tout ce que vous avez toujoursvoulu savoir sur les infiltrations sans

Philippe Brunner, Nicolas Amoretti, Felipe Soares, Eliott Brunner,
Elodie Cazaux, Mathieu Liberatore, Jean-Michel Cucchi,
Michel -Yves Mourou, Serge Houllier, Stéphane Chanalet
Hôpital Princesse Grace Monaco
Hôpital l’Archet CHU Nice
Hôpital la Miséricorde Ajaccio
Journées Françaises de Radiologie
18-22 octobre 2013
Paris
Conflits disco-radiculaires
 Sciatique : pathologie fréquente
 13-40 % des personnes présenteront au moins un épisode de sciatique
par conflit disco-radiculaire durant leur vie
Incidence annuelle : 1- 5 %
Frymoyer N Engl J Med 1988
 L’Incidence des sciatiques augmente de 0,1 à 0,5 % chaque année
Population Medicare, entre 2002-2006 :
+59 % infiltrations épidurales
Manchikanti Pain Phys 2009
 L’évolution douloureuse des sciatiques est identique à 5 ans que les
patients aient bénéficié ou non d’un traitement
 Hiérarchie thérapeutique :
AINS,
Infiltrations péri-radiculaires,
Traitements percutanés (nucléotomies, nucléolyses),
Chirurgie…
Traitements percutanés
intra-discaux
Objectifs des traitements :
- amélioration des symptômes à court et moyen terme
- réduire les incapacités fonctionnelles à moyen et long terme
Nucléolyses : dissoudre une partie du nucléus par injection de
produits chimiques en intra-discal
Nucléotomies : création d’une cavitation dans le nucléus par des
moyens physiques (Aspiration intra-discale, Radiofréquence, Laser)
Différents moyens avec le même principe d’action : réduire le volume et
dénaturer ce nucléus
Corolaire : diminuer l’irritation radiculaire liée à la compression discale et
réduire les suffusions du nucléus venant irriter ces racines nerveuses
Nucléolyse
 Chimiopapaïne :
Première substance chimique utilisée pour nucléolyse (1990)
Bons résultats 70 %
Arrêt commercialisation en 2002
Pourquoi ? : complications allergiques et neurologiques,
affaissement discal
 Alcool (Ethanol 96°) :
Efficacité comparable
Problématique : fuite extra-discale dans le canal
rachidien avec risque de radiculite
 Gel alcoolique composé :
Ethyl cellulose+Alcool 95°+Tungstène : Discogel *
Discogel *
 Dispositif implantable par voie percutanée
 Marquage CEE : 2008
 Double mode d’action :
- action chimique de l’Ethanol 95° : nécrose du nucléus
- action physique liée aux propriétés hydrophiles de
l’Ethyl cellulose : colmatage des brèches discales par
déshydratation du nucléus
 Tungstène en suspension : opacifiant pour suivre la progression
du gel au cours de l’injection
Discogel *
 La forme gélifiée permet de séquestrer l’Ethanol dans le réseau
de cellulose afin de limiter au maximum toute migration dans
les tissus environnants
 Cette séquestration in situ renforce la durée d’action de
l’Ethanol
Indications
Lombosciatiques par conflit disco-radiculaire
 Résistantes au traitement médical
 Ayant bénéficié d’au moins une infiltration péri-radiculaire
 Hauteur vertébrale minimale : au-moins 50 % de la hauteur normale
Non - indications : hernies discales exclues ou migrées
Technique
Technique ambulatoire
 Anesthésie locale uniquement
 Antibiothérapie flash IV juste avant (Cefamandole* 750mgr)
 Ponction discale aiguille Chiba 22 G
 Discographie (1-2 cc contraste) afin de vérifier la
rénitence discale ; contrôle scopique (temps réel)
 Injection Discogel * sous contrôle scopique
 0,1 ml toutes les 30 sec
 Volume total injecté : 0,8 - 1 ml
 En fin d’injection, le mandrin est remis dans l’aiguille qui est laissée
ainsi en position pendant 1 mn pour limiter le risque de fuites lors du
retrait
Suites
 Surveillance post-intervention 1heure
 Sortie du patient (prescription d ’antalgiques à la demande)
 Position assise déconseillée pendant 1 semaine
 Reprise du travail une à deux semaines après intervention
Résultats
Double mécanisme :
- action immédiate sur le nucléus :
nucléolyse alcoolique
- action différée sur l’annulus fibrosus :
colmatage de l’annulus fibrosus qui évite ainsi la fuite de
nucléus et ainsi les réactions inflammatoires liées au nucléus
Résultats
Peu de séries
 Série Théron Caen : 221 patients
J Spinal Disord Tech 2007
 Série De Sèze Bordeaux : 79 patients
Ann Phys Rehabil Med 2013
 Série Brunner Monaco : 27 patients
Evaluation à 8 jours et à 2 mois : douleur et qualité de vie
 70-75 % de bons à très bons résultats (résultats comparables des
différentes séries)
 Légèrement inférieurs à la chimiopapaïne (80 %)
 Equivalents à la nucléotomie Laser et Radiofréquence
 Supérieurs à la nucléotomie mécanique (60 %)
 Inférieurs au traitement chirurgical (85-90 %)
Complications
 A ce jour 8600 kits vendus (deux procédures/kit)
 4 dossiers pharmacovigilance ouverts mais aucun n’a impliqué le
produit
 Importance de la discographie pour vérifier la continence du
disque
 Risque de radiculite si passage épiduro-foraminal
 Complications d’abord discal classiques mais exceptionnelles :
abcès, hématome
 Récidives ? :
évaluées à moins de 5% à long terme en raison des
modifications cicatricielles de l’annulus fibrosus (colmatage) liées
aux propriétés physico-chimique du Discogel *
Conclusion
Technique simple à mettre en œuvre
Avantages et contraintes similaires à chimopapaïne mais
pas ou peu d’affaissement discal
Efficacité « similaire » aux techniques de décompression discale
thermique (Laser, Radiofréquence)
Avantage principal par rapport aux traitements par Laser et
Radiofréquence :
elle peut être réalisée sur des disques pincés jusqu’à 50 %
(30 % de perte de hauteur discale maximale pour les
indications des techniques thermiques)