
Ministère des Transports
Transports Canada
Association de l'industrie de l'automobile
Club automobile de Québec
Société General Motors du Canada
●
Ville de Montréal
●
Municipalité de Chertsey
●
●
●
●
2002-07-23 11:04
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - Passagers
Événement :
Alors qu'elle circule sur la route Buade dans le parc de Chibougamau, la conductrice d'un " pick-up " perd le contrôle
de son véhicule au km 89, lorsqu'elle amorce une courbe. Celui-ci dérape et fait trois tonneaux pour terminer sa
course sur le toit.
Au site de l'accident, la vision est mauvaise et l'affichage serait mal fait. Donnant en plus sur un embranchement
conduisant au camp Buade, cette courbe constitue à cet endroit un important risque potentiel d'accident.
Recommandation :
Que la compagnie Donohue voie à renforcer l'affichage, révise et corrige cette portion de route ainsi que tout son
réseau routier, afin qu'il ne survienne aucune nouvelle perte de vie sur ce chemin forestier.
Organisme visé :
Compagnie Donohue
Avis / Dossiers : A-112821 97301
2002-07-23 15:07
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - Passagers
Événement :
Un accident de la route fait deux victimes lorsque deux véhicules automobiles, circulant en sens inverse, se
heurtent à la suite de l'aquaplanage d'un des deux véhicules sur la route 111 à Macamic.
À la suite d’une pluie abondante survenue peu de temps avant l'accident, l'eau s'était accumulée dans les ornières
sur la chaussée. Ainsi, deux longues flaques s'étaient constituées, leurs dimensions étant de vingt mètres de long
sur trente centimètres de large et un centimètre et demi de profondeur.
Le ministère des Transports a comblé les ornières dans les semaines qui ont suivi. Toutefois, l'investigation
démontre qu'il n'existe aucun règlement concernant les accumulations d'eau sur la chaussée.
Recommandation :
Que la réglementation de l'entretien du réseau routier inclue des normes sur les dimensions maximales acceptables,
lesquelles ne devraient pas permettre un phénomène d'aquaplanage pour un véhicule dont les pneus présentent
une usure normale (légère à modérée).
Que les manufacturiers de pneus et d'automobiles soient incités à faire en sorte que leurs produits évacuent le
mieux possible l'eau de l'aire de roulement de la roue, évitant ainsi que l'eau soit retournée sur le pneu et la
chaussée après avoir été reçue une première fois. Certains véhicules tout-terrain utilisent ce principe et sont
effectivement plus stables sur une chaussée mouillée ou même inondée.
Que l'on envisage d'opter pour un revêtement de chaussée plus résistant où il ne se créerait pas de déformation
permettant à l'eau de s'accumuler. Par exemple, un revêtement en ciment a été proposé par le principal
regroupement d'automobilistes. Celui-ci, bien qu’il soit beaucoup plus cher, s'est révélé beaucoup plus durable et
nécessite très peu d'entretien.
Organismes visés :
Ministère des Transports
Transports Canada
Association de l'industrie de l'automobile
Club automobile de Québec
Société General Motors du Canada
Avis /
Dossiers :
A-110986
88084
A-110987 88076
2002-07-23 15:03
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - Passagers
Événement :
Une adolescente de 15 ans, passagère avant d'un véhicule automobile, est mortellement blessée lorsqu'un autre
véhicule entre en collision avec la voiture dans laquelle elle prenait place, à l'intersection de la rue Iberville et du
boulevard Saint-Joseph, à Montréal.
Une enquête policière a établi qu'entre 1993 et 1997 il est survenu 131 accidents de la route à cette intersection.
Parmi ces accidents, on relève 97 personnes blessées et deux décès.
Recommandation :
Que la Ville de Montréal refasse complètement cette intersection, afin que le boulevard Saint-Joseph ne croise plus
la rue Iberville, laquelle passerait au-dessus du boulevard.
Organisme visé :
Ville de Montréal
Avis / Dossiers : A-122345 97165
2002-07-23 15:07
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - Passagers
Événement :
Un accident fait deux victimes par noyade lorsque le véhicule dans lequel les personnes prenaient place dérape,
glisse et plonge dans la décharge du lac Dupuis à Chertsey.
La chaussée glissante, l'inexpérience du jeune conducteur et l'usure des pneus sont des facteurs qui ont certes
contribué à cet accident. Cependant, le facteur le plus important est le dispositif de retenue routier à peu près
inexistant à cet endroit. Effectivement, un garde-fou de moins de 10 mètres protège la décharge.
Recommandation :
Que la municipalité de Chertsey érige sur les deux rives de la décharge du lac Dupuis, le long du chemin du Lac, des
dispositifs de retenue (glissière), selon la norme en vigueur le 2 mars 1995 et décrite à la page 7 du chapitre 13, du
tome 1, de la publication du ministère des Transports. Par mesure de prudence, il est également suggéré que la
municipalité étudie la possibilité d'ériger des glissières aux aboutements des rues qui se terminent au lac et dont les
prolongements plongeraient dans le lac.
Organisme visé :
Municipalité de Chertsey
Avis / Dossiers : A-121568 94352, A-121569 94353
2002-07-23 15:07
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - Motocyclistes
Organismes visés
●
Office de la protection du consommateur
●
Ville de Saint-Lambert
●
Municipalité de Saint-Césaire
2002-07-23 11:05
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - Motocyclistes
Événement :
Un enfant de 5 ans, prenant place comme passager sur une motocyclette, est attaché à l'aide d'un harnais au dos
de son père, lequel conduisait la moto. Or, à la suite d’une distraction, le conducteur ne voit pas que l'auto qui le
précède freine. La motocyclette percute la voiture et entraîne la chute des deux occupants. Au même moment, un
camion semi-remorque circulait dans l'autre voie. Les roues arrière du camion passent sur l'abdomen et les jambes
de la jeune victime, la blessant mortellement.
Ce harnais, lequel permet d'asseoir et d'immobiliser partiellement un enfant sur une motocyclette, n'est pas un
dispositif de sécurité; il n'est pas homologué et est non sécuritaire. Effectivement, au moment d'une chute, le
harnais et la ceinture peuvent se déplacer facilement.
Recommandation :
Que l'Office de la protection du consommateur mette les consommateurs en garde contre le harnais CRV Children’s
Recreational Vehicule Riding Harnest. (1)
Organisme visé :
Office de la protection du consommateur
Avis / Dossiers : A-118956 93057
2002-07-23 15:06
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - Motocyclistes
Événement :
Un motocycliste de 28 ans est mortellement blessé lorsque sa moto entre en collision avec une remorque contenant
des porcs, laquelle était tirée par un camion léger. Cet accident s'est produit à l'intersection du chemin Beldèze et
du rang Saint-Aimé à Saint-Lambert-de-Lauzon.
Le conducteur du camion s'était immobilisé à l'intersection. Ce n'est que lorsqu'il s'est engagé dans l'intersection
qu'il a vu le motocycliste. Il a tenté de libérer la voie en accélérant, mais n'a pas été en mesure de le faire à temps.
La limite de vitesse sur le chemin Belvèze est de 70 km/h. Les automobilistes qui se dirigent vers le nord ont à
monter une pente avant d'arriver à l'intersection avec le rang Saint-Aimé. Ainsi, lorsqu'un automobiliste est
immobilisé sur le rang Saint-Aimé pour faire son arrêt obligatoire, cette pente située à 125 mètres de l'intersection
fait en sorte que l'automobiliste ne voit pas les véhicules qui sont dans le bas de la pente.
De plus, les automobilistes qui arrivent du rang Saint-Aimé doivent empiéter sur le chemin Belvèze pour bien voir.
Effectivement, certaines branches d'arbres empêchent une visibilité adéquate à cette intersection.
Recommandation :
Que la Ville de Saint-Lambert :
●
●
procède à l'étude de l'intersection du rang Saint-Aimé et du Chemin Beldèze afin de s'assurer que les
automobilistes qui ont à circuler dans ce secteur peuvent le faire en toute sécurité;
procède, s'il y a lieu, à des correctifs pour améliorer la sécurité (installation d'un signal avancé d'arrêt avec
arrêt obligatoire à l'intersection du rang Saint-Aimé et du chemin Beldèze, coupe de branches, etc.).
Organisme visé :
Ville de Saint-Lambert
Avis / Dossiers : A-124195 96831
2002-07-23 15:06
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - Motocyclistes
Événement :
Un motocycliste de 54 ans, circulant dans le rang Rosalie dans la paroisse de Saint-Césaire, perd la maîtrise de sa
moto dans une courbe. La moto se renverse et la victime se heurte la tête sur le pare-chocs d'une voiture circulant
en sens inverse.
Il y a souvent des accidents dans cette courbe prononcée ayant un angle de déviation de 90 degrés. Le problème
majeur est la configuration de la courbe, qui fait fortement contraste avec le reste de la route, laquelle est
relativement droite.
Recommandation :
Que la municipalité de Saint-Césaire prévoie, dans les budgets des prochains exercices financiers, les sommes
nécessaires pour procéder à la correction de la courbe du rang Rosalie, afin de rendre celle-ci plus sécuritaire. (2)
Organisme visé :
Municipalité de Saint-Césaire
Avis / Dossiers : A-124459 96769
2002-07-23 15:06
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Véhicules motorisés - Passagers
Organismes visés
●
Ville de Chicoutimi
●
Ville de Québec
●
Ville de Montréal-Nord
●
Municipalité de Saint-Tite
Ministère des Transports
●
Cie Gestion C.S. inc.
●
Hydro-Québec
●
2002-07-23 11:04
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Piétons
Événement :
Une dame âgée de 81 ans est frappée par un véhicule automobile alors qu'elle traverse la rue Jacques-Cartier, à
l'intersection de Saint-Vallier, pour se rendre au Complexe hospitalier de la Sagamie de Chicoutimi.
Au site de l'accident, il n'y a aucune traverse piétonnière. De plus, la signalisation apparaissant sur la chaussée est
pratiquement effacée. En novembre 1994, le conseil de ville de Chicoutimi avait décidé de ne pas procéder à
l'installation de feux de signalisation pour piétons, commandés par bouton, malgré une demande en ce sens de la
part du Complexe hospitalier de la Sagamie.
Les changements importants dans le système de santé s'orientent vers un virage ambulatoire, amenant une
augmentation de personnes circulant aux alentours du complexe hospitalier. De plus, de nombreux étudiants du
Cégep de Chicoutimi ont à faire des stages au complexe hospitalier et stationnent leur automobile au cégep avant
de se rendre à pied à l'hôpital. Par ailleurs, le stationnement payant au complexe hospitalier de la Sagamie amène
les visiteurs à garer leur véhicule dans les rues avoisinantes avant de s'y rendre à pied.
Recommandation :
Que le conseil de ville de Chicoutimi reconsidère la possibilité d'installer une traverse piétonnière à la jonction des
rues Jacques-Cartier et Saint-Vallier et possiblement une autre sur la rue Jacques-Cartier, à l'entrée de l'urgence.
(1)
Organisme visé :
Ville de Chicoutimi
Avis / Dossiers : A-122769 96515
2002-07-23 15:06
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Piétons
Événement :
Une dame âgée de 87 ans est mortellement blessée par un camion lourd lorsqu'elle traverse la rue Marie-del'Incarnation à Québec.
Au site de l'accident, il y a des feux de circulation, mais on note l'absence de feux destinés aux piétons. Sur la
chaussée, il n'y a pas de lignes jaunes indiquant aux piétons où traverser. De plus, étant donné la présence
d’immeubles à appartements ainsi que d'une résidence pour personne âgées dans les environs, c'est un lieu très
fréquenté où les gens ont à traverser pour se rendre dans les commerces avoisinants. Or, la circulation automobile
y est constante et dense aux heures de pointe.
Recommandation :
Que la Ville de Québec évalue la possibilité d'améliorer la sécurité des piétons qui ont à traverser aux feux de
circulation situé en face du 20, rue Marie-de-l'Incarnation à Québec. (1)
Organisme visé :
Ville de Québec
Avis / Dossiers : A-121895 95565
2002-07-23 15:06
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Piétons
Événement :
Une dame âgée de 85 ans, résidant au centre d'hébergement et de soins de longue durée Gouin inc., situé sur le
boulevard Henri-Bourassa à Montréal, est mortellement heurtée par un véhicule automobile alors qu'elle traverse la
rue à l'intersection de Henri-Bourassa Est et de Pelletier.
Au site de l'accident, le boulevard comporte huit voies de circulation (quatre voies vers l'est et quatre voies vers
l'ouest) séparées par un terre-plein central. Il y a une traverse piétonnière sur le boulevard Henri-Bourassa, mais
aucune signalisation.
Recommandation :
Que la Ville de Montréal-Nord installe des feux de circulation pour piétons à l'intersection de Henri-Bourassa et
Pelletier. (3)
Organisme visé :
Ville de Montréal-Nord
Avis / Dossiers : A-119319 92725
2002-07-23 15:06
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Piétons
Événement :
Un homme de 72 ans est mortellement blessé à Saint-Tite, par un camion de service de type balai mécanique,
lequel était en marche arrière au moment de l'accident.
Il n'y a eu aucun témoin de cet accident. Toutefois, les expertises confirment que la victime était debout au
moment de l'impact. De plus, lors de la manœuvre de marche arrière, les feux de recul, le gyrophare et
l'avertisseur sonore fonctionnaient. Par ailleurs, le champ de vision du conducteur est limité. Ce dernier ne peut
déceler la présence d'un obstacle ou d'une personne se trouvant derrière le véhicule.
Recommandation :
Que le conducteur de ce type de véhicule soit assisté par un individu signaleur.
Que l'on équipe ce type de camion d'une caméra de marche arrière, d'un détecteur d'objets et de personnes, afin
que le conducteur ait une visibilité complète de l'arrière de son camion lors des manoeuvres de marche arrière.
Organismes visés :
Municipalité de Saint-Tite
Ministère des Transports
Avis / Dossiers : A-116919 93638
2002-07-23 15:05
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Piétons
Événement :
Un bambin de 4 ans périt sous les roues d'un camion affecté à la collecte de bacs à recyclage à Sainte-Marie de
Beauce.
L'enfant serait passé devant le camion pendant que le conducteur ramassait un bac à ordures. Lorsque le
conducteur est reparti, il n'aurait pas vu le bambin devant le camion et celui-ci aurait été renversé par le pare-choc
avant et aurait roulé sous le camion jusqu'à la roue arrière gauche.
Le type de véhicule en cause est un camion à nez long, conduit par une opérateur debout à droite. Ce côté est plus
bas que l'autre car le conducteur est à environ 18 pouces du sol. Ainsi, plus l'opérateur est grand, plus son champ
de vision sera augmenté à l'avant de son véhicule.
Deux miroirs convexes de huit pouces sont installés sur les ailes avant. Or, le coroner a noté que ces miroirs
pouvaient être améliorés.
Recommandation :
Que les miroirs de 8 pouces actuels soient changés dans les plus brefs délais sur ces camions à nez long, afin d'être
remplacés par des miroirs convexes de 8 pouces plus puissants et plus performants.
Que la Cie Gestion C.S. inc. étudie la possibilité de faire apporter des modifications au plancher et aux pédales du
côté droit des camions à nez long, en les soulevant et en les ajustant selon la taille des différents conducteurs.
Organisme visé :
Cie Gestion C.S. inc.
Avis / Dossiers : A-114850 96710
2002-07-23 15:07
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de la circulation : Piétons
Événement :
Un enfant de deux ans est mortellement blessé lorsque qu'un releveur de compteurs d'Hydro-Québec recule son
véhicule dans l'entrée privée d'une résidence.
L'enfant jouait dans un carré de sable. Il se serait dirigé vers l'arrière de la camionnette pendant que le releveur de
compteurs faisait son travail. Lorsque ce dernier a commencé à reculer, l'enfant était déjà derrière le véhicule.
Cet événement a fait l'objet de plusieurs rencontres entre la Société Hydro-Québec et le Coroner en chef du
Québec. Une nouvelle façon de procéder pour les releveurs de compteurs a rapidement été instaurée et de
nouvelles directives ont déjà été données aux différents secteurs d'Hydro-Québec. Considérant ce qui précède, il n'y
a pas eu de recommandations formulées dans ce dossier. Toutefois, nous avons jugé opportun de signaler dans ce
répertoire les mesures qui ont été prises par la Société Hydro-Québec afin qu'un tel événement ne se reproduise
plus.
Mesures prises :
Hydro-Québec oblige tous ses releveurs de compteurs ainsi que tous ses agents et agentes de recouvrement à
suivre le cours de conduite préventive, avec répétition tous les trois ans. Une rencontre annuelle avec le personnel
servira au rappel des principes de base et des règles de conduite préventive. Le contenu du cours de conduite
préventive diffusé par Hydro-Québec a été révisé.
Hydro-Québec prescrit le stationnement obligatoire de ses véhicules en bordure des voies publiques à l'intention de
son personnel intervenant sur les compteurs électriques. Si cette pratique représente un risque pour le public ou
pour l'employé, Hydro-Québec requiert de son personnel qu'il puisse toujours repartir en marche avant. Cela
signifie que l'employé gare alors son véhicule à proximité de la voie publique, en reculant dans l'entrée du client, à
moins que l'entrée du client se présente en forme de fer-à-cheval et permette un demi-tour en toute sécurité.
Pour des raisons évidentes de sécurité visant son personnel, Hydro-Québec maintient qu'il est préférable que ses
releveurs et releveuses stationnent leur véhicule chez les clients lorsque l'entrée fait plus de 100 mètres de
profondeur et quand un agent de recouvrement doit effectuer une interruption du service électrique au compteur.
Dans ces cas particuliers, l'employé respecte tout de même une zone de sécurité aux abords de la résidence.
Hydro-Québec, en collaboration avec l'Université du Québec à Trois-Rivières, participe à la recherche et au
développement de détecteurs de mouvement pour véhicules de service, détecteurs qui permettraient de signaler la
présence d'une personne lors des manoeuvres en marche arrière.
Avis / Dossiers : A-114577 93243
2002-07-23 15:03
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Asphyxies
Organismes visés
●
Centre hospitalier de Lachine
●
Pavillon du Parc
●
Hôpital La Visitation
●
Régie régionale de la Santé et des services sociaux de Montréal-centre
●
École des Moussaillons de St-Philippe de Laprairie
●
●
●
●
●
Résidence Saint-Lambert
Hôpital Charles-Lemoyne
Pharmacie Yves Desjardins
Association des centres hospitaliers et des centres d'accueil privés du Québec
Ministère de la Santé et des Services sociaux
●
Centre d'accueil La Pinière
Association des CLSC et des CHSLD du Québec
Association des centres hospitaliers et des centres d'accueil privés du Québec
Association des hôpitaux du Québec
●
Ministère des Affaires municipales
●
●
●
2002-07-23 13:25
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Asphyxies
Événement :
Une homme de 76 ans, hospitalisé depuis trois semaines au Centre hospitalier de Lachine pour un infarctus du
myocarde, est retrouvé décédé par asphyxie positionnelle alors qu'il est coincé entre son matelas et la ridelle du lit.
Selon les expertises effectuées sur le lit, le matelas et les ridelles, le matelas " Altair " est légèrement plus étroit (5
cm) que la base du lit " Bertec " sur lequel il est déposé. Le matelas n'est pas nécessairement déposé et fixé au
centre du lit. Cet espace de 5 cm n'est donc pas toujours distribué de façon égale de chaque côté du matelas. La
dimension des ridelles, c'est-à-dire l'écartement entre les tubes extérieurs, fait en sorte qu’on puisse glisser entre
les ridelles et la base du lit. Une ridelle adaptée à ce matelas, c’est-à-dire appuyée sur la base du lit, empêcherait
ce type d'accident.
Recommandation :
Que la direction du Centre hospitalier de Lachine se départisse des éléments non conformes et non sécuritaires
ayant contribué à ce décès et n'utilise que les articles recommandés par le manufacturier. (1)
Organisme visé :
Centre hospitalier de Lachine
Avis / Dossiers : A-112852 93767
2002-07-23 15:26
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Asphyxies
Événement :
Une femme de 52 ans, résidant en famille d'accueil en raison d’une déficience intellectuelle et d'épilepsie depuis son
jeune âge, décède d'une asphyxie par aspiration bronchique massive de débris alimentaires. Elle aurait été victime
d'une crise d'épilepsie pendant qu'elle était dans son bain.
Au moment de l'incident, il n'y avait aucune ressource féminine au foyer d'accueil, lequel relève du Pavillon du Parc,
à Hull. Dans les ressources d'hébergement telles qu’une résidence ou un centre de réadaptation, il existe une
politique claire qui exige la présence de ressources masculine et féminine pour donner le bain ou la douche.
Toutefois, pour les ressources de type familial où il n'y a pas de personnel syndiqué, comme c’est le cas pour le
Pavillon du Parc, cette politique n'est pas une obligation. Les autorités sont cependant tenus de fournir une
présence lorsque la situation du bénéficiaire l'exige, telle une épilepsie non contrôlée, ou le plan d'action le spécifie.
La ressource de type familial doit héberger, encadrer et comporter les plans de services spécifiques en favorisant le
plus possible les intégrations sociales et physiques dans la communauté. Cependant, aucune précaution particulière
n'avait été mentionnée concernant l'épilepsie chez cette dame. Le médecin n'avait pas fait de recommandation
spécifique pour la surveillance du bain.
Recommandation :
Que la direction du Pavillon du Parc supervise et réévalue complètement les normes de surveillance exigées de la
part des ressources de type familial en ce qui concerne les patients hébergés qui sont connus comme étant
épileptiques. (1)
Organisme visé :
Pavillon du Parc
Avis / Dossiers : A-122135 94434
2002-07-23 15:29
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Asphyxies
Événement :
Une patiente de l'Hôpital La Visitation à Montréal décède d'une asphyxie positionnelle par compression abdominale
occasionnée par une ceinture de contention.
Cette dame de 90 ans souffrait des maladies d'Alzheimer et de Parkinson. À cause de chutes en bas de son lit et
d'escapades nocturnes, l'utilisation d'une ceinture de contention avait été décidée trois jours avant son décès. La
dame a été retrouvée la tête et les membres inférieurs à l’extérieur du lit, le corps retenu à l'aide d'une contention
à la hauteur de l'abdomen.
Une des ridelles du lit avait été laissée abaissée afin que la dame ne se sente pas enfermée. Or, il appert que c'est
la cause directe de ce décès. Une personne sous contention doit être maintenue sur son lit de façon sécuritaire et
être l'objet d'une surveillance plus fréquente qu'à l'ordinaire. En fait, l'utilisation de la contention n'a qu'un seul but,
soit de protéger la personne agitée et de l'empêcher de se blesser en cas de chute et non pas de rassurer le
personnel.
Recommandation :
Que l'Hôpital La Visitation :
●
n’utilise les contentions que chez les patients auxquels on peut apporter une surveillance plus qu'adéquate
et continuelle tant et aussi longtemps que la contention est en place; (1)
●
s'assure que les ridelles du lit sont en place en tout temps; (1)
●
s'assure que les ridelles utilisées sont compatibles avec le lit et le matelas. (1)
Organisme visé :
Hôpital La Visitation
Avis / Dossiers : A-121748 95868
2002-07-23 15:29
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Asphyxies
Événement :
Une pensionnaire du centre d'hébergement Pierre de Courcy de Montréal décède d'un coma anoxique consécutif à
un arrêt cardiorespiratoire, par suite d’une obstruction des voies aériennes supérieures par des aliments.
L'investigation a démontré qu’au moment de l'événement, le personnel du centre d'hébergement était en nombre
insuffisant et n'avait pas la formation nécessaire pour répondre aux besoins de la victime.
Recommandation :
Que la direction de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-centre :
●
●
assure un contrôle de la qualité et de la quantité du personnel travaillant dans les centres d'hébergement de
sa région; (1)
s'assure que le personnel qui travaille auprès des pensionnaires des centres d'hébergement possède une
certification à jour des techniques de réanimation de base. (1)
Organismes visés :
Régie régionale de la Santé et des services sociaux de Montréal-centre
Avis / Dossiers : A-121149 94712
2002-07-23 15:29
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Asphyxies
Événement :
Une enfant de 10 ans décède d'une asphyxie par compression des structures vitales du cou lorsque, en sautant d'un
espalier du gymnase de son école, elle reste accrochée à un fil d'acier se trouvant à côté de l'espalier.
À ce moment, l'enfant avait eu la permission d'accompagner une amie afin de faire de la danse au gymnase, où elle
avait été laissée sans surveillance.
Recommandation :
Que la direction de l'école des Moussaillons de Saint-Philippe-de-Laprairie :
●
●
●
ferme les gymnases à clé lorsqu'ils ne sont pas utilisés; (3)
fasse en sorte que les élèves soient toujours accompagnés de surveillants dans les gymnases, et ce, en tout
temps et quelle qu’en soit l'utilisation; (3)
s'assure que les espaliers sont utilisés uniquement lorsqu’ils sont bien installés, et toujours sous étroite
surveillance. (3)
Organismes visés :
École des Moussaillons de St-Philippe de Laprairie
Avis / Dossiers : A-120267 94511
2002-07-23 15:29
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Asphyxies
Événement :
Un homme de 87 ans, alité et demeurant à la Résidence Saint-Lambert, décède d'une asphyxie causée par une
compression des voies respiratoires supérieures. Il avait réussi à soulever un côté de lit et à passer la tête entre le
matelas et le côté de lit en métal. Le côté de lit exerçant une pression évidente sur le cou du malade, celui-ci est
retrouvé inconscient, sa tête coincée entre le matelas et le côté de lit en métal.
Ce type de côté de lit, qui ne fait pas partie intégrante de ce dernier, est maintenu en place par deux barres
parallèles situées sous le matelas. Ces côtés de lit sont comme dangereux.
Recommandation :
Que le directeur de la Résidence Saint-Lambert cesse l'utilisation des côtés de lit mobiles.
Qu'une copie du rapport soit transmise, pour information : (1)
●
●
●
●
à la Direction des services professionnels et au Service social de l'Hôpital Charles-Lemoyne;
à la pharmacie Yves Desjardins, locateur de ce type de côté de lit;
à l'Association des centres hospitaliers et des centres d'accueil privés du Québec;
au ministère de la Santé et des Services sociaux.
Organismes visés :
Résidence Saint-Lambert
Hôpital Charles-Lemoyne
Pharmacie Yves Desjardins
Association des centres hospitaliers et des centres d'accueil privés du Québec
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Avis / Dossiers : A-120261 94708
2002-07-23 15:29
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Asphyxies
Événement :
Une dame de 72 ans, demeurant en centre d'accueil depuis sa naissance en raison de problèmes de paralysie
cérébrale, de troubles de comportement ainsi que d'un déficit intellectuel, décède d'une asphyxie par compression
des structures vitales du cou, lorsqu'elle glisse de son fauteuil roulant et demeure prise par la contention
abdominale qui la retenait au fauteuil.
L'examen effectué sur le fauteuil roulant a révélé quelques anomalies (fixation du dossier, ajustement, etc.). De
plus, la ceinture de retenue, de fabrication artisanale, était fixée au chassis du fauteuil. La garniture du siège était
recouverte d’un sac à ordures, ce qui rendait ce siège plus glissant. En résumé, l'installation d'une sangle de
retenue sur ce fauteuil ne respectait pas les normes et rendait son utilisation dangereuse.
Les règlements du centre d'accueil prévoient qu'un bénéficiaire ne peut être placé sous contention sans prescription
médicale et qu'il doit faire l'objet d'une surveillance continue au moins aux quinze minutes. Or, ce n'est que trente
minutes après l'installation de la dame dans son fauteuil que celle-ci a été découverte par une préposée aux
bénéficiaires.
Recommandation :
Que le Centre d'accueil La Pinière :
●
●
●
revoie ses règlements concernant la contention chez les patients qui en ont besoin et s'assure que lesdits
règlements sont respectés; (1)
s'assure que tous les types de contention en usage dans le centre sont conformes aux normes en vigueur et
que tout le personnel connaît ces normes, afin de pouvoir dépister une éventuelle mauvaise utilisation; (1)
s'assure que les fauteuils roulants utilisés sont en bon état de fonctionnement et ne comportent pas de
modifications artisanales non conformes aux normes pouvant les rendre dangereux. (1)
Que le rapport soit diffusé à l'association des centres d'accueil et à l'ensemble des établissements où l’on utilise des
contentions, peu importe le type, dans le but de les sensibiliser au fait que des modifications artisanales non
conformes et/ou de l'équipement mal entretenu augmentent le risque de complications qui peuvent avoir des
conséquences sérieuses sur l'intégrité physique des patients. (1)
Organismes visés :
Centre d'accueil La Pinière
Association des CLSC et des CHSLD du Québec
Association des centres hospitaliers et des centres d'accueil privés du Québec
Association des hôpitaux du Québec
Avis / Dossiers : A-119491 93793
2002-07-23 15:29
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Asphyxies
Événement :
Dans une descente en ski alpin sur la pente Taschereau du Mont Tremblant, un skieur expérimenté âgé de 29 ans
perd le contrôle, sort de la piste et frappe un canon à neige. Il décédera quelques heures plus tard des blessures
subies lors de cet accident.
Au cours des années antérieures, plusieurs recommandations ont été formulées à la suite d’enquêtes ou
d’investigations des coroners, lesquelles ont amené la Régie de la sécurité dans les sports à élaborer des normes de
protection concernant des obstacles, notamment ceux créés par la main de l'homme.
Or, le canon à neige dont il est question pour le présent événement se trouvait à deux mètres hors piste. Comme il
n'était pas en fonction, aucun panneau avec pictogramme n’avisait de sa présence. Cela respectait les règlements
de la Régie de la sécurité dans les sports, lesquels exigent qu’on installe dans le haut de la piste le pictogramme
272, uniquement si le canon à neige est en fonction.
Recommandation :
Que le ministère des Affaires municipales voie à l'étude et à l'élaboration de normes concernant la protection contre
des objets hors piste, et plus précisément les objets créés par la main de l'homme. (2)
Organismes visés :
Ministère des Affaires municipales
Avis / Dossiers : A-116647 90688
2002-07-11 16:49
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Chutes
Organismes visés
●
Association touristique des Îles-de-la-Madeleine
Municipalité régionale de comté des Îles-de-la-Madeleine
●
Office municipal d'habitation de Québec
●
Hôpital Saint-Sacrement
●
Centre hospitalier de soins de longue durée Trèfle d'Or
●
Ministère de l'Éducation
●
2002-07-18 11:28
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Chutes
Événement :
Un touriste en visite aux Îles-de-la-Madeleine, occupé à filmer un groupe et le paysage, fait une chute d'environ
cent pieds alors qu'il est sur le bord de la falaise à Pointe-aux-Loups. Il décédera 21 jours plus tard des blessures
graves subies lors de cet accident.
L'érosion du sol est très importante aux Îles-de-la-Madeleine. Ainsi, à plusieurs endroits les falaises sont grugées.
Les touristes, attirés par la beauté du paysage, escaladent trop souvent ces falaises en faisant preuve de témérité
en s'aventurant dangereusement. Lorsqu'on marche sur les falaises, on ne peut pas voir le sol qui est grugé sous
nos pieds. Bien que les endroits les plus visités aient parfois leur accès limité par des clôtures, on ne pourrait en
installer partout; il en est de même d'une signalisation qui indiquerait le danger. Toutefois, il est nécessaire que les
touristes qui visitent cette région puissent être sensibilisés au danger que présentent ces falaises.
Recommandation :
Que l'Association touristique des Îles-de-la-Madeleine et la municipalité régionale de comté des Îles-de-la-Madeleine
travaillent en collaboration, afin de trouver les meilleurs moyens réalisables afin de sensibiliser adéquatement les
touristes des dangers potentiels que constituent les bords des falaises dans cette région touristique du Québec. (1)
Organismes visés :
Association touristique des Îles-de-la-Madeleine
Municipalité régionale de comté des Îles-de-la-Madeleine
Avis / Dossiers : A-127410 97716
2002-07-23 15:31
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Chutes
Événement :
Une femme de 32 ans tombe accidentellement de la fenêtre du logement qu'elle occupait au quatrième étage d’un
immeuble de la rue du Roi, à Québec.
L'investigation a établi que la fenêtre était complètement ouverte et que la moustiquaire avait été enlevée par un
travailleur, car des travaux avaient été effectués dans les jours précédents. Ainsi, compte tenu que la moustiquaire
a été retrouvée près de la fenêtre, il est possible que la victime ait été occupée à la replacer.
Par ailleurs, l'examen de la fenêtre a montré que celle-ci, tout comme les autres fenêtres du même édifice,
s'ouvrent vers le haut par la partie inférieure. Lorsque la fenêtre est ouverte, l'orifice mesure 23,5 pouces de
largeur sur 22,5 pouces de hauteur. Cette ouverture est à 13,5 pouces à partir du sol. Il n'y a aucun grillage de
sécurité afin de prévenir une chute accidentelle.
