Thèse de M. Stephen BINSSE
publicité
UNIVERSITE DE CAEN FACULTE DE MEDECINE N° 3045 Année 2004 THESE POUR L'OBTENTION DU GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE Présentée et soutenue publiquement le : 15 Octobre 2004 par Mr Né le Stephen BINSSE 29 mai 1972 à PARIS (75) TITRE DE LA THESE : NUCLEOLYSE A L'ETHANOL GELIFIE DANS LE TRAITEMENT DES NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES PAR HERNIE DISCALE CERVICALE A PROPOS DE 44 CAS. Président : Monsieur le Professeur THERON « Directeur de thèse » Membres : Madame le Professeur EMERY Monsieur le Professeur COURTHEOUX Monsieur le Docteur HUET. Page 1 TABLE DES MATIERES INTRODUCTION.................................................................................................... p.3 I- LA NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE PAR HERNIE DISCALE .......... p.3 A- Rappel anatomique...................................................................... p. 3 1- Disque intervertébral.............................................................. p. 3 2- Système ligamentaire du rachis cervical inférieur ................p. 6 3- Contenu canalaire ................................................................... p. 6 4- Plexus brachial ....................................................................... p. 8 5- Anatomie fonctionnelle .......................................................... p. 8 B- Physiologie du disque intervertébral..........................................p. 11 C- Physiopathologie de la hernie discale cervicale ........................ p. 11 D- Névralgie cervico-brachiale ....................................................... p. 12 1- Physiopathologie.................................................................... p. 13 2- Diagnostic clinique................................................................. p. 14 3- Imagerie.................................................................................. p. 15 II- TRAITEMENTS MEDICAUX ET PHYSIQUES ............................................. p. 23 A- Traitement pharmacologique ..................................................... p. 23 B- Traitements physiques................................................................ p. 25 C- Stratégie thérapeutique .............................................................. p. 26 III - TRAITEMENT CHIRURGICAL ..................................................................... p. 27 A- Abord postérieur ......................................................................................... p. 27 B- Discectomie par voie antérieure sans greffe............................................... p. 28 C- Discectomie par voie antérieure avec greffon (Smith-Robinson) ............. p. 29 D- Complications de la chirurgie..................................................................... p. 30 E- Indications des techniques opératoires....................................................... p. 31 IV- TRAITEMENTS PERCUTANES.................................................................... p. 32 - Nucléotomie cervicale per-cutanée automatisée.........................................p. 32 - Chimionucléolyse à la papaïne................................................................... p. 33 V- NUCLEOLYSE PAR ETHANOL GELIFIE : étude des cas............................. p. 38 A- Matériel et méthodes............................................................................. p. 38 B- Résultats................................................................................................ p. 46 C- Discussion ............................................................................................. p. 49 CONCLUSION ......................................................................................................... p. 52 BIBLIOGRAPHIE..................................................................................................... p. 53 Page 2 INTRODUCTION Les hernies discales cervicales sont avec les sténoses foraminales, l'une des 2 causes communes de névralgie cervico-brachiale (NCB). La majorité des NCB d'origine discale guérit grâce au traitement médical. En cas d'échec, la microchirurgie du disque par voie antérieure ou postérieure a démontré son efficacité. La chimionucléolyse à la chymopapaïne est une technique connue et validée dans le traitement de certaines hernies discales lombaires. Introduite en France par Bonafé et Lazorthes, la nucléolyse cervicale est contre-indiquée depuis l'apparition chez un patient traité par cette technique, d'un syndrome de Brown-Sequard, bien que cette atteinte neurologique se soit secondairement avérée liée à l'extension d'un hémangioendothéliome. Les restrictions prescrites par le laboratoire dans l'emploi de la Chymodiactine, seraient liés au risque d'atteinte de la moelle soit par effraction des enveloppes méningées, soit par diffusion accidentelle de l'enzyme dans l'ensemble des structures épidurales péri-médullaires. Richaud, Krause et Gomez-Castresana ont cependant montré l'efficacité et la relative innocuité de cette technique. Les restrictions dans la pratique de ce geste sont donc liées à l'enzyme employée plutôt qu'à la technique. L'éthanol absolu est un agent lyrique et sclérosant très efficace agissant par toxicité cellulaire directe. Peu onéreux et déjà utilisé à l'étage lombaire, il est toutefois difficilement manipulable en raison de son caractère très diffusible responsable de lésions à distance du site d'injection. La mise au point en 2001 par Tiret et al d'un gel d'éthylcellulose associable à l'éthanol, a permis d'élaborer un produit présentant les propriétés lytiques de l'éthanol et de la papaïne, sans leurs inconvénients liés à leur pouvoir de diffusion. Le but de ce travail est de montrer la faisabilité, l'efficacité et l'innocuité de la chimionucléolyse cervicale à l'éthanol gélifié dans le traitement des NCB par hernie discale Page 2 cervicale, au cours d'une expérience de 22 mois concernant 44 patients traités au CHU de Caen entre janvier 2002 et octobre 2003. Page 3 I- LA NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE PAR HERNIE DISCALE CERVICALE A- RAPPEL ANATOMIOUE 1- Disque intervertébral - L'articulation entre deux corps vertébraux adjacents est une amphiarthrose constituée par les deux plateaux vertébraux des vertèbres adjacentes réunis entre eux par le disque intervertébrale qui comprend deux parties : - Une partie centrale, le nucléus pulposus dérivant de la chorde dorsale de l'embryon. C'est une gelée très hydrophile (contenant 88% d'eau), chimiquement formée d'une substance fondamentale à base de muco-polysaccharides. Sur le plan histologique, le nucléus comporte des fibres collagènes et des cellules d'aspect chondrocytaire, des cellules conjonctives et de rares amas de cellules cartilagineuses. Le nucléus n'est traversé par aucune structure nerveuse ou vasculaire. - Une partie périphérique, l'annulus fibrosus classiquement décrite comme une structure constituée d'une succession de couches fibreuses concentriques dont l'obliquité est inversée d'une couche à l'autre. Cette partie forme avec les plateaux vertébraux une loge inextensible contenant sous pression le nucléus. Mercer et coll. ont cependant démontré en 1999 dans une étude portant sur la dissection de 59 disques intervertébraux cervicaux, que la structure de l'annulus fibrosus est différente à l'étage cervical. Il ne consiste pas en une série de fibres concentriques entourant uniformément le nucléus. Il présente une partie superficielle faite de fibres de collagène entrecroisées et une partie centrale fibrocartilagineuse au contact du nucléus. Ses parties antérieure et postérieure sont différentes. L'annulus antérieur est épais sur la ligne médiane et s'amincit progressivement vers les processus unciformes ce qui lui donne une forme de croissant. Sa surface antérieure est Page 4 recouverte par une fine couche de fibres de collagène assurant la transition avec la couche la plus profonde du ligament longitudinal antérieur. Ces fibres longitudinales s'insèrent sur les marges des corps vertébraux adjacents. Immédiatement en profondeur de cette couche, se trouvent les fibres propres de l'annulus antérieur dont les plus latérales naissent de l'apex et de la face antérieure des uncus de la vertèbre sous-jacente, puis se dirigent en haut et en dedans pour s'insérer sur la face antérieur du corps vertébral sus-jacent. Cette orientation s'accentue progressivement pour les fibres plus médiales. Près de la ligne médiane, ces fibres s'entrecroisent fortement avec leurs homologues contro-latérales, dont elles sont bien individualisées. Plus en profondeur les fibres répètent en couches successives ce modèle d'entrecroisement central, les fibres étant plus difficilement individualisable au sein