Thèse de M. Stephen BINSSE

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UNIVERSITE DE CAEN
FACULTE DE MEDECINE
Année 2004
THESE POUR L'OBTENTION DU GRADE
DE DOCTEUR EN MEDECINE
Présentée et soutenue publiquement le : 15 Octobre 2004
par
Mr Stephen BINSSE
Né le 29 mai 1972 à PARIS (75)
TITRE DE LA THESE :
NUCLEOLYSE A L'ETHANOL GELIFIE DANS LE
TRAITEMENT DES NEVRALGIES CERVICO-BRACHIALES
PAR HERNIE DISCALE CERVICALE
A PROPOS DE 44 CAS.
Président : Monsieur le Professeur THERON « Directeur de thèse »
Membres : Madame le Professeur EMERY
Monsieur le Professeur COURTHEOUX
Monsieur le Docteur HUET.
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N°

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TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION....................................................................................................p.3
I- LA NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE PAR HERNIE DISCALE..........p.3
A- Rappel anatomique......................................................................p. 3
1- Disque intervertébral..............................................................p. 3
2- Système ligamentaire du rachis cervical inférieur................p. 6
3- Contenu canalaire...................................................................p. 6
4- Plexus brachial.......................................................................p. 8
5- Anatomie fonctionnelle..........................................................p. 8
B- Physiologie du disque intervertébral..........................................p. 11
C- Physiopathologie de la hernie discale cervicale........................p. 11
D- Névralgie cervico-brachiale.......................................................p. 12
1- Physiopathologie....................................................................p. 13
2- Diagnostic clinique.................................................................p. 14
3- Imagerie..................................................................................p. 15
II- TRAITEMENTS MEDICAUX ET PHYSIQUES .............................................p. 23
A- Traitement pharmacologique.....................................................p. 23
B- Traitements physiques................................................................p. 25
C- Stratégie thérapeutique..............................................................p. 26
III - TRAITEMENT CHIRURGICAL.....................................................................p. 27
A- Abord postérieur.........................................................................................p. 27
B- Discectomie par voie antérieure sans greffe...............................................p. 28
C- Discectomie par voie antérieure avec greffon (Smith-Robinson).............p. 29
D- Complications de la chirurgie.....................................................................p. 30
E- Indications des techniques opératoires.......................................................p. 31
IV- TRAITEMENTS PERCUTANES....................................................................p. 32
- Nucléotomie cervicale per-cutanée automatisée.........................................p. 32
- Chimionucléolyse à la papaïne................................................................... p. 33
V- NUCLEOLYSE PAR ETHANOL GELIFIE : étude des cas.............................p. 38
A- Matériel et méthodes.............................................................................p. 38
B- Résultats................................................................................................p. 46
C- Discussion .............................................................................................p. 49
CONCLUSION.........................................................................................................p. 52
BIBLIOGRAPHIE.....................................................................................................p. 53

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INTRODUCTION
Les hernies discales cervicales sont avec les sténoses
foraminales, l'une des 2 causes communes de névralgie cervico-brachiale (NCB). La majorité
des NCB d'origine discale guérit grâce au traitement médical. En cas d'échec, la micro-
chirurgie du disque par voie antérieure ou postérieure a démontré son efficacité. La
chimionucléolyse à la chymopapaïne est une technique connue et validée dans le traitement
de certaines hernies discales lombaires. Introduite en France par Bonafé et Lazorthes, la
nucléolyse cervicale est contre-indiquée depuis l'apparition chez un patient traité par cette
technique, d'un syndrome de Brown-Sequard, bien que cette atteinte neurologique se soit
secondairement avérée liée à l'extension d'un hémangioendothéliome. Les restrictions
prescrites par le laboratoire dans l'emploi de la Chymodiactine, seraient liés au risque
d'atteinte de la moelle soit par effraction des enveloppes méningées, soit par diffusion
accidentelle de l'enzyme dans l'ensemble des structures épidurales péri-médullaires. Richaud,
Krause et Gomez-Castresana ont cependant montré l'efficacité et la relative innocuité de cette
technique. Les restrictions dans la pratique de ce geste sont donc liées à l'enzyme employée
plutôt qu'à la technique.
L'éthanol absolu est un agent lyrique et sclérosant très efficace agissant par toxicité cellulaire
directe. Peu onéreux et déjà utilisé à l'étage lombaire, il est toutefois difficilement
manipulable en raison de son caractère très diffusible responsable de lésions à distance du site
d'injection. La mise au point en 2001 par Tiret et al d'un gel d'éthylcellulose associable à
l'éthanol, a permis d'élaborer un produit présentant les propriétés lytiques de l'éthanol et de la
papaïne, sans leurs inconvénients liés à leur pouvoir de diffusion.
Le but de ce travail est de montrer la faisabilité, l'efficacité et l'innocuité de la
chimionucléolyse cervicale à l'éthanol gélifié dans le traitement des NCB par hernie discale

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cervicale, au cours d'une expérience de 22 mois concernant 44 patients traités au CHU de
Caen entre janvier 2002 et octobre 2003.

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I- LA NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE PAR HERNIE DISCALE CERVICALE
A- RAPPEL ANATOMIOUE
1- Disque intervertébral
- L'articulation entre deux corps vertébraux adjacents est une amphiarthrose constituée par
les deux plateaux vertébraux des vertèbres adjacentes réunis entre eux par le
disque intervertébrale qui comprend deux parties :
- Une partie centrale, le nucléus pulposus dérivant de la chorde dorsale de l'embryon. C'est
une gelée très hydrophile (contenant 88% d'eau), chimiquement formée d'une substance
fondamentale à base de muco-polysaccharides. Sur le plan histologique, le nucléus comporte
des fibres collagènes et des cellules d'aspect chondrocytaire, des cellules conjonctives et de
rares amas de cellules cartilagineuses. Le nucléus n'est traversé par aucune structure nerveuse
ou vasculaire.
- Une partie périphérique, l'annulus fibrosus classiquement décrite comme une structure
constituée d'une succession de couches fibreuses concentriques dont l'obliquité est inversée
d'une couche à l'autre. Cette partie forme avec les plateaux vertébraux une loge inextensible
contenant sous pression le nucléus.
Mercer et coll. ont cependant démontré en 1999 dans une étude portant sur la dissection de 59
disques intervertébraux cervicaux, que la structure de l'annulus fibrosus est différente à
l'étage cervical. Il ne consiste pas en une série de fibres concentriques entourant
uniformément le nucléus. Il présente une partie superficielle faite de fibres de collagène
entrecroisées et une partie centrale fibrocartilagineuse au contact du nucléus. Ses parties
antérieure et postérieure sont différentes.
L'annulus antérieur est épais sur la ligne médiane et s'amincit progressivement vers les
processus unciformes ce qui lui donne une forme de croissant. Sa surface antérieure est