Recommandation :
Que l'Office municipal d'habitation de Québec améliore la sécurité des gens qui sont à l'intérieur de cet édifice.
Organisme visé :
Office municipal d'habitation de Québec
Avis / Dossiers : A-121892 94578
2002-07-23 15:32
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Chutes
Événement :
Un homme de 69 ans, confus, est amené à l'Hôpital Saint-Sacrement à la suite d’une chute survenue à sa
résidence. Après l'évaluation médicale, un diagnostic d'alcoolisme avec plaie à la tête a été porté. Des agrafes ont
été posées sur la plaie et le patient devait être revu dans 10 jours. Il a tout de même été gardé en observation pour
la nuit.
Au cours de la nuit, un rapport d'accident est rédigé pour une autre chute du patient. L’homme est transféré à
l'urgence majeure, mais aucune note du médecin ne figure au dossier concernant cette deuxième chute. Au matin,
le patient est retrouvé inconscient, ne réagissant pas à la douleur et n'ayant plus de tonus musculaire. Un examen
de tomodensitométrie axiale confirmait un très volumineux hématome sous-dural droit. Le patient est transféré à
l'hôpital de l'Enfant-Jésus, mais son état se détériore rapidement et le décès est constaté le lendemain.
Recommandation :
Que la Direction des services professionnels de l'Hôpital Saint-Sacrement s'assure que l'ensemble de ce dossier
médical portant sur les événements de la nuit du 24 octobre 1997 sera revu, afin qu'à l'avenir un diagnostic de
lésions intracrâniennes à la suite d’une ou de plusieurs chutes soit porté plus rapidement, et qu'un suivi approprié
puisse être prescrit dans les meilleurs délais. (1)
Organisme visé :
Hôpital Saint-Sacrement
Avis / Dossiers : A-121861 94180
2002-07-23 15:36
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Chutes
Événement :
Une dame de 91 ans, en perte d'autonomie, fait une chute dans l'escalier du centre d'accueil où elle demeurait et
où elle circulait en fauteuil roulant.
Depuis un an, les portes de sortie situées aux extrémités du couloir et menant à la cage d'escalier étaient munies
d'un dispositif de sécurité avec code. De plus, une note indiquait qu’il fallait tenir ces portes fermées en tout temps.
Or, celles-ci étaient restées ouvertes depuis la veille de l'accident en raison de la température chaude et humide qui
sévissait sur la région depuis quelques jours.
Recommandation :
Que le Centre hospitalier de soins de longue durée Trèfle d'Or renforce la sécurité aux portes de sortie des
personnes en perte d'autonomie par l'installation d'un dispositif d'alarme rappelant que les portes sont ouvertes.
Également, il y aurait possibilité d'installer un système de climatisation afin d'éviter qu'un ou des individus mettent
en danger la sécurité des personnes en perte d'autonomie. (2)
Organisme visé :
Centre hospitalier de soins de longue durée Trèfle d'Or
Avis / Dossiers : A-118558 92485
2002-07-23 15:36
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Chutes
Événement :
Un élève de 17 ans, fréquentant la polyvalente Monseigneur Euclide Théberge de Marieville, décède 7 jours après
avoir fait une chute sur la tête en faisant de la trempolinette durant un cours d'éducation physique.
Au moment de l'accident, le professeur d'éducation physique était occupé à évaluer des élèves sur des appareils de
gymnastique sportive. Ainsi, il n'y avait aucune surveillance spécifique par d'autres élèves autour de la
trempolinette afin de protéger les exécutants.
Le règlement de sécurité de la Fédération de gymnastique du Québec demande, entre autres, que des pareurs
soient placés sur les côtés d'une trempolinette afin d’empêcher les chutes. De plus, un participant devrait être sous
la supervision d'un entraîneur et il devrait y avoir un entraîneur par appareil utilisé.
Recommandation :
Que le ministère de l'Éducation s'assure que les normes de sécurité de la Fédération de gymnastique du Québec
sont appliquées rigoureusement dans le cadre des cours d'éducation physique où la gymnastique sportive est au
programme. Si cela est impossible, qu'il n'y ait pas de cours de gymnastique sportive au programme. (1)
Organisme visé :
Ministère de l'Éducation
Avis / Dossiers : A-117168 91723
2002-07-23 15:36
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Incendies
Organismes visés
●
Ministère de la Sécurité publique
Compagnie Microtec
●
Régie du bâtiment
●
Investissement Caber inc.
●
2002-07-18 11:28
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Incendies
Événement :
Deux adolescents âgés de 13 ans décèdent d'asphyxie par inhalation d'oxyde de carbone et de fumée, dans
l'incendie d'une résidence unifamiliale de Forestville.
L'investigation a démontré que les deux victimes " jouaient " souvent avec le feu. Ils allumaient fréquemment le feu
avec du gaz sur un vieux matelas, ce qui est à l'origine de l'incendie.
La résidence touchée par l'incendie était dotée d'un système d’alarme d'incendie de la compagnie Microtec, relié à
Centralarme de Baie-Comeau. Un premier témoin de l'incendie voit des flammes qui sortent de la fenêtre arrière de
la maison vers 1 h 45. Or, le premier appel fait à Centralarme l’est à 1 h 51 et le deuxième à 2 h 24.
La raison pour laquelle le système d'incendie a tardé à se déclencher est qu'un seul capteur se trouvait au premier
étage, ce qui n'est pas suffisant pour bien protéger la maison dans son ensemble. Ainsi, lorsqu'un résidant de la
maison est sorti pour constater les dires d'un témoin lui annonçant que la maison était en feu, la porte ouverte a
entraîné vers le bas, par succion, la fumée en provenance de l'étage supérieur et c'est alors que l'alarme s'est
déclenchée.
Recommandation :
Que des normes gouvernementales soient établies afin de favoriser les détecteurs de fumée au détriment des
détecteurs de chaleur. (4)
Que des normes gouvernementales précisent le nombre de capteurs ou de détecteurs nécessaires selon les
dimension et les particularités propres à chaque bâtiment. (4)
Que la compagnie Microtec renseigne scrupuleusement ses clients quant à la nécessité de suivre les
recommandations sur l'installation et le nombre de capteurs à installer. Dans le cas contraire, les clients doivent
être encouragés à se munir de détecteurs de fumée standards qui devront être installés autour ou à l'intérieur des
chambres à coucher. (1)
Organismes visés :
Ministère de la Sécurité publique
Compagnie Microtec
Avis / Dossiers : A-107220 93120, A-107221 93119
2002-07-23 15:31
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Incendies
Événement :
Un père de famille et sa fillette de 10 ans décèdent des blessures subies, respectivement 2 semaines et 8 semaines
auparavant, dans l'incendie du domicile familial.
L'incendie avait débuté sur les structures en bois de la cheminée du salon de la maison, plus précisément sur le
contreplaqué servant à maintenir les pierres de la cheminée. Cette partie de contreplaqué était en contact avec les
canalisations de sortie d'air chaud de la cheminée vers le salon. Il s'agissait d'un âtre métallique encastré dans la
cheminée et muni d'un ventilateur permettant de récupérer la chaleur à l'intérieur de la pièce. Ce ventilateur se
trouvait à cinq centimètres du colombage et à onze centimètres et demi du contreplaqué.
Recommandation :
Que la Régie du bâtiment adapte les règlements sur la construction des cheminées de façon à prévenir de tels
accidents. (2)
Organisme visé :
Régie du bâtiment
Avis / Dossiers : A-123708 95838, A-123919 95319
2002-07-23 15:30
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Incendies
Événement :
Une dame de 64 ans, vivant seule en appartement, décède d'une intoxication à l'oxyde de carbone après avoir mis
accidentellement le feu à son matelas avec une cigarette.
Lors de cet incendie, ni le détecteur du corridor ni celui de l'appartement de la victime n' ont été entendus.
Recommandation :
Que Investissement Caber inc. voie à ce qu'en tout temps, dans les aires communes des édifices à logements, des
détecteurs de fumée soient fonctionnels et répondent aux besoins.
Organisme visé :
Investissement Caber inc.
Avis / Dossiers : A-117924 90795
2002-07-23 15:30
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Intoxications
Événement :
Une femme de 31 ans, hospitalisée au Centre hospitalier Pierre-Boucher de Longueuil, est retrouvée inanimée dans
la salle de bain de sa chambre à la suite d’une intoxication à l'hydromorphone (Dilaudid).
Les antécédents de cette patiente ont permis d'objectiver, outre la maladie de Crohn pour laquelle elle était
hospitalisée, un problème de toxicomanie très sérieux et récurrent. Or, une seringue et un récipient de plastique
contenant de l'hydromorphone ont été retrouvés près de la victime.
Cette dernière aurait accumulé les comprimés de Dilaudid qu'elle recevait pour ses problèmes de douleurs associées
à son tableau abdominal. Après avoir accumulé un certain nombre de ces comprimés, elle les a écrasés dans le
gobelet et y a ajouté un peu d'eau, a réussi à se procurer une seringue et s'est elle-même injecté une quantité non
déterminée de cette substance par voie intraveineuse, via une voie veineuse dont elle était déjà porteuse.
Recommandation :
Que la direction des Soins infirmiers, en collaboration avec le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens du
Centre hospitalier Pierre-Boucher :
●
●
examine la procédure de contrôle de l'administration d'agents morphiniques par voie orale, notamment chez
les patients chez qui l'on soupçonne une toxicomanie. Les mesures de contrôle devraient permettre d'éviter
le cumul de la médication par les patients. (1)
assure un meilleur contrôle de l'accessibilité au matériel médical par les patients, notamment en ce qui a
trait aux seringues et aux aiguilles. (1)
Organisme visé :
Centre hospitalier Pierre-Boucher
Avis / Dossiers : A-123111 97531
2002-07-23 15:40
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Organismes visés
●
Pêches et Océans Canada
Garde côtière canadienne
Transports Canada
Ministère des Affaires municipales
Ministère de la Sécurité publique
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Ministère de l'Environnement et de la Faune
Conseil québécois du nautisme
Association québécoise de l'industrie du nautisme
●
Conseil de Bande de Betsiamites
●
Ville de Sherbrooke
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Fédération québécoise des activités subaquatiques
Ministère des Affaires municipales
ACUC
PDIC
PADI Canada
NAUL
CSAC
AMCQ
●
Fédération des pourvoyeurs du Québec
●
●
●
●
●
●
●
●
DPJ de Lanaudière
DPJ de Saint-Jérôme
●
École Peter Hall
●
●
●
●
●
●
Motel des 9
Ville de La Tuque
Carrière St-Eustache ltée
Ville de Boisbriand
Ministère de l’Environnement et de la Faune
●
Ministère des Transports
Compagnie 152298 Canada
●
Société canadienne de la Croix-Rouge
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Institut maritime du Québec
Escadrilles canadiennes de plaisance
Garde côtière canadienne
Pêches et Océans Canada
Ministère des Affaires municipales
Association canadienne des manufacturiers de produits nautiques
Association des clubs de motomarines du Québec
Conseil québécois du nautisme
Société de sauvetage
●
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité
Ministère des Affaires municipales
●
Ville de Dolbeau-Mistassini
●
2002-07-18 11:29
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Enquête publique thématique sur les circonstances de 55 décès survenus par noyade ou hypothermie à la suite
d'excursions nautiques à fonction récréative et sportive.
Les faits révélés à l'enquête montrent que plusieurs accidents se sont produits à la suite de fausses manœuvres;
d'autres accidents sont survenus en raison de mauvaises conditions climatiques liées au fait que les embarcations
étaient inadéquates ou trop petites. De plus, plusieurs accidents se sont produits parce que les embarcations
transportaient trop de passagers ou étaient trop chargées. Finalement, dans certains cas, on a noté aussi une
consommation d'alcool ou de drogues chez les victimes.
Cette enquête a démontré, de façon non équivoque, que le port d'un vêtement individuel de flottaison (VIF) aurait
permis, dans la majorité des cas, de sauver des vies humaines, de repérer les victimes plus aisément, de porter
plus rapidement aide aux personnes souffrant d'hypothermie.
Recommandation :
Que Pêches et Océans Canada modifie le Règlement sur la navigation de plaisance et sur les petits bâtiments,
savoir :
●
●
obliger le port d'un VIF ou gilet de sauvetage dans les embarcations non pontées de moins de 6 mètres de
longueur. Sans limitation, sont inclus dans les définitions du mot embarcation, canot, kayak de rivière ou de
mer, pneumatique, motomarine, planche à voile, dériveur, hors-bord, pédalo; (2)
restreindre l'âge des utilisateurs de motomarine et d'embarcation de plaisance à moteur de la façon
suivante :
i) moins de 12 ans : moins de 10 chevaux-vapeur (H.P.).
ii) de 12 à 16 ans : moins de 40 chevaux-vapeur (H.P.) et interdiction de conduire une motomarine.
iii) 16 ans et plus : plus de 40 chevaux-vapeur (H.P.) et motomarine. (1)
●
●
établir des exigences relatives à la compétence des utilisateurs d'embarcation de plaisance à moteur; (1)
modifier le Règlement sur les contraventions adopté suivant la Loi sur les contraventions, et ce, afin
d'alléger le processus d'application de la Loi, d'éviter le processus judiciaire formel et la comparution devant
le tribunal. Pour ce faire, que les infractions fédérales suivant la Loi et son règlement d'application soient
décriminalisées, que les individus puissent plaider coupables sans avoir à comparaître en cour, et que
lesdites infractions deviennent contraventions. (1)
Que Transports Canada, chargé de l'application du Règlement sur les petits bâtiments, allège et accélère le
processus de nomination des constables spéciaux afin que ces derniers puissent exercer leurs fonctions en temps
utile. (1)
Que le ministère des Affaires municipales :
●
●
●
établisse, à court et à moyen terme, un plan intégré visant à réduire les traumatismes et les décès associés
aux activités nautiques, en assurant, notamment, la concertation de tous les intervenants touchés par ce
problème et ce, afin d'élaborer, de mettre en œuvre et d’évaluer un plan d'action pour réduire le nombre de
ces victimes;
propose aux municipalités une réglementation type en matière de sécurité nautique, afin d'assurer la
sécurité du public en général, notamment, d'obliger les utilisateurs d'embarcation motorisée à ne pas
dépasser une vitesse de 10 km/h à partir de la rive d'un plan d'eau jusqu'à une distance de 30 mètres vers
le large;
s'assure, lorsque l'achalandage l'impose, que les municipalités riveraines soutiennent la mise en place et le
fonctionnement d'équipes d'intervention nautique d'urgence (bénévoles, pompiers volontaires ou premiers
répondants dûment formés) pour répondre aux besoins, patrouiller les eaux et agir éventuellement comme
constables spéciaux chargés de l'application du Règlement sur les petits bâtiments.
Que le ministère de la Sécurité publique :
●
●
établisse une procédure d'intervention d'urgence unique en cas d'incidents nautiques; (1)
établisse un formulaire de rapport des traumatismes normalisé et structuré selon l'activité et les facteurs
personnels environnementaux et l'équipement; (1)
Que le ministère de la Santé et des Services sociaux et son réseau de la santé publique prennent tous les moyens
nécessaires pour que les adeptes du nautisme, y compris les chasseurs et pêcheurs sportifs, connaissent et
comprennent le phénomène de l'hypothermie, les moyens de la diagnostiquer, de la contrer et d'y remédier, si
jamais ils en sont victimes.
Que le ministère de l'Environnement et de la Faune :
●
●
s'assure que les détenteurs de permis de pourvoiries situées dans un territoire isolé informent leur clientèle
des conditions spécifiques ou particulières concernant les plans d'eau où seront pratiquées les activités de
chasse ou de pêche, tels la température saisonnière, la température de l'eau, les vents dominants, les
conditions climatiques particulières. De plus, qu'ils renseignent leur clientèle sur l’équipement fourni sur
place et son mode d'emploi ainsi que sur le matériel à apporter (balises de détresse, téléphone par satellite,
vêtements isothermiques, VFI et autres);
s'assure que les adeptes, exerçant leurs activités de chasse et de pêche dans des territoires non organisés
et isolés, sont rejoints et informés par l’intermédiaire de partenaires tels les ZEC, la Fédération des
chasseurs et pêcheurs québécois, la Fédération des pourvoyeurs du Québec, les organisateurs de salons de
plein air. Cette sensibilisation devrait toucher les conditions climatiques particulières à ces territoires isolés,
les dangers qui leur sont inhérents (hypothermie) et l’équipement de sécurité dont ils devraient disposer
(balises de détresse, téléphone via satellite, vêtements de flottaison appropriés, embarcations appropriées,
etc.).
Que le Conseil québécois du nautisme et l'Association québécoise de l'industrie du nautisme effectuent, auprès de
l'industrie nautique et des autorités gouvernementales concernées, les démarches nécessaires pour combler les
lacunes constatées sur des embarcations et sur certains équipements reliés à la présente enquête afin :
a) de pallier la difficulté de se hisser sur la carène d'une embarcation et de s'y maintenir après un chavirement. ll
serait souhaitable que les manufacturiers d'embarcations munissent celles-ci de dispositifs pour remédier à ce
problème.
b) que les embarcations non pontées, de moins de 6 mètres de longueur, présentent un fond plat et antidérapant.
c) que ces mêmes embarcations soient munies à la poupe d'un dispositif pour empêcher ou diminuer
considérablement l'envahissement d'eau par l'arrière.
d) d'uniformiser et de vulgariser les informations mentionnées sur les plaques de capacité et de conformité
installées sur les embarcations de plaisance, celles-ci spécifiant clairement les limites pour la puissance du moteur,
la capacité de charge et le nombre maximum de personnes autorisées à bord.
e) qu'il soit mentionné, sur les VIF ou gilets de sauvetage, la durée utile de ceux-ci.
f) qu'il y ait élaboration et diffusion, auprès du vendeur et de l'acheteur de ces équipements, d'un tableau les
informant du vêtement adéquat au regard de l'activité pratiquée et du poids de l'utilisateur. Ce même genre
d'information devrait être disponible pour le choix d'une embarcation.
Organismes visés :
Pêches et Océans Canada
Garde côtière canadienne
Transports Canada
Ministère des Affaires municipales
Ministère de la Sécurité publique
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Ministère de l'Environnement et de la Faune
Conseil québécois du nautisme
Association québécoise de l'industrie du nautisme
2002-07-23 15:40
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Un enfant de 4 ans se noie dans l’étang de la station de pompage d’eau potable de la réserve indienne de
Betsiamites, sur la Côte-Nord.
La victime faisait partie d’un groupe de quatre enfants qui s’étaient introduits, dans cet endroit clôturé et
cadenassé, en se faufilant dans l’espace laissé entre les portes grillagées retenues par une chaîne.
Recommandation :
Que les autorités du Conseil de Bande de Betsiamites rendent les lieux entièrement sécuritaires et inaccessibles
pour les enfants ou toute personne qui n’y a pas affaire.
Organisme visé :
Conseil de Bande de Betsiamites
Avis / Dossiers : A-129969 105229
2002-07-23 15:38
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Lors d'un plongeon, une femme de 30 ans se frappe la tête dans la piscine municipale du parc Dufresne à
Sherbrooke. Elle se fracture la moelle épinière cervicale, ce qui provoque une quadriplégie et ensuite la noyade.
L'accident est survenu la nuit, alors que la victime était en état d'ébriété. Cette dernière a enjambé une barrière
métallique dont la hauteur était de moins de quatre pieds vu la présence d'un talus. Elle a donc emprunté un accès
rendu facile par ce talus et une clôture peu élevée pour aller se baigner dans l'obscurité la plus totale, de telle sorte
qu'elle n'a pu estimer adéquatement la profondeur de l'eau.
Recommandation :
Que la Ville de Sherbrooke :
●
●
ajoute un segment de clôture près du viaduc afin d'en rendre l'accessibilité plus difficile; (1)
installe des détecteurs de mouvements couvrant les aires de la piscine pour, d'une part, allumer les
lumières afin de rendre un plongeon sécuritaire et, d'autre part, informer les policiers de la présence
d'intrus aux abords de la piscine. (3)
Organisme visé :
Ville de Sherbrooke
Avis / Dossiers : A-123639 98079
2002-07-23 15:38
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Un jeune homme de 18 ans se noie à L'Anse-à-la-Puce sur le Saguenay, au cours d'une plongée de groupe
organisée par le Club de plongée du Saguenay.
L'investigation a permis de relever de graves lacunes ayant contribué à ce décès. Effectivement, le site choisi par le
club pour y amener des plongeurs débutants, avec un fond qui se situe à 240 pieds, est totalement inapproprié et
dangereux surtout pour une plongée de nuit, même pour des plongeurs expérimentés. La planification d'une
plongée à 80 pieds pour un débutant qui comptait seulement sept plongées a été déficiente. L'encadrement de ce
plongeur débutant à un endroit où la visibilité est comme une plongée de nuit était aussi déficient. La plongée sur
une paroi à la verticale sans aucun cordage permettant de s'orienter et de se retenir, et sans visibilité, est à
proscrire. Le fait qu'un plongeur de niveau 1 (même expérimenté) se soit retrouvé avec trois débutants dont il
devait s'occuper et qu’il devait guider lors d'une plongée de nuit démontre un mépris flagrant de toutes les règles
de sécurité. L'encadrement à la surface et les mesures de sécurité pour une intervention rapide étaient absents.
Recommandation :
Qu'une copie du rapport soit transmise à tous les membres du groupe de la Fédération québécoise des activités
subaquatiques, qui a reçu le mandat de définir la réglementation applicable à la plongée sous-marine.
Que l'ACUC et la FQAS et tous les organismes qui ont certifié tous les plongeurs ayant participé à cette excursion
funeste réévaluent la certification de tous leurs membres, y compris celle de l'instructeur. (1)
Que le ministre responsable de la sécurité dans les sports accélère le processus d’entrée en vigueur de la
réglementation de la plongée subaquatique et fasse en sorte que non seulement un règlement encadrant la
formation soit édicté, mais aussi un règlement de sécurité ainsi que l'a recommandé un coroner il y a deux ans. (2)
Organismes visés :
Fédération québécoise des activités subaquatiques
Ministère des Affaires municipales
ACUC
PDIC
PADI Canada
NAUL
CSAC
AMCQ
Avis / Dossiers : A-122788 97528
2002-07-23 15:38
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Un chasseur se noie au lac Nagel, à 60 kilomètres au nord-est de Notre-Dame-du-Lac, dans la région de MontLaurier.
La victime prenait place dans une chaloupe avec un compagnon quand l'embarcation a coulé à pic. Il appert qu'il n'y
avait aucune ceinture de flottaison dans la chaloupe, laquelle était surchargée, entraînant son naufrage.
Recommandation :
Que les pourvoyeurs mettent à la disposition de leurs clients des vestes de sauvetage dans les embarcations qu'il
fournissent à leurs clients.
Organisme visé :
Fédération des pourvoyeurs du Québec
Avis / Dossiers : A-122121 94001
2002-07-23 15:39
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Un enfant de 5 ans, en visite à Saint-Charles-Borromée, se noie dans la rivière l’Assomption alors que la
surveillance est pratiquement inexistante .
En 1993, à la suite d’une consultation médicale pour indigestion probablement provoquée par des médicaments, la
DPJ de Lanaudière s'était intéressée au dossier et le petit a été confié par la suite à la garde du père. Aucune
plainte n'apparaît au dossier de la DPJ à la suite de cet événement de 1993.
L'enfant déménage dans le district de la DPJ de Saint-Jérôme, mais il n'y a aucune transmission de dossier d’une
DPJ à l’autre et l'enfant devient inconnu dans cette région. Or, au moment du décès, le petit demeurait sous la
garde de son père, mais il avait été " prêté " à la mère pour la journée.
Recommandation :
Que la DPJ de Lanaudière revoie sa procédure de transmission de dossiers avec les autres DPJ. (1)
Que la DPJ de Saint-Jérôme s'assure que les gens connus des autres DPJ qui entrent dans leur territoire aient un
suivi adéquat.
Organismes visés :
DPJ de Lanaudière
DPJ de Saint-Jérôme
Avis / Dossiers : A-121203 92260
2002-07-23 15:39
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Un élève de l'école Peter Hall de Ville Saint-Laurent, présentant un retard sévère de développement global et des
traits d'autisme, est retrouvé noyé dans un bassin d'irrigation situé en face de la ferme Quinn de Notre-Dame-del'Île-Perrot, où il était en sortie de groupe pour une cueillette de pommes.
Au moment de la découverte de la disparition de l'enfant, la responsable du groupe avisait ses aides et des
recherches étaient entreprises dans le verger, avec une certaine confusion.
Recommandation :
À la direction de l'école Peter Hall :
●
●
●
●
que l'on rédige une fiche signalétique avec photographie récente pour chacun des élèves de l'école. Cette
fiche indiquerait la nature du handicap de l'élève, la médication à administrer s'il y a lieu, le comportement
anticipé de l'enfant en rapport avec le type d'activités de la sortie, une description des vêtements que porte
l'enfant le jour de la sortie; (1)
que, le jour de la sortie, l'enseignante responsable donne à chacun ou chacune de ses aides le nom des
enfants dont elle lui confie la surveillance et qu’elle lui remette la fiche signalétique correspondant à chacun
des enfants; (1)
que l'on utilise des courroies de retenue interreliées afin de garder un plein contrôle de l'accompagnateur
avec le ou les enfants sous sa garde lorsque le type de sortie favorise l'éloignement soudain des enfants; (1)
que l'on utilise soit des dossards ou des brassards à porter par les enfants, de couleurs fluorescentes,
identifiant chacun des enfants d'un groupe;
Exemple : (1)
Groupe " X " de 6 enfants : dossard ou brassard JAUNE
Groupe " Y " de 8 enfants : dossard ou brassard ROUGE
Groupe " Z " de 10 enfants : dossard ou brassard VERT
●
avant de quitter l'école pour la sortie, l'enseignante remet à son supérieur immédiat la liste d'assignation
des enfants, qu’elle a adressée, en fonction du nombre de ses aides (préposée, stagiaire ou bénévoles), afin
d'éviter la confusion. (1)
Organisme visé :
École Peter Hall
Avis / Dossiers : A-119635 93818
2002-07-23 15:39
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Un enfant de 9 ans se noie dans la piscine extérieure du Motel des 9 à La Tuque.
L'investigation a mis en lumière plusieurs lacunes relativement à l'état des lieux. En plus de ne pas avoir la hauteur
exigée par le règlement municipal, la clôture entourant la piscine n'était pas barrée au moment de l'événement.
Cette clôture présentait un pauvre entretien, des irrégularités y étaient présentes, rendant l'escalade bien facile.
Outre les espaces libres d'au moins 5 pouces de largeur à au moins trois endroits,
le quatrième côté, fait de blocs de ciment troués, permet l'escalade facile. De plus, la piscine elle-même était mal
entretenue. L'eau trouble qu'elle contenait en fait foi.
Par ailleurs, en plus qu’il n’y ait pas de surveillant affecté à la piscine, aucun équipement de survie n'était disponible
à l'intérieur des limites du terrain où se trouve ladite piscine.
Recommandation :
Que le propriétaire du Motel des 9 :
●
respecte l'article 4.12 du règlement municipal de zonage numéro 1000-40-97; (3)
●
garde la porte de la clôture entourant la piscine barrée en tout temps; (3)
●
●
●
entreprenne des travaux de rénovation afin de rendre la clôture entourant la piscine conforme aux
règlements; (3)
engage un surveillant compétent en sauvetage nautique, lequel pourrait également assurer l'entretien de la
piscine; (3)
acquière et entretienne le matériel de survie nécessaire autour d'une piscine. (3)
Que la municipalité de La Tuque :
●
●
s'assure, une fois l'an, que les règlements municipaux sont respectés par tous les propriétaires de piscine
sur son territoire;
instaure une nouvelle réglementation concernant les piscines situées dans des lieux publics. L'engagement
obligatoire d'un surveillant qualifié, des clôtures plus appropriées, du matériel de survie, etc., pourraient y
être qualifiés et/ou quantifiés;
●
●
abroge l'article 4.12 du règlement municipal de zonage numéro 1000-40-97, en remettant en question le
fait d’autoriser des ouvertures de 5 centimètres qui permettent l'escalade par un enfant;
abroge ledit article du règlement en spécifiant que le mécanisme de verrouillage doit être fonctionnel en
tout temps, afin d'assurer le verrouillage de la clôture ou du mur entourant la piscine.
Organismes visés :
Motel des 9
Ville de La Tuque
Avis / Dossiers : A-119075 97225
2002-07-23 15:39
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Un jeune homme de 19 ans se noie dans un plan d’eau d’une carrière désaffectée de Boisbriand.
En un peu plus de 13 mois, cette carrière désaffectée a vu 3 décès par noyade. Une constatation visuelle du site
permet de confirmer qu’il n’est pas aménagé adéquatement pour interdire que l’accès en soit interdit et n’est pas
entretenu en ce sens.
Recommandation :
Que Carrière St-Eustache ltée :
●
●
procède immédiatement à la fermeture de la carrière désaffectée située sur le chemin de la rivière Cachée,
à Boisbriand, dont elle est propriétaire, au moyen d’une clôture en maille de sept pieds de haut surmontée
de trois rangées de fils barbelés et qu’elle voie à l’entretien de cette clôture;
prenne tous les moyens pour interdire l’accès du site à toute personne.
Que la Ville de Boisbriand :
●
●
●
étudie la possibilité de se porter acquéreur de cette carrière désaffectée, par voie d’expropriation ou autre
afin de la transformer en site récréatif ou de la destiner à d’autres usages d’utilité publique;
demande une opinion légale afin d’évaluer les possibilités réglementaires d’obliger Carrière St-Eustache ltée
à rendre son site sécuritaire, à en interdire l’accès et à l’entretenir afin que les citoyens ne puissent s’y
rendre comme ils le font présentement;
voie à ce que la sûreté municipale de Boisbriand continue d’exercer une surveillance aux abords de la
carrière désaffectée afin de dissuader les intrus.
Que le ministère de l’Environnement et de la Faune :
●
exige sans délai la restauration de la carrière désaffectée située sur le chemin de la Rivière- Cachée à
Boisbriand, conformément à l’article 36 du Règlement sur les carrières et sablières (c. Q.2, r. 2). (3)
Organismes visés :
Carrière St-Eustache ltée
Ville de Boisbriand
Ministère de l’Environnement et de la Faune
Avis / Dossiers : A-117769 92150
2002-07-23 15:39
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Au cours d'une baignade, un enfant de 5 ans se noie dans le lac de la carrière à Langlois, à Laprairie.
Le site n'est pas sécurisé et il n'y a pas de clôture. La superficie du lac est de 40 000 pieds carrés. Comme il
apparaît improbable que l'on puisse contrôler les mouvements de population autour de cet étang artificiel, et ce,
malgré la difficulté d'accès, il serait important que les propriétaires unissent leurs efforts pour sécuriser ce site.
Recommandation :
Que le ministère des Transports et la compagnie 152298 Canada joignent leurs ressources pour sécuriser le site de
la carrière à Langlois sur le territoire de Laprairie. (1)
Organismes visés :
Ministère des Transports
Compagnie 152298 Canada
Avis / Dossiers : A-116727 92747
2002-07-23 15:39
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Un jeune homme de 23 ans se noie près des la plage de Saint-Omer, Bonaventure, en tombant de la motomarine
qu'il essayait. Il ne portait pas de ceinture de flottaison.
Depuis 1991-1992, il y a eu, par différents organismes compétents œuvrant en sécurité nautique, des rencontres,
des concertations, des tentatives d'ébauches de règlements et la rédaction de simples conseils sur la sécurité
nautique. Or, malgré tous les efforts consentis par lesdits organismes regroupés actuellement pour former le
Conseil québécois du nautisme, la sauvegarde de la vie humaine en mer ou sur un plan d'eau dépendra toujours de
l'habileté du marin à assurer sa propre sécurité.
Notons que le Québec ne s'est pas encore doté d'une loi spécifique relativement à l'utilisation de la motomarine,
alors que six provinces (Manitoba, Ontario, Terre-Neuve, Nouveau-Brunswick, Île-du-Prince-Édouard et NouvelleÉcosse) ont déjà adopté une loi sur les contraventions, en vue d'une application plus efficace des règlements
nautiques qui s'appliquent sur n'importe quel plan d'eau d'autorité fédérale ou provinciale, et cela avec l'aide des
diverses forces policières.
Recommandation :
Que le Québec se dote des mêmes lois que les autres provinces concernant l'utilisation de la motomarine, avec la
même loi sur les contraventions que celle dont les six autres provinces se sont dotées.
Qu'une publicité unique et complète soit concertée par les divers organismes oeuvrant en sécurité nautique. Cette
publicité inclura les conseils de sécurité aquatique suivants :
●
porter d'une ceinture de flottaison homologuée, ou une combinaison flottante (dressuit). (1)
●
avoir un interrupteur attaché au poignet.
●
avoir une corde pour traction de la motomarine en cas de panne.
●
posséder quelques notions de base en natation.