du tissage. Les fibres profondes sont de plus en plus restreintes aux insertions proches de la ligne médiane. A 2 ou 3mm de la surface de l'annulus antérieure, les fibres de collagènes scellées dans des protéoglycanes forment une masse centrale fibro-cartilagineuse indissécable qui devient en profondeur plus homogène et moins laminée pour former le nucléus pulposus. L'annulus antérieur est entouré en avant par les trois couches longitudinales du ligament longitudinal antérieur, latéralement par les fibres alaires du ligament longitudinal antérieur. L'annulus postérieur consiste en un ensemble de fibres de collagène insérées sur la face supérieure du corps vertébral sous-jacent entre les bases des 2 uncus, et se dirigeant verticalement vers la face inférieure du corps vertébral sus-jacent. Il ne couvre donc que la partie postéro-médiane de la couche fibrocartilagineuse. L'annulus postérieur est recouvert par les deux couches de fibres longitudinales et par les fibres alaires du ligament longitudinal postérieur. Le coin postéro-latéral du fibrocartilage central n'est recouvert que par du tissu périoste. Page 5 La couche profonde fibrocartilagineuse de l'annulus, qui entoure le nucléus, est constituée de lamelles fibreuses scellées dans une matrice de protéoglycanes. Elle présente un aspect perlé et a la consistance du savon. Elle présente un clivage transversal bilatéral en région uncovertébrale plus ou moins étendu du tissu périoste vers le centre du disque. Ce clivage est considéré par certains auteurs comme une lésion dégénérative initiale due à un cisaillement lors d'un mouvement de rotation. D'autres la décrivent comme une articulation uncovertébrale permettant au coin postérieur du corps vertébral de pivoter autour de la portion interosseuse de l'annulus antérieur. Figure 1 : Structure du disque à l'étage lombaire Figure 2 : Disque intervertébral cervical : a : ligament longitudinal antérieur (LLA) aa : fibres alaires du LLA pf : tissu périosté p : annulus postérieur pa : fibres alaires postérieures du LLA Page 6 2- Système ligamentaire au niveau du rachis cervical inférieur En avant, le ligament longitudinal antérieur adhère aux corps vertébraux. Il présente quatre couches de fibres, trois couches de fibres longitudinales et une couche de fibres à disposition alaire. Le ligament longitudinal antérieur est facilement dissocié des fibres externes de l'annulus. Le ligament longitudinal postérieur adhère à l'os vertébral par un septum médian. Il présente deux couches de fibres longitudinales et une couche de fibres alaires. Sur la ligne médiane, il ne peut être disséqué des fibres externes de l'annulus. Le ligament jaune est constitué majoritairement de fibres élastiques. Le ligament interépineux est moins épais et moins solide qu'en lombaire. En revanche, le ligament supra-épineux est beaucoup plus solide. Au niveau du rachis cervical il n'y a pas de ligament inter-transversaire mais des muscles inter-transversaires. 3- Contenu canalaire. L'espace épidural est mince et pauvre en graisse. Il est riche en vaisseaux. Dans les foramens, les veines épousent les parois osseuses et entourent les racines nerveuses dont elles sont satellites et qu'elles accompagnent le plus souvent en avant. La moelle est entourée de la pie-mère et du liquide cérébro-spinal situé dans les espaces sousarachnoïdiens. Les racines sont constituées de 4 à 10 radicelles de 0,25 à 1,5mm de diamètre jusqu'au ganglion spinal. Les racines, antérieure motrice et trophique née en regard de la corne antérieure, et postérieure sensitive née en regard de la corne postérieure, traversent les espaces sous-arachnoïdiens, convergent dans le foramen intervertébral et s'unissent après le ganglion pour former le nerf rachidien. Le numéro du nerf rachidien (I à VIII) correspond à celui de la vertèbre sous-jacente. Page 7 4- Le plexus brachial Le plexus brachial est destiné essentiellement à l'innervation du membre supérieur. Il est constitué par le mixage des rameaux ventraux des nerfs cervicaux et thoraciques en trois troncs, un tronc supérieur constitué par les rameaux ventraux de C5 et C6, un tronc moyen constitué par le rameau ventral de C7, un tronc inférieur formé par l'union des rameaux ventraux de C8 et Tl. Chaque tronc donne deux divisions antérieure et postérieure qui se regroupent pour constituer les faisceaux : - un faisceau latéral constitué par les divisions antérieures des troncs supérieur et moyen. Il donne le nerf musculo-cutané et la racine latérale du nerf médian. - un faisceau médial constitué par la division antérieure du tronc inférieur, donnant la racine médiane du nerf médian, le nerf ulnaire, le nerf cutané médial de l'avant-bras et le nerf cutané médial du bras. - un faisceau postérieur formé par les divisions postérieures des trois troncs, donnant le nerf radial et le nerf axillaire. Le plexus brachial s'anastomose avec le plexus cervical par un rameau de C4, et avec les ganglions sympathiques cervicaux. 5- Anatomie fonctionnelle a) Innervation motrice C5 innerve les muscles de l'épaule (deltoïde, petit rond, supra et infra-épineux). C6 innerve les muscles de la loge antérieure du bras (coraco-brachial, biceps brachial, brachial) et les muscles supinateur et brachio-radial. C7 innerve les muscles des loges postérieures du bras et de l'avant-bras (triceps brachial, extenseur de la main et des doigts) et le muscle rond pronateur. Page 8 C8 innerve les muscles de la loge antérieure de l'avant-bras et les muscles thénariens. Tl innerve les muscles hypothénariens et interosseux, b) Innervation sensitive - Le nerf musculo-cutané, constitué de neurofibres issues de C5 et C6, innerve la peau de la région latérale de l'avant-bras. - Le nerf ulnaire, provenant de C8 et Tl, innerve les régions palmaires médiale et dorsale médiale de la main. - Le nerf médian, constitué de neurofibres provenant des 5 racines du plexus brachial, innerve la partie latérale de la paume de la main (face palmaire des doigts I, II, III et de la moitié latérale du doigt IV) et la face proximale des phalanges proximales et moyennes des 4 premiers doigts. - Le nerf cutané médial de l'avant-bras constitué de fibres issues de C8 et Tl innerve les régions antéro-médiales et postéro-médiales de l'avant-bras et du poignet. - Le nerf cutané médial du bras, constitué de fibres provenant de C8 et Tl innerve les régions antéro-médiale et postéro-médiales du bras. - Le nerf radial est constitué de neurofibres provenant de C5, C6, C7, C8, Tl. Son territoire sensitif concerne les faces postérieures du bras et postéro-latérale du coude, le segment médian de la face postérieure de l'avant-bras, la partie dorso-latérale de la main à l'exception des deux dernières phalanges de l'index et du médius, une petite zone de la base de l'émmence de thénar. Le nerf axillaire est constitué de neurofibres provenant de C5 et C6. Son territoire correspond à la face externe de l'épaule. Page 9 Note : constitution habituelle le plexus préfixé a une large connexion avec C4, mais pas avec T1. Le plexus postfixé manque de connexion avec C5, mais en possède avec T2 Nerf pectoral médial (C8, T1) Nerf cutané Nerf musculo-cutané (C5, 6, 7) Pour les muscles longs du cou et scalène C5, 6, 7, 8) 1er nerf intercostal Nerf axillaire(C5, 6) Nerf radial (C5, 6, 7, 8, T1) médial du bras Nerf thoracique long (C5, 6, 7) Nerf cutané médial de l'avant-bras, (C8, Nerf médian (C5, 6, 7 8, T1) T1) Nerf subscapulaire supérieur (C5, 6) Nerf ulnaire (C7,8, T1) Nerf thoraco-dorsal subscapulaire moyen (C6, 7, 8) Nerf subscapulaire inférieur (C5,6) Figure 3 : Schéma du plexus brachial (Netter) Page 10 B- PHYSIOLOGIE DU DISQUE INTERVERTEBRAL Le nucléus est enfermé sous pression dans une loge inextensible entre les plateaux vertébraux sus et sous-jacents et l'annulus. Grossièrement sphérique, il se comporte comme une bille intercalée entre deux plans permettant ainsi six degrés de liberté : flexionextension, inclinaison de chaque côté, glissement sagittal, glissement transversal, rotation droite et rotation gauche, chaque mouvement étant de faible amplitude. L'état d'hydrophilie du nucléus le fait gonfler dans sa loge inextensible réalisant un état de précontrainte permettant au disque de mieux résister aux efforts de compression et d'inflexion. Ainsi la pression interne d'un disque déshydraté décroît et l'état de précontrainte disparaît ce qui explique par exemple la perte de souplesse du rachis sénile. La logette du nucléus communique à travers la partie fibro-cartilagineuse avec le tissu spongieux situé sous le plateau vertébral. Lorsqu'une pression importante s'exerce dans l'axe du rachis, l'eau contenue dans le nucléus fuit à travers les pertuis du plateau vertébral vers le centre des corps vertébraux. En l'absence de contrainte