Traitement actuel du psoriasis

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LE PSORIASIS : TRAITEMENTS ACTUELS
D. TENNSTEDT
Service de Dermatologie, Cliniques Universitaires Saint-Luc
B-1200 Bruxelles (Belgique)
INTRODUCTION
Le psoriasis est une affection extrêmement fréquente puisqu'en moyenne, il atteint 1 à 2 % de
la population. En Belgique et en France, la prévalence estimée du psoriasis est de l'ordre de
1,6 %.
Il existe cependant de très larges variations de fréquence du psoriasis en fonction des groupes
ethniques ainsi que de la latitude. Par exemple, les esquimaux et les aborigènes australiens
sont totalement indemnes de cette affection. De même, en Afrique, le psoriasis est
relativement rare sur peau noire.
Parmi les patients atteints de psoriasis, 21 % présenteraient des signes radiologiques aux
articulations sacro-iliaques alors que 22 % en présenteraient aux mains (arthrite
interphalangienne). Seuls 7 % auraient des lésions tant aux mains qu'aux articulations sacro-
iliaques.
- prévalence de ± 0,1 à 0,3 % en Afrique de l'Ouest,
- prévalence de 0,7 % en Afrique de l'Est.
PATHOGENIE
L'anomalie fondamentale retrouvée dans le psoriasis consiste en un accroissement important
du nombre de mitoses des cellules de l'épiderme. Ces mitoses se retrouvent dans les couches
inférieures de l'épiderme.
L'épiderme vivant ainsi que la couche cornée (parakératose) s'épaississent parallèlement. Les
noyaux persistent de manière anormale au sein de la couche cornée et les kératinocytes
perdent rapidement leur desmosomes.
Cette situation explique la desquamation importante à mettre en relation avec l'accélération du
renouvellement épidermique (celui-ci ne dure que 4 jours par rapport aux 28 jours d'une peau
normale).
Toutes ces anomalies sont sous la dépendance de mécanismes biochimiques et
immunologiques extrêmement complexes. Cependant les perturbations initiales majeures
paraissent être d'origine dermique.
ETIOLOGIE ET GENETIQUE
Une transmission multifactorielle semble être l'hypothèse la plus vraisemblable pour le
développement d'un psoriasis. L'origine génétique du psoriasis est démontrée par des études
réalisées sur des jumeaux qui, s'ils sont univitellins, sont pratiquement toujours atteints de
manière simultanée.
Par ailleurs, la fréquence des antécédents familiaux de l'affection s'observe très fréquemment.
En fait, le psoriasis se transmet sur le mode héréditaire autosomique dominant avec
pénétrance variable et paraît être conditionné par plusieurs gènes associés. Le nombre de
gènes codant pour le psoriasis n'est pas totalement connu mais il semblerait que plusieurs
d'entre eux soient localisés sur la 6ème paire chromosomique porteuse des gènes du système
d'histocompatibilité majeur (HLA) : augmentation des antigènes HLA B13 ainsi que B17 sur le
2ème locus, CW6 sur le 3ème locus et DRZ sur le 4ème locus. Il semble également exister une

augmentation de la fréquence des antigènes HLA B27 retrouvés essentiellement dans les cas
de psoriasis accompagnant une arthropathie de type pelvispondylite (50 % des cas). Une
augmentation de l'HLA B13 se retrouve spécifiquement dans les psoriasis pustuleux.
FACTEURS DECLENCHANTS
Les infections des voies respiratoires supérieures (angine en particulier) d'origine
streptococcique sont classiquement rapportées comme un des principaux facteurs déclenchant
l'apparition d'un psoriasis en gouttes chez l'enfant. Il est vraisemblable que l'intervention de
superantigènes corresponde au mécanisme pathogénique du déclenchement du psoriasis dans
ce cas de figure.
Certains médicaments peuvent également déclencher, voire aggraver un psoriasis :
β-bloquants, antimalariques de synthèse, sels de lithium, et peut-être les anti-inflammatoires
non stéroïdiens.
Le phénomène de Kœbner s'observe fréquemment : déclenchement de psoriasis suite à un
traumatisme local (brûlure, intervention chirurgicale, tatouage, …).
Une composante psychologique est également classiquement rapportée par les patients et il
est très difficile d'apprécier si cet élément psychologique est cause ou conséquence de
l'affection psoriasique.
En pratique courante, il n'est pas exceptionnel que les patients décrivent un événement
psychologique important comme facteur de déclenchement d'une poussée de psoriasis.