Cette information devra être remise aux futurs motonautistes, ainsi qu'à tout autre intervenant quel qu'il soit, afin
que tous parlent le même langage. Cette campagne de sensibilisation contribuerait à accroître la sécurité nautique
sur les eaux navigables canadiennes et sur tout plan d'eau.
Que les entreprises de vente ou de location contribuent à être des agents d'information sur la sécurité nautique et
le maniement des motomarines auprès de leurs clients. Elles doivent veiller à la sécurité de leur clients au moyen
d'une démonstration préachat ou prélocation, en appliquant les recommandations contenues dans le " Guide de
Sécurité pour les agents de location de motomarines " publié par Pêches et Océans Canada.
Organismes visés :
Société canadienne de la Croix-Rouge
Institut maritime du Québec
Escadrilles canadiennes de plaisance
Garde côtière canadienne
Pêches et Océans Canada
Ministère des Affaires municipales
Association canadienne des manufacturiers de produits nautiques
Association des clubs de motomarines du Québec
Conseil québécois du nautisme
Société de sauvetage
Avis / Dossiers : A-109698 92947
2002-07-23 15:40
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Un homme de 51 ans décède d'une anoxie cérébrale et d'une pneumonie bilatérale diffuse cinq jours après une
séance de plongée sous-marine à Chandler. L’homme a été retrouvé flottant, les pieds en surface et la tête vers le
fond.
De l'air, infiltré dans le vêtement sec, se serait déplacé vers les pieds. La victime, qui ne portait pas de palmes, a
tenté de retrouver une position plus confortable et sécuritaire. Le baudrier de 46 livres s’est déplacé et est venu
possiblement s'appuyer sur la bouteille, rendant le changement de position très difficile.
Les rapports d’expertise sur l'équipement de plongée confirment son état de fonctionnement et d'entretien précaires.
Recommandation :
Que soient mises en application toutes les recommandations formulées par Me Denis Boudrias, à la suite de
l'enquête publique tenue en 1995 sur 10 décès survenus en cours de plongée sous-marine. (1)
Organismes visés :
Ministère de l’Emploi et de la Solidarité
Ministère des Affaires municipales
Avis / Dossiers : A-109673 90959
2002-07-23 15:40
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Noyades
Événement :
Un jeune homme de 16 ans se noie dans la rivière Mistassini, à la hauteur de la ville de Dolbeau-Mistassini.
Il existe en bordure de cette rivière une plage publique exploitée par la direction des loisirs de la Ville, et
administrée par Gestion Arpidôme. Or, beaucoup de gens se baignent en bordure de cette rivière, à différents
endroits où il ne se fait pas de surveillance. De plus, on note la présence de chutes et de courants déroutants pour
les nageurs. Plusieurs noyades sont survenues dans cette rivière au cours des dernières années.
Recommandation :
Que les autorités municipales, de concert avec les intervenants concernés, procèdent à l'installation d'affiches
indiquant nettement les dangers de noyade à ces endroits et l'interdiction de s'y baigner.
Organisme visé :
Ville de Dolbeau-Mistassini
Avis / Dossiers : A-107442 97060
2002-07-23 15:40
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Organismes visés
●
Centre de ski Massif de la Petite Rivière Saint-François
●
Centre hospitalier affilié - Pavillon Saint-Sacrement
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
●
Santé Canada
●
●
●
Conférence des régies régionales
Association des centres hospitaliers et des centres d'accueil privés du Québec
●
Collège des médecins du Québec
Norvatis pharma Canada inc.
●
Hôpital Sainte-Croix
●
Régie de l'assurance-maladie du Québec
●
Santé Canada, Sécurité des produits
●
●
Hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières
Fédération des médecins spécialistes du Québec
Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
Ordre des infirmiers et infirmières du Québec
Ordre des dentistes du Québec
Corporation professionnelle des inhalothérapeutes du Québec
Association des anesthésistes-réanimateurs du Québec
Collège des médecins du Québec
Association des hôpitaux du Québec
Fédération des médecins résidents du Québec
●
Ministère de la Santé et des Services sociaux
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Office des professions du Québec
Centre hospitalier régional de Baie-Comeau
●
Santé Canada
Union des municipalités du Québec
Union des municipalités régionales de comté et des municipalités du Québec
Ville de Cowansville
●
Ministère de la Santé et des Services sociaux
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ministère des Affaires municipales
Ministère des Transports
MRC Fjord-du-Saguenay
Association québécoise de l'industrie du nautisme
Conseil québécois du nautisme
Pêches et Océans Canada
Garde côtière canadienne
2002-07-18 11:28
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Une skieuse de 53 ans, de calibre intermédiaire avancé, décède d'un polytraumatisme lorsqu'elle percute un arbre
au centre de ski Massif de la Petite Rivière Saint-François.
La victime descendait la pente nommée " La Pioche ", laquelle est coupée par un palier de neuf mètres lors du
croisement avec la pente nommée " La Combe " et suivie d'une autre descente beaucoup plus abrupte, cette fois
vers la gauche, appelée " L'Ancienne ".
Or, la présence de quelques arbres à 25 mètres au sud du plat de " La Combe " contribue à augmenter la
dangerosité potentielle à cet endroit. Il n'y avait aucune clôture pour délimiter ce petit boisé situé au carrefour de
différentes pentes.
Recommandation :
Que la direction du centre de ski Massif de la Petite Rivière Saint-François s’assure que des modifications adéquates
sont apportées, afin de protéger davantage les skieurs provenant de " La Pioche " et d’éviter que les clients
connaissant moins ce centre voient le boisé trop tardivement. (1)
Organisme visé :
Centre de ski Massif de la Petite Rivière Saint-François
Avis / Dossiers : A-124150 95977
2002-07-23 15:37
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Une femme de 48 ans, hospitalisée au centre hospitalier affilié - Pavillon Saint-Sacrement à Québec, décède d'une
arythmie fatale par toxicité à la suite d'une erreur d'administration de phosphate de potassium.
La patiente devait recevoir 10 mmol (3,3 ml) de phosphore dans 250 cc de soluté. Or, la pharmacienne, au lieu de
préparer une dose individuelle de 10 mmol de phosphate de potassium, a envoyé un vial complet de 50 ml de
phosphate de potassium. Ce qui donne une quantité majeure de potassium et de phosphore.
Lorsque le vial est arrivé sur l'étage, il était dans un sac de plastique accompagné de l'étiquette dactylographiée
détaillant le produit ainsi que de la feuille rose écrite à la main par la pharmacienne (prescription). L'infirmier a pris
soigneusement connaissance de la carte-fiche du produit rédigée par la pharmacienne, mais n'a pas lu la feuille
rose. Lorsqu'il avait eu à manipuler ce type de produit dans le passé, il arrivait tout préparé de la pharmacie dans
des sacs de 1000 cc de soluté. Il a donc interprété la carte-fiche comme si on y retrouvait 10mmol (3,3ml) et que la
composante du produit se trouvait dans le vial de 50 ml de solution. Il a alors versé le vial au complet dans les 250
cc de soluté et a installé la perfusion.
Sur l'étiquette collée au vial du médicament, la compagnie pharmaceutique a inscrit lisiblement " Pour usage en
pharmacie seulement ". Ainsi, dans le contexte où il s'agit d'une perfusion intraveineuse, la quantité requise chez la
patiente était de beaucoup inférieure à la quantité fournie par la pharmacie. Mais il n'y avait pas de fiole plus petite
contenant ce produit à la pharmacie ce jour-là.
Recommandation :
Que le pharmacien en chef du Pavillon Saint-Sacrement du centre hospitalier affilié de Québec :
●
●
●
incite les pharmaciens de cet hôpital à être très vigilants lorsque les médicaments sont acheminés aux
étages en quantité ou en concentration de beaucoup supérieure à celle requise par le médecin; éviter
autant que possible de telles situations; (1)
favorise la communication entre le pharmacien et le personnel infirmier chargé d'administrer ces
médicaments; (1)
fasse en sorte que les informations dactylographiées apparaissant sur les contenants soient très claires.
Toute ambiguïté devrait être évitée. (1)
Que la Direction des soins infirmiers du Pavillon Saint-Sacrement du Centre hospitalier affilié de Québec sensibilise
le personnel infirmier à la nécessité d'être plus vigilant lorsqu'il administre un médicament qui ne lui est pas
familier, voire même de se faire assister par un confrère afin de vérifier la médication préparée et, au besoin, de
communiquer directement avec le pharmacien qui a rempli l'ordonnance. (1)
Que la Direction des services professionnels du Pavillon Saint-Sacrement du Centre hospitalier affilié de Québec voie
à ce que le dossier soit étudié et soumis au comité d'évaluation de l'acte médical afin d'analyser la conduite des
divers intervenants lors de la prescription, de la préparation et de l'administration de phosphate de potassium chez
la victime. Des mesures préventives devraient ensuite être prises afin d'empêcher qu'une telle erreur fatale puisse
se reproduire. (1)
Que l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec sensibilise l'ensemble de ses membres à la nécessité de bien
vérifier les prescriptions médicamenteuses avant de les administrer, particulièrement celles qui leur sont moins
familières.
Organismes visés :
Centre hospitalier affilié - Pavillon Saint-Sacrement
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
Avis / Dossiers : A-124127 95567
2002-07-23 15:37
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Une femme de 59 ans est gravement brûlée lorsque le réchaud à fondue qu'elle rechargeait a explosé. Elle
décédera deux mois plus tard de ses blessures et d'une septicémie.
L'accident est dû au fait que le métal du brûleur, qui venait de s'éteindre, était encore chaud au moment où la
victime était à le recharger. Le combustible s'est enflammé au contact du métal à haute température, provoquant
l'explosion du réchaud.
Cet accident mortel s'est produit dans des circonstances identiques à celle d’un autre décès survenu moins d'un an
auparavant. L'utilisation de réchauds à fondue est répandue et ces deux accidents laissent croire que le public n'est
pas assez vigilant à l'égard des dangers que peut représenter le remplissage d'un brûleur.
Recommandation :
Que Santé Canada :
●
●
●
exige des fabricants que les appareils à fondue soient munis d'un brûleur de rechange;
exige que tous les contenants d'alcool à brûler soient accompagnés d'une mise en garde bien visible
mentionnant que l'alcool d'une recharge ne doit être versé dans le brûleur que lorsque celui-ci est froid;
recommande aux fabricants et aux importateurs que les appareils à fondue soient équipés de brûleurs à
alcool sous forme de gel plutôt que liquide.
Organisme visé :
Santé Canada
Avis / Dossiers : A-123931 95951
2002-07-23 15:37
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Un homme de 87 ans, demeurant en résidence pour personnes âgées en perte d'autonomie, décède de brûlures
cutanées du deuxième et du troisième degré sur 25 % de la surface corporelle, 41 heures après avoir été trouvé
dans son lit en flammes.
La victime se déplaçait en fauteuil roulant et avait l'habitude de fumer la cigarette. Parfois, l’homme échappait ses
allumettes ou son briquet. C'est probablement ce qui s'est produit pendant qu'il était alité, mettant ainsi le feu à ses
couvertures.
Recommandation :
Que les directeurs et directrices des centres d'accueil pour personnes en perte d'autonomie établissent un
règlement interdisant l'usage du tabac dans la chambre à coucher.
Organismes visés :
Conférence des régies régionales
Association des centres hospitaliers et des centres d'accueil privés du Québec
Avis / Dossiers : A-122305 95015
2002-07-23 15:37
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Une personne souffrant de schizophrénie catatonique fait une crise convulsive pendant qu'elle est à prendre un
bain. Elle décède quatre jours plus tard d'un oedème aigu des poumons et de brûlures du deuxième et du troisième
degré sur environ 40 % de la surface corporelle.
Cette personne était traitée au Clorazil (clozapine) et était soumise au protocole du fabricant. Une surveillance
régulière de la formule sanguine était faite, car il est connu que cet antipsychotique comporte des risques
importants de diminution des globules blancs (agranulocytose) et de convulsions.
Par ailleurs, l'édition d'octobre 1997 du Bulletin du Collège des médecins du Québec rapporte le cas d'un patient de
32 ans décédé d'un arrêt cardiorespiratoire vraisemblablement consécutif à des convulsions attribuables au Clorazil.
Recommandation :
Que ce dossier soit porté à l'attention du Collège des médecins du Québec ainsi qu’à l'attention du fabricant de ce
produit. (1)
Organismes visés :
Collège des médecins du Québec
Norvatis pharma Canada inc.
Avis / Dossiers : A-120430 93796
2002-07-23 15:37
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Une homme de 26 ans, souffrant de troubles schizo-affectifs avec polytoxicomanie, a été hospitalisé à l'Hôpital
Sainte-Croix de Drummondville. Il s'agissait d'un ancien champion boxeur. Comme il demeurait toujours agité,
violent et menaçant pour le personnel et les autres patients, il a été décidé de mettre en application le traitement à
l'Haldol, utilisé dans des cas extrêmes.
Quoique le protocole ait été suivi à la lettre, le patient demeurait très agité et tentait de se lever malgré les
multiples contentions qui le retenaient. Il a été retrouvé en arrêt cardiorespiratoire. Le décès sera constaté après
que les manoeuvres de réanimation furent demeurées inefficaces.
Recommandation :
Que, lorsque des mesures aussi importantes que l'utilisation de l'Haldol intraveineux sont utilisées chez un patient,
celui-ci fasse l’objet d’un monitoring à l'intérieur d'une unité de soins intensifs. (1)
Organisme visés:
Hôpital Sainte-Croix
Avis / Dossiers : A-119525 93943
2002-07-23 15:37
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Une femme de 36 ans est découverte sans vie, en chemise de nuit, à quelque 75 mètres de sa demeure, par une
température très froide accompagnée de forts vents. Ce décès par hypothermie est survenu dans un contexte
d'intoxication médicamenteuse.
Concernant l'attitude de la victime à l’égard des médicaments, la Régie de l'assurance-maladie du Québec (RAMQ)
avait identifié son profil comme " hors norme " et tentait de le limiter. Pour cette tendance déviante, elle était
surveillée par le " programme et suivi de la consommation de médicaments " de la RAMQ. Ce programme ne vise
que les prestataires de la sécurité du revenu et les médicaments du système nerveux central, mais il n'exclut pas
d'autres classes de médicaments.
Ainsi, la RAMQ désigne un pharmacien par qui la personne devra faire remplir ses ordonnances. Ce pharmacien
reçoit un avis concernant cette situation, le nom du médecin traitant et un relevé du " carnet de réclamation " du
mois précédent du bénéficiaire. Il commence à gérer les prescriptions à partir de ce moment. Tout le suivi repose
sur ce pharmacien désigné en l'obligeant à un rôle de coordination et de surveillance.
Par ailleurs, le médecin traitant reçoit un avis selon lequel il a été choisi par le prestataire. Cependant, celui-ci
demeure libre de consulter d'autres médecins lorsqu'il le juge opportun. Le médecin est avisé du nom du
pharmacien désigné, mais il ne reçoit aucun relevé de la médication utilisée par le prestataire.
À la suite son investigation, le coroner croit important que ce programme réoriente la responsabilité du suivi sur le
médecin prescripteur plutôt que sur le pharmacien désigné.
Recommandation :
Que ce dossier soit transmis à la Régie de l'assurance-maladie du Québec, afin que, lorsqu'un prestataire est visé
par le programme :
●
●
le comité fasse parvenir, au médecin désigné, une copie du plus récent " carnet de réclamation " du
prestataire pour que celui-ci connaisse le profil récent de sont patient; (3)
les prescriptions de la classe visée n’excèdent une période de trois mois et soient renouvelées par le
médecin désigné. Cela aurait pour but de forcer les rencontres médicales et la réévaluation de la condition.
(3)
Que lorsqu'un prestataire reçoit une prescription, d'un autre médecin, d'un médicament de la classe visée par le
programme, ou un médicament ayant des effets potentialisateurs sur cette classe, le pharmacien désigné restreigne
cette prescription à trois semaines; par la suite, s'il y a lieu, l’ordonnance devrait être renouvelée par le médecin
traitant désigné pour des périodes maximales de trois mois. (3)
Organisme visé :
Régie de l'assurance-maladie du Québec
Avis / Dossiers : A-119112 94680
2002-07-23 15:27
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Une dame de 32 ans décède des blessures subies 16 jours auparavant au moment de l'explosion d'un réchaud à
fondue.
Le réchaud s'était éteint par manque de combustible et de l'alcool a été remis dans le brûleur chaud, causant une
explosion. Le flacon d'alcool a été transformé en lance-flammes, atteignant et enflammant les vêtements de la
victime.
Recommandation :
Que l'on exige des fabricants que les appareils à fondue soient munis d'un brûleur de rechange.
Que l'on exige que tous les contenants d'alcool à brûler soient accompagnés d'une mise en garde bien visible
mentionnant que l'alcool doit être versé uniquement lorsque le brûleur est froid.
Que les fabricants de réchauds à fondue équipent ces derniers de brûleurs à alcool sous forme de gel.
Organisme visé :
Santé Canada, Sécurité des produits
Avis / Dossiers : A-118168 91119
2002-07-23 15:27
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Une femme de 18 ans décède d'une encéphalopathie anoxique avec coma prolongé irréversible, consécutif à un
arrêt respiratoire survenu 3 mois auparavant à la suite d’une chirurgie maxillo-faciale.
La patiente, qui avait subi une ostéotomie, a été libérée 4 jours plus tard malgré les notes d'infirmières indiquant la
présence d'un abcès sous le menton avec écoulement jaunâtre, épais et abondant. Le médecin traitant n'a pas été
avisé.
La jeune femme sera réhospitalisée deux jours plus tard sous les soins de l'associé de son médecin traitant, qui
était absent. Elle accusait alors un oedème important du visage. Des cultures intra-orales, une consultation en
infectiologie et des irrigations buccales ont été demandées. Deux jours plus tard, voyant que sa condition ne
s'améliorait pas malgré la prise d'antibiotiques, le médecin décida de procéder, sous anesthésie, à des excisions et
au drainage au niveau de la bouche, en vue de mieux contrôler le site infectieux.
En post-opératoire, le tube nasotrachéal aurait été obstrué par des sécrétions, empêchant toute ventilation puisque
les mâchoires avaient été chirurgicalement reliées. Le tout s'est rétabli après extubation, mais le cerveau avait subi
des dommages irréversibles.
Recommandation :
À la Direction des soins infirmiers de l'Hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières :
●
●
●
lorsqu'un patient opéré, particulièrement pour une chirurgie maxillo-faciale, présente en postopératoire une
lésion cutanée qui semble infectée, voir à ce que son médecin en soit informé dans les meilleurs délais. Cela
permettra au médecin d'examiner cette lésion, de poser un diagnostic, d'effectuer des cultures, puis, s'il y a
lieu, d’entreprendre le traitement approprié. (1)
Aux chirurgiens-dentistes pratiquant la chirurgie maxillo-faciale au Centre hospitalier Saint-Joseph de TroisRivières :
à la lumière des études appropriées dans ce domaine, revoir le traitement prophylactique à préconiser afin
de prévenir les complications infectieuses lors des chirurgies maxillo-faciales extensives. Ce traitement
reconnu comme le plus approprié devrait être universalisé pour tous les patients, à moins d'indications
contraires. (1)
Pour vaste diffusion : Que l'on sensibilise à nouveau tous les professionnels concernés lors d'une chirurgie maxillofaciale. Cela a pour but de les aider à prévoir et à prévenir les complications à craindre à la période postopératoire.
Ainsi, pour certains, ce sera l'occasion de mettre à jour certains protocoles. Pour tous médecins, dentistes,
infirmiers, infirmières et inhalothérapeutes, il en résulte la nécessité d'être sensibilisés à la question, d'être vigilants
et d'être capables d'intervenir à temps. (1)
Organismes visés :
Hôpital Saint-Joseph de Trois-Rivières
Fédération des médecins spécialistes du Québec
Fédération des médecins omnipraticiens du Québec
Ordre des infirmiers et infirmières du Québec
Ordre des dentistes du Québec
Corporation professionnelle des inhalothérapeutes du Québec
Association des anesthésistes-réanimateurs du Québec
Collège des médecins du Québec
Association des hôpitaux du Québec
Fédération des médecins résidents du Québec
Avis / Dossiers : A-117993 86138
2002-07-23 15:27
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Un résident d'un centre d'accueil pour personnes âgées décède deux jours après s'être infligé des brûlures du
deuxième et du troisième degré, affectant 41 % de la surface corporelle. L'accident s’est produit lorsque la victime,
s'allumant une cigarette dans sa chambre, a mis accidentellement le feu à ses vêtements.
La victime était autorisée à allumer ses cigarettes dans sa chambre, mais elle devait en sortir pour les fumer. Elle
s'était toujours conformée à cette règle.
Les taux d'incendies mortels causés par les articles de fumeurs dans les centres d'accueil pour personnes en perte
d'autonomie montrent que la protection contre ce type d'incendie est insuffisante. Il prouvent également la nonpertinence et l'inefficacité de la politique du " cas par cas " en vigueur au centre d'accueil concerné.
Recommandation :
Que le ministère de la Santé et des Services sociaux impose l'installation de fumoirs dans tous les centres d'accueil
ainsi que l’application dans tous ces centres de la politique générale du gouvernement sur la protection des nonfumeurs. (3)
Organisme visé :
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Avis / Dossiers : A-117736 93772
2002-07-23 15:27
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Une jeune fille de 12 ans, transportée d'urgence au Centre hospitalier régional de Baie-Comeau pour difficultés
respiratoires, décède quelques heures plus tard à l'urgence.
De l'analyse des gestes posés par le médecin de garde à l'urgence, on peut reprocher à celui-ci de ne pas avoir
examiné la patiente suivant les règles de l'art, de ne pas avoir interrogé la mère de l'enfant qui se trouvait présente
à la salle d'attente. Ainsi, lorsque le médecin a décidé d'intuber l'enfant, il y avait absence ou sinon quasi-absence
de données cliniques. De plus, les notes colligées dans le dossier médical par le médecin sont erronées sur plusieurs
aspects et non conformes aux faits mis en preuve lors de l'enquête.
De la même façon, on peut lui reprocher d'avoir entrepris un protocole d'intubation à séquences rapides, sans
connaître ou maîtriser celui-ci.
Selon les témoignages des experts, la médication prescrite par le médecin était exagérée, dangereuse et
inadéquate. Qu'il s'agisse d'Adrénaline, de Sublimaze, de Versed ou d'Anectine, les doses étaient excessives,
dangereuses et administrées suivant une séquence inadéquate, susceptible de provoquer le décès de l'enfant. À
titre d'exemple, la dose de Versed administrée a été de 150 mg en huit minutes, alors que suivant le protocole la
dose recommandée varie de 5 mg à 10 mg pour un adulte. L'administration de Versed a eu pour effet de paralyser
la victime, de la rendre inconsciente et de la faire cesser de respirer.
Le médecin de garde impliqué dans les circonstances du décès avait été engagé 8 jours auparavant, sur un bref
appel téléphonique. Le directeur des services professionnels du centre hospitalier n'a pas jugé opportun de
demander au médecin son consentement écrit afin d'obtenir, de diverses parties, des renseignements le
concernant, renseignements qu'il aurait pu obtenir d'autres employeurs, ou encore du Collège des médecins par
l’intermédiaire des syndics à l'emploi de cette même corporation professionnelle.
Ainsi, considérant qu'il n'existe pas de démarche particulière d'initiation et d'entraînement pour un nouveau
médecin itinérant à ce centre hospitalier, ce dernier a commencé son travail sans même rencontrer le directeur des
Services professionnels à son arrivée, lequel présumait qu'il avait été rencontré par quelqu'un d'autre du centre
hospitalier.
Une vérification auprès du Syndic du Collège des médecins du Québec s'est faite 5 jours après le décès de l'enfant.
Ce n'est qu'à ce moment que l'on apprenait qu'il y avait une ordonnance envers le médecin lui enjoignant de se
présenter au directeur des Services professionnels du centre hospitalier dès son arrivée à Baie-Comeau, de
l'informer du fait qu'il n'avait pas pratiqué la médecine depuis quelques mois, lui enjoignant de ne pas effectuer plus
de quatre quarts de travail par semaine à l'urgence.
Or, le médecin ne s'est jamais présenté à cette première rencontre (sur la suggestion de ses conseillers légaux), et
il a effectué plus que quatre quarts de garde par semaine. Le Syndic indique, d'une part, que le médecin était connu
du Collège des médecins et, d'autre part, que ces derniers doutaient des capacités psychiques de celui-ci lorsque
fatigué et en situation de stress prolongé. Or, ni le Syndic ni le Syndic adjoint du Collège des médecins du Québec
ne sont jamais assurés du suivi de ladite ordonnance.
Le médecin voulant retourner sur le marché du travail, les syndics ont demandé au médecin de leur fournir deux
expertises médicales psychiatriques selon lesquelles il était apte à effectuer un tel retour, ce qui a été fait. Par la
suite, a été négocié le retour au travail avec son procureur, accompagné de l'ordonnance que l'on connaît.
Les syndics du Collège des médecins du Québec ne se sont pas prévalus des articles 48 et suivants du Code des
professions concernant l'examen médical d'un membre lorsqu'ils ont des raisons de croire que cette personne
présente un état physique ou psychique incompatible avec l'exercice de la profession. Ils ne l'ont pas fait parce que
le processus prévu à l'article 49 est lourd et nécessite dans les faits un délai d'un an avant la production d'un
rapport médical.
Recommandation :
Que l'Office des professions du Québec amende l'article 48 du Code des professions et qu'il y soit ajouté " qu'en
situation d'urgence, le Bureau d'un ordre professionnel peut suspendre un de ses membres dont
la conduite, la santé physique ou mentale, peut compromettre la sécurité du public et ordonner un examen médical
dans les plus brefs délais ".
Que le Centre hospitalier régional de Baie-Comeau :
●
●
●
pallie les lacunes et manquements révélés lors de l'enquête;
accueille, familiarise et initie les nouveaux médecins, permanents ou itinérants, à l'environnement pratique
de l'établissement, à ses règles et protocoles;
instaure et mette en application un protocole concernant l'intubation rapide.
Organismes visés :
Office des professions du Québec
Centre hospitalier régional de Baie-Comeau
Avis / Dossiers : A-117703 90820
2002-07-23 15:27
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Un garçon de 8 ans est mortellement blessé lorsqu'un conteneur à ordures, installé dans la cour arrière de
l'immeuble à logements de Cowansville qu'il habitait, bascule et l'écrase.
L'investigation a démontré que le conteneur était instable et ne respectait pas le règlement municipal, puisqu'il était
installé directement sur le gazon et sur une surface inégale ayant une pente de 6 à 8 degrés.
À la suite de cet accident, une vérification auprès de 96 habitations multifamiliales de Cowansville a démontré que
45,8 % des conteneurs à ordures n'étaient pas conformes à la réglementation municipale.
De plus, les différentes analyses effectuées sur le conteneur en question ont démontré, entre autres, qu'un poids de
douze kilogrammes, placé sur la barre horizontale où l'enfant se serait suspendu, suffisait à le faire basculer. De
plus, la structure du conteneur, lequel mesure 85 cm à la base et 1,53 m à sa partie supérieure, avec une
inclinaison de 30 degrés sur le devant, favorise l'oscillation.
Recommandation :
Que Santé Canada, Sécurité des produits, adopte un règlement concernant la fabrication des conteneurs à ordures,
afin de bannir les conteneurs dont la structure favorise le chargement hors du périmètre d'appui et dont l'équilibre
précaire constitue un danger pour les utilisateurs.
Que l'Union des municipalités du Québec, l'Union des municipalités régionales de comté et des municipalité du
Québec ainsi que toutes les municipalités du Québec bannissent l'utilisation des conteneurs à ordures dont la
structure favorise le chargement hors du périmètre d'appui et dont l'équilibre précaire constitue un danger pour les
utilisateurs.
Que l'Union des municipalités du Québec, l'Union des municipalités régionales de comté et des municipalités du
Québec ainsi que toutes les municipalités du Québec adoptent une réglementation concernant l'emplacement
sécuritaire des conteneurs à ordures sur des bases solides de béton ou d'asphalte et s'assurent du respect du
règlement, en procédant à des inspections au moins annuelles et en émettant, au besoin, des constats d'infraction.
Que la Ville de Cowansville voie au respect de sa réglementation concernant les conteneurs à ordures et leur
emplacement, en révisant le rôle de l'inspecteur des bâtiments pour que celui-ci procède à une inspection au moins
annuelle des conteneurs et s'assure de leur sécurité.
Organismes visés :
Santé Canada
Union des municipalités du Québec
Union des municipalités régionales de comté et des municipalités du Québec
Ville de Cowansville
Avis / Dossiers : A-117281 92717
2002-07-23 15:28
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Un homme de 27 ans décède d'un choc anaphylactique (allergie aux arachides) pendant qu’il est à manger dans un
restaurant de Québec. À son insu, il y avait des arachides dans la sauce de son repas.
La victime se savait allergique aux arachides mais, malgré les conseils répétés des médecins, il ne portait plus
depuis quelque temps son " anakit ". Malgré l'intervention rapide des ambulanciers, lesquels ne sont pas munis
d'adrénaline et ne sont pas autorisés à en administrer, les médecins n'ont pu réanimer la victime.
Recommandation :
Que tous les véhicules ambulanciers du Québec soient équipés d'adrénaline " Anakit " et que le personnel
ambulancier soit autorisé à l'administrer en " Stat " à toute personne présentant une réaction allergique sévère.
Organisme visé :
Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec
Avis / Dossiers : A-116050 94636
2002-07-23 15:28
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Deux enfants de 8 et 10 ans décèdent lorsque la maison familiale de la rue Henry-McNicoll, à La Baie, est balayée
par un glissement de terrain lors des inondations touchant la région du Saguenay, à l'été de 1996.
À la suite de son enquête, le coroner a noté que 10 permis de construction avaient été délivrés dans la zone de
l'accident sans que les autorités aient en main l'étude géotechnique d'un ingénieur démontrant l'absence de danger,
de même qu’un plan d'aménagement et d'implantation détaillé.
De plus, le coroner a mis l’accent sur la problématique qui consiste à exposer l'être humain aux risques de
mouvements de sol dans certaines régions répertoriées et réputées comme propices à leur manifestation, ce qui, au
Québec, ne se limite pas à la région du Saguenay; une fois les risques connus, les gestionnaires des territoires
devront faire le choix des moyens de manière à circonscrire ces risques pour qu'ils demeurent raisonnablement
acceptables, plaçant la sécurité des citoyens avant toute autre considération.
Ainsi, le coroner a conclu que devraient être mises à contribution l'expertise concertée de certains ministères et
celles des municipalités et de la MRC concernée, et ce, dans le respect de l'autonomie municipale.
Recommandation :
Que le ministère des Affaires municipales :
●
●
forme une équipe d'experts afin d'offrir aux MRC et aux municipalités touchées par la problématique des
zones à risque de mouvements de sol les directions d'expertises nécessaires;
incite les municipalités à se doter d'un comité consultatif d'urbanisme et prévoie l'obligation d'y soumettre,
pour prise en considération et recommandations, tous les projets de construction dans la zone à risque de
mouvements de sol.
Que le ministère des Transports produise la cartographie des zones à risque de mouvements de sol, pour toutes les
régions concernées par cette problématique, ainsi qu'un guide méthodologique destiné à faciliter la compréhension
des cartes et des légendes. (1)
Que la MRC Fjord-du-Saguenay favorise un partenariat avec le Département de géologie de l'Université du Québec
à Chicoutimi sur le plan de la consultation et de la recherche appliquée en matière de zones à risque de
mouvements de sol.
Organismes visés :
Ministère des Affaires municipales du Québec
Ministère des Transports du Québec
MRC Fjord-du-Saguenay
Avis /
Dossiers :
A-113668
88007
A-113669 88008
2002-07-23 15:28
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Autres décès accidentels : Autres accidents
Événement :
Deux enfants, âgés de 4 et 8 ans, occupaient un canot-pneumatique en compagnie de leur grand-père, quand
l'embarcation a été heurtée par une motomarine, les blessant mortellement.
À la suite de cet événement, il a été établi que la motomarine avait été louée une heure plus tôt par un ami de la
conductrice, une jeune femme de 20 ans, qui n'avait pas de permis de conduire et dont l'expérience de pilotage de
motomarine était d'une quinzaine de minutes.
Le locateur avait expliqué, aux deux hommes qui avaient loué chacun une motomarine, le fonctionnement des
appareils et défini la dimension du plan d'eau où circuler. De plus, il leur avait lu ses règlements, dont celui qui
interdit la location d'une motomarine à une personne de moins de 21 ans et sans permis de conduire. Toutefois,
même si la conductrice n'a pas respecté les consignes du locateur, rien dans la loi ne lui interdisait de conduire une
motomarine.