l'hydrophilie du nucléus attire l'eau qui repasse des corps vertébraux vers le nucléus. Le disque est ainsi mois épais en orthostatisme qu'en décubitus. L'imbibition du disque après une contrainte n'est pas immédiate et si des charges et des décharges du disque se succèdent de façon trop rapprochée, le disque n'a pas le temps de reprendre son épaisseur initiale. La capacité d'imbibition étant liée à l'hydrophilie, la diminution de hauteur n'est pas la même pour un disque sain et un disque lésé. Un disque lésé subit une diminution de hauteur plus importante et récupère incomplètement après chaque contrainte. Page 11 C- PHYSIOPATHOLOGIE DE LA HERNIE DISCALE CERVICALE 1- Dégradation discale La cause primitive de la dégradation discale est mal définie. Pour certains auteurs le primum moyens est une dégradation des muchopolysaccharides qui en se chargeant négativement s'opposent à la diffusion des sulfates et des chlorures et favorisent la pénétration des ions sodiques et calciques entraînant une perte d'eau. Pour d'autres, la cause initiale est une altération du centre fibro-cartilagineux de l'annulus responsable d'une raréfaction des pertuis faisant communiquer la loge du nucléus avec les plateaux vertébraux. Dans tous les cas la résultante est une diminution de l'hydrophilie du disque avec déshydratation. Le disque est moins déformable, il perd son état de précontrainte et met plus de temps à retrouver son épaisseur après chaque pression. Le nucléus devient plus dur et les pressions se reportent sur l'annulus qui se fissure et se rompt. Le nucléus pénètre alors dans les fissures au moindre traumatisme. 2- La hernie discale. A un stade plus avancé, le nucléus refoule ou rompt les fibres de l'annulus, déformant les contours du disque. La hernie discale à travers les fibres de l'annulus peut emprunter plusieurs trajets : - Dans 50% des cas, la déchirure concerne la couche superficielle de l'annulus postérieur, dont nous avons vu précédemment qu'elle est constituée de fibres longitudinales siégeant uniquement en régions postérieures médiane et paramédianes. La hernie migre latéralement au sein des mailles de l'annulus postérieur et du ligament longitudinal postérieur qu'elle va déformer ou perforer, le plus souvent en région postéro-latérale ou parfois en région foraminale. Ce type de trajet concerne généralement de volumineux fragments herniaires. Page 12 La véritable hernie molle du complexe central ne survient que chez les sujets jeunes, lors d'un traumatisme violent, lors de la rupture brutale des fibres de l'annulus et du ligament longitudinal postérieur. - Dans environ 20% des cas la fissuration peut siéger contre l'uncus, très latéralement en regard du clivage transversal du fibrocartilage annulaire. Ce trajet concerne les fragments herniaires de petite taille. Dans ces circonstances, le bord postéro-médian intra-canalaire du disque est normal. La dégénérescence discale peut quelquefois prédominer au sein du disque et le trajet herniaire ne peut être identifié. Ce type de hernie s'accompagne souvent d'ostéophytes et de calcifications ligamentaires. D- NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE 1- Physiopathologie La NCB par compression discale est multifactorielle. La compression mécanique du nerf et du ganglion rachidien est à l'origine de : § phénomènes chimiques : la dégénérescence du nucléus pulposus libère des substances § inflammatoires irritantes pour le nerf et le ganglion (histamine, prostaglandines) § responsables d'une radiculite chimique. § phénomènes oedémateux par augmentation de la perméabilité des vaisseaux § intraneuraux engendrant un dysfonctionnement nerveux. § compression des plexus veineux foraminaux aboutissant à une congestion veineuse § foraminale entraînant une ischémie, un œdème, voire des lésions démyélinisantes. Page 13 - processus inflammatoires locaux : une réaction auto-immune vis-à-vis du matériel discal crée une réaction inflammatoire entraînant une fibrose périneurale. Rappelons que cette compression est le plus souvent osseuse. La compression discale qui intéresse notre étude est effectivement plus rare. Les deux étiologies peuvent être associées. Dans tous les cas les racines présentent des signes inflammatoires, avec œdème, épaississement fibreux des gaines, puis des signes de dégénérescence, avec diminution du nombre des axones, cavitation des ganglions, apparition de kystes arachnoïdiens. 2- Clinique Les NCB ont en commun des douleurs dorso-latérales, des paresthésies de l'épaule et du bras. La douleur est ou non typique irradiant du cou vers le bras et l'avant-bras. C'est souvent une névralgie tronquée. Le début peut être brutal ou progressif. Il existe souvent une notion de circonstances de survenue : position assise ou cyphose prolongées, courant d'air... La douleur est position dépendante, elle diminue au repos, est parfois exacerbée la nuit et augmente en extension. Quelquefois des dysesthésies ou paresthésies sont décrites avec sensations de fourmillements. L'examen neurologique est le plus souvent normal, mais peut parfois objectiver un discret déficit moteur, une amyotrophie distale, ou une asymétrie des réflexes ostéotendineux. Le mouvement de l'épaule est normal quand la NCB n'est pas associée à une tendinopathie de la coiffe des rotateurs. La NCB de trajet C5 représente environ 4% des cas. La douleur irradie à l'épaule et à la face externe du bras, le réflexe bicipital pouvant être diminué. La NCB de type C6 représente 36% des cas avec irradiation vers le bras et le bord radial de l'avant-bras, le pouce et la moitié de l'index. Les réflexes bicipital et styloradial sont parfois diminués. Page 14 La NCB de trajet C7 représente 35% des cas avec irradiation vers les faces postérieures du bras et de l'avant-bras, et vers les 2ème, 3ème, et 4ème doigts. L'éminence thénar peut être atrophiée. La NCB de type C8 est retrouvée dans 25%) des cas avec irradiation vers la face interne du membre supérieur et l'auriculaire. L'éminence hypothénar, les muscles interosseux, les muscles fléchisseurs des doigts peuvent s'atrophier. Les réflexes tricipital parfois et cubitopronateur plus souvent peuvent être diminués. L'atteinte est polyradiculaire dans 28% des cas. 3- Imagerie Les explorations d'imagerie ne sont indiquées qu'en cas de douleurs résistantes au traitement médical qui comprend des corticoïdes voire des opiacés : Les clichés standards comprennent 4 incidences : face, profil, et trois quarts droit et gauche. Ils permettent la recherche de lésions dégénératives, traumatiques, tumorales, de signes de sténose constitutionnelle canalaire ou foraminale. Les clichés de trois quarts montrent les rétrécissements des foramens vertébraux par l'uncarthrose. Le diagnostic de hernie discale ne peut être établi de façon formelle. Un pincement intersomatique, un bâillement discal postérieur persistant sur un cliché en extension, sont de bons signes d'orientation. Le recours aux autres examens ne devrait être indiqué qu'en préalable à un geste thérapeutique agressif ou en cas de doute diagnostique. L'examen tomodensitométrique doit être réalisé avec injection intraveineuse de produit de contraste iodé, en coupes millimétriques de trois étages cervicaux : en règle générale C5-C6 et C6-C7 et en fonction de la clinique C4-C5 ou C7-T1. L'injection de produit de contraste permet de rehausser le contraste de l'espace épidural et surtout du foramen. Page 15 Le critère sémiologique de processus compressif des parties molles est le refoulement postéro latéral des plexus veineux. Autour de la hernie non rehaussée, les veines créent un rehaussement annulaire. La hernie apparaît donc comme un processus expansif épidural de densité intermédiaire délimité par le rehaussement des plexus veineux (figure n°4). Le scanner présente l'avantage de distinguer hernie molle et hernie dure. Il se révèle particulièrement précieux en cas de discarthrose. L'allergie vraie au produit de contraste iodé est une contre-indication à l'injection intraveineuse de produit de contraste. - L'imagerie par résonance magnétique (IRM) permet la visualisation sagittale du rachis cervical et de la moelle. L'analyse du compartiment intra-dural repose presque exclusivement sur cette technique, avec quelques indications résiduelles pour les techniques myélographiques et myéloscannographiques (contre-indication à l'IRM, nécessité de clichés dynamiques ou en charge). On utilise essentiellement des séquences en écho de spin en pondération Tl et T2. Les images pondérées en T2 sont basées sur des séquences en spin écho rapide qui permettent une diminution des artefacts de flux et de mouvements. Les coupes axiales en T2 sont plutôt basées sur des séquences en écho de gradient, en raison d'une moindre sensibilité aux artefacts de flux et d'une