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Hadrien LAPORTE Tuteur : Hervé LIAUTHAUD Rappel anatomique ! ! La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles Pathologie du sujet jeune : 9cas/10 entre 20 et 30 ans 3hommes pour 1 femme Incidence : 10cas pour 100 000 habitants/an prévalence 2% Mécanisme ! Chute sur la main, membre supérieur en rotation externe + abduction ! Parfois traumatisme sur épaule membre en rotation externe + abduction Inspection - Palpation • Attitude des trauma du mb sup. • Tête humérale en avant • Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette) • Vacuité de la glène • Bras en Abduction et en rotation externe Lésions lors de la luxation antérointerne Lésions constantes ! Rupture de la capsule ligamentaire " soit déchirure à son insertion " soit décollement avec le périoste de l’omoplate ! Lésion du bourrelet Lésions associées ! ! ! ! Fracture du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter Complications précoces ! Paralysie circonflexe ! ! Lésion vasculaire axillaire Plexus brachial Radio : Médico-légal +++ 2 incidences • La tête n’est pas en face de la glène • Elle se projette en avant ou en dessous Intérêts? Avant réduction : - confirme le diagnostic - Élimine une CI à la réduction (fracture engrené du col de l’humérus++) Après réduction : - Recherche d’une complication ! Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête Lésions associées ! Fractures du trochiter ! Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut être impossible par interposition du tendon du long biceps Lésions associées ! Fracture antérieure de la glène Le fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation TRAITEMENT CHIRURGICAL Lésions associées ! Encoche céphalique L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives Lésion non traité après 3 mois Traitement chirurgical : réduction et comblement de l’énorme encoche avec une greffe osseuse Lésions associées ! Fracture du trochin Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire) TRAITEMENT CHIRURGICAL Lésion associée ! La « Terrible triade » associe chez un patient souvent âgé : " Luxation épaule " Déchirure coiffes des rotateurs " Lésions du plexus brachial ! IRM épaule et rachis cervical + électromyogramme Dans tout les cas, attention > 40 ans car lésion de la coiffe de rotateur fréquente (IRM recommandée) Lésion vasculaire : rare. <1% des cas. Chir. Vasculaire urgence Fracture luxation Traitement : orthopédique ! Technique d’hippocrate : traction longitudinale Traitement : orthopédique ! Technique de Kocher " Traction ! " Rot. externe ! " Adduction ! " Rot. interne Traitement : orthopédique ! Technique de Hovelius : " Coude ramené au corps " Avant-bras fléchi " Coude saisi, traction douce et continu puis élévation Traitement : orthopédique " Méthode de Stimson : traction douce continue, aucune manoeuvre Traitement : orthopédique " Technique esquimaux : Réduction impossible? ! Très rare, réduction ouverte au bloc. Cause : " Interposition tendon sub-scapulaire ou du long biceps " Fracture (tête huméral, grande tubérosité, rebord glène + incarceration) " Rupture de la coiffe des rotateurs + incarceration Immobilisation ! Traitement traditionnel : immobilisation coude au corps 3–6 semaines, puis rééducation Méthodes utilisées en France aux urgences? (Enquête en 2004) ! 372 questionnaires envoyés dans urgences francaise, 215 réponse exploitable Qui réduit les luxations ? 85% 15% Méthodes utilisées en France aux urgences? (Enquête en 2004) ! Quelles techniques sont utilisées ? Hippocrate dans 33% des cas Au total ? ! ! ! ! ! Pas d’attitude consensuelle en France Pas de protocole de prise en charge dans 80% des cas Même étude aux Pays-Bas : protocole dans 65% des cas et technique de Kocher prévalente Quand la méthode de réduction est employée de façon expérimentée, le recours à une analgésie/ sédation ne concerne que 10 % des patients. Principes généraux : débuter rapidement pour réduire la douleur et la contraction musculaire réflexe qui nuit à la réussite de la manoeuvre. En pratique l’expérience de l’opérateur est primordiale ainsi que la progressivité́ et la douceur du geste réalisé́. Evolution des luxations antérieures Les luxations récidivantes – instabilité chronique antérieure ! Intervalle libre variable ! Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction ! Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient luimême La répétition des luxations crée des lésions : " Lésions du bourrelet glénoïdien " Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sousscapulaire (BROCA) " Encoche céphalique " Lésions du rebord antérieur de la glène " Lésions de la coiffe des rotateurs Facteurs favorisant luxation ! Hyperlaxité constitutionnelle ! Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) ! Laxité antéropostérieure : tiroir ! Test de l’abduction passive ! Test de l’appréhension Abduction supérieure à 90° lié a la rupture capsulaire Traitement luxations récidivantes ! Capsuloplastie antérieur : opération de Bankart ! Butée antérieure de la glène ! Transposition de la coracoide Résultats de la chirurgie ! Taux de récidives inférieur à 5 % ! Reprise des activités sportives ! Parfois limitation de la rotation externe ! Possible évolution vers l’arthrose Luxation erecta Littérature récente Management of recent first-time anterior shoulder dislocations ! Résultats du traitement conventionnel : " Récurrence de la luxation importante 12 – 92% suivant les études. Dépend des facteurs de risques perso (âge de la survenue du premier épisode++) Hovelius – cohorte 25 ans ! Après immobilisation rotation interne > 3 semaine : " 60% d’épaule instable à 10 ans " 27% on eu recours a la chirurgie pour stabilisation " 20% arthrose modérée a sevère à 10 ans Management of recent first-time anterior shoulder dislocations " Quel type d’immobilisation? Maintient rot. externe suggérée par IRM : la rot. Externe met en tension muscle subscapulaire et maintient le labrum et la capsule en contact proche avec la glène. Résultats non concordant, les récidives sont aussi fréquente, surviennent un peu plus tard Management of recent first-time anterior shoulder dislocations " Quelle durée d’immobilisation? La durée de contention sera d’autant plus longue que le patient et jeune et qu’il s’agit d’un 1er épisode (facteur de risque principal de récidive/d’arthrose, surtout si > 20 ans) Management of recent first-time anterior shoulder dislocations " Un traitement chirurgical d’emblé? - Lavage arthroscopique avait été suggeré pour éliminer l’hémarthrose et favoriser la position de la capsule : récidive reste fréquente et intervention a risque.. Controversé - Stabilisation arthoscopique : réduit significativement le risque de récidive+++ - La qualité de vie des patients subissant une chirurgie (arthoscopie ou ouverte) est meilleure (WOSI index) 86,3% après chirurgie versus 69% ttt orthopédique - En Angleterre 35% et 16% des chirurgiens opère ou réalise une arthoscopie dès le 1er épisode de luxation chez sujet jeune. Au total – PEC aux urgences ! Clinique : vacuité de la glene – sensibilité territoire circonflexe – sensitivo-motricité périph et pouls ! Radio 2 incidence tjr ! Antalgique++ et rassurer ! Réduction sous MEOPA ! Examen clinique de nouveau ! Contention dujarrier et consultation orthopédie 21 jours Quels antalgiques ? Essai janvier 2011 Demerol + diazepam IV versus lidocaine intra-articulaire : 63 patients randomisé, au total 100% de reduction avec drogue IV versus 83% reduction avec lidocaine Avantage lidocaine : moins cher, analgésie identique, diminue durée de séjour/ réduction plus rapide, aucune complication relevée dans cette étude versus 39% complication (effet indésirable non grave) dans groupe analgésie IV Et dans la littérature ! Pas d’essai concernant antalgie spécifique luxation épaule ! Le plus souvent prise en charge par association BZD + pallier 2 ou 3 ! En France large utilisation méopa + antalgique classique (tramadol +paracetamol par exemple) - Nombre restreint d’analgésique/sédatifs aux urgences - Midazolam est le plus adapté pour sédation en urgence - Ketamine 0,1-0,3mg/kg pour analgésie d’un patient en VS, 0,1-0,2mg/kg si coanalgésie avec morphinique, - Propofol CI si hypovolémie, instabilité hémodynamique potentielle, IC, trauma crânien grave - MEOPA traumato légère et douleur liée au soin - Morphine – référence, bolus IV. D’emblée si EN > 6 , bolus 2mg si <60kg, 3mg si plus, même chez personnes agées - Ventilation spontanée : quelles sont les modalités de réalisation d’une sédation et/ou d’une analgésie chez le patient en ventilation spontanée ` - Il faut traiter toute douleur aiguë en urgence, quelle que soit la patho- logie, dès le début de la prise en charge du patient mesures non médicamenteuses comme l’informa- tion, l’immobilisation, la prévention de l’hypothermie, ainsi que la réalisation d’une cryothérapie, - Protocol de prise en charge de la douleur++ - Evaluation du niveau de sédation-> echelle de Ramsay/EDS/ATICD - En traumatologie, les experts proposent le MEOPA, la kétamine, le néfopam et/ou l’ALR en association à la morphine. Les experts proposent que la sortie du SAU vers Accueil IAO – EVA Immobilisation coude au corps Salle examen – Antalgique IV : paracetamol + tramadol + diazepam en abs CI Consigner examen neuro et vasculaire Explication / réassurance patient Radiographie F + P : fracture CI la réduction EVA, score de sédation réduction sous MEOPA si EVA>2, patient rassuré / détendu++ Technique non traumatique : Hovelius, manœuvre douce. Examen neuro vasc post réduction consigné Radio post réduction Dujarrier 3 semaines Consultation ortho Antalgique pallier 1 AT si necessaire Kiné/rééducation a voir avec chirurgien/MT Appel de l’IAO pour réduire la luxation…radio ++ Références ! ! ! ! ! ! ! ! ! http://www.lerat-orthopedie.fr http://chirurgiens-orthopedistes-nantes.fr/ http://www.chups.jussieu.fr/ F. Khiami , A. Gérometta , P. Loriaut - Management of recent first-time anterior shoulder dislocations. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research Volume 101, Issue 1, Supplement, February 2015, Pages S51–S57 Cunningham NJ. Techniques for reduction of anteroinferior shoulder disloca- tion. Emerg Med Australas 2005;17:463–71. http://www.pratisresearch.com/piece_jointe/ 774LUXATIONEPAULE.pdf http://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-00631494/document http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/mu03/html/mu03_12/ urg03_12.htm http://www.sfar.org/acta/dossier/archives/ca01/html/ ca01_43/01_43.htm