À la suite d’essais effectués par le Bureau de la sécurité des transports du Canada sur une motomarine semblable à
celle impliquée dans l'accident et de tests sur cette dernière, le coroner a indiqué qu'aucune défaillance n'a été
décelée sur la motomarine accidentée, qu'elle pouvait atteindre une vitesse maximale de 60 km/h et aller à 55 km/
h avec la manette au trois quarts et à 44,5 km/h avec la manette au quart. Ainsi, le coroner a conclu qu'un
conducteur qui se fierait à la manette d'accélération pour évaluer sa vitesse ne pourrait que sous-estime celle-ci,
car la motomarine n'est pas équipée d'un indicateur de vitesse.
Recommandation :
Que l'Association québécoise de l'industrie nautique et le Conseil québécois du nautisme incitent les fabricants
d'embarcations et de motomarines à fabriquer des produits de couleurs voyantes, afin qu'elles soient visibles sur
l'eau, et à munir les motomarines d’un indicateur de vitesse.
Que les marchands d'embarcations sensibilisent les propriétaires d'embarcations à l'importance d'être visibles sur
l'eau et d'apposer un fanion bien à la vue des autres bateaux.
Que Pêches et Océans Canada et la Garde côtière canadienne, étant donné que des cours de formation préalables à
l'utilisation d'une motomarine devraient être obligatoires sous peu, obligent les locateurs à faire de même et
s'assurent que leurs clients sont aptes à s'en servir prudemment. (1)
Que le gouvernement du Québec, tout comme d’autres provinces et territoires du Canada, adhère à la Loi fédérale
sur les contraventions afin de permettre aux différents corps policiers de donner des contraventions sans devoir en
cour, facilitant l'application de la loi et des règlements.
Organismes visés :
Association québécoise de l'industrie du nautisme
Conseil québécois du nautisme
Pêches et Océans Canada
Garde côtière canadienne
Avis /
Dossiers :
A-108336
92844
A-115754 95846
2002-07-23 15:28
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Électrocutions
Organismes visés
●
Hydro-Québec
●
Abitibi Consolidated de Trois-Rivières
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Ministère des Transports
Sûreté du Québec de Baie-Comeau
Société de l'assurance automobile du Québec
Association du camionnage
Ministère des Transports
Municipalité de Sainte-Anne-de-Portneuf
MRC de la Haute-Côte-Nord
Société de l'assurance automobile du Québec
TST Overland Express
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Columbia International inc.
2002-07-18 11:46
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Accidents de véhicules moteurs
Événement :
Un camionneur-artisan transporte un chargement de gravier sur la route du chantier SM-III, près de Sept-Îles.
Arrivé au kilomètre 74, il s'engage dans la pente raide du pont Alta, laquelle se termine par une courbe. Pour une
raison obscure, il n'applique pas les freins et finit par rater sa courbe. Le camion percute le garde-fou et va
s'écraser à cent mètres au fond du ravin.
Recommandation :
Qu'Hydro-Québec, propriétaire du chantier SM-III, installe un amortisseur d'impact à la fin de la pente raide du
pont d'Alma, au kilomètre 74, afin de prévenir un nouvel accident impliquant les transports lourds, nombreux dans
le secteur.
Organisme visé :
Hydro-Québec
Avis / Dossiers : A-112138 92524
2002-07-23 15:16
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Accidents avec machines
Événement :
Un travailleur de l'usine Abitibi Consolidated inc., division Wayagamack de Trois-Rivières, est mortellement blessé
alors qu'il s'affaire à débloquer un convoyeur.
Une méthode de travail inadéquate pour débloquer les billes sous le démêleur et l'absence de protection pour
empêcher l'accès à cette zone dangereuse ont permis à la victime de s'introduire entre la chaîne extérieure et le
bâti du convoyeur pendant que celui-ci était en mouvement.
Recommandation :
Que la compagnie Abitibi Consolidated inc., division Wayagamack de Trois-Rivières :
●
●
●
●
voie à ce que les employés travaillent dans des zones physiques qui soient le plus sécuritaires possible et
qu’elle procède aux modifications exigées; (1)
voie à ce que les méthodes de travail sécuritaires soient planifiées pour le déblocage des billes; (1)
voie à ce que les employés connaissent bien ces méthodes de travail et les utilisent dans leurs activités
quotidiennes; (1)
améliore les systèmes de communication entre les employés qui ont à se parler dans le cadre de leurs
fonctions. (1)
Organisme visé :
Abitibi Consolidated de Trois-Rivières
Avis / Dossiers : A-124112 92414
2002-07-23 15:15
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Accidents de véhicules moteurs
Événement :
Le conducteur d'un camion lourd, transportant du bois en longueur, perd le contrôle de son véhicule dans une
courbe et tombe dans un ravin au kilomètre 42 sur la route 389, à Baie-Comeau.
Au moment de l'accident, la victime travaillait depuis plus de 16 heures, bien que le Code de la sécurité routière
prévoie un maximum de 13 heures de conduite ou 15 heures de travail à l'intérieur d'un même poste de travail.
Aussi, l'absence de port de la ceinture de sécurité a diminué les chances de survie du conducteur.
La circulation routière sur la route 389 connaît ces dernières années une progression imposante. Cela vient des
obligations créées pour transporter le bois en longueur par camion plutôt que sur les cours d'eau et diminuer ainsi
les pluies acides. Cette route est la seule voie d'accès pour les habitants de cette partie du nord québécois et du
Labrador. De plus, elle est empruntée quotidiennement par tous ceux qui travaillent à l'entretien et à la gestion des
barrages d'Hydro-Québec. Il ne faut pas oublier tous les usagers locaux, régionaux et provinciaux, qui y circulent;
ils sont liés à l'industrie récréo-touristique qui s'est développée au fil des années dans cette région.
Recommandation :
Que le ministère des Transports installe une signalisation aux abords de la courbe, à une distance d'anticipation,
pour permettre à un conducteur de détecter cette source d'information, de la reconnaître et de pouvoir réduire sa
vitesse en conséquence. (1)
Que le ministère des Transports, la Sûreté du Québec de Baie-Comeau ainsi que tous les acteurs en cause, y
compris ceux de l'industrie du camionnage, se concertent sur l'ensemble de la problématique : l'impact, sur la
sécurité, de la progression de la circulation routière de véhicules lourds sur la route 389. Cette réflexion pourra
prendre la forme d'une table de concertation où l'on devra trouver une ou des solutions qui répondrait aux besoins
de sécurité des utilisateurs de cette route. (2)
Que la Société de l'assurance automobile du Québec prévoie spécifiquement, dans ses programmes d'information,
un rappel aux conducteurs de véhicules lourds quant au port obligatoire et préventif de la ceinture de sécurité.
Organismes visés :
Ministère des Transports
Sûreté du Québec de Baie-Comeau
Société de l'assurance automobile du Québec
Association du camionnage
Avis / Dossiers : A-117730 94573
2002-07-23 15:15
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Accidents de véhicules moteurs
Événement :
Un camion lourd articulé, circulant sur la route 138 à Sainte-Anne-de-Portneuf, quitte la route au début d'une
courbe, se renverse sur le côté, sur une distance de 29,2 mètres, coinçant mortellement son conducteur. Ce dernier
ne portait pas de ceinture de sécurité.
Cet homme travaillait à temps partiel pour une compagnie de transport. Or, après une journée de travail à installer
des garages de toile, la victime a été appelée afin de savoir si elle était disponible dans la soirée pour un voyage de
Québec à Baie-Comeau. Ainsi, au moment de l'accident, ce conducteur n'avait pas dormi depuis 22 heures. De plus,
une vitesse excessive présumée du véhicule lourd, avant d'entamer la courbe, est en lien direct avec la perte de
contrôle du conducteur.
Par ailleurs, la géométrie routière à cet endroit n'a pas fourni de marge de sécurité satisfaisante contre le dérapage
dans des conditions normales de chaussée, compte tenu de la vitesse du camion semi-remorque. De plus, l'abord
" Est " de l'agglomération de Sainte-Anne-de-Portneuf n'est pas constitué d'espaces de transition suffisamment
marqués pour inciter les usagers à changer leur comportement et les amener à une conduite urbaine. Ladite
géométrie routière ne permet pas aux véhicules lourds de rouler à plus de 90 km/h de façon sécuritaire sur cette
route provinciale.
La densité du trafic routier sur la route 138 est en progression, et c'est la seule voie d'accès pour la Côte-Nord. À
cause de certaines contraintes imposées par un environnement immédiat organisé qui s'est
structuré et façonné en fonction de la route en place, la route 138 ne répond plus aux besoins grandissants de
transit de la circulation routière de la Côte-Nord.
Recommandation :
Que le ministère des Transports, la municipalité de Sainte-Anne-de-Portneuf et la MRC de ce territoire analysent
l'ensemble de la problématique de la progression de la densité de la circulation routière; et plus particulièrement,
de la circulation en transit sur la route 138, au travers du village de Sainte-Anne-de-Portneuf et du chapelet de
villages avoisinants. Que les principaux acteurs trouvent une solution qui répondra aux besoins d'amélioration et de
sécurité, tout en respectant l'environnement et l'équilibre des milieux traversés. (3)
Que le ministère des Transports installe dans ladite courbe des chevrons d'alignement pour y annoncer une
réduction de la vitesse à 50 km/h, en attendant d'en modifier la géométrie routière. (2)
Que la Société de l'assurance automobile du Québec :
●
prévoie spécifiquement, dans ses programmes d'information, un rappel auprès des conducteurs de
véhicules lourds quant au port obligatoire et préventif de la ceinture de sécurité;
●
revoie les mécanismes utilisés par les transporteurs pour contrôler les périodes de repos des conducteurs de
véhicules lourds à temps partiel, avant qu'ils soient affectés à un poste de travail.
Que le transporteur TST Overland Express réduise la limite de vitesse, sur sa flotte de camions à remorque
desservant la Côte-Nord, limite qui serait bloquée par un régulateur de vitesse.
Organismes visés :
Ministère des Transports
Municipalité de Sainte-Anne-de-Portneuf
MRC de la Haute-Côte-Nord
Société de l'assurance automobile du Québec
TST Overland Express
Avis / Dossiers : A-117729 94572
2002-07-23 15:15
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Accidents avec machines
Événement :
Un travailleur de la compagnie Columbia International inc. de Longueuil est mortellement blessé aux commandes
d'un chariot-élévateur alors qu'il entre en collision avec une étagère fixe située derrière lui.
Dans l'analyse des causes possibles de ce décès, il faut souligner l'absence de formation et de qualifications du
cariste (conducteur de chariot-élévateur). De plus, ce chariot-élévateur n'était pas doté d'un dispositif de protection
empêchant le contact entre l'environnement et la zone de commande du chariot-élévateur. Ce genre de dispositif
existe, mais est optionnel sur les chariots-élévateurs.
Recommandation :
Que la Commission de la santé et de la sécurité du travail :
●
●
entreprenne des démarches pour que la norme sur les chariots-élévateurs (ASME B56.1, 1993-A. 1995)
article 4.5.3, soit modifiée, afin de forcer les fournisseurs de chariots-élévateurs à installer un dispositif de
sécurité empêchant le contact entre l'environnement et le poste de travail du cariste; (2)
rappelle au milieu industriel la nécessité de respecter les normes quant à la formation et aux qualifications
des caristes. (1)
Que la firme Columbia International inc. :
●
confie le travail de cariste qu'à des employés formés et qualifiés selon les normes exigées;
●
installe des dispositifs de protection sur les chariots-élévateurs utilisés dans l'usine.
Organismes visés :
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Columbia International inc.
Avis / Dossiers : A-116731 93308
2002-07-23 15:15
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Piétons
Événement :
Un travailleur de l'entreprise Raoul Pelletier (1997) inc. de Lévis subit diverses blessures graves au bassin lorsqu'il
se fait coincer entre le pare-chocs d'un camion-citerne et le bélier mécanique dont il s'apprêtait à faire le plein en
carburant. Il décédera deux mois et demi plus tard de complications diverses.
Habituellement, pour le ravitaillement en carburant, le matériel demeure sur place et c'est le camion-citerne qui se
rend à proximité des équipements à ravitailler. Lors de l'accident, l’opérateur du bélier mécanique a parcouru une
distance de 50 mètres pour venir remplir son réservoir de carburant et il a pris l'initiative de stationner son
équipement lourd à reculons, directement derrière le camion-citerne, dans un angle mort, convaincu à ce moment
d'avoir été aperçu et observé visuellement dans ses manœuvres par le conducteur du camion-citerne. Or, tel n'a
pas été le cas.
De plus, le niveau de bruit ambiant est plus élevé que celui émis par l'avertisseur sonore de marche arrière du
camion-citerne. Ainsi, une réduction de la sonorité de l'avertisseur est attribuée directement au seul encrassement
du grillage de l'appareil.
Recommandation :
Que l'entreprise Raoul Pelletier inc. :
●
●
voie à ce qu'une méthode de travail sécuritaire soit suivie par les camionneurs lorsque les véhicules
effectuent leur ravitaillement d'essence sur les chantiers de construction. (1)
s'assure que le klaxon automatique pour marche arrière des véhicules lourds est bien entretenu, afin d'être
efficace. (1)
Organisme visé :
Raoul Pelletier (1997) inc.
Avis / Dossiers : A-124109 95039
2002-07-23 15:15
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Chocs accidentels
Organismes visés
●
●
●
●
●
●
Association minière du Québec
Compagnie de transport Robert (1973) ltée
Compagnie Audet Soudure
GTI Télécommunications inc.
Vidéotron
Bell Canada
2002-07-18 11:46
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Chocs accidentels
Événement :
Un mineur, travaillant pour un exploitant d'un gisement d'or à Mont-Brun, est mortellement blessé lorsqu'il est
frappé par un chariot. Il est entraîné dans la descente du chariot en chute libre, dans la glissoire de la monterie.
La chute du chariot est dûe au fait que l'attache entre le chariot et le câble n'ait pas été posée selon les règles de
l'art. Elle est également attribuable à l'absence d'une vérification systématique des attaches qui aurait permis de
déceler les anomalies reliées au nombre de serre-câbles requis, à la bonne dimension des serre-câbles et au type
de noeud utilisé.
Recommandation :
Que, lorsque des travailleurs peuvent exposés à une chute de plus de 3 mètres, la mine oblige ses employés à
porter le cordon d'assujettissement. Un mémo devra leur être adressé à ce sujet. (1)
Que, lors du renouvellement des chariots, on les remplace par ceux en matière plastique, qui sont moins dangereux
et plus faciles à manipuler. (1)
Que, pour tous les endroits où la distance pour communiquer est de plus de 50 mètres, l'usage d'un radio-téléphone
soit de mise. (1)
Qu'un rappel et une surveillance systématiques dans l'utilisation des nœuds et des serre-câbles soient faits plus
régulièrement, ce qui ne semble pas être le cas dans le présent dossier. Un registre devrait être tenu à cet effet. (1)
Organisme visé :
Association minière du Québec
Avis / Dossiers : A-11436 94713
2002-07-23 15:14
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Chocs accidentels
Événement :
Un camionneur, de la compagnie de transport Robert de Québec, est mortellement blessé lorsqu'un réservoir de
1056 kg bascule d'une remorque ouverte et l'écrase.
Cet accident, survenu à la compagnie Audet Soudure de Québec, a été causé par le desserrement prématuré des
courroies autour d'un réservoir, alors que les chaînes de la grue n'étaient pas accrochées à ce réservoir. Les deux
courroies s’étant détachées, le réservoir a basculé.
Recommandation :
Que Transport Robert :
●
●
●
s'assure que tous les employés qui ont à charger ou à transporter les réservoirs cylindriques provenant de
chez Audet Soudure (ou tout autre matériel semblable) sont sensibilisés aux risques particuliers de ce
travail et connaissent bien les directives appropriées, afin de pouvoir exécuter ce travail de façon
sécuritaire, et qu’ils les respectent bien; (1)
s'assure que les remorques utilisées pour de tels travaux disposent de l'équipement nécessaire afin que
l'arrimage soit sécuritaire; (1)
s'assure qu'une formation appropriée préalable du camionneur est exigée pour effectuer un tel travail. (1)
Que la compagnie Audet Soudure :
●
établisse des méthodes de travail sécuritaires afin de manipuler adéquatement les réservoirs cylindriques;
(1)
●
s'assure que tous les employés les connaissent bien, les respectent; (1)
●
voie à ce que les transporteurs puissent également effectuer leur travail de façon sécuritaire. (1)
Organismes visés :
Compagnie de transport Robert (1973) ltée
Compagnie Audet Soudure
Avis / Dossiers : A-121841 93547
2002-07-23 15:14
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Chutes
Événement :
Un travailleur se trouvant à environ 25 mètres de haut dans une tour de télécommunications perd prise et, n'ayant
pas de système de positionnement en place, ni de système de protection contre les chutes en hauteur lors de son
ascension, fait une chute au sol et se blesse mortellement.
Recommandation :
Que la compagnie GTI Télécommunications inc. :
●
●
●
●
définisse des méthodes de travail sécuritaires mieux adaptées au travail en hauteur dans les tours de
télécommunications;
fournisse aux travailleurs le matériel de protection adéquat pour le travail à faire et fasse participer les
travailleurs au choix de l’équipement;
s'assure que les travailleurs portent et utilisent le matériel de protection sur le chantier et qu’elle mette en
place des moyens incitatifs pour les travailleurs et le contremaître et coercitifs pour ceux qui contreviennent
aux règles de sécurité;
rencontre les travailleurs pour discuter, entre autres, des difficultés et des craintes qu'ils vivent lors de
l'utilisation des méthodes de travail et de l’équipement de protection individuelle.
Que toute nouvelle tour construite soit conçue afin qu’on puisse y travailler en sécurité et qu’elle soit munie
d'équipements assurant la sécurité des travailleurs qui la construisent.
Que des méthodes sécuritaires soient utilisées en accord avec l’équipement permanent présent dans la structure.
Que les propriétaires et les donneurs d'ouvrage s'assurent de l'application des mesures de sécurité lors de
l'exécution des travaux, en prévoyant notamment des clauses dans leurs contrats et en s'assurant de leur
application rigoureuse et équitable. (1)
Organismes visés :
GTI Télécommunications inc.
Vidéotron
Bell Canada
Avis / Dossiers : A-122266 95068
2002-07-23 15:14
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Électrocutions
Organismes visés
●
●
●
●
Produits forestiers Alliance inc.
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Hydro-Québec
Construction Arni inc.
2002-07-18 11:46
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Électrocutions
Événement :
Un travailleur de la compagnie Électricité du St-Laurent ltée est mortellement électrocuté en fixant un connecteur
sur le dessus d'une cellule renfermant un démarreur de soufflerie de la compagnie Produits forestiers Alliance inc.
Au moment de l'accident, le travailleur commençait ses manœuvres, croyant à tout que l'alimentation électrique
était coupée. De plus, il avait été avisé par le superviseur du projet qu'il ne disposait que d'une heure pour faire le
travail.
Les compagnies Électricité du St-Laurent ltée et Produits forestiers Alliance inc. avaient un programme de
prévention spécifique pour ce projet. Par ailleurs, Produits forestiers Alliance inc. avait confié à la compagnie Le
Groupe LMB Expert-conseils inc. la supervision du contrat électrique de ce projet. Cette dernière, n'ayant pas de
programme de prévention, a pris connaissance de celui de Produits forestiers Alliance inc. et s’est engagée à le
respecter et à le faire respecter par ses travailleurs.
Les constatations effectuées amènent à formuler six causes possibles de cet accident :
●
la cellule du démarreur est sous tension;
●
le schéma unifilaire de l'installation électrique du déchargement des wagons n'est pas consulté;
●
le programme de prévention du maître d'œuvre (Produits forestiers Alliance inc.) élaboré pour ce projet n'a
pas été respecté;
●
la vérification de l'absence de tension sur l'équipement n'a pas été effectuée;
●
les mises en terre n'ont pas été apposées sur l'équipement;
●
le travailleur ne portait pas d'équipement de protection individuelle.
Recommandation :
Que la procédure de cadenassage de la compagnie Produits forestiers Alliance inc., remise aux entrepreneur, soit
respectée. Cette compagnie, en collaboration avec les responsables de la santé et sécurité, devrait instaurer un
système punitif de vérification par des moyens mis à sa disposition, afin de s'assurer que la procédure est
respectée. Les entrepreneurs devraient être avisés de l’existence de ce système punitif. (2)
Que la CSST encourage tout entrepreneur qui subit des pressions de la part de la compagnie ou de l'un de ses
représentants à l’effet de procéder à un travail dans des limites de temps qu'il juge inacceptables, compte tenu des
procédures de sécurité qu'il doit mettre en oeuvre, à porter plainte contre la compagnie auprès d’une instance
appropriée indépendante. (2)
Que dans les cas de projets en sous-traitance, des fiches techniques de cadenassage accompagnent chaque étape
de travail d'un projet électrique. Ces dernières seraient préparées par des personnes compétentes pour le secteur
concerné. Elles seraient mises à la disposition des employés reliés au projet et supervisés par le responsable du
projet. (2)
Qu'un schéma unifilaire soit affiché à l’intérieur ou près de chaque salle électrique de façon que les électriciens qui y
travaillent puissent le consulter facilement. (2)
Organismes visés:
Produits forestiers Alliance inc.
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Avis / Dossiers : A-109248 93753
2002-07-23 15:13
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Électrocutions
Événement :
Un monteur de ligne, travaillant pour un entrepreneur général en sous-traitance pour Hydro-Québec, décède par
électrocution dans un pylône de transport d'énergie d'Hydro-Québec, au poste Saint-Louis, à Melocheville.
Durant la descente d'une chaîne d'isolateurs et du conducteur du pylône, le travailleur a touché une bretelle de
continuité avec sa main. Or, même s'il n'y avait aucune tension sur les circuits sur lesquels il travaillait, il y avait de
la tension sur le circuit parallèle. Les phénomènes climatiques ont provoqué une induction. Pour s'en préserver, tout
travailleur doit utiliser les mises en terre, ce qui n'a pas été fait par la victime.
De plus, le détecteur de tension utilisé par la victime pouvait constater l'absence de tension sur la ligne sur laquelle
il travaillait, mais n'était pas conçu pour détecter les tensions en chute.
De plus, le jour de l'accident, la fiche de mesures de sécurité produite par Hydro-Québec a été remplie de façon
inadéquate par le responsable des travaux.
Recommandation :
Qu'en tout temps, avant d'entreprendre les travaux, l'entrepreneur élabore une méthode de travail et la fasse
approuver par une personne d'Hydro-Québec. (1)
Qu'en tout temps, avant d'entreprendre un autre travail quel qu'il soit, le responsable des travaux s'assure que
toutes les mesures de sécurité des travailleurs sont appliquées, ainsi qu’il est défini dans la méthode et la fiche des
mesures de sécurité. (1)
Qu'en tout temps Hydro-Québec s'assure de faire respecter tous les éléments contenus dans l'appel d'offres et
s'assure de l'élimination à la source des dangers pour la santé, la sécurité et l'intégrité physique des travailleurs.
(1)
Qu'en tout temps l'entrepreneur prenne les mesures nécessaires pour protéger la santé et assure la sécurité et
l'intégrité physique des travailleurs. Qu’il s'assure de faire respecter tous les éléments de sécurité contenus dans
l'appel d'offres. (1)
Qu'Hydro-Québec définisse et assure auprès des travailleurs et des responsables de travaux une formation
adéquate en fonction des risques associés au travail à effectuer. (1)
Que l'entrepreneur définisse et assure auprès des travailleurs et du responsable des travaux une formation
adéquate en fonction des risques associés au travail à effectuer. (1)
Organismes visés :
Hydro-Québec
Construction Arni inc.
Avis / Dossiers : A-117621 91489
2002-07-23 15:13
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Asphyxies
Organismes visés
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Régie du bâtiment
Direction de la Santé publique
Service de prévention des incendies de Montréal
Fédération des CLSC du Québec
Ministère de l’emploi et de la Solidarité
Union des municipalités du Québec
Union des municipalités régionales de comté
Ministère de la Sécurité publique
Association des chefs des services d'incendie du Québec
Protecteur du citoyen
Ministère de l'Environnement et de la Faune
Commission de la santé et de la sécurité du travail
2002-07-18 11:45
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Asphyxies
Événement :
Une fuite d'ammoniac liquide sous pression, causée par le bris d'un tuyau non protégé, dû lui-même à la chute
d'une boîte, fait une victime et vingt-quatre blessés, dont cinq pompiers, à la compagnie Montpak de Montréal.
Au moment de l'accident, aucun système d'alarme n’avertissait d’une urgence, il n'y avait pas de plan d'évacuation
connu et pratiqué par les employés, il n'y avait pas de masques disponibles pour les employés victimes du sinistre
et des barreaux étaient présents aux fenêtres de la pièce où était la victime. De plus, l'aménagement des lieux où
se trouvent les sorties de secours étaient pauvrement indiqué.
Considérant que plusieurs organismes sont en cause dans la sécurité de ces employés, il apparaît essentiel au
coroner que ces organismes se retrouvent autour d'une table de discussion pour revoir l'ensemble de la
problématique reliée aux systèmes de réfrigération et à l'utilisation de l'ammoniac en particulier. Ainsi, le coroner a
demandé la formation d'un comité, composé de membres ayant une expérience et un professionnalisme excellents.
Ce comité, sous la présidence du Dr Louis Drouin, responsable de l'Unité Santé au Travail / Santé environnementale
de la Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre, avait le mandat de revoir la
problématique de la gestion des appareils de réfrigération et d'établir un plan d'intervention inter-organisme
réaliste, en plus de formuler des recommandations au coroner.
L'essentiel du rapport du comité se retrouve dans les procédures du " Guide de bonnes pratiques " qui feront l'objet
d'une diffusion extensive. Dans ce guide, le programme " FRIGO " est bien détaillé et apparaît comme un outil
important pour tous les employeurs concernés. La définition des lettres de ce programme est :
Formation et information des employeurs et des travailleurs concernant les risques associés aux installations
frigorifiques et les méthodes de gestion sécuritaire.
Respect de la législation concernant notamment les règles de santé et de la sécurité du travail.
Inspection périodique des installations.
Gestion préventive des composantes des systèmes (mesures d'entretien préventif, procédures de fonctionnement).
Organisation et mise en œuvre des mesures de protection de la santé et de la sécurité (plan de mesures d'urgence,
programme de protection personnelle, systèmes de détection et d'alarme des fuites d'ammoniac, enquêtesaccidents, étiquetage des tuyaux).
Par ailleurs, les membres du comité sont convaincus que l'objectif de protection de la santé et de la sécurité des
personnes travaillant dans des établissements qui utilisent des systèmes frigorifiques à l'ammoniac sera atteint
quand les employeurs s'acquitteront de leurs responsabilités en la matière. Or, depuis cet accident, la compagnie
Montpak s'est bien acquittée des demandes qu'on lui avait formulées. Elle a été aidée par la CSST, la Régie du
bâtiment et a pris ses responsabilités.
Recommandation :
Que la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) et la Régie du bâtiment du Québec (RBQ)
diffusent largement le programme " FRIGO " à toutes les industries et à tous les employeurs concernés.
Que la CSST et l'Association des chefs des services d'incendie du Québec voient à informer tous les employeurs de
l'importance d'avoir un plan de mesures d'urgence propre à leur industrie.
Que la CSST, en collaboration avec ses partenaires soit, la Direction de la santé publique (DSP), les services de
protection contre les incendies (SPI) et la RBQ, organise une formation de base à l'intention des inspecteurs et des
intervenants du réseau de la santé publique (DSP, CLSC). Cette formation portera sur : (1)
a) les risques pour la santé et la sécurité inhérents à la conduite de systèmes frigorifiques à l'ammoniac;
b) les méthodes de gestion préventive à mettre en place par les employeurs (inspection périodique, entretien
préventif, mesures de protection personnelle, plan de mesures d'urgence, règles de sécurité, législation);
c) les responsabilités propres à chacun (CSST, RBQ, SPI, DSP, CLSC).
Que la CSST, en collaboration avec ses partenaires (DSP, CLSC, RBQ, SPI), organise d'ici la prochaine année, sur
une base régionale et/ou provinciale, une journée d'information auprès des employeurs et des compagnies
d'entretien sur les risques pour la santé et la sécurité associés aux systèmes de réfrigération à l'ammoniac. (1)
Que la CSST :
●
●
fasse les recommandations pour intégrer la norme ACNOR CSA-Z 731.95 relative à la planification des
mesures d'urgence dans les industries. Cette norme devrait être obligatoire dans tout établissement où l'on
utilise des systèmes de réfrigération à l'ammoniac;
Produise un guide détaillé qui aidera l'employeur à préparer un plan de mesures d'urgence adapté à son
industrie.
Que les intervenants publics (CSST, RBQ, DSP, CLSC, SPI) :
●
●
●
fassent la promotion du " Guide de bonnes pratiques " et du programme " FRIGO ";
s'assurent, dans le cadre de leurs interventions en établissement, que le programme " FRIGO " est implanté
par l'employeur et qu'ils le soutiennent au besoin, eu égard à leurs responsabilités respectives;
établissent un mécanisme d'échanges entre les organismes concernés, afin de signaler les établissements
non sécuritaires ou à problèmes.
Que la Régie du bâtiment recommande que :
A) Concernant le Code de réfrigération mécanique B.52 : (1)
❍
l'article 6 du Règlement sur les appareils sous pression renvoie à la version la plus récente du Code;
❍
des mesures d'entretien préventif des systèmes de réfrigération y soient clairement définies;
❍
le seuil du système de détection et d'alarme du local technique soit abaissé de
1 000 à 300 ppm et qu'il soit rendu obligatoire;
❍
le système de tuyauterie à l'extérieur du local et ses composantes, tels les valves de contrôle, le
condenseur et les tuyaux, soient protégés contre tout choc mécanique; qu'un système de détection
et d'alarme en cas de fuite d'ammoniac soit prévu.
B) Concernant la Loi sur les appareils sous pression :
❍
les devoirs et obligations de l’employeur soient nommément mentionnés, tels que l’inspection et
l’entretien périodique, afin de favoriser la prise en charge du fonctionnement sécuritaire des
installations par celui-ci. (1)
Qu’Emploi-Québec :
●
●
élabore, à l'intention des opérateurs et installateurs (mécaniciens de machines fixes, frigoristes, plombiers),
une formation relative aux risques pour la santé et la sécurité reliée aux systèmes de réfrigération à
l'ammoniac, aux méthodes de gestion préventive, et qu'une mise à jour des connaissances leur soit offerte;
analyse et révise au besoin les mécanismes de certification des mécaniciens de machines fixes.
Que les entreprises d'entretien rapportent à la Régie du bâtiment les entreprises dont les systèmes frigorifiques
comportent une menace pour la santé et la sécurité des travailleurs.
Que la Régie du bâtiment maintienne une liste à jour des établissements ayant un système de réfrigération à
l'ammoniac et que la CSST collabore à la mise à jour de cette liste.
Que les municipalités du Québec :
●
●
valident les plans de mesures d'urgence préparés par les employeurs qui utilisent des systèmes frigorifiques
à l'ammoniac.
s'assurent que leur personnel possède, à cet effet, une formation minimale de base concernant
l'intervention à l'égard des produits chimiques ou dangereux.
Que le ministère de la Sécurité publique s'assure de la collaboration de la Sécurité civile et des municipalités pour
que celles-ci comprennent bien la notion de plan d'urgence, afin de pouvoir mieux harmoniser leur plan avec les
plans de mesures d'urgence de l'industrie. (1)
Que le Protecteur du citoyen fasse le suivi des recommandations du coroner et du comité afin de s'assurer que le
dossier se rende à terme.
Organismes visés :
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Régie du bâtiment
Direction de la Santé publique
Service de prévention des incendies de Montréal
Fédération des CLSC du Québec
Ministère de l’emploi et de la Solidarité
Union des municipalités du Québec
Union des municipalités régionales de comté
Ministère de la Sécurité publique
Association des chefs des services d'incendie du Québec
Protecteur du citoyen
Avis / Dossiers : A-118310 91191
2002-07-23 15:13
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Asphyxies
Événement :
Un plongeur, travaillant occasionnellement pour le ministère de l'Environnement et de la Faune, décède d'asphyxie
par manque d'air lors de travaux effectués sous l'eau au lac Kempt, en Haute-Mauricie.
Le plongeur avait une expérience limitée en plongée et utilisait, pour la première fois, un équipement comportant
un masque grand-facial (full face) pour lequel il n'était pas formé. De plus, un ensemble de facteurs ont contribué
au décès (inexpérience, aucun lien de retenue à un plongeur seul, absence d'un plan d'urgence, etc.)
Recommandation :
Que le ministère de l'Environnement et de la Faune emploie des plongeurs professionnels qui connaissent bien
l'équipement disponible et les méthodes et techniques utilisées d'organisation du travail, selon les règles en vigueur
pour toute plongée scientifique.