meilleure identification des hernies discales molles qui apparaissent hyperintenses (figures n°7 et n°8), ce qui permet de les distinguer des lésions ostéophytiques qui apparaissent hypointenses. On peut également utiliser des séquences en inversion-récupération pour une étude plus sensible de la moelle osseuse, grâce à la réduction du signal de la graisse (STIR) et du cordon médullaire. L'IRM étudie l'hydratation du disque, ainsi que ses modifications morphologiques. En séquence pondérée en Tl, l'annulus et le nucléus ont un signal homogène intermédiaire, en léger hyposignal par rapport au corps vertébral. En séquence pondérée T2, le nucleus et la partie centrale de l'annulus sont en Page 16 signal hyperintense, l'annulus périphérique apparaissant en franc hyposignal. La dégénérescence discale se traduit par une diminution de l'intensité du signal en pondération T2 en rapport avec la déshydratation, avec parfois un signal hypointense franc révélant la présence de calcifications. L'un des apports importants de l'IRM est de pouvoir suspecter les signes de souffrance médullaire. L'injection de produit de contraste n'est généralement pas nécessaire au diagnostic de hernie discale ; si elle est réalisée, les hernies peuvent se rehausser en périphérie en raison de l'existence d'une réaction granulomateuse fïbrovasculaire périherniaire. La discographie et le discoscanner ne sont pas indiqués pour diagnostiquer une hernie discale mais sont un pré requis de la chimionucléolyse. La discographie comporte l'injection intra-discale d'environ 0,3 ml de produit de contraste non ionique sous couvert d'une antibiothérapie prophylactique. La mise sous tension du disque par l'injection permet de reconnaître un disque symptomatique s'il y a réveil de la douleur habituelle ou apparition d'une cervicalgie pure. De face, un aspect lamellaire feuilleté peut être mis en évidence au niveau du disque lui-même. Une fuite de contraste vers le foramen est fréquente du côté herniaire, mais également du côté contro-latéral. De profil, l'opacification du nucléus est essentiellement centrale médiane. Le discoscanner montre la rupture annulaire postéro-médiane ou para-médiane en cas de hernie volumineuse, et latérale en cas de hernie foraminale de petit volume. Le myéloscanner est indiqué pour certains auteurs en cas d'échec de la tomodensitométrie classique et de l'IRM pour les petites hernies latérales et foraminales. Page 17 Figure 4 : Scanner cervical avec injection intra-veineuse de produit de contraste ; hernie discale postéro-latérale et foraminale droite soulignée par un liseré rehaussé après injection. Le rehaussement est toujours dû à la présence de plexus veineux mais également dans près de 50% des cas à un tissu inflammatoire épidural péri-herniaire vascularisé. Page 18 Figure 5 : Scanner cervical sans injection ; petite hernie foraminale droite spontanément visible. Page 19 B A Figure 6 : Coupes sagittales en spin écho Tl (A) et T2 (B) ; Dysharmonie de courbure du rachis cervical avec début d'inversion. Débord discal intra-canalaire en C5-C6 et amputation des espaces sousarachnoïdiens antérieurs. Dilatation des plexus veineux sus et sous-jacents à la hernie. Page 20 Figure 7 : J R M en coupes axiales pondérées en écho de gradient: Le matériel discal s'insinue dans les fibres annulaires postérieures en sous-ligamentaire ( * ) . Le ligament longitudinal postérieur est trop bien vu en dessous du niveau discal (flèche). Page 21 Figure 8 : Hernie discale médiane en IRM, coupes axiales en écho de gradient : les fibres externes de l'annulus sont rompues, le matériel herniaire s'insinue entre les fibres en région médiane (flèche). Page 22 II- TRAITEMENTS MEDICAUX ET PHYSIQUES Ils concernent les manifestations cliniques des hernies discales. La stimulation nociceptive par la hernie discale peut être d'ordre mécanique ou d"origine chimique, par l'action de substances inflammatoires contenues dans le nucléus. Le traitement médical a pour but de réduire l'inflammation et les douleurs par des principes pharmacologiques, et à limiter les contraintes mécaniques par le repos et les thérapeutiques physiques. A- TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE Il comprend initialement les analgésiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), et éventuellement les opiacés. L'analgésique le plus couramment prescrit est le paracétamol combiné ou non à la codéine ou au dextropropoxyphène. La dose maximale ne doit pas être dépassée en raison du risque d'hépatotoxicité. L'utilisation des dérivés morphiniques est recommandable dans les NCB hyperalgiques mal contrôlées par les analgésiques simples. Les AINS agissent en inhibant la formation des prostaglandines. Ils ont une toxicité potentielle sur la muqueuse gastrique, et l'utilisation de protecteurs gastriques est indispensable chez les sujets âgés, les patients sous anti-coagulant ou aux antécédents d’ulcère gastroduodénal. Les AINS sont contreindiqués chez le insuffisants rénaux. Dans les formes très algiques, ne répondant pas aux AINS. On peut discuter une corticothérapie à dose élevée maintenue pendant deux semaines. En cas d"échec à 6 à 8 semaines de traitement, certains auteurs recommandent des infiltrations périradiculaires de corticoïdes. Elles permettent d'amener localement l'anti-inflammatoire stéroïdien et donc d'augmenter la dose délivrée. Le guidage par tomodensitométrie permet de connaître la position exacte de l'extrémité de l'aiguille et de contrôler la bonne diffusion de la solution. Page 23 Elles sont contre-indiquées en cas d'allergie aux corticoïdes, de troubles de la crase sanguine, et de grossesse. Après mise en place de l'aiguille sous guidage tomodensitométrique et contrôle de la diffusion par injection foraminale de produit de contraste, on injecte environ 3ml d'hydrocortancyl à 2,5%. Les critères de réussite sont la reproduction lors de l'infiltration, de la douleur habituellement ressentie, le moulage du ganglion rachidien par la solution, les passages périradiculaire, foraminal et épidural du produit. L'histoire naturelle de hernies discales cervicales étant une tendance à la régression spontanée (surtout pour les hernies volumineuses), l'intérêt des injections est de raccourcir la période douloureuse, afin de permettre au patient de passer au mieux ce cap. Les différentes études réalisées ont permis de montrer une amélioration chez 65% à 100% des patients avec une régression d'au moins 50% de l'intensité de la névralgie. Les hernies cervicales semblent effectivement très sensibles à la corticothérapie et dans bien des cas, la mise en route du traitement stéroïdien apparaît comme l'élément déclenchant de l'amélioration clinique. Ainsi le traitement étiologique par chirurgie ou technique percutanée est rarement nécessaire quand on traite des radiculopathies cervicales par infiltration périradiculaire. Ces traitements que nous envisagerons plus loin sont réservés aux échecs du traitement symptomatique et en cas d'atteinte neurologique sévère. Enfin, on peut associer à ces traitements des décontracturants musculaires afin d'inhiber la stimulation de nocicepteurs musculaires qui pourraient aggraver l'afflux nociceptif parvenant à la corne postérieure de la moelle. Rappelons que cette action périphérique n'a jamais été démontrée. Page 24 B- TRAITEMENTS PHYSIQUES Ils comprennent des modalités passives (tractions, orthèses, massage) et actives (rééducation posturale et ergonomique du patient). Leur efficacité réelle n'a jamais été démontrée. Les manipulations cervicales sont contre-indiquées en cas de radiculopathie. L'éducation du patient quant à la nature de son affection, de sa relative bénignité, de ses potentialités évolutives, et des possibilités thérapeutiques est importante. La rééducation ergonomique prévient les facteurs de risque dans le travail et la vie courante. Concernant les orthèses, seuls sont conseillés les colliers souples en mousse, ou les colliers durs assurant une immobilisation très relative Page 25 C- STRATEGIE THERAPEUTIQUE Elle reste empirique pour une large part et varie selon les équipes. Nous donnons l'exemple de la stratégie employée par Benoist et Al à Beaujon [1J, dont l'algorithme est présenté sur la figure 9. Repos, collier Analgésiques AINS – opiacés Corticoïdes 6 à 8 semaines Tractions ? Traitements physiques Compression osseuse Echec à 3 mois Infiltrations ? Continuation du traitement médical Chirurgie Hernie discale Nucléolyse Figure n°9 : Traitement médical des radiculalgies cervicales par hernie discale. Page 26 Chirurgie III- TRAITEMENT CHIRURGICAL La chirurgie du disque cervical a fait la preuve de son efficacité depuis de nombreuses années. Elle est indiquée en cas d'échec du traitement conservateur et en cas de myélopathie. La diversité des atteintes liées à la hernie discale explique les nombreuses techniques thérapeutiques mises au point [12] : § Discectomie simple par voie antérieure avec ou sans greffe. § Résection herniaire par voie postérieure. § Foraminotomie par voie antérieure ou postérieure. § Mise en place de cages intersomatiques avec greffons. § Discectomie et mise en place de matériel d'ostéosynthèse postérieure. Les résultats sont considérés comme bon avec des taux de succès variant entre 75% et 93% selon les séries [7]. Aucune étude ne permet d'affirmer la supériorité d'une technique par rapport à l'autre ; Il apparaît clairement au vu des différents travaux publiés que l'expérience du chirurgien joue un rôle important. Les techniques les plus utilisés sont cependant la résection herniaire par voie postérieure et la discectomie par voie antérieure avec ou sans greffe. A- ABORD POSTERIEUR La voie postérieure est la plus anciennement décrite dans le traitement chirurgical des névralgies cervico-brachiales, que celles-ci soient dues à une protrusion discale dégénérative ou à une hernie discale molle. 