PDF Questionnaire ergothérapeute

L'ergothérapeute pour la Sclérose en plaques et la
sexualité
Présentation
Bonjour je réalise un Travail de Fin d’Etude sur les patients atteints de la SEP et sur leurs difficultés rencontrées dans leur sexualité.
Grâce à ce questionnaire, je souhaite observer les principaux domaines où une aide est sollicitée ou attendue. Il ne s’agit pas
forcément des symptômes propres à la sexualité, mais plus des autres symptômes qui viendraient l’entraver (fatigue, spasticité,
trouble sensitif, ect).
Par ce questionnaire, je souhaiterais mettre en avant la place de l’ergothérapeute dans ce type de prise en charge.
C’est pourquoi je sollicite votre aide afin de pouvoir réaliser au mieux ce travail.
Ce questionnaire vous prendra 15 minutes pour le remplir.
Formulaire de consentement :
1. Je déclare avoir lu le formulaire et accepte de participer à l’étude de Fauquenoy Gwennaëlle, étudiante en fin de
cycle en ergothérapie à la Haute Ecole Provinciale – Condorcet, site de Tournai.
2. J’ai reçu une explication sur la nature et le but de l’étude en présentation de questionnaires.
3. Je suis libre de participer ou non, de remplir le questionnaire complètement ou non.
4. Les catégories de données qui seront utilisées dans le cadre de cette étude sont les réponses que j’ai donné aux
questionnaires de l’étude.
5. J’accepte que ces données fassent l’objet de traitements ultérieurs à des fins scientifiques, en relation directe
avec les objectifs de la recherche mentionnés ci-dessus, dans le respect de la loi belge du 8 septembre 1992 relative
à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel.
Mon nom, les réponses aux questionnaires et mes informations personnelles seront gardés confidentiels. Les
responsables scientifiques de cette étude et les personnes qui traiteront les données s’engagent à respecter cette
confidentialité de données.
6. J’accepte que les résultats de cette étude, qui seront toujours anonymes, soient diffusés à des fins scientifiques
et en respectant les règles déontologiques de la communauté scientifique.
7. Je peux à tout moment demander la consultation des données à caractère personnel collectées ou leur
rectification sans frais. Ces données seront conservées durant le temps nécessaire à leur analyse et ce, jusqu’à un
maximum de dix années.
Le responsable du traitement de ces données (Fauquenoy Gwennaëlle) peut être contacté à l’adresse suivante :
[e-mail].
8. Je consens de mon plein gré à participer à cette étude. *
Je soussigné, déclare avoir lu et approuvé le formulaire de consentement.

Généralités - Symptômes
Généralités
Quel âge avez-vous?
Etes-vous un homme ou une femme ?
Depuis combien de temps prenez vous en charge des patients atteints de SEP ?
Quels sont les symptômes fréquemment rencontrés dans vos prises en charge?
Des troubles moteurs (atteinte pyramidale)
De la spasticité
Une asthénie (fatigue physique, intellectuel, psychique, ect)
Des troubles sensitifs
Des troubles de la déglutition
Un syndrome cérébelleux (trouble de l’équilibre et/ou de la coordination, du tonus)
Des troubles vésico-sphinctériens et/ou sexuels (urinaire, libido, érection, défécation, ect)
Des troubles neuropsychologique (mémoire, attention, émotion, humeur)
Autres
Aide et prise en charge
Recevez-vous des confidences de vos patients ?
Si oui de quelle nature ?

Quelles sont les plaintes les plus fréquemment exprimées par les patients ?
Quels sont vos domaines d’intervention ?
Redirigez-vous vos patients vers d’autres professionnels de santé lorsque la demande de celui-ci ne correspond
pas aux domaines, ni aux compétences de l’ergothérapeute ?
Vers quels autres professionnels le redirigez-vous le plus fréquemment ?
Sexualité
Abordez-vous le sujet de la sexualité avec vos patients ?
Oui
Non
Un autre professionnel de santé référent à ce sujet ? Si oui lequel ?

De qui provient la sollicitation à ce sujet?
Patient
Thérapeute
Autre
Quelles sont les plaintes les plus fréquemment exprimées vis-à-vis de la sexualité?
Rapport sexuel
Câlins
Baisers
Dialogue
Nudité
Autre
Qu'est ce qui la modifie?
Image du corps
Estime de soi
Etat d’esprit du couple
Symptômes
Autre
Proposez-vous des aides techniques pour permettre une sexualité satisfaisante aux patients demandeurs ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?

Proposez-vous des adaptations de position ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Proposez-vous des suggestions de gestion ou d’organisation du temps ?
Oui
Non
Si oui, lesquelles ?
Vie avec le conjoint
Les personnes en demande sont- elles en couple la plupart du temps ?
oui
non
Comment se passait la vie sexuelle avant la pose du diagnostic pour le couple ?