Que la Commission de la santé et de la sécurité du travail modifie l'article 3.17 du règlement concernant les
établissements industriels et commerciaux, afin qu'il y soit prévu que tout travail sous-marin, effectué
pour un tiers moyennant rémunération, soit réservé aux seuls plongeurs qui possèdent la qualification
professionnelle requise conformément à la norme de compétence Z-275.4, telle que définie ou en voie de l'être par
le Comité de normalisation CSA. (1)
Organismes visés :
Ministère de l'Environnement et de la Faune
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Avis / Dossiers : A-121585 94477
2002-07-23 15:14
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Chutes
Organismes visés
●
Maçonnerie R.F. inc
●
Les entreprises Québechab ltée
2002-07-18 11:46
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Chutes
Événement :
Un travailleur était à effectuer des travaux pour la compagnie Maçonnerie R.F. inc. de Charlesbourg, lorsque
l'échafaudage sur lequel il prenait place a basculé et l’a entraîné dans une chute d'une hauteur de trois étages. Il
est décédé trois semaines et demie plus tard de ses blessures, sans avoir repris conscience.
Diverses lacunes ont été notées relativement aux échafaudages. En fait, ces derniers n'étaient pas amarrés, ils ne
reposaient pas sur une base solide et n'étaient pas contreventés suffisamment. De plus, les cadres d'échafaudage
étaient déformés, les madriers en mauvais état et fendus et les bouteilles d'échafaudage affaiblies par la rouille. On
notait également l'absence de barrure verticale de sécurité entre les sections et l'absence de garde-corps en
bordure du vide de l'échafaudage. Finalement, il n'y avait pas d'avis d'ouverture de chantier.
Recommandation :
Que Maçonnerie R.F. inc. prenne les mesures qui s'imposent afin que les échafaudages utilisés pour les travaux
soient sécuritaires. Cela vise le matériel ainsi que la procédure à suivre lors de son utilisation.
Organisme visé :
Maçonnerie R.F. inc
Avis / Dossiers : A-121883 94413
2002-07-23 15:14
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Chutes
Événement :
Une contremaître de la compagnie Québechab, travaillant sur une toiture, fait une chute de 5,2 mètres, à travers
une ouverture qu'il venait de découvrir, et s'écrase sur un plancher de béton.
Au moment de l'accident, les travailleurs n'utilisaient aucun moyen de protection. Pourtant, la ceinture de sécurité
était disponible sur cette toiture. Il n'y avait toutefois aucun garde-corps autour de ce toit, et encore moins autour
des ouvertures.
Recommandation :
Que Les entreprises Québechab ltée :
●
●
voient à ce qu'une méthode de travail sécuritaire soit utilisée lorsque les ouvriers ont à travailler sur le toit
d'un édifice, afin d'éviter des chutes éventuelles;
voient à ce que les ouvriers soient sensibilisés aux risque inhérents à ce type de travail et connaissent bien
les méthodes de travail sécuritaires qu'ils doivent suivre.
Organisme visé :
Les entreprises Québechab ltée
Avis / Dossiers : A-121894 94579
2002-07-23 15:14
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Explosions
Organismes visés
●
●
●
●
●
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Gaz Métropolitain
Régie du bâtiment
Service de prévention des incendies de Montréal
Centre d'urgence 9-1-1
2002-07-18 11:46
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Explosions
Événement :
Le 3 février 1997, un incendie et une explosion ont entièrement détruit les bâtiments occupés par l'usine de
meubles Joseph Lemay et Fils de Saint-Grégoire, entraînant le décès de quatre employés et causant des blessures à
neuf de leurs confrères de travail.
L'origine de l'incendie se trouve dans les systèmes d'évacuation et de dépoussiérage d'une sableuse ponceuse.
Comme il n’y avait pas de dispositif d'interruption de flammes à la sortie du dépoussiéreur, il n'est pas surprenant
que le feu soit revenu dans le bâtiment par le conduit d'air recyclé après l'explosion.
L'examen de la scène et des pièces d'équipement reliées à l'incendie ont permis de constater que les dépoussiéreurs
ne comportaient pas d'évent d'explosion ni de dispositif empêchant le retour d'air en cas d'explosion et, par
conséquent, le retour de flammes dans l'usine. L'installation du premier est réglementaire au Québec, mais pas
celui du second, pourtant recommandé par le National Fire Protection Association (NFPA -8.4-664-1993).
Recommandation :
Que l'on installe sur les dépoussiéreurs un évent d'explosion et un dispositif empêchant le retour de flammes lors
d'une explosion ou d'un incendie, et ce, dans tous les lieux de travail où les méthodes de production et de
fabrication sont identiques à celles qui existaient dans l'usine concernée. (2)
Que la Commission de la santé et de la sécurité du travail (CSST) fasse l'effort nécessaire pour visiter toutes les
usines fonctionnant avec le même genre d'équipement et s'assure de la mise en place de tels équipements et de
leur bon fonctionnement. Cela permettra également de vérifier dans tous ces endroits si les règles de sécurité
établies par la CSST et le Code national du bâtiment sont respectées comme il se doit, tant pour les appareils
utilisés que pour les techniques suivies pour limiter les dépôts et les nuages de poussière. (1)
Que la Régie du bâtiment et/ou la CSST, suivant le cas, examine la possibilité que les bâtiments à haut risque
d'incendie, comme une manufacture de meubles où un grand nombre de personnes travaillent, soient munis de
gicleurs. (2)
Organisme visé :
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Avis /
Dossiers :
A-118059 92152 A-118060 92153
A-118061 92467 A-118066 93094
2002-07-23 15:13
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Accidents de travail : Explosions
Événement :
Une explosion fait 3 morts et 24 blessés à l'Accueil Bonneau, situé à l'intersection des rues de la Commune et
Bonneau à Montréal.
En exécutant des travaux de forage dans un mur de pierre, un employé de la compagnie Sciage de béton à SaintLéonard, agissant comme sous-traitant de Gaz Métropolitain, a accidentellement perforé le conduit de gaz naturel
qui alimentait le bâtiment en question. Le contact entre la mèche de forage et le tuyau d'alimentation a été causé
par le simple fait que le tuyau ne pénétrait pas à angle droit dans le mur de pierre et que le foreur ne pouvait
deviner cet état de choses. De plus, aucun employé de Gaz Métropolitain n'est demeuré sur les lieux pendant
l'exécution des travaux et le foreur ne savait pas comment fermer l'entrée de gaz naturel, advenant un problème.
Les conclusions à tirer de cet accident se résument à l'absence d'une distance minimale entre le perçage du mur et
le tuyau de gaz alimenté, l'absence de directives en cas de fuite, la méconnaissance des dangers découlant d'une
fuite de gaz et, finalement, l'absence de plan d'évacuation.
Recommandation :
Que la Régie du bâtiment inclue à la réglementation appropriée (code des installations de gaz, loi sur le gaz) le
respect des distances minimales et sécuritaires entre le point de forage et l'entrée d'alimentation de gaz, ainsi que
la nécessité de fermer l'entrée de gaz pendant l'exécution des travaux.
Que Gaz Métropolitain :
●
●
●
●
améliore la formation de ses techniciens en plomberie et de ces techniciens en projet sur les dangers reliés
à l'exécution de travaux semblables à ceux exécutés à l'Accueil Bonneau; (1)
exige que son personnel compétent demeure sur place pendant l'exécution des travaux, afin de superviser
le travail des sous-traitants; (1)
prépare, à l'intention des sous-traitants, un précis des mesures de sécurité et des mesures d'urgence en cas
de fuite; (1)
fournisse à chaque usager la clef nécessaire pour fermer son alimentation en gaz. Qu'on lui indique la
méthode à suivre pour ce faire et l’endroit où placer la clef pour qu'elle soit bien en vue; il est suggéré de
l'accrocher au compteur. La remise en service serait du ressort exclusif de Gaz Métropolitain. (1)
Que les autorités de l'Accueil Bonneau élaborent un plan d'évacuation des lieux, préparé par des professionnels du
métier, et que ce plan soit placé bien à la vue de tous les occupants. (1)
Que le Service de prévention des incendies de Montréal, au moins une fois l'an, prévoit un exercice d'évacuation
sous la direction des pompiers.
Que les préposés au service 9-1-1 :
●
●
dirigent immédiatement et simultanément sur les lieux le service de protection-incendie et Gaz
Métropolitain, lorsqu'il s'agit d'une fuite de gaz de quelque nature que ce soit; (3)
demandent à la personne en ligne le plus de renseignements possible sur la nature du bris, de façon à être
en mesure de mieux préparer les intervenants. (3)
Organismes visés :
Gaz Métropolitain
Régie du bâtiment
Service de prévention des incendies de Montréal
Centre d'urgence 9-1-1
Avis /
Dossiers :
A-125516
96866
A-125541
96867
A-125542 96868
2002-07-23 15:13
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Homicides
Organismes visés
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Commission des droits de la personne et de la protection de la jeunesse
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Centres jeunesse de Lanaudière
Centres jeunesse des Laurentides
Centres jeunesse de Laval
Centres jeunesse Batshaw
Regroupement provincial des maisons d'hébergement et de transition pour femmes victimes de violence
Ministère de la Sécurité publique
Association des médecins en protection de l’enfance du Québec
Direction de la protection de la jeunesse
Commission des droits de la personne et de la protection de la jeunesse
Ministère de la Santé et des Services sociaux
2002-07-18 11:12
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Homicides
Organismes visés
●
Hôpital Saint-François d'Assise
●
Collège des médecins du Québec
●
Centre hospitalier affilié - Pavillon de l'Enfant-Jésus
●
Centre hospitalier universitaire de Québec - Pavillon CHUL
●
Ministère de la Sécurité publique
●
Ministère de la Sécurité publique
●
Justice Canada
●
Centre hospitalier universitaire de Québec - Pavillon CHUL
●
●
●
●
●
Direction de la protection de la jeunesse de Montréal
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Association des centres de jeunesse du Québec
Centre jeunesse de Laval
Directions de la protection de la jeunesse
●
Centre de détention de Rivière-des-Prairies
Ministère de la Sécurité publique
●
Conseil de presse du Québec
●
CLSC de La Mitis
●
Pavillon Albert-Prévost
●
●
●
Ordre des pharmaciens du Québec
Collège des médecins du Québec
●
Chef du Conseil de bande de Weymontachie
Centre de santé de Weymontachie
●
Établissement de détention de Saint-Jérôme
●
●
●
Commission scolaire Chomedey de Laval
École Léon-Guilbeault
●
●
●
●
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Justice Canada
Ministère de la Sécurité publique
Collège des médecins du Québec
●
Conseil de bande de Betsiamites
Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Côte-Nord
●
Sûreté du Québec
●
Toxi-Co-Gîtes inc.
●
●
●
Régie de l'assurance maladie du Québec
Ordre des pharmaciens du Québec
●
Village d'Umiujak
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Régie régionale de la santé et des services sociaux du Nunavik
Centre de santé d'Inuulitsivik
Centre de santé Tutallavik de l'Ungava
Ministère de la Justice
Ministère de la Sécurité publique
Corps policier inuit (KRPF)
Sûreté du Québec
Substitut du procureur général pour le Nunavik
●
Centre universitaire de santé de l'Estrie
●
●
●
●
●
●
●
●
●
2002-07-18 11:03
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Homicides
Événement :
Une mère, aux prises avec des problèmes psychiatriques, noie sa fillette de 5 ans dans un bain.
Quatre mois avant le drame, le Centre de protection de l'enfance et de la jeunesse (CPEJ) avait reçu un signalement
selon lequel la santé mentale de la mère se détériorait depuis 6 ou 7 ans et indiquant qu'elle isolait son enfant par
crainte que les membres de sa famille ne la lui enlèvent.
Or, plusieurs communications et interventions ont été entreprises, par la DPJ, entre la mère, la famille et l'exconjoint. L'enfant était cependant toujours laissée à la mère, qui refusait tout traitement de thérapie et
déménageait fréquemment, parce qu'elle se disait persécutée, épiée et harcelée par ses voisins. Ainsi, les
intervenants des CPEJ de Lanaudière, Laval, des Laurentides et Batshaw ont eu à intervenir dans ce dossier.
Seul un psychiatre était en mesure d'évaluer correctement la situation et les dangers qu'elle risquait de présenter et
seul un psychiatre était en mesure de décider des orientations à prendre. Or, il n'y a pas de psychiatre consultant
dans les CPEJ, qui ne disposent pas des moyens financiers permettant de recourir à une telle consultation.
Dans ce dossier, la mère refusait l'accès du dossier médical de sa fille à la CPEJ. Les CPEJ ont accès au dossier
médical d'un enfant seulement dans le cas d’un signalement de la situation d'un enfant victime d'abus sexuels ou
soumis à des mauvais traitements physiques ou encore dont la santé physique est menacée par l'absence de soins
appropriés. Ainsi, conférer à une personne la responsabilité d'évaluer si la maladie mentale du parent peut
représenter un danger pour l'enfant sans donner à cette personne accès au passé médical de l'enfant et aux
dossiers psychiatriques du parent équivaut à lui demander d'évaluer un danger à partir de ouï-dire ou de ce que le
parent accepte de divulguer.
Dans ce dossier, la mère avait demandé qu’on transfère le dossier de sa fille dans un autre CPEJ, car le traitement
du dossier à la CPEJ des Laurentides lui causerait préjudice dans l’obtention d’un poste qu'elle avait postulé à ce
CPEJ. Un certain laxisme dans les délais de transmission du dossier a fait qu’il s’est passé au moins 21 jours avant
qu'une évaluation du dossier de l'enfant soit faite.
En 1988, on a adopté des protocoles pour la réception et le traitement des signalements, l'évaluation et
l'orientation. Contrairement à la loi, ce sont des guides, qui n’ont donc aucun caractère obligatoire.
Recommandation :
Qu'il y ait, lors de tout signalement comportant une problématique de maladie mentale, consultation systématique
auprès d'un psychiatre pour évaluer l'ensemble de la situation et les dangers qu'elle peut ou risque de représenter
ainsi que pour décider des orientations à prendre. (1)
Que le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) :
●
dans l'immédiat, fasse en sorte que les CPEJ disposent des moyens financiers pour ce faire; (1)
●
à long terme, voie à l'embauche de psychiatres à temps plein pour couvrir les demandes des CPEJ; (2)
●
●
●
s'assure que la CPEJ fait en sorte que les dossiers transférés soient confiés à un intervenant et ce, le jour
même du transfert; (1)
exige que la DPJ respecte la politique, laquelle constitue un moyen de respecter les délais des protocoles;
(1)
exige que la DPJ respecte les délais de ces protocoles et voie à l'embauche du personnel nécessaire. (1)
Que la Loi sur la protection de la jeunesse soit modifiée, afin de permettre :
●
●
l'accès au dossier médical de l'enfant, peu importe le motif du signalement; (2)
l'accès aux dossiers psychiatriques du parent, par tout psychiatre mandaté par la DPJ, lorsque la santé
mentale du parent est mise en cause. (2)
Que, lors d'un signalement mettant en cause un parent qui est/ou a été membre du personnel d'un CPEJ, on
communique avec le parent pour lui demander son choix selon les options suivantes :
a) le signalement sera traité et, s'il y a lieu, la situation sera évaluée par un intervenant du CPEJ où il
travaille, selon les règles habituelles, à savoir qu'il ne choisira pas l'intervenant; (1)
b) le signalement sera traité et, s'il y a lieu, la situation sera évaluée par un CPEJ de son choix. (1)
Organismes visés :
Commission des droits de la personne et de la protection de la jeunesse
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Centres jeunesse de Lanaudière
Centres jeunesse des Laurentides
Centres jeunesse de Laval
Centres jeunesse Batshaw
Avis / Dossiers : A-112781 86742
2002-07-23 15:41
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Homicides
Événement :
Une femme de 41 ans décède de lésions traumatiques irréversibles du tronc cérébral et de la moelle épinière
cervicale haute, consécutives au passage d'un projectile d'arme à feu tiré par son ex-conjoint, dans un contexte de
violence familiale.
L'arme à feu utilisée par l'ex-conjoint n'était pas enregistrée et, officiellement, aucune arme à feu n'était
enregistrée au nom de cet homme. Or, lors d'un séjour dans une maison d'hébergement, la victime avait informé
l'intervenante que son conjoint était en possession d'une arme à feu. Peu de détails avaient alors été donnés. La
victime a fait deux séjours à cette même maison d'hébergement, soit en 1988 et 1989. Que ce soit aux registres
des armes à feu ou au service de police, l'information n'y était pas. Le corps policier a appris près de dix ans plus
tard et après un décès violent la possession de cette arme à feu.
Or, lorsqu'une maison d'hébergement est informée par une bénéficiaire de la possession d'une arme à feu par le
conjoint, rien n'empêche l'intervenante qui reçoit la confidence d'obtenir un consentement écrit de
la bénéficiaire, l’autorisant à transmettre l'information au service de police pour vérification. Ce qui serait une façon
simple de contourner l’obligation de confidentialité à laquelle est soumise l'intervenante.
Recommandation :
Que le Regroupement provincial des maisons d'hébergement et de transition pour femmes victimes de violence
demande à ses membres d'adopter sans autre délai un formulaire de consentement écrit à faire signer par la
bénéficiaire, les autorisant à informer le service de police lorsqu'ils reçoivent de la bénéficiaire une confidence selon
laquelle son conjoint serait en possession d'une arme à feu. Cela aux seules fins de faire valider l'information, la
légalité de la possession et de vérifier la dangerosité pour la bénéficiaire, la maison d'hébergement et le conjoint et
que l'information soit immédiatement transmise, dès la signature du consentement; (1)
Que le ministère de la Sécurité publique adresse des directives claires et précises à tous les corps policiers sous sa
juridiction à l’effet d'enquêter sur toute information de possession d'arme à feu transmise par une maison
d'hébergement, afin de valider l'information, de s'assurer de la légalité de la possession et de la sécurité de la
bénéficiaire, de la maison d'hébergement et du possesseur et, le cas échéant, qu’il s'adresse aux tribunaux pour
obtenir une ordonnance d'interdiction de posséder une arme à feu et tienne un registre facilement accessible de ces
enquêtes. (3)
Organismes visés :
Regroupement provincial des maisons d'hébergement et de transition pour femmes victimes de violence
Ministère de la Sécurité publique
Avis / Dossiers : A-117777 92749
2002-07-23 15:42
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un bébé de 6 semaines décède d’une encéphalopathie anoxique consécutive à un hématome sous-dural, après avoir
été battu et secoué.
Le petit présentait des lésions traumatiques importantes qui ne sont pas toutes du même âge, telles :
fracture du crâne, fracture de trois côtes, fracture de la clavicule gauche, fracture-luxation de la colonne cervicale,
dommage anoxal diffus avec hématomes sous-duraux et hémorragies rétiniennes.
À 8 jours de vie, l’enfant était admis à l’hôpital, où l’on diagnostiquait une fracture du crâne. La travailleuse sociale
faisait donc un signalement à la DPJ afin d’évaluer le contexte familial et tenter d’expliquer cette fracture. La DPJ, à
son tour, faisait évaluer le traumatisme par un CLSC où, malgré le fait qu’on n’avait aucune explication valable à ce
traumatisme, on concluait qu’il n’y avait pas de négligence mise en évidence. L’enfant a été rendu à ses parents et
il a eu son congé de l’hôpital.
Recommandation :
À l’hôpital, lorsqu‘on a soupçonné que l’enfant était victime de mauvais traitements, il y aurait eu lieu de faire une
série osseuse majeure plutôt que seulement une radio des extrémités. Ainsi, pour remédier à ce type d’erreur
d’évaluation médicale, il y aurait lieu de créer des comités formés de pédiatres membres de l’Association des
médecins en protection de l’enfance du Québec (AMPEQ) et de radiologistes pédiatriques qui fourniraient l’expertise
à la DPJ lors de signalements de cet ordre. Ce comité pourrait avoir un point d’attache à Montréal, au C.H. SainteJustine et au Montreal Children Hospital’s et à Québec au CHUL. (1)
Que, pour tout enfant dont un signalement a été fait à la DPJ pour possibilité de mauvais traitements avec bilan
radiologique à l’appui, le dossier soit étudié par un comité de pédiatres membres de l‘AMPEQ et de radiologistes
pédiatriques. (1)
Organismes visés :
Association des médecins en protection de l’enfance du Québec
Direction de la protection de la jeunesse
Commission des droits de la personne et de la protection de la jeunesse
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Avis / Dossiers : A-117533 89682
2002-07-23 15:41
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme dépressif de 41 ans, vivant difficilement certains problèmes personnels, se suicide par pendaison, trois
jours après avoir été libéré de l'Hôpital Saint-François d'Assise à Québec, où il était gardé en observation pour
désintoxication.
Lors de sa consultation à l'hôpital, il avait avoué avoir essayé de se pendre la veille, mais que la corde n'avait pas
tenu. Il a été gardé en observation et est devenu agité. Un niveau de surveillance élevé a été prescrit ainsi que des
contentions. Une consultation en toxicologie était prévue pour le lendemain matin. Au cours de la nuit, il a été revu
par le médecin à plusieurs reprises. Vers 4 h 50, il a demandé à retourner chez lui et on l’a libéré. Il a alors quitté
l'hôpital seul, sur pied.
Recommandation :
Que le Comité de l'évaluation de l'acte médical de l'Hôpital Saint-François d'Assise s'assure que l'évaluation du
risque suicidaire et la prise en charge de ce patient ont été faits selon les règles de l'art.
Organisme visé :
Hôpital Saint-François d'Assise
Avis / Dossiers : A-127476 98086
2002-07-23 15:47
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme de 50 ans se suicide par intoxication au monoxyde de carbone quelques heures après avoir consulté un
médecin au centre médical La Cité, à Saint-Charles Borromée.
Le médecin consulté a noté que la victime présentait une fatigue, une insomnie et une perte d'appétit depuis deux
semaines. Toutefois, le médecin n'a pas tenté de connaître les raisons de cette symptomatologie, puisque la victime
avait déjà un rendez-vous avec un autre médecin six jours plus tard. La consultation s'est terminée par un
diagnostic de fatigue et une prescription de Rivotril.
Le coroner est d'opinion que, devant des symptômes de fatigue, d'insomnie et de perte d'appétit, un questionnaire
plus poussé doit être fait. La victime aurait probablement exprimé ses idées suicidaires si on l'avait interrogée
davantage. Les symptômes qu'elle présentait étaient des symptômes de dépression majeure et on aurait dû faire
l'effort de questionner davantage.
Recommandation :
Que le dossier soit revu par le Syndic du Collège des médecins du Québec. (1)
Organisme visé :
Collège des médecins du Québec
Avis / Dossiers : A-125635 97705
2002-07-23 15:47
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme de 36 ans, en dépression majeure avec idées suicidaires très rebelles, est retrouvé pendu dans une salle
de bain du Centre hospitalier affilié - Pavillon de l'Enfant-Jésus où il était hospitalisé en psychiatrie.
La victime profitait d'un droit de sortie temporaire de 10 minutes. Ce n'est que deux heures plus tard que son
absence du département est remarquée par le personnel. Un avis de disparition est adressé au service de police et
des recherches s'effectuent également à l'intérieur de l'hôpital. Dans la salle de toilette no. E-1522 du niveau 1 de
l'aile E, secteur de radiologie, on a constaté que la porte s'ouvrait mal. Cependant, puisqu'on effectuait des travaux
à proximité, on a pensé que la porte était défectueuse. Or, c'est précisément à cet endroit qu’on découvrit la
victime deux jours plus tard, pendue au système hydraulique de la porte.
Par ailleurs, tout au long de son séjour à l'hôpital, l’homme a été suivi par un résident de première année à
différentes reprises. Or, il n'y a aucune note du psychiatre responsable de la victime et aucune des notes du
résident n’est contresignée.
Recommandation :
Que ce dossier soit soumis au Comité d'évaluation de l'acte médical afin de s'assurer que l'évaluation du risque
suicidaire, le suivi psychiatrique et la conduite thérapeutique ont été effectués selon les règles de l'art. (1)
Que le service de sécurité de l'hôpital s'assure que, lorsqu'un patient a quitté l'hôpital sans avis médical et est
recherché, les fouilles effectuées à l'intérieur de l'hôpital sont complètes. (1)
Organisme visé :
Centre hospitalier affilié - Pavillon de l'Enfant-Jésus
Avis / Dossiers : A-124162 96732
2002-07-23 15:47
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme dépressif de 57 ans décède le 12 février 1998 d'une encéphalopathie anoxique faisant suite à une
tentative de suicide par pendaison survenue le 10 février 1998. Or, le 8 février 1998 il avait été amené, par sa
famille et les policiers, au Centre hospitalier universitaire de Québec - Pavillon CHUL pour tentative de suicide par
lacération des poignets. Gardé vingt-quatre heures en observation, il a été réévalué et libéré le 9 février 1998 avec
une prescription de médicaments. On lui a conseillé de prendre rendez-vous à sa clinique médicale et de revenir à
l'urgence au besoin.
Recommandation :
Que ce dossier soit soumis au Comité d'évaluation de l'acte médical du Centre hospitalier universitaire de Québec Pavillon CHUL , afin de s'assurer que les évaluations du risque suicidaire et la conduite thérapeutique des 8 et 9
février 1998 ont respecté les règles de l'art.
Organisme visé :
Centre hospitalier universitaire de Québec - Pavillon CHUL
Avis / Dossiers : A-124134 95564
2002-07-23 15:48
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un détenu du centre de détention de Rivière-des-Prairies se pend au porte-serviette de sa cellule à l'aide d'une
ceinture.
En raison d’un comportement créant des tensions avec les autres détenus, l'homme était incarcéré dans l'aile
psychiatrique afin d'assurer sa protection. Le jour même où il recevait une sentence de quatre ans de détention, au
moment où le co-détenu occupant la même cellule était dans l'impossibilité de l'empêcher de passer à l'acte,
l’homme a fait fonctionner l'interrupteur d'urgence, lequel allume une lumière rouge au-dessus de la porte de la
cellule.
En ce qui a trait à la cellule concerné, il est impossible pour les gardiens de voir ce signal lumineux, à moins d'être
" dans le secteur ". De toute façon, vu la distance entre le poste des gardiens et le secteur lui-même, les lumières
d'urgence sont, à toutes fins utiles, non visibles. Il n'y a aucun panneau d'urgence au poste de garde prévenant les
agents d'un problème dans une cellule. Ainsi, ce n'est que 15 minutes plus tard, au début de la ronde de
surveillance, que les agents ont entendu des cris provenant de la cellule.
Recommandation :
Que la Direction générale des services correctionnels du ministère de la Sécurité publique voie à la mise en place,
dans les postes de chaque secteur du centre de détention de Rivières-des-Prairies, d'un tableau lumineux d'urgence
visible à tout instant par un gardien et qui correspond au bouton d'urgence situé dans chaque cellule.
Organisme visé :
Ministère de la Sécurité publique
Avis / Dossiers : A-123724 95904
2002-07-23 15:48
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un individu, en détention préventive au centre de détention de Rivière-des-Prairies, se pend avec un drap attaché
au garde-fou du lit supérieur de sa cellule.
Le centre de détention de Rivière-des-Prairies est nouvellement bâti et a été conçu avec un souci de prévention du
suicide. Cependant, ce souci ne semble pas avoir été déterminant dans la conception de la structure des lits
superposés. Ceux-ci ont une échelle et un garde-fou en barreau métallique. Ces structures ajourées offrent un
grand nombre de points d'ancrage pour les liens de pendaison.
Par ailleurs, l'article 38 de la Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès est très clair : le
directeur ou, en son absence, la personne qui détient l'autorité dans un établissement de détention doit aviser
immédiatement le coroner pour tout décès survenu dans son établissement. Or, dans le présent dossier, l'avis au
coroner a été donné par un agent du service des Crimes contre la personne de Montréal.
Recommandation :
Que les Services correctionnels du Québec :
●
●
●
modifient les structures existantes des lits de façon que ces structures n'offrent pas de point d'ancrage
évident; (3)
fournissent au centre de détention de Rivière-des-Prairies des draps antisuicide en quantité suffisante pour
chacun des détenus et pour une période suffisamment longue pour s'assurer de l'absence de risque
suicidaire chez ces derniers; (3)
s'assurent que les directeurs d'établissement se conforment à l'article 38 de la Loi sur la recherche des
causes et des circonstances des décès. (3)
Organisme visé :
Ministère de la Sécurité publique
Avis / Dossiers : A-123046 95736
2002-07-23 15:48
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un adolescent de 16 ans se suicide par arme à feu dans un moment de découragement, après avoir été arrêté par
les policiers à la suite d’un accident de voiture, avec délit de fuite et facultés affaiblies.
Comme la voiture appartenait à son père, le jeune homme se disait indigne face à ce dernier et à sa famille et était
en état de désespoir ultime. Il est fort probable que l'alcool a amplifié les émotions, ce qui a conduit au drame.
Cette scène ramène encore en surface tous les débats qui se sont faits autour des armes à feu dans les maisons
privées. Une fois de plus, il semble qu'un mineur ait pu avoir accès à des armes qu'il avait vues par hasard la veille.
Ces armes n'étaient pas adéquatement remisées. Dans les dernières années toute une gamme de directives ont été
produites, concernant le remisage des armes à feu. Cependant, le coroner se demande jusqu'à quel point les gens
sont bien sensibilisés à ces directives.
Recommandation :
Que l'on se penche sur l'idée d’entreprendre une campagne publicitaire concernant la protection contre les armes à
feu et ce, dans la période précédant les débuts de chasse. Cette campagne pourrait se faire par le l’intermédiaire de
la télévision ou des journaux et devra rappeler aux gens de quelle façon il faut remiser adéquatement les armes à
feu afin que personne d'autre ne puisse y avoir accès.
Organisme visé :
Justice Canada
Avis / Dossiers : A-122028 95718
2002-07-23 15:43
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un jeune homme de 18 ans décède d’un suicide par pendaison.
À la suite d’une tentative de suicide, le jeune homme était suivi mensuellement au Centre universitaire de Québec Pavillon CHUL, à l'Unité de médecine familiale. Or, une semaine avant son décès (8 octobre),
lorsqu'il s'est présenté au centre hospitalier, une consultation en psychiatrie a été demandée par le médecin de
l'Unité de médecine familiale. Ce n'est que le 10 octobre qu'il sera appelé en consultation.
De cette consultation, on a conclu qu'il s'agissait de tendances suicidaires chroniques évoluant depuis plusieurs
années, avec impulsivité, immaturité, instabilité de l'humeur. Cependant, selon l'évaluation faite, il n'était plus
suicidaire même s’il présentait des tendances chroniques liées à l'impulsivité. Il sera dirigé vers le CLSC pour suivi
de soutien plus étroit. Aucune médication n'a été prescrite.
Recommandation :
Que le directeur des Services professionnels du Centre hospitalier universitaire de Québec - Pavillon CHUL soumette
le dossier au Comité de l'évaluation de l'acte médical afin de s'assurer que l'évaluation du risque suicidaire et la
prise en charge du patient lors des consultations des 8 et 10 octobre ont été faites selon les règles de l'art. (1)
Organisme visé :
Centre hospitalier universitaire de Québec - Pavillon CHUL
Avis / Dossiers : A-121857 94035
2002-07-23 15:43
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un adolescent de 16 ans, demeurant au Centre jeunesse Cartier de Laval, est retrouvé pendu dans sa chambre.
Dans son rapport d'enquête, le coroner, d'une part, trace un portrait du jeune homme de sa naissance jusqu'au 29
juin 1997, date à laquelle on décida de le placer en centre d'accueil jusqu'à sa majorité. D'autre part, le coroner a
rendu publiques les impressions diagnostiques d'un psychiatre de l'Hôpital Ste-Justine concernant l'adolescent et
l'évaluation des interventions pratiquées auprès de celui-ci.
De plus, le coroner s'est penché sur la période du 30 juin au 1er décembre 1997, soit la date de l'admission du
jeune homme au Centre jeunesse Cartier jusqu'au moment de son décès. Le coroner a ensuite analysé le séjourtype d'un jeune en centre d'accueil et sa prise en charge ainsi que l'accessibilité des moyens pouvant permettre un
suicide.
Recommandation :
Que la Direction de la protection de la jeunesse de Montréal s'assure, lorsque des mesures volontaires sont refusées
par un parent à la suite à d’un signalement, de ne pas fermer le dossier.
Que le ministère de la Santé et des Services sociaux :
●
●
●
●
●
●
s'assure, lorsqu'un jeune est pris en charge par une Direction de la protection de la jeunesse, que les
travailleurs sociaux peuvent recourir à une consultation auprès d'un psychiatre afin d'évaluer l'ensemble de
la situation et les orientations à prendre;
s'assure qu'il y a suffisamment de places en réadaptation pour éviter des placements transitoires qui
s'avèrent des placements à long terme;
forme une équipe multidisciplinaire composée de représentants des Centres jeunesse, du Collège des
médecins du Québec, de l'Association des psychiatres du Québec et de l'Association des hôpitaux du Québec;
confie à ladite équipe multidisciplinaire, le mandat de mettre sur pied un réseau Centres jeunesse / services
de la santé qui puisse assurer une liaison entre les intervenants des centres et les intervenants des milieux
médical et hospitalier relativement à la problématique des jeunes suicidaires séjournant dans ces centres;
permette à l’équipe multidisciplinaire de s'adjoindre tout autre intervenant qu'elle croit utile pour la mise sur
pied dudit réseau;
confie à une équipe de psychiatres le mandat de procéder à l'étude systématique des cas de suicide menée
dans les centres de réadaptation au cours des cinq dernières années, de même qu'à l'étude des problèmes
associés, et ce, pour systématiser les observations.