1- Technique Le patient est installé en décubitus ventral sur têtière avec traction per-opératoire. L'étage en cause est repéré par amplificateur de brillance et on réalise une incision cutanée postérieure médiane centrée sur cet étage, suivie d'un abord unilatéral de l'espace inter-lamaire et des deux lames adjacentes qui sont ruginées jusqu'au massif articulaire. Le canal rachidien est ouvert par Page 27 voie inter-lamaire en incisant le ligament jaune et en s'élargissant sur quelques millimètres aux dépens des lames adjacentes et de la partie interne du massif articulaire ; le canal rachidien devient alors explorable. La face latérale du sac durai et la racine qui s'en détache à angle droit sont exposées. La racine doit être écartée vers le haut ou vers le bas pour explorer la face antérieure du canal. La hernie discale est le plus souvent trouvée au bord inférieur de la racine, contre le sac durai [11]. Il s'agit le plus souvent d'un séquestre discal exclu. Après ablation de la racine, la hernie devient plus mobile. Il n'est pas réalisé de curage discal complémentaire. L'intervention dure environ 70 minutes et l'hospitalisation du patient est d'environ une semaine. 2- Avantages de la voie postérieure : - Il s'agit de la technique la plus rapide. - La voie est peu délabrante. - Les éléments musculo-ligamentaires postérieurs sont respectés ce qui évite une instabilité postopératoire. - la mobilité inter-vertébrale est conservée. 3- Inconvénients : - Possibilité de douleurs cervicales résiduelles en cas de résection osseuse trop large. - Accentuation d'une ostéophytose pré-existante. - Risque neurologique (écartement de la moelle dans la hernie médiane). B- DISCECTOMIE SIMPLE PAR VOIE ANTERIEURE SANS GREFFE 1- Technique Par un abord antéro-latéral croisé par rapport à la racine intéressée, la face antérieure du rachis cervical est exposée et le disque est abordé sous contrôle radiographique per opératoire. La discectomie est effectuée sous microscope opératoire et l'expansion vers le foramen est Page 28 évidée le plus soigneusement possible. Dans la plupart des cas, il est nécessaire de mettre en place un écarteur qui ouvre l'espace intersomatique pour évider le disque. On peut ainsi aborder la face postérieure du disque et le ligament vertébral commun postérieur est ouvert dès que l'on craint une migration postérieure du matériel discal. Une fois la hernie retirée, l'écarteur intersomatique est retiré sans mise en place de greffon et la plaie est refermée sur un drain aspiratif laissé en place dans les gouttières pré vertébrales et jugulo-carotidiennes. Aucune mobilisation post-opératoire n'est nécessaire. Le patient est levé au lendemain de l'intervention dès l'ablation du drainage. 2- Avantages - Absence d'immobilisation post-opératoire - Durée opératoire, pertes sanguines et durée d'hospitalisation moindres [14]. 3- Inconvénients - Majoration de la cyphose post-opératoire - Diminution de la mobilité inter-vertébrale C- DISCECTOMIE PAR VOIE ANTERIEURE AVEC GREFFON (SMITH-ROBINSON) 1 - Technique On pratique un abord cervical antérieur gauche pour réaliser une discectomie qui est poursuivie jusqu'au ligament intervertébral commun postérieur inclus. On pratique également une résection des ostéophytes postérieurs, puis secondairement, l'ablation du ou des fragments herniaires fichés dans les mailles du ligament commun postérieur. Après résection du disque et avivement des plateaux vertébraux, on réalise une arthrodèse avec mise en place d'un auto-greffon tricortical rectangulaire prélevé aux dépens de la crête iliaque gauche [14]. Page 29 Habituellement, aucune synthèse n'est réalisée. L'immobilisation post-opératoire est assurée par un corselet minerve éventuellement relayé par un collier cervical pour une durée totale de 3 mois en moyenne. 2- Avantages - prévention de l'accentuation d'une éventuelle ostéophytose préexistante. - correction d'une éventuelle cyphose, -voie d'abord plus large. - stabilité immédiate du niveau traité. 3- Inconvénients - Technique plus longue (jusqu'à 200 minutes). - Complications du greffon : expulsion, résorption du greffon, tassement, pseudarthrose, infection. - Immobilisation post-opératoire. - Augmentation de la durée d'hospitalisation. - Suppression de la mobilité inter-vertébrale. D- COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE - Complications anesthésiques. - Spondylodiscite infectieuse. - Paralysie récurentielle transitoire. - Complications liées au greffon en cas de fusion. - Aggravation de la NCB. - Hématome de la région cervicale. - Dysphagie. - Instabilité résiduelle. Page 30 E- INDICATIONS DES TECHNIQUES OPERATOIRES L'indication d'un abord antérieur est formelle en cas de hernie discale médiane, ou en cas de myélopathie associée à la radiculopathie. Il semble également préférable lorsqu’il existe une composante ostéophytique associée. La voie postérieure peut être une alternative à l'abord antérieur en cas de hernie discale molle postéro-latérale à symptomatologie aiguë uniquement radiculaire. La réalisation d'une arthrodèse par interposition d'un greffon est fonction des équipes de chirurgiens. Pour certains, celle-ci est nécessaire quand il existe des facteurs d'instabilité [14], en cas d'ostéophytose et lorsqu'il existe une déformation sagittale en cyphose. Pour d'autres, les complications liées au greffon sont inacceptables. Les résultats à long terme semblent équivalents avec ou sans greffon. F- CONCLUSION L'expérience du chirurgien est fondamentale en ce qui concerne les résultats obtenus. Lorsque le chirurgien possède parfaitement une technique, les résultats sont excellents quelle que soit la technique utilisée. La nucléolyse cervicale à l'éthanol gélifié devra donc faire la preuve d'une qualité thérapeutique au mois aussi performante pour s'imposer face à la micro-chirurgie du disque. Page 31 IV- TRAITEMENTS PERCUTANES Ils représentent une alternative au traitement chirurgical pour les radiculalgies résistantes au traitement médical sans myélopathie associée. Leur principal objectif est de réduire le gradient de pression dans la totalité du disque et par conséquent dans le fragment herniaire responsable de la compression radiculaire. Deux techniques ont été utilisées en routine : la nucléotomie per-cutanée automatisée et la nucléolyse à la papaïne avant le retrait de ce produit du marché par le laboratoire fabricant. A- NUCLEOTOMIE CERVICALE PER-CUTANEE AUTOMATISEE Il s'agit d'une technique simple, sous anesthésie locale, pouvant être réalisée en ambulatoire. En 1985, Onik et al. Proposent l'utilisation de la nucléotomie per-cutanée lombaire automatisée sous anesthésie locale. En 1989, Tajima rapporte la première série de discectomie cervicale per-cutanée manuelle chez 104 patients avec 78% de bons résultats. En 1992, Théron et al. rapportent une première série de nucléotomie percutanée à l'étage cervical selon la méthode d'Onik, chez 78 patients présentant des cervicalgies ou des névralgies cervicobrachiales dues à une hernie discale molle isolée à un seul étage, avec un taux de réussite à 86,6%. En 1994, Bonaldi et al. proposent de compléter cette technique par le repérage échographique des structures anatomiques cervicales lors du placement du dispositif. En 1996, Théron et Al. rapportent une série portant sur 166 patients traités dans 88%) des cas à un seul étage et dans 12% des cas à deux étages, avec un taux de succès à 74,5 %. Sur le plan technique, les différentes étapes de la nucléotomie sont les suivantes : Page 32 Le patient est placé en décubitus dorsal sur une table équipée d'un système fluoroscopique permettant des incidences latérales et antéro-postérieure. Un petit