Que les Centres jeunesse du Québec :
●
●
s'assurent qu'obligatoirement et annuellement, les éducateurs et les agents d'intervention sont formés et
accrédités par un organisme reconnu en matière de réanimation cardiorespiratoire. (2)
s'assurent, lors d'un placement définitif ou transitoire d'un jeune en centre de réadaptation, que :
a) le Centre dispose, dès l'arrivée du jeune, d'un résumé complet du dossier du jeune à la Direction de la protection
de la jeunesse, d'un résumé de la condition psychiatrique des parents de celui-ci, d'une copie des évaluations
psychologiques, psychiatriques et psychosociales du jeune ainsi que de la liste des établissements de santé où il a
été traité; (3)
b) le Centre fait parvenir mensuellement, au travailleur social en charge du jeune à la Direction de la Protection de
la jeunesse, un résumé de la situation du jeune au centre et avise immédiatement ledit travailleur social de toute
manifestation suicidaire ou tentative de suicide de la part du jeune; (2)
●
●
s'assurent que la transmission de documents entre le travailleur social de la Direction de la protection de la
jeunesse et le parrain du centre de réadaptation se fait directement de l'un à l'autre. (3)
fasse en sorte, dans l'attente de la mise sur pied de la formation d'une équipe multidisciplinaire, que:
a) en cas de manifestations ou d'idéations suicidaires, le jeune séjournant dans un centre soit vu dans les plus brefs
délais par un médecin omnipraticien, afin que celui-ci puisse le diriger en psychiatrie s'il juge cette consultation
pertinente. (3)
b) dans l'attente de cette consultation par l'omnipraticien, le jeune fasse l'objet d'une surveillance constante dans
un milieu exempt de tout objet ou moyen pouvant faciliter ou permettre le passage à l'acte. (3)
c) en cas de tentative de suicide, le jeune soit immédiatement amené au centre hospitalier le plus près afin qu'on
puisse le diriger en psychiatrie si cette consultation s'avère pertinente. (3)
●
procèdent à l'inventaire des dispositifs à l'usage des jeunes et voient à la modification ou à la réinstallation
de tout dispositif pouvant supporter le poids d'une personne ou pouvant permettre un suicide. (1)
Que les autorités du Centre jeunesse de Laval exigent des chefs d'unité de ce centre qu'ils exercent un contrôle
continu de la cohésion des interventions des éducateurs auprès des jeunes. (3)
Que les directions de la protection de la jeunesse s'assurent, lors d'un placement définitif ou transitoire en centre de
réadaptation, qu’un plan d'intervention a été élaboré par le travailleur social en charge du jeune, en collaboration
avec les intervenants du centre de réadaptation et, si cela s'avère nécessaire, après consultation auprès d'un
psychiatre. (3)
Organismes visés :
Direction de la protection de la jeunesse de Montréal
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Association des centres de jeunesse du Québec
Centre jeunesse de Laval
Directions de la protection de la jeunesse
Avis / Dossiers : A-121592 94522
2002-07-23 15:43
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un détenu du centre de détention de Rivière-des-Prairies décède d'un choc hémorragique, à la suite des coupures
qu'il s'est infligées à la veine jugulaire en utilisant une lame provenant d'un rasoir Bic jetable.
Le coroner se demande si le centre de détention aurait dû être plus vigilant afin de prévenir ce décès. Une enquête
publique a longuement commenté les décès en prison et les moyens de tenter de les éviter. De toute la
correspondance qui s'ensuivit, le sous-ministre de la Sécurité publique minimisait les recommandations de la
coroner Anne-Marie David, mais appuyait sans réserve une position de la Direction générale des services
correctionnels.
Dans ce plan d'action de prévention du suicide, au point 8.1, il est mentionné : " Ordonner, à la suite de tous les
décès par suicide, la tenue d'une enquête interne dans le but d'établir clairement les actions prises par les
intervenants lors de la découverte de la personne incarcérée, de définir le portrait de la personne incarcérée ainsi
que les actions prises dans les jours précédant son décès, d'identifier s'il y a eu des lacunes d'intervention et de
proposer des moyens pour contrôler ces lacunes. "
Recommandation :
Que le centre de détention de Rivière-des-Prairies applique l'article 8.1 du plan d'action de prévention du suicide de
la Direction générale des services correctionnels. (1)
Qu'une correspondance active soit échangée entre le Coroner en chef et le sous-ministre de la Sécurité publique
concernant les résultats de l'enquête interne, puisqu'il y a possibilité que des recommandations pour une meilleure
protection de la vie humaine y soient formulées. (1)
Organismes visés :
Centre de détention de Rivière-des-Prairies
Ministère de la Sécurité publique
Avis / Dossiers : A-121339 96599
2002-07-23 15:43
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme de 54 ans, présentant une maladie chronique, se suicide par arme à feu.
Lorsque l'homme a vu le reportage concernant le décès par suicide de madame Pauline Julien, il a dû s'identifier à
elle. Il a dit à sa famille que lui aussi était malade et qu'il ferait comme elle.
Recommandation :
Que le Conseil de presse du Québec sensibilise ses membres à la nécessité de ne pas valoriser les gestes suicidaires
lors d'un reportage, en pensant au fait que des personnes à risque de suicide peuvent s'identifier à la personne qui
s’est suicidée, et qu’on présente dans ce reportage. (1)
Organisme visé :
Conseil de presse du Québec
Avis / Dossiers : A-120783 98453
2002-07-23 15:44
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme de 38 ans, se suicide par intoxication médicamenteuse.
L'homme était connu comme VIH positif depuis mars 1990. Toutefois, il n'avait pas développé d'infection associée
au SIDA, à l'exception d'une monoliase buccale et d'une polyadénopathie (augmentation de plusieurs ganglions).
Entre 1995 et 1996, la victime avait fait trois tentatives de suicide par intoxication médicamenteuse. Suivi au CLSC
de La Mitis depuis 1994, le patient avait été évalué par un psychiatre, à la demande de son médecin traitant, en
1995. Celui-ci concluait alors à un trouble d'adaptation avec humeur anxio-dépressive et une personnalité avec
traits de dépendance.
En avril 1998, comme l’homme n'ayant pas fait de tentative de suicide depuis deux ans, son médecin jugeait que
son état était assez stable pour qu’il reçoive une médication à long terme, soit une ordonnance de six mois. Deux
semaines plus tard, l'homme consultait à nouveau pour une douleur à l'épaule, laquelle a évolué en tendinite,
compliquée d'une capsulite. L'Empracet initialement prescrit a été remplacé par un narcotique plus puissant, le
Dilaudid. Ainsi, l'équilibre a dû être rompu en raison de la douleur chronique et importante qu'il présentait à son
épaule.
Recommandation :
Que le CLSC de La Mitis :
●
●
évalue le dossier médical de cette victime; (1)
établisse des liens avec le service de toxicomanie du Centre hospitalier de Rimouski, afin que des protocoles
soient adoptés pour limiter les ordonnances de certains médicaments lorsqu'il s'agit de patients ayant un
problème d'alcoolisme ou de toxicomanie et afin de pourvoir y envoyer, dans certains cas, les patients
lorsque le médecin traitant juge nécessaire d’obtenir l'appui d'un consultant pour la mise en application du
plan de soins déterminé. (1)
Organisme visé :
CLSC de La Mitis
Avis / Dossiers : A-120771 97119
2002-07-23 15:44
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un individu de 37 ans se suicide par pendaison, trois semaines après son congé du Pavillon Albert-Prévost, où il
avait été hospitalisé 5 jours auparavant pour idées paranoïdes et suicidaires avec un tableau dépressif.
La victime a été hospitalisée le 31 août et, bien qu’elle présentât un état médical instable, l’évaluation psychiatrique
par son médecin traitant n’a été faite que le 3 septembre, soit cinq jours après son admission, donc,
immédiatement avant son congé.
De plus, durant cette courte hospitalisation, aucun diagnostic n'a été posé, tant par le résident que par le psychiatre
traitant. La victime a donc reçu son congé sans aucune recommandation pour le suivi externe et sans aucun rendezvous en clinique externe pour le suivi.
Recommandation :
Que ce rapport soit transmis à la Direction des services professionnels du Pavillon Albert-Prévost et qu‘une
évaluation soit faite par un comité d‘évaluation médicale de cet hôpital. (1)
Organisme visé :
Pavillon Albert-Prévost
Avis / Dossiers : A-120125 93669
2002-07-23 15:44
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Une femme de 55 ans, connue depuis plusieurs années comme étant une personne dépressive et suicidaire, décède
d'une polyintoxication médicamenteuse.
La victime était reconnue pour prendre plusieurs rendez-vous chez des médecins différents afin d’obtenir des
médicaments en grande quantité. Or, les jours précédant son décès, la victime avait rencontré deux médecins
différents et avait obtenu par prescription, à la même pharmacie, les médicaments qui ont causé son décès. Les
expertises toxicologiques ont mis en lumière des concentrations toxiques d'Amytriptyline, de Tradozone,
d'Alprazolam et de Trimipramine.
Recommandation :
Que l'Ordre des pharmaciens du Québec :
●
●
●
soit informé de la possibilité de la surconsommation de cette classe de médicaments et de la surprescription
bien involontaire des médecins; (1)
instaure, en collaboration avec la Société de l'assurance maladie du Québec, un système de guichet unique
où les pharmaciens pourraient vérifier et s'assurer que le demandeur n'a pas déjà un médicament
compatible ou incompatible avec sa nouvelle prescription. Ce guichet pourrait se limiter surtout à y inscrire
les personnes à tendances suicidaires ou lus utilisateurs de médicaments de type " Benzodiazépine " et ses
dérivés; (2)
avise le pharmacien qui, sur une courte période, sert une grande quantité de ce genre de médicaments
dans un très court laps de temps. Il y aurait lieu de vérifier auprès du médecin s'il est au courant de la ou
des prescriptions précédentes. À défaut de rejoindre le médecin, dans le cas d’une personne suicidaire,
restreindre la quantité de médicament remis. (2)
Que le Collège des médecins sensibilise les médecins, dans le cas de personnes suicidaires, à la nécessité de servir
le patient en très petite quantité, soit pour pas plus d'une à deux semaines à la fois. (3)
Organismes visés :
Ordre des pharmaciens du Québec
Collège des médecins du Québec
Avis / Dossiers : A-119190 96393
2002-07-23 15:45
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Une adolescente monoparentale amérindienne de 15 ans, isolée, critiquée, blâmée, venant de vivre une rupture
amoureuse difficile et ayant à sa charge de nombreuses responsabilités, se suicide par pendaison.
Selon un rapport publié par la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la région Mauricie-Centre-duQuébec, il existe cinq fois plus de grossesses chez les jeunes Amérindiennes que dans la population québécoise
comparative. Cet écart est attribué au fait que les caractéristiques sociales de la communauté amérindienne du
Haut-Saint-Maurice se distinguent sensiblement des caractéristiques de la population régionale.
L'importance des conséquences de la grossesse à cet âge est bien connue : l'isolement, la pauvreté, l'accessibilité
précoce aux responsabilités parentales, la perte de l'estime de soi, etc.
Par ailleurs, l'adolescente a posé son geste d'autodestruction alors qu'elle était sous l'effet de l'alcool. Rappelons
que la consommation de drogues et d'alcool est bien documentée chez les populations amérindiennes du Haut-SaintMaurice.
Le coroner est d'avis que les autorités médicales et communautaires de Weymontachie auraient tout intérêt à
instaurer un service téléphonique permettant à des gens aux pensées suicidaires d'être entendus en tout temps. De
plus, le service de santé de Weymontachie devrait instaurer un programme permettant de suivre les adolescentes
après leur accouchement. Finalement, les autorités de la communauté, en étroite relation avec les services médicosociaux, devraient instaurer des programmes visant la diminution de la consommation d'alcool et de stupéfiants
dans leur communauté.
Recommandation :
Que le Conseil de bande et le Centre de santé de Weymontachie prennent position à l’égard des problèmes soulevés.
Organismes visés :
Chef du Conseil de bande de Weymontachie
Centre de santé de Weymontachie
Avis / Dossiers : A-119077 98447
2002-07-23 15:45
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme de 29 ans, incarcéré à l'établissement de détention de Saint-Jérôme, se suicide par pendaison le jour
même de la réception du verdict du Comité de libération conditionnelle refusant sa remise en liberté.
Quoique cet individu ait déjà fait une tentative suicidaire et qu'il ait révélé avoir des idées suicidaires, le suivi en
cours de séjour à ce centre de détention s'est limité à des rencontres concernant des démarches auprès de la cour
et auprès du Comité de libération conditionnelle.
Par ailleurs, les examens toxicologiques " post mortem " ont révélé la présence de dérivés de cannabis dans l'urine.
Recommandation :
Que l'établissement de détention de Saint-Jérôme :
●
élabore un plan de suivi pour les détenus jugés à risque suicidaire; (1)
●
montre d’une vigilance accrue quant à la surveillance de l'entrée de drogues dans l'établissement. (1)
Organisme visé :
Établissement de détention de Saint-Jérôme
Avis / Dossiers : A-117891 93328
2002-07-23 15:45
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un adolescent de 12 ans, souffrant de troubles de comportement et d'hyperactivité, se suicide par pendaison alors
qu'il est en suspension disciplinaire pour une période de trois jours.
Une suspension disciplinaire est une mise à l'écart qui peut se justifier. Cependant, dans la société, lorsqu'une
personne est mise à l'écart pour ses agissements inappropriés, on lui fournit une surveillance, en plus d'une aide
pendant cette mise à l'écart. Or, à l'école, on suspend le jeune pour qu'il aille réfléchir et l'on en discute à son
retour; aucun soutien ne lui est apporté durant sa suspension. Au moment du drame, le jeune était seul à la
maison, les parents étant au travail. La jeune victime avait été suspendue plus de dix fois en deux ans. On peut
donc s’interroger sur le succès escompté de ces suspensions et se demander si le développement de cet enfant était
compromis.
Il incombe au Directeur de la protection de la jeunesse de décider si la sécurité ou le développement d'un enfant est
compromis et de décider de l'orientation d'un enfant. Pour ce faire, il reçoit le signalement d'une situation. La loi
impose une obligation de signaler, entre autres, à tout enseignant qui a des motifs raisonnables de croire que la
sécurité ou le développement d'un enfant est ou peut être considéré comme étant compromis. De fait, cette
présomption se concrétise lorsque l'enfant manifeste des troubles de comportement sérieux et que les parents ne
prennent pas les moyens nécessaires pour corriger la situation ou n'y parviennent pas.
Recommandation :
Que la Commission scolaire Chomedey de Laval émette une directive à toutes les écoles à l'effet d'aviser
immédiatement le Directeur de la protection de la jeunesse pour tout élève suspendu temporairement, en lui
transmettant un rapport de l'incident ayant mené à la suspension, afin que celui-ci puisse intervenir auprès du
jeune, s'il y a risque de compromission au sens de la Loi sur la protection de la jeunesse. (1)
Qu'une copie du rapport soit transmise à l'école Léon-Guilbeault à titre d'information. (1)
Organismes visés :
Commission scolaire Chomedey de Laval
École Léon-Guilbeault
Avis / Dossiers : A-117793 94312
2002-07-23 15:45
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme de 75 ans se suicide par arme à feu.
L'investigation nous révèle que la victime avait une vie sentimentale et financière sans problème. Cet homme
connaissait cependant un problème de santé important. En effet, il avait subi deux opérations à la hanche et à la
jambe. Cette condition le faisait souffrir. Quoiqu'il n'ait jamais exprimé d'idéation suicidaire, l'idée de ne plus être
capable de se déplacer et de vaquer à ses occupations quotidiennes le troublait beaucoup.
Généralement, lorsqu'il est question de suicide, on entend parler plus de la problématique du suicide chez les
jeunes que chez les aînés. On se dit que l'aîné était probablement fatigué de vivre, de souffrir ou que sa mort était
imminente. Ces préjugés, même s'ils sont liés à des constatations réalistes, contribuent à banaliser la
problématique du suicide gériatrique. Dans sa " Stratégie québécoise d'action face au suicide ", le ministère de la
Santé et des Services sociaux traite beaucoup plus de la question des jeunes que de celle des aînés. Pourtant, cette
stratégie se veut globale et a pour objectif de réduire le taux de suicide au Québec.
Le ministère de la Santé et des Services sociaux est bien placé pour mettre en oeuvre des moyens de prévention et
de dépistage du suicide. Premièrement, sa stratégie intitulée " S'entraider pour la vie " va dans ce sens. Il faut
l'encourager et l’appuyer. Deuxièmement, c’est de lui que relèvent les acteurs du réseau de la santé et des services
sociaux.
Recommandation :
Que le ministère de la Santé et des Services sociaux :
●
●
adopte, dans sa " Stratégie québécoise d'action face au suicide ", un volet propre au suicide chez les
personnes âgées en matière d'actions, d'échéance et de niveau de responsabilité; (1)
prévoie, dans sa " Stratégie québécoise d'action face au suicide ", un volet de soutien multidisciplinaire pour
les personnes atteintes de maladies chroniques ou douloureuses afin qu'ils améliorent leur qualité de vie. (3)
Organisme visé :
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Avis / Dossiers : A-117773 92629
2002-07-23 15:45
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme de 41 ans, souffrant de troubles dysthimiques et de dépression majeure avec plan précis de suicide, met
fin à ses jours par arme à feu alors qu'il s'est barricadé dans sa résidence après avoir libéré les membres de sa
famille.
Au cours de l'année précédant le décès de la victime, les policiers sont intervenus à plusieurs reprises à sa
résidence. À une occasion, ce dernier aurait braqué une carabine à plomb en direction d'un groupe de jeunes qui se
trouvaient sur son terrain. Une autre fois, une plainte de menace a été portée contre la victime. Les policiers sont
alors informés que l'homme vient d'être hospitalisé pour dépression et que les menaces étaient verbales seulement.
L'homme était alors sous l'effet de l'alcool et de drogues et était armé d'un fusil, d'un sabre, d'un fusil à plomb et
en compagnie de deux chiens. Les policiers ont noté que cet individu était possiblement suicidaire.
Posséder une arme à feu est un privilège et non un droit. Ce privilège doit s'exercer en toute sécurité pour autrui et
pour soi-même. Or, le coroner se demande pourquoi la victime était toujours en possession d'une arme à feu, alors
qu'il était reconnu comme violent et suicidaire.
Recommandation :
Que Justice Canada amende l'article 103 du Code criminel, afin d'y inclure des circonstances et des faits qui seraient
présumés non souhaitables, au même titre que la présomption édictée à l'article 106 (4) du Code criminel, afin de
permettre l'émission d'un mandat de perquisition et la saisie d'armes à feu ou d'autres armes offensives. (3)
Que la direction des activités policières du ministère de la Sécurité publique :
●
●
émette des directives claires et précises à l’attention de tous les corps policiers lorsqu'un individu
propriétaire d'une arme à feu devient dangereux pour lui-même ou pour autrui, afin d’en révoquer
l'autorisation et le privilège; (3)
crée un groupe de travail multidisciplinaire afin d'évaluer les avantages et les désavantages de la levée de
la confidentialité en matière de contrôle des armes à feu et d'obtenir un consensus du monde médical,
social et policier pour favoriser une meilleure interaction dans le dépistage de la dangerosité. (3)
Organismes visés :
Justice Canada
Ministère de la Sécurité publique
Collège des médecins du Québec
Avis / Dossiers : A-117772 92628
2002-07-23 15:45
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un résidant de la réserve indienne de Betsiamites se suicide par arme à feu. Les analyses toxicologiques
démontrent qu'au moment du décès la victime était sous l'effet de la Phencyclidine (PCP).
La collectivité de Betsiamites fait partie d'un groupe où le suicide est 25 fois celui que l'on enregistre dans
l'ensemble de la population. C'est la souffrance et le désespoir qui poussent l'individu suicidaire à commettre son
geste. Or, si les études sur la santé mentale mettent l'accent sur les difficultés et les solutions individuelles, il ne
faudrait pas perdre de vue que, dans le cas des autochtones, le suicide mérite d'être envisagé dans une perspective
plus vaste.
Recommandation :
Que le Conseil de bande de Betsiamites s'associe à la direction de la Régie régionale de la santé et des services
sociaux de la Côte-Nord pour élaborer un programme de prévention, d'intervention et de " postvention ", en
réponse au problème du suicide sur son territoire.
Que le Conseil de bande procède à une révision au sein de sa communauté, en rapport avec la façon dont le
règlement concernant l'entreposage, la mise en montre, la manipulation et le transport des armes à feu est
appliqué sur son territoire.
Qu'une campagne d'information auprès des groupes à risque soit élaborée pour bien informer ceux-ci des patterns
d'intoxication à la Phencyclidine (PCP); plus particulièrement sur l’apparition des changements de comportement,
tels : l'euphorie, l'agitation, les réactions violentes, le déclenchement de psychose toxique, le changement d'état
mental et le coma.
Organismes visés :
Conseil de bande de Betsiamites
Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Côte-Nord
Avis / Dossiers : A-117719 92705
2002-07-23 15:46
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Il s'agit de quatre suicides par arme à feu survenus chez des hommes âgés respectivement de 19, 23, 32 et 42 ans.
Dans les quatre cas, il y avait présence au domicile d'une arme à feu dont le lieu d'entreposage était connu et
accessible par les victimes.
Recommandation :
Que la Sûreté du Québec, profitant de l'entrée en vigueur de la loi C-68 en date du 1er décembre 1998 :
●
●
●
●
informe les propriétaires d'armes à feu des risques reliés à la présence d'une arme à feu à domicile pour
leur sécurité et celle de leur famille et de leur entourage; (1)
incite les propriétaires d'armes à feu qui n'en font plus usage à s'en défaire, soit en les vendant ou en les
remettant à la police; (4)
informe les propriétaires d'armes à feu sur les règles de leur entreposage sécuritaire à domicile, en leur
remettant un dépliant avec les règles d'entreposage édictées dans la loi; (4)
informe les propriétaires d'armes à feu des recommandations de Me Anne-Marie David à la suite de son
enquête quant à l'utilisation d'un verrou de gâchette pour rendre leurs armes inopérantes en tout temps,
sauf au moment prévu pour l'usage de l'arme (chasse, pratique de tir, etc.). (3)
Organisme visé :
Sûreté du Québec
Avis /
Dossiers :
A-117282
92718
A-120363 93034
A-120369
96329
A-120390 97760
2002-07-23 15:46
©Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un jeune homme de 20 ans se suicide par pendaison, deux mois après son admission à la maison de thérapie et
d'entraide pour alcooliques et toxicomanes « Toxi-Co-Gîtes. inc. ».
Lorsque les intervenants savent qu'une personne est suicidaire, une attention spéciale lui est accordée. Une
personne est désignée pour suivre ce pensionnaire le plus souvent possible. La personne choisie est habituellement
un pensionnaire en fin de thérapie. Or, trois heures avant son décès, la victime avait été trouvée dans la remise par
un stagiaire, qui n‘a pas avisé les intervenants. La corde ayant servi à la pendaison a été vue par le stagiaire et
celui-ci l'a tout simplement lancée dans un coin de la remise.
Recommandation :
Que la direction de Toxi-Co-Gîtes inc.:
●
●
●
●
fasse en sorte que chaque stagiaire de son institution ainsi que chaque intervenant et bénévole soient
sensibilisés à rapporter toute situation qui pourrait laisser planer un doute dans leur esprit quant à la
possibilité d'une intention suicidaire chez un des pensionnaires;
évalue la dénonciation et note, au dossier du stagiaire, l'intervention faite par rapport la situation;
demande si le risque suicidaire est présent, demande une évaluation médicale afin d'évaluer la possibilité de
problèmes sous-jacents, traitables médicalement, et ce, en plus de la psycho-thérapie;
tienne des statistiques de diverses interventions par rapport aux risques suicidaires, afin de pouvoir évaluer
la qualité des interventions de prévention du suicide.
Organisme visé :
Toxi-Co-Gîtes inc.
Avis / Dossiers : A-117196 93569
2002-07-23 15:46
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme dépressif de 35 ans se suicide par arme à feu. Au moment de son décès, les expertises toxicologiques
ont révélé la présence de cocaïne, de Témazépam à une concentration sanguine de 8 umol/L (seuil thérapeutique :
0,5 à 3) et d'Oxazépam à une concentration de 20 380 nmol/L (seuil thérapeutique : 50 à 3500).
Or, l'investigation du coroner a permis de mettre en lumière que, sur une période de 15 jours, la victime avait
réussi à obtenir, de deux pharmacies différentes, des benzodiazépines prescrits par le même médecin (30
Clonazépam, 90 Lectopam, 30 Témazépam et 120 Oxazépam).
Quoique l'absorption de ces médicaments ne soit pas la cause directe de ce décès, il n'en demeure pas moins que,
selon la littérature médicale, l'emploi ou la prescription abusive de cette classe de médicaments peut entraîner de
l'accoutumance, des désordres allant de la dépression à l'hostilité envers soi ou autrui.
Recommandation :
Que l'Ordre des pharmaciens du Québec et la Régie de l'assurance maladie du Québec développent un mécanisme
susceptible d'enrayer la surconsommation médicamenteuse de cette classe de médicaments ainsi que la
surprescription par certains médecins, lesquels devraient être avisés. (3)
Organismes visés :
Régie de l'assurance maladie du Québec
Ordre des pharmaciens du Québec
Avis / Dossiers : A-117077 95129
2002-07-23 15:46
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un Inuit de 19 ans décède d'une asphyxie par pendaison. Les antécédents psychologiques et sociaux de la victime
sont très chargés et liés à la cause du décès.
De la naissance au jour du suicide, ce jeune homme a connu une vie pitoyable. Rejeté par sa mère, son père, ses
nombreuses familles d'accueil, son village, puis par plusieurs communautés où il est passé, il n'a pu combler son
besoin d'amour et il n'a surtout pas reçu l'éducation, les valeurs morales et l'encadrement nécessaires pour
développer sa propre identité, son estime de soi, et faire la différence entre des comportements dits « normaux »
pour la société et les pulsions sexuelles et agressives jugées inacceptables. L'abus répété de solvants volatils n'a
fait qu'accentuer son comportement déviant.
Pourtant, de nombreux intervenants ont été mis à contribution. De la famille adoptive à l'entourage immédiat, des
travailleurs sociaux et de la Direction de la protection de la jeunesse, aux infirmiers et aux médecins, en n'oubliant
pas le foyer de groupe, le service d'éducation des adultes, le corps policier et les membres du conseil
communautaire d'Umiujak, tous ont tenté, selon des volontés et à des degrés et différents, d'améliorer la vie
d'errance et le sort de ce jeune homme. À long terme, aucun n'a réussi.
Sans blâmer quiconque, le coroner a relevé quelques lacunes, tout en tenant compte du fait que les ressources au
Nord sont très limitées, que les programmes de réhabilitation sont quasi inexistants, que les communautés inuits
sont petites et isolées et que le moindre individu ayant un comportement déviant peut dans ce contexte,
déstabiliser et drainer l'énergie de communautés entières. Ces lacunes sont les suivantes :
●
●
●
●
L'hospitalité et l'entraide, qualités si louables du peuple inuit, ont été, dans certaines circons- tances,
déficientes. On doit se demander si elles sont uniquement réservées aux individus « normaux ».
Malgré l'énergie déployée par différents groupes d'intervenants, il semble qu'il n'y ait pas toujours eu de
cohésion et de communication entre ces ressources, éléments essentiels au succès d'un plan d'intervention
efficace et durable.
Aucune règle de vie ni aucune structure n'ont été suivies une fois l'homme retourné dans son milieu naturel,
après un séjour en foyer de groupe.
La justice au Nord, dans le but de mieux s'adapter à la culture inuit, semble montrer un certain laxisme. Il
en découle des sentences plus courtes et peu punitives, entraînant une remise en liberté précoce des
agresseurs et des violeurs. Les victimes se retrouvent ainsi démunies et finissent par retirer leur plainte. Le
jeune homme décédé a ainsi toujours eu un " filet de sécurité " pour s'en sortir. Il a donc souvent échappé
à la punition.
Recommandation :
Que le village d'Umiujak (ainsi que toutes les communautés du Nunavik) :
●
●
●
incite sa population à faire une réflexion sur l'hospitalité et l’aide qu'elle peut apporter à des individus ayant
des comportements déviants;
instaure une prise en charge de ces individus par la communauté même, et ce, avec ou sans l'aide de
ressources extérieures;
prévoie dans le développement futur de chaque communauté la construction de maisons spécialement
conçues pour les personnes atteintes de troubles mentaux, favorisant ainsi la réintégration de celles-ci au
sein de leur communauté, le tout de concert avec le personnel du CLSC.
Que le ministère de la Santé et des Services sociaux, de concert avec la Régie régionale et les deux hôpitaux du
Nunavik :
●
●
●
●
développe un programme de sensibilisation massive pour démystifier la maladie mentale et les personnes
aux prises avec des troubles de comportements secondaires à une polytoxicomanie ou à l'abus de solvants
volatils; (2)
mettre en oeuvre des programmes de prévention de l'abus d'alcool et d’autres drogues; (2)
prévoie, dans ses budgets futurs, la construction d'un centre de réhabilitation dans une des communautés
du Nunavik, offrant des thérapies " behaviorales " ou autres et visant à réinsérer les individus concernés
dans leur milieu de vie. Ce centre devrait employer un personnel qualifié et spécialisé dans la prise en
charge et le suivi des personnes présentant des comportements déviants; (1)
prévoie un budget spécial pour la construction d'une chambre d'isolement dans chacun des hôpitaux du
Nunavik, afin d'isoler pour leur sécurité les individus ayant un comportement violent, agressif et destructeur.
Que le ministère de la Justice, en collaboration avec le corps policier inuit (KRPF), la Sûreté du Québec, les
procureurs de la Couronne et les agents de probation concernés :
●
●
s'inspire fortement des recommandations faites en août 1995 par le comité de consultation sur
l'administration de la justice en milieu autochtone (rapport Coutu). Une section traite particulièrement de la
justice chez les jeunes et recommande, entre autres, d'accélérer le traitement des dossiers des jeunes
contrevenants autochtones, la création de centres de rééducation, de réadaptation et de traitement
entièrement autochtones ainsi que la réouverture du bureau de la Commission de la protection des droits de
la jeunesse situé à Kuujjuarapik;
pallie le manque de ressources policières qui sévit dans certaines communautés tout en fournissant à cellesci, l'entraînement approprié et les outils nécessaires pour faire respecter les lois.
Organismes visés :
Village d'Umiujak
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Régie régionale de la santé et des services sociaux du Nunavik
Centre de santé d'Inuulitsivik
Centre de santé Tutallavik de l'Ungava
Ministère de la Justice
Ministère de la Sécurité publique
Corps policier inuit (KRPF)
Sûreté du Québec
Substitut du procureur général pour le Nunavik
Avis / Dossiers : A-114120 94380
2002-07-23 15:46
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Suicides
Événement :
Un homme de 29 ans, hospitalisé en psychiatrie au Centre universitaire de santé de l'Estrie-Pavillon Bowen,
échappe aux surveillants au cours d'une sortie de groupe à l'extérieur de l'hôpital, monte au troisième étage d'un
immeuble à logements et se précipite du haut de la rampe de la galerie.
Les différents documents produits à l'enquête, extraits du dossier médical de cette dernière hospitalisation, et plus
particulièrement les notes d'observations du personnel de nursing ainsi que les trois notes (fort minces) d'évolution
médicale, sont loin de convaincre le coroner d'une amélioration significative de l'état de santé de la victime lui
permettant cette sortie.
Par ailleurs, le manque de surveillance et de vigilance de la part du personnel lors de l'arrêt au dépanneur est le
facteur immédiat qui a contribué le plus au décès. Il reste en effet que l'activité de sortie est thérapeutique, que la
priorité doit demeurer l'intérêt du personnel à l'égard du comportement du patient, tout comme s’il se trouverait au
centre hospitalier. En définitive, cette activité doit être traitée par ceux qui l'animent comme s'inscrivant dans un
processus de réintégration du patient à la vie normale, et non pas simplement comme une banale activité de plaisir
ou de détente.
Recommandation :
Que le Centre universitaire de santé de l'Estrie et son chef du département de psychiatrie :
●
●
●
●
retiennent les services d'un ou d’une ergothérapeute pour diriger l'équipe des techniciens et des
techniciennes en loisirs afin de bien encadrer toutes les activités disponibles et leur conférer un véritable
objectif thérapeutique;
exigent plus de rigueur de la part des psychiatres pratiquant au CUSE quant à la rédaction et au suivi des
notes d'évolution médicale et la lecture des notes d'observations nursing;
confèrent aux réunions multidisciplinaires toute leur importance en faisant en sorte que toute la
documentation des différents intervenants attitrés à chacun des nouveaux patients soit complétée et
disponible à la première réunion et qu'un bref compte-rendu soit joint au dossier, puis conservé pour
archivage;
impliquent davantage la famille ou l'accompagnateur du patient, quand les circonstances le permettent,
quant en ce qui a trait aux objectifs et au suivi du plan de traitement et du plan de soins.
Organisme visé :
Centre universitaire de santé de l'Estrie
Avis / Dossiers : A-107042 83634
2002-07-23 15:47
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Organismes visés
●
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Foyer de Charlesbourg
Collège des médecins du Québec
Association des hôpitaux du Québec
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
●
Centre Victor-Cloutier
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●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Conseil de bande de Manouane
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
Régie régionale de la santé et des services sociaux de l'Outaouais
Coopérative des techniciens ambulanciers de l'Outaouais
Ambulances ACS
Ambulances Shields enr.
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Ville de Lac-Brome
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Casino de Hull
Loto-Québec
●
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Conférence des régies régionales
Association des CLSC et des CHSLD du Québec
Fédération de l'Âge d'or du Québec
Regroupement des résidences pour retraités du Québec
Ministère des Affaires municipales
Villa St-Rodrigue
●
Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme
●
Foyer Notre-Dame
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Hôpital de l'Enfant-Jésus
Hôtel-Dieu de Québec
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
●
●
Association des hôpitaux du Québec
Urgences-santé
●
Info-Santé du CLSC d'Autray
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Collège des médecins du Québec
Ordre des chiropraticiens du Québec
●
Société de l'assurance automobile du Québec
●
●
●
●
Ministère de la Sécurité publique
Établissement de détention de Montréal
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
●
Centre hospitalier Laurentien
●
Collège des médecins du Québec
●
Société de l'assurance automobile du Québec
●
Centre hospitalier du Haut-Richelieu
●
●
●
Régie régionale de la santé et des services sociaux
Conseil de bande de Betsiamites
●
Collège des médecins du Québec
●
Régie régionale de la Côte-Nord
●
●
Sûreté municipale de Baie-Comeau
Québectel mobilité cellulaire
●
Résidence Magenta
●
Foyer Nouvel Axe
●
●
●
Servident
Centre hospitalier Centre-Mauricie
●
Collège des médecins du Québec
Ministère de la Santé et des Services sociaux
●
Centre hospitalier de Mont-Joli
●
2002-07-23 13:08
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Une dame de 75 ans, résidant au Foyer de Charlesbourg, décède d'un infarctus du myocarde avec rupture
myocardique et tamponnade. Aucune manoeuvre de réanimation cardiorespiratoire n'a été entreprise avant que le
décès soit constaté une heure et demie plus tard.
Deux ans avant son décès, la victime avait signé une feuille sur laquelle il y avait deux cases à remplir. La première
information touchait la réanimation cardiorespiratoire que la dame refusait advenant un arrêt cardiorespiratoire. La
deuxième information portait sur la classification indicative du degré d'intensité des mesures thérapeutiques. La
dame optait pour la classe comportant les soins optimaux les plus élevés.
À la lumière de ces deux choix, il est difficile de comprendre comment cette dame, qui voulait bénéficier de soins
usuels avec une possibilité de transfert pour assurer le maximum de chances de survie, pouvait
en même temps refuser toute réanimation cardiorespiratoire de base. De plus, il est regrettable que la famille n’ait
pas été mise au courant des décisions de la victime. Dans le présent cas, il est plutôt étrange qu'une dame sans
antécédents cardiorespiratoires décède subitement sans qu'aucune manoeuvre de réanimation ne soit tentée. Il est
aussi regrettable, à la lumière de tels faits, que la bénéficiaire ait été présumée décédée par le personnel en place.
Recommandation :
Que le Foyer de Charlesbourg :
●
revoie la procédure d'attestation de volonté de non-réanimation en cours dans son établissement, soit les
attestations telles que celle qui a été signée par la dame et qui étaient encore en vigueur au moment du
décès. De telles attestations devraient, afin d'être plus objectives, être signées en présence d'un proche du
bénéficiaire, lequel est objectivement en mesure de mieux connaître l'état physique et mental du
bénéficiaire ainsi que ses volontés profondes. (3)
Que de telles recommandations soient adressées également au ministère de la Santé et des Services sociaux, afin
d'être transmises à toutes les régies régionales et à l'Association des hôpitaux du Québec. (1)
Qu'une copie du rapport soit transmise au Collège des médecins du Québec ainsi qu'à l'Ordre des infirmières et
infirmiers du Québec, puisque les médecins et le personnel infirmier ont couramment à faire signer et à utiliser de
tels formulaires. (1)
Organismes visés :
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Foyer de Charlesbourg
Collège des médecins du Québec
Association des hôpitaux du Québec
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
Avis / Dossiers : A-127421 97571
2002-07-23 16:25
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Une femme de 42 ans, atteinte de déficience physique et mentale, décède d'une pneumonie bilatérale.
La dame demeurait depuis trois ans dans une famille d'accueil appelée " La Résidence Céline Roy ", à Saint-Prosper,
qui garde des personnes atteintes de déficience mentale. Cette résidence relève du Centre Victor-Cloutier de SaintGeorges-Est.
Une semaine avant son décès, la victime avait eu des vomissements et de la diarrhée. L'infirmière s'était rendue à
la résidence à plusieurs reprises. Or, les parents et le médecin traitant n'avaient pas été avisés de l'état de la
victime. Ce n'est que la veille du décès, à l’occasion d'une visite, que le mère a appris qu'elle avait été malade.
Recommandation :
Que le Centre Victor-Cloutier demande aux familles d’accueil relevant de sa compétence, de toujours aviser les
parents et le médecin traitant, ou son remplaçant, lorsqu'il y a détérioration ou modification de l'état de santé de
leurs bénéficiaires. (1)
Organisme visé :
Centre Victor-Cloutier
Avis / Dossiers : A-127066 98024
2002-07-23 15:19
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un jeune Amérindien de 23 ans, connu comme ayant un long passé cardiaque, décède d'une insuffisance
respiratoire attribuable à une fibrose pulmonaire avec congestion.
Le jour de son décès, l’homme a été vu au dispensaire de la réserve de Manouane pour fatigue et palpitations. Son
pouls était à 200 par minute. Sa tension artérielle était à 90/40 et la saturation d'oxygène, à 97 %. De l'Ativan lui a
été donné et on a joint, par téléphone, le médecin au CLSC de Matawinie. On tente alors de le traiter par téléphone,
mais on n’a pas les médicaments qu’il faudrait. On ne peut effectuer le transport vers le centre hospitalier, puisque
l'ambulance de la réserve n'est pas disponible. On doit donc faire appel au service ambulancier de la région de
Saint-Michel-des-Saints. Lorsque les ambulanciers arrivent sur place, le patient est en état de choc. L'oxygène est
donné par masque et des tentatives sont faites avec le conbitube. Les mesures de réanimation seront arrêtées 40
minutes plus tard. La victime n'a jamais été transférée vers le centre hospitalier ou vers le CLSC où des
médicaments étaient disponibles.
Les conditions préhospitalières de la réserve de Manouane ont été revues. En avril 1997, le personnel des services
préhospitalier de la régie régionale a rencontré plusieurs responsables de la réserve de Manouane, dont le
responsable des services de santé. Des discussions ont alors eu lieu pour l'amélioration du transport ambulancier, la
formation des infirmières et la formation des premiers répondants. Toutefois, il semble bien que le responsable de
la réserve n'ait pas donné suite à cette rencontre. En février 1998, la régie régionale a envoyé une lettre de suivi
qui est demeurée sans réponse.
Recommandation :
Que le chef de bande de la réserve de Manouane revoie la gestion de ses services de santé et apporte les correctifs
nécessaires afin d'assurer la protection de la vie humaine des membres de sa réserve.
Que l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec s'assure que le personnel infirmier qui prodigue les soins
d'urgence possède la formation requise. (1)
Organismes visés :
Conseil de bande de Manouane
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
Avis / Dossiers : A-125616 97575
2002-07-23 15:23
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 73 ans décède d'une arythmie ventriculaire sur une myocardite active.
L’homme ayant été victime d'un arrêt cardiaque à son domicile, un appel est fait au centre de réception 9-1-1 du
service de police de Gatineau. Une voiture de patrouille est dirigée immédiatement vers le domicile de l'homme, soit
au 26 de la rue Toulon. L'appel est ensuite transféré au service ambulancier. Le répartiteur envoie par erreur un
véhicule ambulancier au 26 de la rue Pilon. Ne trouvant pas le numéro civique sur la rue Pilon, les ambulanciers
communiquent avec les policiers. Une fois l'information juste reçue, le véhicule ambulancier de Gatineau se
trouvant trop loin, on envoie un second véhicule, du secteur de Hull cette fois. Les techniciens ambulanciers sont
arrivés chez la victime 18 minutes après l'appel initial.
Le temps de réponse recommandé pour un service ambulancier en zone urbaine est de huit minutes ou moins. Dans
le présent cas, le délai supplémentaire est imputable à la prise de renseignements erronés. Toutefois, lors d'une
étude demandée par la régie régionale à l'hiver 1997, des données pour l'année 1994 indiquaient un temps de
réponse de 14 minutes, aux appels urgents en milieu urbain pour le secteur de Gatineau.
Par ailleurs, de 16 h 45 à 8 h 00 le matin du lundi au jeudi et de 19 h 15 à 8 h les samedis/dimanches, il n'y a que
trois véhicules ambulanciers pour couvrir une superficie de 1400 kilomètres carrés et desservir une population
estimée à 221 600 personnes. Ainsi, au moment des événements, un véhicule ambulancier était affecté à un
transport vers l'Ontario, un second du secteur de Hull était sur la rue Toulon. Le seul véhicule disponible était près
de la rue Pilon à Gatineau. Le répartiteur ambulancier, en cas d'urgence, pouvait affecter un véhicule ambulancier
d'une autre compagnie, mais il ne pouvait pas savoir si un tel véhicule se trouvait dans les secteurs concernés, plus
proche et disponible à intervenir.
Les grandes agglomérations urbaines (Montréal et Québec) se sont dotées d'une seule centrale de coordination pour
tous les appels urgents de leur territoire. Dans l'Outaouais, le 9-1-1 est dirigé vers la centrale de police municipale,
laquelle, après avoir traité l'appel, le transfère vers d'autres intervenants (pompiers, ambulanciers, etc.). Les
différentes compagnies effectuant du transport ambulancier sont quelque peu cloisonnées les unes des autres par
leurs délimitations territoriales ou zone d’exploitation.
Recommandation :
Que la Régie régionale de la santé et des services sociaux de l'Outaouais (RRSSSO), par son coordonnateur des
services préhospitaliers, s'assure que la couverture ambulancière est adéquate, et ce, autant en rapidité
d'intervention qu'en quantité de ressources, plus particulièrement le soir, en secteur urbain. (1)
Que la Coopérative des techniciens ambulanciers de l'Outaouais (CTAO) modifie son protocole de prise d'appels de
façon à réduire le risque d'événements similaires en vérifiant systématiquement l'adresse où il y a l'urgence. (1)
Que la RRSSSO vérifie auprès des diverses entreprises ambulancières de son territoire si celles-ci reçoivent des
données nominatives (particulièrement l'adresse de l'appelant) des centrales policières de 9-1-1, équipées
d'afficheurs d'adresse. Si ces données ne sont pas, comme dans le cas présent, transmises aux ambulanciers faute
d'équipement de réception, la situation serait à corriger dans les meilleurs délais. (1)
Que les divers intervenants des services de répartition d'appels préhospitaliers urgents dans l'Outaouais, c'est-àdire la RRSSSO et les différentes entreprises de transport ambulancier de la région 07, mettent en place une
centrale de coordination des appels urgents qui recevra, traitera et répartira tous les appels préhospitaliers urgents.
(3)
Organismes visés :
Régie régionale de la santé et des services sociaux de l'Outaouais
Coopérative des techniciens ambulanciers de l'Outaouais
Ambulances ACS
Ambulances Shields enr.
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Avis / Dossiers : A-124607 96331
2002-07-23 15:23
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un jeune homme de 20 ans décède d'un arrêt cardiorespiratoire alors qu'il est attablé au Knowlton Pub à Lac-Brome.
Selon l'enquête du coroner, le personnel du Knowlton Pub n'a pas su répondre à la détresse de la victime. Aucun
employé n'avait la formation ou les connaissances nécessaires pour se rendre compte de la gravité de l'état de la
victime. Aucun employé ne possédait de formation en secourisme ou en réanimation cardiorespiratoire.
La " chaîne survie " est un concept décrivant une suite d'interventions essentielles à la survie des victimes d'arrêts
cardiaques. Cette chaîne est composée de quatre maillons : l'accès rapide aux services d'urgence, aux manoeuvres
de réanimation de base, à la défibrillation et aux soins avancés en réanimation. Or, force est de constater que tous
les maillons d'une telle chaîne ont été faibles dans le présent dossier. Effectivement, l'appel au 9-1-1 a été fait 5
minutes après l'affaissement de la victime, les manoeuvres de réanimation cardiorespiratoires n’ont été entreprises
qu'à l'arrivée des policiers, soit 10 minutes après l'affaissement, l'accès à la défibrillation n’a été possible qu'à
l'arrivée des ambulanciers 30 minutes après l'affaissement et les soins avancés en réanimation n’ont été prodigués
qu'à l'arrivée à l'hôpital, presque une heure après l'affaissement.
Le temps étant le principal obstacle au bien-être des victimes d'arrêt cardiorespiratoire et de traumatismes graves,
le coroner estime que la communauté de Knowlton devrait se doter d'un service de premiers répondants. À cet
effet, la Régie régionale de la Montérégie a déjà élaboré le cadre de gestion nécessaire à l'implantation d'un tel
service et est en mesure de soutenir les initiatives en ce sens.
Recommandation :
Que la Ville de Lac-Brome :
●
implante à Knowlton un service de premiers répondants;
●
accompagne l'implantation d'un tel service d'une campagne d'information et d'éducation de la population.
Que la Commission de la santé et de la sécurité du travail rappelle aux employeurs du Québec l'existence et la
teneur du Règlement sur les normes minimales de premiers secours et de premiers soins, en priorité aux personnes
en charge de lieux publics, tels que bars, salles de spectacles, cinémas, amphithéâtres, etc., et s'assure de sa mise
en application. (2)
Organismes visés :
Ville de Lac-Brome
Commission de la santé et de la sécurité du travail
Avis / Dossiers : A-124454 95916
2002-07-23 15:23
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 56 ans s'écroule au sol, en arrêt cardiorespiratoire, alors qu'il était au Casino de Hull. On l’a
transporté au centre hospitalier, mais l'équipe de réanimation n'a pas obtenu les réponses hémodynamiques
espérées et le décès a été constaté.
Considérant l'achalandage important et les attentes élevées de la clientèle à l’égard du service qu'elle reçoit du
casino, la direction de Loto-Québec a pourvu ses services médicaux d'un moniteur-défibrillateur semi-automatique
(MDSA) ainsi que d’un conduit de ventilation Combitube. Leur utilisation combinée est regroupée sous l'appellation
protocole C-MDSA.
Au moment de l'événement, l'infirmier en devoir effectuait un remplacement et provenait d'une agence de
placement d'infirmiers de la région. Il ne possédait aucune formation pour l'utilisation du protocole C-MDSA. Ainsi,
l'infirmier n'a pas utilisé le matériel de réanimation qu'il avait à sa disposition.
Par ailleurs, Loto-Québec, par l'intermédiaire de son directeur médical, a élaboré un protocole pour la réanimation
cardiaque et l'utilisation du C-MDSA. Ce protocole a été transmis au coordonnateur médical des Services
préhospitaliers d’urgence de l'Outaouais pour commentaires. Certaines lacunes ont été relevées lorsque le protocole
du Casino a été comparé avec d'autres protocoles du genre en utilisation dans différents milieux au Québec. Or, on
ne sait pas clairement si des correctifs ont été apportés à la procédure initiale proposée par le service médical du
casino.
Recommandation :
Que la direction médicale de Loto-Québec revoie le protocole d'intervention C-MDSA et y apporte les correctifs
nécessaires, tels qu'exposés dans la lettre qui lui a été adressée le 30 octobre 1997 par le coordonnateur médical
des Services préhospitaliers d'urgence de l'Outaouais.
Que la direction du Casino de Hull s'assure que tout le personnel infirmier travaillant au service médical, y compris
le personnel remplaçant ou occasionnel, a reçu la formation pour l'utilisation du protocole C-MDSA et que ce même
personnel participe à une mise à jour des connaissances de la façon recommandée.
Organismes visés :
Casino de Hull
Loto-Québec
Avis / Dossiers : A-124377 95937
2002-07-23 15:23
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Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un pensionnaire de 86 ans, hébergé à la Villa St-Rodrigue de Charlesbourg, une résidence privée pour personnes
âgées autonomes, décède d'un arrêt cardiorespiratoire consécutif à l'artériosclérose.
L'homme avait été trouvé en bas de son lit par la préposée. Cette dernière l'a aidé à se relever et à s'asseoir sur le
bord du lit, le dos non appuyé et les jambes pendantes. Il est ainsi laissé seul pendant trente minutes. Au retour de
la préposée, l'homme fait une chute de son lit une deuxième fois et son état semble critique. La préposée, n'ayant
aucune connaissance en réanimation cardiorespiratoire, au lieu de composer immédiatement le 9-1-1, communique
plutôt avec la propriétaire de la résidence pour l’informer de la situation et continue à vaquer à ses occupations
auprès des autres résidents. Après l'arrivée de la propriétaire, il se passe 26 minutes avant qu’on réagisse et qu’on
appelle le 9-1-1, et ce, après avoir pris le temps de réaliser qu'en définitive, il n'y avait rien à faire, pas même des
manoeuvres de réanimation. En définitive, le personnel de la résidence n'a pas su répondre adéquatement à la
détresse de la victime.
La grande majorité des personnes qui composent le groupe des personnes âgées de 65 ans et plus de notre
population actuelle souhaitent demeurer le plus longtemps possible dans leur milieu de vie naturel, soit leur propre
résidence ou, dans bien des cas, chez un tiers qui lui offre chambre, pension et autres services, y cherchant la
convivialité et l'intimité. Le réseau public reconnaît ces attentes et y répond en première ligne par des soins et des
services à domicile prodigués par le personnel qualifié de ses CLSC.
Or, l'autonomie de la personne demeure un notion relative, très flexible, très élastique, comportant une zone grise,
laquelle est perçue comme " accommodante ", dont la méthode actuelle d'évaluation est par CTMSP (Classification
par types en milieu de soins et services prolongés). Le problème demeure parfois d'avoir à convaincre les intéressés
qu'un placement est devenu nécessaire; la résidence privée est un encadrement sécuritaire pour la personne âgée,
qui ne se résigne pas à quitter ce type de vie familiale. Les moyens dissuasifs apparaissent nettement insuffisants
pour intervenir et relocaliser une personne non autonome hébergée dans une résidence sans permis. Lorsqu'il y a
résistance de toutes parts, s'engage alors un long processus de persuasion auprès de la famille et du propriétaire.
Par ailleurs, il importe d'associer éléments dissuasifs et éléments persuasifs afin de faciliter, de part et d'autre, un
contrôle responsable à l'égard des propriétaires qui administrent des résidences privées d'hébergement pour
personnes autonomes, à l'égard aussi des personnes qui s'y trouvent, quant à la qualité des soins et des services
qu'elles reçoivent, attendu que le nombre de ces résidences et des personnes âgées autonomes ne fera que
s'accentuer avec les années.
Pour pouvoir exercer un contrôle de la qualité, il faut être en mesure d'identifier facilement les résidences pour
personnes âgées autonomes exploitées sur un territoire donné, de même que celles qu’on a l’intention d’exploiter. Il
faut se donner un répertoire à jour par région. Or, une municipalité est la source première d'information, puisque le
propriétaire doit obtenir un permis pour pouvoir modifier l'immeuble qui va héberger les personnes âgées
autonomes.
Recommandation :
Que le ministère de la Santé et des Services sociaux :
●
●
●
●
maintienne à jour, dans le réseau de la santé, un répertoire des résidences privées pour personnes âgées
autonomes; (1)
réglemente la notion d'autonomie de la personne et uniformise l'outil d'évaluation de celle-ci dans tout son
réseau; (1)
légifère pour conférer aux organismes du réseau de réels pouvoirs d'intervention coercitifs rapides et
efficaces dans les cas d'illégalité et de clandestinité, avec des sanctions appropriées à l'égard des
propriétaires fautifs; (1)
en concertation avec la Conférence des régies régionales et l'Association des CLSC et des CHSLD du
Québec, favorise la mise en oeuvre de programmes de qualification continue des résidences privées
d'hébergement pour personnes âgées sur tout le territoire du réseau de la santé. (1)
Que la Fédération de l'Âge d'or du Québec et le Regroupement des résidences pour retraités du Québec sensibilise
leur clientèle respective à la nécessité d'un bail type, d'une formation reconnue de préposé aux bénéficiaires avec
certification en réanimation cardiorespiratoire.
Que le ministère des Affaires municipales avise les municipalités de l'importance, pour leur inspecteur en bâtiments,
d'informer le CLSC de toute demande de permis pour convertir un immeuble en résidence pour personnes âgées
autonomes. (1)
Que la propriétaire de la Villa St-Rodrigue :
●
●
s'inscrive à un programme de qualification continue;
installe une rampe pour l'escalier menant du rez-de-chaussée au premier étage et ailleurs dans la
résidence, le cas échéant.
Organismes visés :
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Conférence des régies régionales
Association des CLSC et des CHSLD du Québec
Fédération de l'Âge d'or du Québec
Regroupement des résidences pour retraités du Québec
Ministère des Affaires municipales
Villa St-Rodrigue
Avis / Dossiers : A-124146 96408
2002-07-23 15:24
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Une femme de 87 ans est hospitalisée à l'Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme à la suite d’une fracture de la hanche gauche
survenue lors d'une chute. L'anticoagulothérapie est entreprise en vue d'une réduction ouverte avec placage de la
hanche gauche. Deux semaines plus tard, alors qu'elle est à la salle de radiologie pour un contrôle, la dame tombe
entre la table de radiologie et la civière, lors de son transfert de la table à la civière et se heurte la tête. Une
tomographie montrait un hématome sous-dural avec compression ventriculaire et déviation de la ligne médiane. On
cesse l'anticoagulothérapie, on prescrit de la vitamine K et du plasma. La patiente est transférée vers le Centre
hospitalier universitaire de Montréal, Pavillon Notre-Dame, où elle décédera quatre jours plus tard d'une hémorragie
digestive haute.
Le Rapport international normalisé (INR) pour surveiller l'intensité de l'anticoagulothérapie situe idéalement celle-ci
entre 2 et 4,5, mais on préfère ne pas dépasser 3,5. Or, entre le 20 avril, veille du début de l'anticoagulothérapie,
et le 1er mai, jour de la chute de la patiente au service de radiologie, les rapports variaient entre 1,04; 1,08; 1,72;
2,15; 1,85; 3,96; 6,00; 4,39; 2,79; 1,92; 2,60; et 2,16.
Lorsque le pathologiste qui a procédé à l'autopsie a appris que la dame avait été sous anticoagulothérapie, il s'est
dit d'avis que l'hémorragie digestive relevait d'un désordre de coagulation, en apparence iatrogénique.
Recommandation :
Que les autorités de l'Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme analysent le dossier et communiquent leurs observations et
conclusions au coroner en chef. (1)
Organisme visé :
Hôtel-Dieu de Saint-Jérôme
Avis / Dossiers : A-123096 96440
2002-07-23 15:20
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Une dame âgée de 82 ans, résidant au Foyer Notre-Dame de Laval, décède d'une ischémie myocardique chronique
associée à une insuffisance coronarienne consécutive à de l'athéromatose sévère.
La dame a été découverte dans sa chambre par une préposée, alors qu'elle était par terre, inanimée. La préposée a
contacté le 9-1-1. À l'arrivée des policiers, aucune manoeuvre de réanimation n'avait été entreprise chez la victime.
Il s'est donc écoulé environ vingt minutes avant que lesdites manoeuvres soient entreprises par les policiers, en
attendant les services ambulanciers.
Par ailleurs, l'analyse toxicologique a mis en évidence la présence de 4840 nmol/L de Dextrométorphan, alors que
le seuil se situe aux environs de 750 nmol/L. Ce taux élevé , quoique non létal, souligne une surdose, et, en raison
de son âge et de sa condition de santé, peut avoir contribué au décès. Le Dextromémorphan est une substance que
l'on trouve dans les sirops pour la toux ou des décongestionnants que l'on peut acheter en vente libre dans les
pharmacies.
Recommandation :
Que le Foyer Notre-Dame :
●
●
●
adopte des mesures de contrôle plus serré pour les médicaments en vente libre et consommés par les
bénéficiaires;
s'assure que tout le personnel connaisse les manoeuvres de réanimation et que cette formation fasse l'objet
d'une mise à jour;
adopte des directives claires et non équivoques demandant à son personnel de pratiquer immédiatement les
manoeuvres de réanimation sur les bénéficiaires en détresse tant et aussi longtemps que les secours
d'urgence ne seront pas arrivés.
Organisme visé :
Foyer Notre-Dame
Avis / Dossiers : A-122853 95753
2002-07-23 15:20
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 38 ans décède d'une embolie pulmonaire massive 15 jours après avoir subi une arthroscopie avec
ménisectomie du genou droit.
En postopératoire, la victime a consulté pour une vive douleur à la cheville droite. Or, tous les médecins consultés
ont fait un examen médical identique, lequel ne permettait pas de conclure à une thrombophlébite. Ainsi, un
examen Doppler n'a pas été jugé nécessaire. Après une consultation en physiatrie, un diagnostic de monoarthrite a
été posé. Cette crise suggérait une arthrite goutteuse avec début soudain, en postopératoire, chez un patient de
bon poids, avec dosage d'acide urique à la limite supérieure de la normale.
Recommandation :
Que les orthopédistes de l'Hôpital de l'Enfant-Jésus suivent de près les études portant sur les complications suite
aux arthroscopies avec ou sans ménisectomie, ainsi que sur la prophylaxie suggérée. Au besoin, qu'ils modifient
leur traitement et/ou leur technique chirurgicale en conséquence, afin de donner aux patients les meilleures
chances de récupération possible. (1)
Que les physiatres de l'Hôtel-Dieu de Québec s'assurent, lorsqu'un patient se présente pour un problème
postarthroscopie incapacitant aux membres inférieurs, que les moyens diagnostiques appropriés lui sont offerts ou,
au besoin, qu’ils exercent un suivi serré de ce patient. Cela permettra éventuellement d'identifier le développement
silencieux de thrombophlébite postopératoire et de prévenir des embolies pulmonaires. (1)
Organismes visés :
Hôpital de l'Enfant-Jésus
Hôtel-Dieu de Québec
Avis / Dossiers : A-121847 93507
2002-07-23 15:24
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Une femme de 66 ans décède d'une arythmie cardiaque subite fatale consécutive à une insuffisance coronarienne
aiguë associée à une athérosclérose marquée de l'artère coronaire antérieure descendante gauche.
En début de nuit, les ambulanciers ont été appelés, car la victime se plaignait d'un mal de gorge, d'une difficulté
respiratoire et d'une faiblesse marquée amplifiée nettement depuis deux jours, accompagnée d'une insomnie et
d'une perte d'appétit. Les ambulanciers ont noté une respiration superficielle à 36 par minute. Cependant, il n'y
avait aucun signe de détresse respiratoire. La victime est transportée, en position semi-assise et sous oxygène, à
l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont de Montréal.
Elle a été vue au triage par une infirmière à 1 h 22. Considérant les symptômes et les réponses obtenues de la
patiente ainsi que les signes vitaux normaux, l’infirmière a classé la priorité de la patiente en code IV, en vertu du
protocole de triage (tour de rôle, couleur verte, soit un patient se présentant avec un problème de santé aigu, mais
pas nécessairement grave, pour lequel le temps d'attente n'est pas nécessairement un facteur critique. Ce type de
patient est vu dans un délai n'excédant pas quatre heures, à tour de rôle, selon l'heure d'arrivée à l'urgence). La
patiente a été placée sur une civière, dans le corridor, à la vue. Ce n'est qu'à 5 h 30, lorsque son tour était venu de
voir le médecin, que l'infirmière a découvert la patiente apparemment décédée.
L'analyse de la situation à l'urgence de l'hôpital cette nuit-là a démontré qu'on a fait tout ce qui pouvait être fait
pour que les patients soient vus le plus tôt possible selon le code de priorité qui leur était accordé. De sorte que,
dans ledit contexte, il était impossible que l'unique médecin de garde ait pu voir la victime avant. Effectivement, au
début du quart de nuit, il y avait 58 patients étaient couchés dans les secteurs et couloirs, dont 43 sous la
responsabilité du médecin de garde. Entre 0 h 1 et 5 h 30, il s'est présenté 29 autres patients, dont 4 exigeaient
des soins immédiats du médecin (problèmes cardiaques sévères et arrêts cardiorespiratoires).
Toutefois, bien que, selon le protocole de l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont, certains cas codés jaune, vert foncé ou
vert exigent une réévaluation de l'état du patient par le personnel infirmier lors du délai d'attente, tous les cas ne
sont pas vus dans les délais fixés et ne sont pas réévalués. Cela n'écarte pas la possibilité d'une détérioration de
l'état d'un patient lors de la prolongation du délai pour être vu.
Les patients allongés ou couchés dans les corridors ne disposent pas de sonnette pour donner l'alarme en cas de
détérioration de leur état. Malgré le caractère subit du décès de la patiente, nul ne peut affirmer à 100 % qu'elle
n'aurait pas pu sonner l'alarme si elle avait disposé d'une sonnette.
Même en s'assurant d'un séjour maximal de 12 heures pour les patients couchés dans le département de l'urgence
de l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont, le nombre de patients couchés (taux le plus bas sur 10 hôpitaux de la Régie
régionale de Montréal-centre selon l'analyse de 1997-1998) fera toujours en sorte qu’il faudra coucher des patients
dans les couloirs dudit département.
La plus grande disponibilité des tests en laboratoire et des examens radiologiques lors du quart de nuit fait en sorte
qu'il y a plus de patients libérés dans un délai maximal de 12 heures que durant les quarts de jour et de soir.
La réduction des séjours au département des urgences est en partie tributaire du nombre de lits disponibles sur les
étages. Or, le nombre de lits disponibles sur les étages est en constante diminution depuis 1995, alors que
l'achalandage de l'urgence suit la courbe inverse.
La non-disponibilité de ressources médicales de première ligne de 20 h 00/22 h 00 à 8 h 00 dans la zone que
l'hôpital dessert fait en sorte que lors des quarts de nuit le département de l'urgence peut se retrouver avec un
nombre important de cas résiduels à 0 h 1. De plus, il faut ajouter à cette non-disponibilité l'impossibilité de prévoir
l'arrivée au cours de la nuit de plusieurs cas d'urgence immédiate en un court laps de temps et d'un pourcentage
plus élevé de patients qui devront être couchés. Deux situations auxquelles on pourrait remédier en ajoutant un
médecin supplémentaire au début ou au cours de la nuit.
Si les médecins travaillant à l'urgence décidaient aujourd'hui d'opter pour la rémunération à forfait durant les quarts
de jour et de soir, leur demande serait analysée à partir des données du ministère de la Santé et des Services
sociaux. Or, celui-ci a évalué à la baisse le nombre de patients qui se présentent sur pied annuellement à l'urgence.
Le saturomètre, qui existe depuis peu, permet de mesurer la saturation en oxygène chez une personne, donc, en
conséquence, le pourcentage d'oxygène qu'on lui administre. Si les techniciens ambulanciers disposaient d'un
saturomètre, ils pourraient, s'il y a lieu d'administrer de l'oxygène à une personne souffrant d'une maladie
pulmonaire et en difficultés respiratoires, toujours s'assurer que la saturation en oxygène est de 92 %, ce qui
éliminerait le risque d'insuffisance respiratoire pour les personnes atteintes de bronchite chronique obstructive.
À l'Hôpital Maisonneuve-Rosemont, la saturométrie est prise 2 à 3 minutes après qu’on a enlevé l'oxygène. Or,
lorsqu’on cesse de donner de l'oxygène à une personne ne souffrant pas d'une maladie pulmonaire obstructive
chronique, la saturation en oxygène revient à la normale en quelques minutes. Toutefois, chez les patients atteints
d'une maladie pulmonaire obstructive chronique, vu certaines anomalies de ventilation, la plus grande partie du
processus tendant vers la normalisation de la saturation en oxygène se fait en 5 minutes, mais le processus n’est
complété qu’après 15 minutes. Donc, pour plus de certitude, une saturométrie après l'administration d'oxygène
devrait se faire 15 minutes après l'arrêt de l'oxygène.