billot peut être placé sous les épaules pour faciliter l'hyperextension ; L'abord discal se fait après anesthésie locale par voie antéro-latérale droite pour éviter de léser l'œsophage, après luxation manuelle de la trachée ; Un trocard guide est poussé en intra-discal. Son extrémité doit se trouver au centre du disque, de face comme de profil ; Les tissus mous sont dilatés par une aiguille de 12G sur le trocard guide avant mise en place du système de nucléotomie cervicale dont le diamètre du tube d'aspiration est de 12mm. Bonaldi et al. préconisent l'utilisation d'un dilatateur effilé à bord mousse ; La canule droite avec son dilatateur est amenée sur le trocard guide au contact du disque ; Après retrait du dilatateur, la tréphine est mise en place sur le trocard. L'incision de l'annulus est obtenue en tournant la tréphine dans le sens des aiguilles d'une montre avec une toute petite pression. L'accès au disque est alors ouvert ; La tréphine et le trocard guide sont alors retirés permettant le positionnement du nucléotome au centre du disque ; Après une aspiration de 5 à 10 minutes, le nucléotome est retiré et une injection locale de rifamycine termine le geste. Le patient est surveillé en radiologie pendant 4 heures pendant lesquelles lui sont administrés des antalgiques et des anti-inflammatoires. Il sort avec la même prescription pour deux semaines. Un contact téléphonique est pris avec le patient le lendemain du traitement. Le patient est revu en consultation 2 semaines, un mois et 3 mois après la procédure. Théron et al. ne rapportent aucune complication. Bonaldi et al. rapportent un cas d'hématome cervical du à une plaie de l'artère thyroïdienne inférieure, avant que ne soit institué le guidage de la procédure par écho-doppler. Page 33 La nucléotomie percutanée automatisée nécessite une parfaite connaissance des structures anatomiques du cou et un équipement radiologique permettant de réaliser aisément des incidences de face et de profil, le risque majeur en cas de mauvais contrôle radiographique, étant le traumatisme médullaire. Les avantages de la nucléotomie sont les suivants : § procédure rapide § technique peu invasive pour le système ligamentaire cervical. Traitement ambulatoire. Elle présente l'inconvénient d'une diminution fréquente de l'espace inter-somatique après traitement, inconvénient relatif puisque aucune pathologie des articulaires postérieures cervicales n'a été constaté dans le suivi des patients. La meilleure indication de cette technique est une névralgie cervico-brachiale de topographie bien systématisée avec une concordance radio-clinique par hernie molle à un seul étage. Page 34 B- Nucléolyse à la papaïne 1 - Technique. La procédure se déroule en salle de radiologie selon les étapes suivantes : Le patient est installé en décubitus strict. Une traction des poignets est exercée vers le bas du corps afin de dégager les deux derniers étages cervicaux. Une sédation peut être instituée, le geste nécessitant une immobilité rigoureuse du patient. Un arceau mobile réalisant rapidement des incidences de face et de profil est indispensable au bon positionnement de l'aiguille dans l'espace intervertébral. La ponction du disque est réalisée sous asepsie rigoureuse et sous contrôle radioscopique. L'aiguille de 22 Gauge doit se situer au milieu de l'espace intervertébral en incidence de face et de profil. On réalise une discographie par injection intra-discale de produit de contraste non ionique. Nous avons décrit précédemment les divers aspects de cet examen. Les clichés de contrôle sont indispensables pour démontrer la position de l'aiguille au sein de l'espace intervertébral. Ils servent également de contre-indication à l'injection enzymatique en cas de fuite épidurale intra-canalaire. L'injection de la papaïne est lente, d'une part pour éviter un reflux le long de l'aiguille ou un passage trop important foraminal ou intra-canalaire, d'autre part pour diminuer les scapulalgies intervertébrales consécutives à l'injection. L'aiguille est retirée immédiatement après l'injection. Un discoscanner est réalisé environ une 1/2 heure après la nucléolyse. Il constitue une preuve fidèle de l'atteinte du fragment par le contraste, et à priori par la papaïne injectée après la discographie. Page 35 2- Résultats Richaud, Krause, Gomez-Castratena et Guigui ont montré l'efficacité et la relative innocuité de la nucléolyse cervicale à la papaïne avec des taux de bons et très bons résultats compris entre 83% et 97% (voir tableau n°l). Des complications surviennent dans environ 0,9/1000 cas [10] : L'hémorragie sous-arachnoïdienne serait consécutive à une artérite des vaisseaux piemériens par passage vasculaire de la papaïne dans le système veineux profond du cou puis par le biais d'anastomoses, au sein des plexus veineux péri-médullaires et sous-arachnoïdiens [7]. La spondylodiscite est liée à une faute d'asepsie. Choc anaphylactique (0,9 cas pour 1000 [10]) Discite chimique Les avantages de cette technique sont : o la simplicité de la technique. o la possibilité d'un traitement en ambulatoire. o l'absence d'anesthésie générale. o la réinsertion rapide du patient dans ses activités. o la conservation d'un espace intervertébral à distance dans le temps. Peu de travaux on été consacrés à cette technique qui semblait représenter une alternative intéressante au traitement chirurgical en raison de son efficacité thérapeutique rapide et durable. L'ensemble des études confirme sa relative innocuité. Les risques théoriques invoqués par le laboratoire pour contre-indiquer la Chymiodiactine à l'étage cervical, étaient les risques d'atteinte médullaire soit directement par effraction des enveloppes méningées ou par diffusion accidentelle de l'enzyme dans l'ensemble des structures épidurales périmédullaires où il existe un développement particulièrement important des plexus veineux. Page 36 La production de papaïne a finalement été stoppée pour des raisons commerciales. Echecs* Richaud(1988) Nombre De Résultats patients 38 B et TB 83% Complications 8% Réaction allergique bégnigne : 1 Krause (1993) 190 97% 4,7%** Spondylodiscite : GomezCastresena(l 995) 87 92% 3,5% Hémorragie méningée :2 Aucune Guigui (2001) 128 91% 1,5% Aucune 2 Tableau n°l : Résultats de la nucléolyse à la papaïne rapportés dans la littérature • • • *: Ré intervention ** : Dans 2 des 9 échecs de cette série, il existait une uncarthrose associée à la compression discale. Critères d'appréciation du résultat utilisé par les auteurs : Très bon résultat : aucune douleur, amélioration complète des signes neurologiques objectifs, reprise des activités antérieures. Bon résultat : Aucune radiculalgie, cervicalgies occasionnelles, reprise des activités antérieures. Résultat moyen : Névralgie résiduelle, cervicalgies résiduelles, absence de reprise des activités antérieures. Mauvais résultat : Persistance d'une radiculalgie gênante, cervicalgie sévère. Page 37 V- NUCLEOLYSE CERVICALE A L'ETHANOL GELIFIE: étude des cas. A- MATERIEL ET METHODE 1 - Patient Quarante-quatre patients ont bénéficié de cette technique entre janvier 2002 et octobre 2003, au CHU de Caen. Les patients se répartissent en 18 hommes et 26 femmes âgés de 28 à 66 ans, avec un âge moyen de 45,4 ans. a) Clinique Les patients présentaient une NCB droite (13 cas), une NCB gauche (18 cas), une NCB bilatérale (4 cas), ou des cervicalgies mal systématisées (9 cas). La topographie se répartissait en névralgie C4 (l patient), C5 (8 patients), C6 (28 patients), C7 (25 patients). 14 patients présentaient une symptomatologie biradiculaire, 2 patients présentaient une topographie triradiculaire. b) Bilans radiologiques -Des clichés dynamiques du rachis cervical ont été réalisés chez nos 44 patients, montrant un niveau de flexion maximale à l'étage C3-C4 chez 4 patients, à l'étage C4-C5 chez 24 patients, à l'étage C5C6 chez 12 patients. 6 patients présentaient une flexion harmonieuse. - 39 patients ont bénéficié d'une IRM cervicale, 5 patients ont bénéficié d'un scanner cervical avec injection. Ces examens montraient un conflit disco-radiculaire en C3-C4 (1 patient), C4C5 (8 patients), C5-C6 (28 patients), C6-C7 (25 patients). - Une discographie a été réalisée chez la totalité des patients en pré-requis de la chimionucléolyse. 2- L'éthanol gélifié. L'éthanol possède une action lytique et nécrosante sur les tissus biologiques. L'éthanol absolu a été utilisé en tant qu'agent thérapeutique dans de nombreuses procédures : nucléolyse Page 38 discale lombaire ; blocs neurologiques ; alcoolisation de tumeurs hépatiques et rénales ; traitement pré-opératoire de tumeurs rachidiennes ; traitement de nodules thyroïdiens isolés bénins ; contrôle d'ostéolyse maligne ; embolisations d'hémangiomes vertébraux, de fistules artério-veineuses; sclérose des malformations veineuses. Il s'agit d'un produit peu onéreux, efficace, engendrant une sclérose stable. Il présente cependant l'inconvénient d'un haut pouvoir de diffusion entraînant des nécroses tissulaires à distance du site d'injection. Pour diminuer son pouvoir de diffusion, on associe à l'éthanol un gel d'éthylcellulose mis au point par la pharmacie centrale du CHU de Caen, permettant d'augmenter très fortement la viscosité de l'éthanol [15]. L'éthylcellulose présente 4 caractéristiques essentielles en outre de son pouvoir épaississant : o il s'agit d'un produit hydrophile ce qui permet une préparation injectable. o il se présente sous forme de poudre ; de ce fait on peut le mélanger à l'éthanol sans diluer celui-ci. o il est soluble dans l'éthanol ce qui permet l'homogénéité de la préparation. Ses effets toxiques et locaux sont inexistants. La préparation a été réalisée en 3 étapes : préparation du gel, répartition aseptique et stérilisation du produit dans le conditionnement final. La solubilité à froid de l'éthylcellulose dans l'éthanol permet de réfrigérer préalablement la préparation, ce qui augmente sa viscosité. 3) Technique Le geste a lieu en salle de radiologie dans des conditions d'asepsie chirurgicales, sur une table radiologique équipée d'un arceau permettant la réalisation d'incidences de face et de profil en fluoroscopie. Page 39 Le patient est installé en décubitus dorsal strict (fig. 10). Un petit billot placé sous les épaules facilite l'hyperextension. Un système de traction peut être utilisé pour permettre une bonne vue latérale en scopie, du rachis cervical inférieur. L'abord discal se fait, après anesthésie locale par voie antéro-latérale droite après luxation manuelle de la trachée (fig. 11). La voie antéro-latérale droite simplifie la procédure pour l'opérateur droitier et permet de prévenir des lésions oesophagiennes. La ponction du disque se fait au moyen d'une petite aiguille de 22 Gauge dont l'extrémité distale peut-être légèrement recourbée, de manière à rejoindre la région centrale de l'espace intervertébral. Dans les conditions idéales, l'extrémité de l'aiguille se situe au milieu de l'espace intervertébral en incidence de face et de profil (fig. 12). La discographie est ensuite réalisée. Elle comporte l'injection d'une très faible quantité de produit de contraste non ionique (environ 0,3 ml). Tous les disques traités dans notre série étaient symptomatiques lors de la discographie. Les clichés de contrôle sont indispensables pour démontrer le bon positionnement de l'aiguille et servent de contre-indication à l'injection d'éthanol en cas de fuite épidurale intra-canalaire. La nucléolyse consiste en l'injection intra-discale de 0,2cc d'éthanol gélifié auquel l'opérateur a préalablement ajouté lg de tungstène. Celui-ci permet d'opacifier le trajet de l'enzyme sans diluer l'éthanol puisqu'il se présente sous forme de poudre. Le produit doit être injecté lentement pour éviter un reflux le long de l'aiguille ou un passage trop important soit en intra-canalaire, soit au niveau du foramen. Le produit étant injecté, l'aiguille est aussitôt retirée et un pansement est mis en place au site de ponction. Chez 32 patients (72,2%), une injection d'1/2 ampoule d'Altim a été pratiquée au niveau des articulaires postérieures et des structures ligamentaires. Page 40 Un discoscanner a été réalisé chez tous nos patients une trentaine de minutes après la nucléolyse. La répartition du tungstène traduit la diffusion de l'éthanol gélifié. Le fragment est opacifié soit en intracanalaire, soit en situation foraminale. Le traitement est ambulatoire. Les patients sont revus à 2 semaines, 6 semaines, 8 semaines et 4-6 mois. Figure 10 : Discoscanner post-nucléolyse montrant le passage du tungstène au niveau du foramen droit. Page 41 Figure n°11 : positionnement du patient. Page 42 Figure n°12 : Injection de l'éthanol gélifié. Abord antéro-latéral droit Page 43 Figure n°13 : Mélange éthanol gélifié, tungstène. Page 44 Figure n°14 : Ponction discale : position de l'aiguille de profil. Page 45 B- RESULTATS 59 disques au total ont été injectés chez nos 44 patients. Les étages les plus fréquemment concernés ont été les niveaux C5-C6 et C6-C7. Les résultats cliniques ont été classés de la façon suivante : Très bon : disparition totale de la radiculalgie, reprise du travail. Bon : disparition de la radiculalgie, persistance de quelques cervicalgies d'effort, reprise du travail. Moyen : cervicalgies et brachialgies résiduelles nécessitant la prise d'antalgiques et d'antiinflammatoires non stéroïdiens. Echec : aucune modification de la douleur, restriction des activités professionnelles. Nos résultats se répartissent avec un recul de 12 mois en : Très bon : 10/44 patients Bon : 31/44 patients (Soit 93,2% de bons résultats) Moyen : 3/44 patients Echec : aucun patient. L'amélioration de la radiculalgie est le critère de succès de la nucléolyse cervicale. La régression de la douleur après injection intra-discale d'éthanol gélifié n'est pas immédiate, et on note même chez la plupart des patients la présence de cervicalgies régressant rapidement sous traitements antalgiques. Chez nos patients les premières améliorations sont apparues dans un délai de une à 6 semaines. Cette régression de la radiculalgie était comprise entre 60 et 80% à 6 semaines. La régression complète de la radiculalgie a été obtenue pour 41 de nos patients, dans des délais compris entre 2 et 26 semaines, pour un délai moyen de 8.8 semaines. 3 patientes ont présenté un résultat moyen : amélioration inférieure à 50% pour une patiente, réapparition à 6 semaines de la nucléolyse de douleurs aux épaules avec persistance d'une Page 46 symptomatologie fluctuante chez une seconde patiente, persistante de cervicalgies mal systématisées pour la troisième patiente, traitée pour une NCB gauche. Aucune complication n'a été observée au cours ou à distance de la procédure. 2 patients ont bénéficié d'un contrôle par IRM respectivement à 4 et 5 mois. La bonne évolution clinique en général a fait que les contrôles n'ont pas été systématiques, seuls les patients faisant suspecter un échec en bénéficiant. Ces IRM ont montré une réduction de la charge hydrique au niveau des disques traités et une réduction complète des conflits disco-radiculaires. Tableau n°2 : Caractéristiques des patients et résultats N° /sexe/âge (année) symptômes Etage(s) traité(s) Résultats l/H/44 NCB Droite 5/6 ; 6/7 Bon (B) 2/H/47 NCB Bilatérale 4/5 ; 5/6 B 3/F/36 NCB G 5/6 ; 6/7 B 4/H/28 NCBD 3/4 ; 4/5 B 5/F/39 NCBD 4/5 ; 5/6 B 6/F/41 NCBD 5/6 ; 6/7 B 7/F/39 NCBD 4/5 ; 5/6 B 8/F/41 NCB Bilatérale 5/6 B 9/F/39 NCBD 5/6 ; 6/7 B 10/H/42 NCB G 6/7 B 11/H/45 NCBD 5/6 ; 6/7 B 12/F/62 NCB G 6/7 B 13/F/40 NCB G 4/5 ; 5/6 B 14/1751 NCB G 5/6 Page 47 ! Moyen (M) 15/F/51 CERVICALGIES 6/7 B 16/H/50 CERVICALGIES 5/6 B 17/F/57 CERVICALGIES 6/7 B 18/F/46 NCBG 6/7 B 19/F/39 NCBD 6/7 B 20/F/30 NCBD 6/7 Très Bon (TB) 21/H/53 NCBG 6/7 TB 22/H/62 NCBG 6/7 B 23/H/38 NCBD 5/6 ; 6/7 TB 24/H/51 CERVICALGIES 5/6 B 25/F/39 CERVICALGIES 5/6 M 26/F/57 , NCBG 5/6 ; 6/7 B 27/F/43 NCBG 5/6 B 28/H/56 NCBD 4/5 B 29/F/36 CERVICALGIES G 6/7 B 30/H/49 NCBG 5/6 TB 31 /H/66 NCB Bilatérales 5/6 ; 6/7 TB 32/H/46 NCBG 6/7 B 33/H/47 NCBD 5/6 TB 34/H/43 NCBD 5/6 : 6/7 TB 35/F/46 NCBG 6/7 B 36/F/45 NCBG 6/7 B 37/H/37 NCB D 5/6 TB 38/F/34 NCB G 5/6 B Page 48 C- DISCUSSION Cette série de 44 patients montre un taux élevé de succès (95,4%) aussi satisfaisant que le taux de succès observé après chirurgie du disque au microscope opératoire (75 à 95% selon les séries). Les avantages de la nucléolyse par rapport à la chirurgie sont la possibilité d'un traitement ambulatoire sans anesthésie générale, l'absence de complication et la conservation d'un espace intervertébral à distance dans le temps. L'acte chirurgical permet quant à lui un soulagement plus rapide de la radiculalgie, quasi-immédiat. On peut également comparer la nucléolyse à la nucléotomie per-cutanée. Les résultats de la nucléolyse à l'éthanol gélifié paraissent supérieurs puisque les taux de bons résultats sont compris entre 75 et 86% pour la nucléotomie cervicale. La nucléolyse permet de conserver l'espace intervertébral à l'inverse de la nucléotomie responsable dans 74% des cas d'une diminution de l'espace intersomatique. Elle permet en outre de traiter plusieurs étages. L'injection intra-discale d'éthanol gélifiée est aussi efficace que l'injection de papaïne. Les avantages de l'éthanol gélifié par rapport à la papaïne sont les suivants : § absence de complication allergique ou douloureuse § absence de complication inflammatoire à type de discite chimique. Faible diffusion du produit du à son état visqueux. § Coût moindre et accessibilité de l'éthanol gélifié. Les résultats sont comparables à ceux de la nucléolyse lombaire à l'éthanol pur (97.5% de bons résultats). Page 49 L'action lytique de l'éthanol est encore mal élucidée. Il pourrait provoquer une séparation moléculaire des protéoglycannes et des glycosamines du nucléus pulposus. Bien que la lyse du fragment herniaire soit possible, certains auteurs imputent l'amélioration de la symptomatologie à une réduction spectaculaire du nucléus par atteinte de ses propriétés osmotiques, amenant à la réduction du fragment herniaire. L'action de l'éthanol est néanmoins différente de celles de la papaïne et des autres agents chimiques utilisés en intra-discal. Elle peut affecter indifféremment l'annulus fibrosus, le cartilage, les plexus vasculaires, les structures nerveuses et la dure-mère. L'association de l'éthanol à un gel d'ethylcellulose augmentant sa viscosité ainsi qu'une injection lente des 0,2ml d'éthanol sur un site bien choisi, expliquent l'absence de complication répertoriée dans notre étude. 