Plusieurs solutions prises pour résoudre le problème d'engorgement de Maisonneuve-Rosemont semblent
intéressantes. Cependant, elles concernent plusieurs parties et exigent l'examen de données permettant d'établir
leur taux d'efficacité ou leur degré d'urgence vs d'autres solutions, au regard de leurs répercussions ou de leur
faisabilité.
Recommandation :
Que l'Association des hôpitaux du Québec demande à ses membres :
●
●
qu'en cas d'obligation de coucher ou allonger des patients dans les corridors on mette des sonnettes à la
disposition de ces patients; (1)
qu'à l'expiration du délai d'attente fixé pour le code de priorité accordé à un cas il y ait réévaluation du cas.
(1)
Que le ministère de la Santé et des Services sociaux :
●
●
●
facilite la mise en place de la première recommandation en dégageant les crédits nécessaires;
dégage les crédits nécessaires pour augmenter la capacité de coucher des patients dans les secteurs de
l'urgence de Maisonneuve-Rosemont;
dégage les crédits nécessaires pour augmenter la disponibilité à Maisonneuve-Rosemont des tests en
laboratoire et des examens radiologiques (plaque simple) lors des quarts de travail de jour et de soir;
●
●
●
●
dégage les crédits nécessaires pour augmenter le nombre de lits disponibles sur les étages de MaisonneuveRosemont;
octroie à Maisonneuve-Rosemont un demi-forfait médecin supplémentaire lors du quart de nuit, si cela se
révèle nécessaire;
en collaboration avec Maisonneuve-Rosemont, procède à la révision des données du Ministère quant au
nombre de patients qui se présentent sur pied annuellement à l'urgence de cet hôpital;
prenne connaissance des solutions envisagées pour résoudre le problème d'engorgement de MaisonneuveRosemont, analyse le plus tôt possible leur taux d'efficacité, leur degré d'urgence vs d'autres solutions,
leurs répercussions et leur faisabilité, et ce, en collaboration avec les parties concernées, et dégage les
crédits nécessaires à la mise en place des solutions qui seront retenues.
Que les techniciens ambulanciers du Québec disposent d'un saturomètre leur permettant, s'il y a lieu d'administrer
de l'oxygène à une personne souffrant d'une maladie pulmonaire et en difficultés respiratoires, de s'assurer que la
saturation en oxygène de cette personne est de 92 %. (1)
Que la Direction des soins infirmiers du département de l'urgence de Maisonneuve-Rosemont s'assure que les
saturométries après administration d'oxygène sont toujours prises 15 minutes après l'arrêt de l'oxygène.
Organismes visés :
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Association des hôpitaux du Québec
Urgences-santé
Avis / Dossiers : A-121314 95356
2002-07-23 15:24
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un garçon de 7 ans décède d'un choc septique consécutif à une péritonite occasionnée par une rupture de
l'appendice.
Huit jours avant son décès, l'enfant avait consulté un médecin pour maux de ventre (11 juin 1997). Les symptômes
présentés par le garçon orientaient vers un diagnostic de gastro-entérite plutôt que d'une appendicite. Un avis a été
donné à la mère à l'effet de consulter de nouveau le lendemain si l'état de l'enfant ne s'améliorait pas.
Quatre jours plus tard (15 juin 1997), voyant son enfant toujours souffrant, la mère communique avec Info-Santé
afin d'obtenir des conseils pour arrêter les diarrhées et réalimenter l'enfant. L'infirmière, informée que le garçon
souffre d'une gastro-entérite, donne les informations à partir d'un protocole, mais omet de suggérer une
consultation médicale.
Lors de l'enquête publique, tous les experts cliniciens ont été d'avis qu'il eût été préférable que l'enfant voie un
médecin le lendemain (12 juin 1997) de sa première consultation médicale et, de préférence, le même médecin,
lequel connaissait son patient et l'évolution de la maladie et pouvait en arriver au bon diagnostic.
Le 17 juin 1997, l'enfant est amené à la clinique médicale où, après un examen, le médecin le dirige vers l'urgence
d'un centre hospitalier. Une demande de consultation est donnée à la mère. Toutefois, cette demande ne reflétait
pas le motif principal de la consultation et n'alertait pas le consultant sur ledit motif. De plus, le médecin
demandeur n'a pas contacté le médecin consultant, afin de lui expliquer verbalement l'objet de la demande.
À l'urgence du centre hospitalier, le médecin n'a pas fait de palpation suffisamment profonde, ce qui explique
pourquoi il n'y a pas eu de douleur. Toutefois, s'il y avait eu des tests du psoas et du muscle obturateur interne
ainsi que le " jump test " et la douleur à la palpation profonde, le médecin n'aurait pas éliminé le diagnostic
d'appendicite.
La veille de son décès, l'enfant a été amené chez un chiropraticien, lequel lui donne un traitement et constate la
présence d'un abdomen enflé. Il suggère de donner à l'enfant un gel liquide d'aloès qui doit aider les fonctions
intestinales et de l'échinacée qui doit aider le système immunitaire. La seule contre-indication que ces deux produits
présente est l'impression de fausse sécurité que la mère avait de pouvoir guérir son fils.
Recommandation :
Que les responsables d'Info-Santé du CLSC d'Autray s'assurent que l'on suive le protocole prévu lors d'appels. (1)
Que le ministère de la Santé et des Services sociaux voie à l'élaboration de campagnes de sensibilisation du public
sur : (1)
●
●
●
la nécessité de consulter à nouveau lorsqu’un médecin le conseille;
l'importance de revoir le même médecin, s'il y a nécessité de consulter à nouveau pour une même
pathologie;
l'importance de donner tous les détails de la maladie, même ceux qui semblent anodins ou sans
particularités, lors du questionnaire.
Que le Collège des médecins du Québec :
●
●
●
demande à ses membres de communiquer par téléphone avec un médecin consultant ou qu’ils s'assurent
que la demande de consultation reflète bien le ou les motifs et le ou les objectifs de la demande lorsqu'ils
dirigent un patient vers un département d'urgence; (1)
rappelle à ses membres que les tests du psoas et du muscle obturateur interne ainsi que le " jump test "
font partie d'un examen permettant d'éliminer un diagnostic différentiel d'appendicite; (1)
demande à ses membres de toujours s'assurer auprès du patient ou de l'adulte accompagnant un enfant
qu'aucun événement particulier ou qu’aucune habitude particulière ne sont survenus au cours de la maladie.
(1)
Que l'Ordre des chiropraticiens du Québec demande à ses membres qu’après un traitement ou une manipulation
chiropratique ils remettent à leurs patients un document mentionnant clairement l'absence de réactions secondaires
ou les réactions secondaires possibles.
Organismes visés :
Info-Santé du CLSC d'Autray
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Collège des médecins du Québec
Ordre des chiropraticiens du Québec
Avis / Dossiers : A-121206 92337
2002-07-23 15:24
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 65 ans, travaillant à temps partiel à titre de chauffeur d'autobus de type Voyageur, était à soulever
une valise à l'extérieur de l'autobus lorsqu'il tomba au sol, victime d’un arrêt cardiorespiratoire.
La victime est décédée d'un infarctus sans aucun signe annonciateur et ce, avant de prendre la route avec son
autobus. Il faut donc imaginer la situation si le décès avait eu lieu au moment où la victime, au volant de l'autobus,
avait à son bord une quarantaine de passagers.
Dans ce dossier, le coroner a évalué les critères de la Société de l'assurance automobile (SAAQ) pour les titulaires
de permis pour la conduite d'un autobus. Or, aucun examen diagnostic de routine n'est demandé chez le patient
asymptomatique et sans antécédent cardiovasculaire connu. De plus, de façon générale, lors de problèmes
cardiaques, la SAAQ n'exige pas d'épreuve d'effort, sauf dans les cas de maladie coronarienne.
La victime, étant donné son âge, son hypertension même contrôlée, son diabète et possiblement ses antécédents
médicaux et familiaux, présentait un risque élevé de plus ou moins 40 % de coronopathie sur 10 ans. En raison de
ces facteurs de risque, une épreuve sur tapis aurait été justifiée et aurait probablement permis de dépister cette
maladie cardiovasculaire.
Par ailleurs, selon un dossier statistique de la Société de l'assurance automobile du Québec, compris dans le bilan
de 1996, le nombre d'autobus a augmenté de 6,4 % de 1992 à 1996 et de 2,5 % pour les autobus scolaires. Dans
le même bilan, pour les mêmes années, on note que le nombre de titulaires d'un permis de la classe 11 (24
passagers et plus) a augmenté de 9,9 % tandis que le nombre de titulaires pour la
classe 4B (24 passagers et moins) s'est accru de 60 %. On note également que l'augmentation du nombre de
permis se fait surtout chez les personnes plus âgées, c'est-à-dire de plus de 40 ans.
Ainsi, si la tendance se maintient, il est possible de conclure qu'il y aura plus d'autobus de voyageurs en circulation
et que la moyenne d'âge des conducteurs ira en augmentant.
Recommandation :
Que la Société de l'assurance automobile du Québec :
●
●
réévalue ses critères médicaux d'admissibilité pour l'obtention des différents permis; (3)
modifie ses exigences et rend obligatoire une investigation cardiovasculaire, soit une épreuve d'effort,
advenant la présence de plus de deux facteurs de risque, et qu'un suivi soit planifié chez un patient
dyslipidémique; (3)
●
modifie les formulaires d'examen de façon à y inclure une analyse des facteurs de risque et qu'un
organigramme pour la conduite de l'investigation fasse partie de ce formulaire de façon à créer une
uniformité d'investigation et d'évaluation des risques et des traitements. (3)
Avis / Dossiers : A-120140 96135
2002-07-23 15:21
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un prévenu admis à l’Établissement de détention de Montréal (Bordeaux) par mesure préventive en attente de
procès décède d’un infarctus semi-récent du myocarde.
Le jour de son décès, le prévenu s’est plaint de malaises au coeur. Il est vu par le médecin de garde qui le
questionne à huit pieds de distance, depuis l’entrée de la cellule. Les signes vitaux ne sont pas pris. Les
représentations sur place sont faites au médecin à l’effet qu’un antiacide pour douleurs gastriques (Maalox) avait
soulagé le patient dans le passé. On s’en remet donc aux bons effets thérapeutiques de ce médicament. La victime
continuera à se plaindre et son voisin de cellule en fera rapport à l’agent de service correctionnel, lequel répondra
ne pouvoir rien faire de plus. À l’heure du repas, le prévenu ne répond pas à l’appel. Il est retrouvé dans sa cellule
en arrêt cardiorespiratoire.
Or, le dossier médical de la victime faisait état d’une visite à l’infirmerie 9 jours auparavant pour douleurs rétrosternales. À cette occasion, une médication d’antiacides lui avait été donnée et une note de l’infirmier indiquait que
le patient ressentait toujours une oppression. Cette note a été par la suite rayée; on a ajouté le mot " erreur " et
précisé que la victime avait été soulagée.
La procédure locale à suivre par le personnel infirmier exige qu’un tel cas soit rapporté en remplissant une demande
de consultation afin que le médecin de l’établissement fasse une évaluation et prenne la décision qui s’impose.
Recommandation :
Que la Direction générale des services correctionnels :
●
●
●
●
voie à ce que l’Établissement de détention de Montréal se dote d’un électrocardiographe;
fasse le nécessaire pour que le dossier médical d’un détenu le suive lors d’un déplacement dans le réseau
ou qu’il soit rapidement disponible lors d’une réincarcération;
exige des établissements de détention que les actes posés par le personnel infirmier ainsi que la tenue et la
gestion des dossiers médicaux respectent tous les critères comparables à ceux exigés dans les hôpitaux,
atteignant en cela l’un de ses objectifs fondamentaux;
exige des personnes en autorité dans les établissements de détention d’importance la mise en place d’un
programme de formation d’appoint pour le personnel infirmier, de même qu’un programme de réunions
régulières de " briefing ", comptes-rendus à l’appui.
Que l’Ordre des infirmières et infirmiers du Québec donne suite au rapport de son comité d’inspection
professionnelle relativement au " plan d’action modifié " exigé des personnes en autorité à l’Établissement de
détention de Montréal et exige les modifications et les ajustements qui s’imposent, le cas échéant, pour atteindre
l’objectif que vise cet établissement, soit une accessibilité à des services comparables reçus par la population en
général. (1)
Organismes visés :
Ministère de la Sécurité publique
Établissement de détention de Montréal
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec
Avis / Dossiers : A-119932 93449
2002-07-23 15:21
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 72 ans est retrouvé en arrêt cardiorespiratoire dans le stationnement du Centre hospitalier
Laurentien. Malgré les manoeuvres de réanimation cardiorespiratoire poursuivies à l'urgence, le décès y sera
constaté.
Le jour même, ce patient avait consulté un médecin à la Clinique médicale Saint-Jovite pour une douleur thoracique
postérieure présente depuis 24 heures. Après un examen non contributif et un diagnostic incertain, lequel
n'orientait pas vers une cause cardiovasculaire, le médecin a dirigé le patient vers le Centre hospitalier Laurentien
pour examens sanguins, analyse d'urine et Doppler des membres inférieurs.
À son arrivée à l'hôpital, l’homme était peu souffrant, souriant et présentait des signes vitaux normaux. À la suite
de son évaluation, en plus des analyses demandées par le médecin traitant, l'infirmière a demandé un
électrocardiogramme. Le patient est dirigé vers le département concerné, lequel était fermé pour l'heure du dîner.
Au lieu de revenir à l'urgence, le patient a alors quitté l'hôpital.
Recommandation :
Que la direction des Services professionnels du Centre hospitalier Laurentien procède à la révision de la politique du
triage et de son suivi et voie à l'élaboration d'une procédure concernant les différentes consultations faites à
l'urgence par les médecins pratiquant à l'extérieur de l'hôpital.
Organisme visé :
Centre hospitalier Laurentien
Avis / Dossiers : A-11932 93449
2002-07-23 15:21
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Une femme de 45 ans décède d'un choc cardiogénique et d'un infarctus massif du myocarde, après avoir consulté à
deux reprises à l'urgence du Centre hospitalier de Maniwaki dans les trois jours précédant son décès.
À sa première visite à l'urgence, elle accusait une douleur constante au bras gauche, au dos et au côté gauche de la
tête, avec asthénie importante et respiration courte. L'infirmière à la prise en charge fait état de dorsalgie à
l'hémothorax gauche, d’une toux sèche et d’antécédents d'arthrose vertébrale. Le médecin de l'urgence voit la
patiente et conclut à un problème musculo-squelettique, sans autre forme d'investigation clinique. La patiente est
renvoyée à la maison avec une prescription de relaxant musculaire et d'analgésiques.
Deux jours plus tard (veille du décès), la condition de la victime se détériorant rapidement, la famille accompagne
celle-ci à l'urgence. L'infirmière évoque des raisons subjectives de visite de douleurs thoraciques avec irradiation au
bras gauche et faiblesse. Le médecin de l'urgence ordonne un électrocardiogramme, une radiographie pulmonaire
ainsi qu'une formule sanguine complète. L'électrocardiogramme est anormal et suggère un ancien infarctus
antérieur, sans aucune indication de phénomène aigu en évolution. Des analgésiques sont prescrits et la patiente
retourne à la maison.
Recommandation :
Que le Syndic du Collège des médecins du Québec revoie le contenu clinique de ce dossier et évalue la conduite
professionnelle des deux médecins en fonction au cours des deux visites de la victime à l'urgence du Centre
hospitalier de Maniwaki. (1)
Organisme visé :
Collège des médecins du Québec
Avis / Dossiers : A-119180 95291
2002-07-23 15:21
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Le conducteur d'un camion semi-remorque, transportant des copeaux de bois entre une scierie de Chapais et une
usine de Saint-Félicien, décède d'une fibrillation ventriculaire alors qu'il est au volant de son véhicule. Cet homme
de 50 ans était connu depuis 1991 comme porteur d'une maladie cardiaque artério-sclérotique et il prenait des
médicaments appropriés à son état.
Un conducteur de véhicule lourd articulé doit passer un examen médical à tous les cinq ans, lequel peut être plus
fréquent s'il a déjà été victime d'un infarctus ou si sa condition cardiaque l'exige. Or, ce conducteur avait passé un
tapis roulant trois ans avant son décès, lequel s’était révélé négatif. Toutefois, bien que cet homme n’ait jamais fait
d'infarctus, il n'en demeure pas moins que son état de santé le rendait plus susceptible d’être victime, à plus ou
moins long terme, d'un malaise cardiaque.
Recommandation :
Que la Société de l'assurance automobile du Québec révoie la loi relative aux examens médicaux concernant les
conducteurs de véhicules lourds ayant des maladies cardiaques connues, afin d'exiger un examen médical plus
fréquent par un cardiologue.
Organisme visé :
Société de l'assurance automobile du Québec
Avis / Dossiers : A-118037 95177
2002-07-23 15:17
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 33 ans, hospitalisé à l'Hôpital du Haut-Richelieu depuis trois jours, décède d'une insuffisance
respiratoire aiguë par suite d’une crise convulsive probable, alors qu'il attendait seul sur une civière près de la salle
de radiologie.
Ce patient souffrait d'épilepsie, de paralysie cérébrale sévère avec un retard mental. Il avait été transporté en
radiologie, son médecin ayant demandé une radiographie pulmonaire. Il a été retrouvé en arrêt respiratoire par un
membre du personnel de l'entretien ménager.
Recommandation :
Que la direction de l'Hôpital du Haut-Richelieu mette sur pied un protocole visant à s'assurer que les patients
grabataires ou non-autonomes sont transférés et surveillés de façon adéquate et sécuritaire durant les
déplacements entre les différentes unités du centre. (1)
Organisme visé :
Centre hospitalier du Haut-Richelieu
Avis / Dossiers : A-118006 91219
2002-07-23 15:17
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Une femme de 58 ans, habitant la réserve indienne de Betsiamites, décède d'une détresse respiratoire. Elle était
traitée pour un problème d'asthme bronchique.
Les distances qui séparent la communauté de Betsiamites, la chronologie des événements, l'analyse des
circonstances et l'organisation actuelle des services hospitaliers ne laissent aucun doute quant à la milité des
chances de survie de la victime, bien qu'elle ait souffert d’une maladie qui n’était pas forcément mortelle, si des
mesures plus agressives avaient été disponibles sur place, dont l’utilisation d’un combitube.
Recommandation :
Que la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Côte-Nord, à la lumière des recommandations du
comité du ministère de la Santé et des Services sociaux sur les soins préhospitaliers d'urgence, " chaque minute
compte ", et du guide de soutien à l'organisation des services ambulanciers, révise la chronométrie et les temps
moyens d'intervention des services préhospitaliers d'urgence pour les victimes dans le secteur de la réserve de
Betsiamites.
Que le Conseil de bande de Betsiamites et la Régie régionale de la santé et des services sociaux de la Côte-Nord
implantent, par l’intermédiaire du dispensaire de Betsiamites, le projet C-MDSA (combitube/défibrillation en
préhospitalier). (1)
Organismes visés :
Régie régionale de la santé et des services sociaux
Conseil de bande de Betsiamites
Avis / Dossiers : A-117771 91367
2002-07-23 16:28
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 74 ans décède d'un infarctus aigu du myocarde, deux jours après une visite médicale à la suite de
laquelle le médecin à noté un examen clinique normal et l’a traité pour un état grippal.
L'analyse des circonstances et des résultats de l'examen de la victime montre la présence d'un infarctus récent du
myocarde datant d'au plus 24 à 48 heures, alors que la victime était traitée pour une grippe.
Recommandation :
Que les circonstances du décès soient évaluées par le Collège des médecins du Québec. (1)
Organisme visé :
Collège des médecins du Québec
Avis / Dossiers : A-117738 95656
2002-07-23 15:17
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Une dame de 81 ans, en perte d'autonomie importante en rapport avec une dystrophie musculaire, décède d'une
fibrillation ventriculaire associée à une broncho-pneumonie bilatérale, une pneumonie du lobe droit et une pleurésie
droite.
La dame envisageait son décès à la maison. Deux jours auparavant, elle avait rempli un formulaire avec des
directives concernant les traitements entourant la fin de sa vie. Ces dernières stipulaient que dans le cas où un
rétablissement suffisant de ses capacités physiques et mentales serait impossible, on ne devrait pas la maintenir en
vie par des moyens artificiels et disproportionnés. C'est donc au niveau de l’intervention que le testament de fin de
vie de la victime fait référence et non spécifiquement à la non-réanimation.
Malgré son état de santé précaire, la dame refusait de se rendre à l'hôpital. Les ambulanciers ont été tout de même
appelés. Durant le transfert à l'hôpital, le moniteur cardiaque indiquait que le rythme cardiaque s'était arrêté. Le
moniteur-défibrillateur présent à bord de l'ambulance n'a pas été activé par les ambulanciers conformément à ce
qui est était interprété comme les dernières volontés de la dame.
Une attestation de non-réanimation aurait permis aux ambulanciers de ne pas avoir à faire une interprétation d'un
document au chevet de la victime, de travailler rapidement et plus facilement à l'intérieur de leur champ d'exercice.
Recommandation :
Que dans le respect des droits et volontés des usagers un projet visant à la mise en application de directives de nonréanimation des usagers décédés au niveau du système préhospitalier d'urgence de la Côte-Nord soit élaboré par la
Régie régionale de la Côte-Nord, à l’instar d'autres régies régionales du Québec.
Organisme visé :
Régie régionale de la Côte-Nord
Avis / Dossiers : A-117733 94813
2002-07-23 15:17
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 37 ans décède d'une mort soudaine inexpliquée chez les épileptiques.
Une demande d'aide a été faite sur cellulaire, laquelle a été acheminée à la sûreté municipale de Baie- Comeau au
lieu de la Sûreté du Québec de Baie-Comeau qui couvre le territoire de l'événement concerné. Des ambulanciers ont
été appelés sur les lieux par les policiers.
Plus tard, un deuxième appel a été fait à la sûreté municipale mentionnant que la victime était déjà partie pour
l'hôpital en voiture. Les services ambulanciers seront donc annulés par les policiers, bien que les ambulanciers
doivent toujours être mis à contribution dans de pareilles circonstances.
Étant donné que des travaux sont en cours au Centre hospitalier de Baie-Comeau, des infirmières ont dû indiquer
que la victime devait être amenée de l'autre côté du centre hospitalier, à l'entrée temporaire des ambulances.
Depuis ce temps, il y a eu modification de la signalisation temporaire installée autour du centre, afin que les clients
en détresse médicale puissent se diriger du premier coup d'oeil à la bonne entrée de la salle d'urgence.
Recommandation :
Que la sûreté municipale de Baie-Comeau revoie sa procédure lorsqu'un appel à l'aide à des ambulanciers déjà
appelés auprès d'une victime est annulé.
Que Québectel mobilité cellulaire vérifie les relais utilisés sur le territoire du chemin de la Scierie des Outardes à
Chute-aux-Outardes. (1)
Organismes visés :
Sûreté municipale de Baie-Comeau
Québectel mobilité cellulaire
Avis / Dossiers : A-117726 94065
2002-07-23 15:22
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 71 ans, demeurant à la Résidence Magenta de Farnham, s'écroule, inanimé. À l'arrivée des
ambulanciers, la préposée de l'établissement n'avait entrepris aucune manoeuvre de réanimation. L’homme a été
transporté à l'hôpital, où on n’a pu que constater son décès à l'arrivée.
La Résidence Magenta accueille environ 80 personnes âgées autonomes, dont certaines éprouvent des problèmes
de santé. Or, le personnel préposé aux pensionnaires ne possède pas de connaissances sur l'aide à apporter à une
personne en détresse.
Il existe un règlement sur les normes minimales de premiers secours et de premiers soins, en vertu duquel tout
employeur dans un établissement doit assurer la présence en tout temps, durant les heures de travail, d'un nombre
minimal de secouristes qualifiés. Ces secouristes peuvent, à l'occasion, venir en aide à d'autres personnes que des
employés, comme dans le présent dossier.
Recommandation :
Que les propriétaires et les gestionnaires de la Résidence Magenta de Farnham mettent en application dans leur
établissement le Règlement sur les normes de premiers secours et de premiers soins et veillent à la formation d'un
nombre suffisant de secouristes. (1)
Organisme visé :
Résidence Magenta
Avis / Dossiers : A-117297 93003
2002-07-23 15:17
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un pensionnaire d'un centre d'accueil et hébergement adapté aux malades psychiatriques chroniques décède d'une
broncho-pneumonie droite.
Il est découvert dans son lit, inconscient, par une infirmière, qui avisera les ambulanciers. À l'arrivée de ces
derniers, la victime était toujours inconsciente, sans pouls, sans respiration spontanée, sans tension artérielle, le
visage cyanosé et les jambes marbrées. Le moniteur cardiaque ne montrait aucune activité. Des manoeuvres de
réanimation sont aussitôt entreprises et on les poursuivit durant le transport à l'hôpital.
Le coroner souligne qu'à la lecture de ce dossier il est surprenant que le personnel soignant, présent lors de la
découverte de la victime, n'ait pas commencé les manoeuvres de réanimation en attendant l'arrivée des
ambulanciers.
Recommandation :
Que la direction du foyer Nouvel Axe de Tracy s'assure que le personnel soignant :
●
entreprend le plus tôt possible des manoeuvres de réanimation chez un patient en arrêt cardiorespiratoire;
●
est accrédité dans la réanimation cardiorespiratoire.
Organisme visé :
Foyer Nouvel Axe
Avis / Dossiers : A-117095 96002
2002-07-23 15:18
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 86 ans décède d'une insuffisance cardiaque au foyer Mgr Paquin à Sainte-Tite.
La veille de son décès, le pensionnaire a avisé l'infirmière qu'il avait perdu son dentier inférieur. De plus, depuis la
veille, on notait de la dyspnée avec voix faible et mains froides. Devant la détérioration de l’état de l'homme, les
ambulanciers ont été demandés pour son transport au Centre hospitalier Centre-Mauricie, où le personnel et le
médecin d'urgence avaient été avisés de la possibilité que la victime ait avalé sa prothèse dentaire.
Les résultats des radiographies des tissus mous du cou ne démontraient pas d'évidence de corps étranger et une
laryngoscopie n'a décelé la présence d'aucune prothèse dentaire. Les examens semblant normaux, le patient est
retourné au foyer où il décédera le lendemain matin. À la suite du constat de décès, le médecin a fait un examen
visuel de la gorge, n'y trouvant rien de spécial. Toutefois, à l'aide d'un doigt, il a retrouvé la prothèse en avant dans
le haut du larynx.
Les prothèses dentaires dans la gorge d'une personne, à moins d'être radio-opaques, ne sont pas détectables
facilement au point de vue radiologique. De plus, des situations difficiles peuvent compliquer la pratique d'un
examen avec laryngoscopie.
Recommandation :
Que les fabricants de prothèses dentaires incluent un marqueur radio-opaque dans les prothèses dentaires.
Que le Centre hospitalier Centre-Mauricie établisse le protocole suivant : si la première visualisation des films n'est
pas concluante, on utilise une gorgée de baryum avec mie de pain comme véhicule, pour vérifier s'il y a obstruction
ou non des voies aériennes par un corps étranger. (3)
Organismes visés :
Servident
Centre hospitalier Centre-Mauricie
Avis / Dossiers : A-116920 91639
2002-07-23 15:23
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 53 ans, souffrant d'une maladie cardiaque artériosclérotique sévère avec maladie tritronculaire,
décède d'un infarctus du myocarde sur une thrombose coronarienne, alors qu'il était en attente d'un pontage.
La situation qui est a cours dans le système de santé en ce qui concerne la priorité chirurgicale pour des patients en
attente de chirurgie cardiaque appelle une remise en question de la gestion de cette problématique. L'utilisation des
critères de hiérarchisation des cas et leur mise en application peuvent grandement varier d'une institution à l'autre.
Recommandation :
Que la communauté scientifique, en groupe de travail chapeauté par le Collège des médecins :
●
●
●
●
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adopte l'utilisation des critères de mise en priorité des patients en attente de chirurgie cardiaque et statue
sur le délai idéal, acceptable et maximal d'attente pour une chirurgie cardiaque urgente et élective selon la
classification des pathologies; (1)
établisse la priorité selon le niveau de risque vital, ou le risque de décès associé si l'intervention est
retardée, selon la symptomatologie, les examens physiques, la sévérité de l'angiographie coronarienne et
des autres examens spécifiques; (1)
informe la communauté médicale par la publication de ces lignes de conduite; (1)
s'assure de l'élaboration des lignes directrices concernant l'utilisation systématique et universelle d'une
grille de critères explicites avec pointage pour la mise en priorité des patients en attente de chirurgie
cardiaque; (1)
statue sur ces critères et voie à leur application. Ces critères qui ne peuvent en aucun cas être inférieurs
aux standards canadiens devraient être également suivis par le ministère de la Santé et des Services
sociaux. Donner la priorité aux cas urgents ne peut se faire au détriment des cas électifs car, à ce momentlà, il y aurait augmentation du risque des cas dits électifs; (1)
en plus d'encourager les liens privilégiés naturels ou non entre les hôpitaux généraux, locaux et régionaux
et les centres de chirurgie, encourage également les possibilités de transfert d'une liste d'attente d'un
centre hospitalier à un autre si la situation se détériore dans un centre particulier; (1)
s'assure que les centres de chirurgie établissent obligatoirement avec les établissements des lignes
directrices concernant l'utilisation systématique et universelle d'une grille de critères pour la mise en priorité
des patients en attente de chirurgie cardiaque et acceptent cette collaboration interhospitalière.
L'application de ces lignes directrices devrait être suivie par tous les centres effectuant de la chirurgie
cardiaque. (1)
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s'assure que les listes d'attente en priorité sont respectées, la politique d'attente claire et le comité de
surveillance structuré. Cette gestion ne doit pas se faire sur une base régionale, mais suprarégionale, avec
les hôpitaux et les régions avec qui il existe déjà des liens privilégiés; (1)
s'assure que le système favorise une souplesse permettant le transfert des patients entre les différents
centres hospitaliers pour que la chirurgie soit possible dans des délais acceptables tout en respectant les
vœux du patient et du médecin traitant et sans que les mesures administratives et bureaucratiques de
transfert de données deviennent un handicap des listes d'attente. Pour
arriver à ces fins, la gestion, il faut consacrer le personnel et les ressources financières en quantité
suffisante pour respecter les critères nationaux; (1)
rappelle aux médecins et au ministère de la Santé et des Services sociaux que le devoir du médecin est
principalement d'apporter des soins au patient même s'il subit des pressions pour une gérance dite optimale
des lits et des budgets.
Organismes visés :
Collège des médecins du Québec
Ministère de la Santé et des Services sociaux
Avis / Dossiers : A-115792 92218
2002-07-23 15:23
© Gouvernement du Québec, 2001
Répertoire des recommandations des coroners 1998
Décès de cause naturelle
Événement :
Un homme de 79 ans est retrouvé effrondé et inconscient chez lui. Amené à l'hôpital de Mont-Joli et transféré au
Centre hospitalier de Rimouski, il y décède 30 minutes plus tard.
L'investigation démontre que ce transfert était assez délicat, considérant que la victime avait un taux de saturation
d’à peine 83 % à 86 %, avec initialement une saturation à 76 %. Ce patient aurait dû être stabilisé davantage à
l'hôpital de Mont-Joli et, en rétrospective, il aurait dû être intubé.
De plus, les notes de l'infirmière qui accompagnait le malade lors du transfert sont trop imprécises. Elles indiquent,
en effet, une tension artérielle stable et que le patient est également stable lors de son transfert. Or, pour un
patient qui arrive dans un état aussi perturbé et dans la condition pour laquelle il était transféré, le coroner juge
inacceptable d'avoir des notes d'infirmière aussi peu détaillées en ce qui concerne les signes vitaux.
Recommandation :
Que la direction des Services professionnels du Centre hospitalier de Mont-Joli :
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transmette une copie du rapport au président du Conseils des médecins, dentistes et pharmaciens et au
Comité d'évaluation pour révision de l'acte médical et évaluation du transfert. Copie devrait également être
transmise à la directrice du Nursing, au directeur et à l'infirmière-chef du Service d'urgence;
fasse en sorte qu'un patient dont la condition est aussi instable et dont l'état respiratoire est aussi perturbé
ait une stabilisation des voies aériennes et de l'oxygénation avec possiblement intubation et support
ventilatoire avant son départ;
s’assure que l'on note, lors du transfert d'un patient montrant une instabilité de cette nature, des signes
vitaux au minimum aux cinq minutes, y compris la tension artérielle, le rythme cardiaque, le rythme
respiratoire et la saturation.
Organisme visé :
Centre hospitalier de Mont-Joli
Avis / Dossiers : A-115639 94800
2002-07-23 15:18
© Gouvernement du Québec, 2001