3 patients ont présentés des résultats moyens avec une faible amélioration de la symptomatologie ou la persistance de cervicalgies mal systématisées. Chez ces 3 patients, le discoscanner montrait une imprégnation normale du fragment herniaire. On peut émettre l'hypothèse que dans certains cas l'espace de diffusion de l'éthanol n'est pas strictement superposable à la répartition du tungstène ou du produit de contraste injecté lors de la discographie. Les causes les plus vraisemblables de ces résultats moyens sont cependant une uncarthrose foraminale sévère chez deux patients, et un pincement trop important de l'espace intersomatique dans 1 cas. Le taux de succès élevé dans cette étude doit être modéré par le fait que 32 patients sur 44 (72.7%) ont bénéficié au cours de la procédure d'une infiltration articulaire postérieure par Altim, le rôle de l'arthrose apophysaire postérieure dans la cervicalgie n'étant pas quantifiable. Page 50 Rappelons toutefois que le taux de succès est de 100% pour les 12 autres patients. Les explorations neuroradiologiques après procédure pourraient apporter certains renseignements : Le discoscanner démontre formellement dans 100% peut être atteint à partir d'une injection intra-discale même en cas de hernie foraminale. L'opacification directe des fragments hernies est un argument significatif même si un fragment non opacifié n'est pas synonyme d'échec. Cette étude ne permet pas de décrire les aspects en TDM ou en IRM à distance de la nucléolyse, le nombre de patients ayant bénéficié d'une IRM de contrôle (2) étant trop faible. Ces IRM ont montré une disparition complète des conflits disco-radiculaires et une réduction de la charge hydrique des disques traités. La moelle cervicale restait indemne de toute anomalie de signal. On pourrait discuter l'intérêt éventuel d'un contrôle systématique par TDM ou IRM dans le cadre d'une étude randomisée visant à démontrer l'efficacité et l'innocuité de la nucléolyse cervicale à l'éthanol gélifié. Page 51 CONCLUSION La plupart des névralgies cervico-brachiales guérissent parfaitement après un traitement médical bien conduit. Certaines, résistantes au traitement, sont justiciables d'une thérapeutique plus agressive dont les diverses techniques chirurgicales sont le traitement de référence. Plusieurs études ont proposé comme alternative à la chirurgie, la nucléolyse à la papaïne avec des séries démontrant un taux élevé de succès mais cette substance n'est plus produite. Notre série de 44 patients traités par nucléolyse cervicale à l'éthanol gélifié démontre un taux élevé de succès (95,4%), aussi satisfaisant que la chirurgie. La nucléolyse à l'alcool gélifié est une procédure simple, peu invasive et rapide réalisable par voie percutanée sous contrôle fluoroscopique. Elle peut être utilisée concomitamment à plusieurs étages chez un même patient. La viscosité du gel d'éthylcellulose permet d'éviter les complications liées à une éventuelle diffusion de l'éthanol. La régression de la symptomatologie est rapide. Le faible coût des produits utilisés, l'innocuité du geste, le mode ambulatoire de la procédure en font une alternative de choix au traitement chirurgical. Il reste à démontrer formellement l'efficacité de l'éthanol gélifié par une étude prospective randomisée. Page 52 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES l) BENOIST M La hernie discale cervicale. Traitements médicaux et physiques. Journées du rachis de Paris 2001 : Hernie discale cervicale ; rachis lombaire dégénératif ; Infection du rachis ; abord minimal et endoscopique. Montpellier : Sauramps médical, 2001. p.29-35 2) BONALDI G, MINONZIO G, BELLONI G, DORIZZI A, FACHINETTI P, MARRA A, et al. Percutaneous cervical diskectomy: preliminary experience. Neuroradiology 1994; 36 (6): 483-486 3) COSNARD G, MANELFE C Pathologie dégénérative du rachis cervicothoracique. Encycl Med Chir, Radiodiagnostic, 31-673-D-10, 1994 4) COURTHEOUX F, THERON J Nucléotomie cervicale per-cutanée automatisée dans le traitement de la névralgie cervicobrachiale d'origine discale. J Neuroradiol 1992 ; 19 (3) :211-216 5) GUIGUI P, ABIAD R, POLACK Y, LAVELLE G, BENOIST M, DEBURGE A Efficacité de la nucléolyse à la papaïne dans le traitement des névralgies cervicobrachiales secondaires à une hernie discale. Journées du rachis de Paris 2001 : Hernie discale cervicale ; rachis lombaire dégénératif Infection du rachis ; abord minimal et endoscopique. Montpellier : Sauramps médical, 2001. p.41-47 6) JACQUES C, BOGORIN A, VARGAS M-I, LENS V, ZOLLNER Technique d'études d'imagerie par résonance magnétique et anatomie normale du Rachis cervical, thoracique, et lombaire. Encycl Med Chir, Radiodiagnostic. 30-55l-A-10, 2002 G 7) KRAUSE D. DRAPE J-L, JAMBON F, DE SOUZA-LIMA A, TONGIO J, MAITROT D. et al. Nucléolyse cervicale : indications, technique, résultats J Neuroradiol 1993 ; 20 (1) :42-59 Page 53 15) TIRET I, HECQUARD C, LEROYER R, TOURE P, BARRELLIER M-T, DOMPMARTIN A, et al. Mise au point d'un gel sclérosant alcoolique d'éthylcellulose utilisé pour le traitement des malformations veineuses. J Pharm Clin 2001 ; 20 (1): 12-16 16) THERON J, BLAIS M, CASASEO A La radiologie thérapeutique du rachis lombaire : chemonucléolyse discale, infiltrations et coagulations des articulaires postérieures. J Neuroradiol 1983 ; 10 (3) : 209-230 17) THERON J, HUET H, COSKUN O Cervical automated discectomy Interv Neuroradiol 1996; 2 (March): 35-44 18) TOURNADE A, PATAY Z, TAJAHMADY T, BRAUN JP, MILLION S, SCHMUTZ G. Apport de la discographie au diagnostic et au traitement de la hernie discale lombaire. J Neuroradiol 1991 ; 18 (1) ; 1-11. Page 54 "Par délibération de son conseil en date du 10 Novembre 1972, l'Université n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ou mémoires. Ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs". Page 55 VU, le Président de Thèse VU, le Doyen de la Faculté VU et permis d'imprimer en référence à la délibération du Conseil d'Université en date du 14 décembre 1973 Pour la Présidente de l'Université de CAEN et P.O Le Doyen Page 56 TITRE DE LA THESE : Nucléolyse à l’éthanol gélifié dans le traitement des névralgies cervico-brachiales par hernie discale. A propos de 44 cas. RESUME : Objectif : Montrer l’efficacité et l’innocuité de la nucléolyse à l’éthanol gélifié dans le traitement des névralgies cervico-brachiales. Matériel et méthodes : De janvier 2002 à octobre 2003, 44 patients présentant des hernies discales cervicales ont été traités par nucléolyse à l’éthanol gélifié. Ce groupe de patients comprenait 18 hommes et 26 femmes âgés de 28 à 66 ans, moyenne d’âge de 45,5 ans. La névralgie cerico-brachiale et les cervicalgies représentaient les manifestations clin iques les plus fréquemment observées. Dans tous les cas la symptomatologie correspondait à un ou deux étages cervicaux affectés. Les nucléolyses ont été pratiquées sous anesthésies locales, en ambulatoire. Les procédures ont été réalisées en condition chirurgicale ; la ponction discale a été effectuée en décubitus dorsl strict sous contrôle radioscopique, avec réalisation d’une discographie avant injection d’éthanol. Une dose de 0,2 ml d’éthanol gélifié mélangé à du tungstène a été injecté dans le nucléus pulposus. Un discoscanner a été réalisé en fin de procédure. Résultats : La nucléolyse a permis une réduction notable ou une disparition de la symptomatologie dans 95,4% des cas. Aucune complication ne fut observée. Conclusion : La nucléolyse à l’éthanol gélifié apparaît comme une technique particulièrement efficace et sûre dans le traitement de la hernie discale. Par ailleurs, sa réalisation est peu onéreuse eu égard au fait qu’elle est effectuée en condition ambulatoire. MOTS-CLES : Nucléolyse discale, Vertèbres cervicales, Gels, Névralgie cervico-brachiale, éthanol. Page 57