Il est évident que les conséquences psycho-affectives de cette affection sont importantes et
peuvent entraîner un état de stress, voire de véritable névrose, étant donné l'aspect
inesthétique important lié au psoriasis lui-même.
CLINIQUE : LESIONS CLASSIQUES DU PSORIASIS
La lésion élémentaire du psoriasis est caractéristique : tache arrondie érythématosquameuse
d'allure nacrée avec présence occasionnelle de pustules.
Les lésions sont en général non prurigineuses (à l'exception du cuir chevelu), en nombre
variable et de taille très diverse. Elles sont situées essentiellement aux coudes, aux genoux, à
la région prétibiale, au sacrum ainsi qu'au cuir chevelu.
Parfois, les placards sont disséminés sur l'ensemble du tégument, soit en petits éléments
(psoriasis en gouttes), soit de manière diffuse (psoriasis érythrodermique). L'évolution est
souvent imprévisible mais classiquement entrecoupée de poussées et de rémissions plus ou
moins totales (fig.1,2).
Fig.1 : Psoriasis : lésions classiques Fig.2 : Psoriasis : lésions classiques
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HISTOPATHOLOGIE
La plupart du temps, le diagnostic clinique de psoriasis est facile, et la biopsie n'est que
rarement indispensable. Cependant, dans certaines formes atypiques, l'examen
anatomopathologique peut rendre de grands services.
Pour les paumes et les plantes, la biopsie devrait être réalisée en bordure des lésions.
L'épiderme est épaissi. La parakératose est la règle au niveau de la couche cornée. La
couche granuleuse est réduite, voire absente. L'acanthose épidermique est souvent majeure
avec crêtes épidermiques en battant de cloche à leurs extrémités inférieures. Il existe des
abcès contenant des polynucléaires dans les couches sous-cornées (abcès de Munro-
Sabouraud). L'activité mitotique est importante, surtout au sein des couches basales et
suprabasales. Le derme superficiel est œdématié. Les capillaires sont dilatés et de nombreux
polynucléaires en exocytose sont visualisés dans la zone suprapapillaire. Le diagnostic
histopathologique de psoriasis palmo-plantaire n'est pas aisé. Il est conseillé de procéder à la
biopsie à la jonction entre le dos de la main et la paume ou le dos du pied et la plante.
En cas de psoriasis pustuleux, l'aspect histologique est celui de pustules spongiformes
multiloculaires.
FORMES PARTICULIERES
Le psoriasis des plis ou psoriasis inversé : il atteint essentiellement l'ombilic, les aisselles, la
région inguinale ou les plis sous-mammaires. Les lésions sont la plupart du temps
essentiellement érythémateuses et très peu squameuses.
Le psoriasis du cuir chevelu : il est extrêmement fréquent et n'atteint parfois que cette région. Il
est souvent très épais et déborde classiquement la lisière du cuir chevelu (fig.3).
Fig.3 : Psoriasis du cuir chevelu
Le psoriasis palmo-plantaire : il est caractéristique et associe des placards arrondis, bien
localisés, recouverts de squames jaune-brun, sèches. L'hyperkératose est souvent importante.
Le diagnostic différentiel doit se faire avec une dermatite hyperkératosique palmaire, certains
eczémas de contact ou encore une mycose.
Il faut reconnaître que la clinique du psoriasis des mains ou des pieds est souvent
d'interprétation délicate, et nécessite la plupart du temps des examens complémentaires afin
d'exclure une eczématisation de contact, soit primaire, soit surajoutée.
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L'examen attentif des ongles est primordial (voir ci-après) (fig.4, 5, 6).
Fig.4 : Psoriasis du dos de la main Fig.5 : Psoriasis palmaire
Fig.6 : Psoriasis palmaire
Le psoriasis des muqueuses et du gland en particulier est caractéristique par la présence de
placards érythémateux ± fixes (fig.7) qui ne sont pas squameux (sauf chez les circoncis). Une
biopsie est souvent utile.
Fig.7 : Psoriasis du gland
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FORMES GRAVES DU PSORIASIS
L'érythrodermie psoriasique correspond à un érythème squameux généralisé à l'ensemble du
tégument. Il existe fréquemment des arthropathies, une atteinte unguéale, ainsi qu'une
alopécie. Un prélèvement biopsique est souvent indispensable.
Le psoriasis pustuleux est caractérisé par la présence de pustules amicrobiennes, soit isolées,
soit regroupées au sein d'une nappe érythémateuse. Le psoriasis pustuleux peut être
généralisé et souvent fébrile, pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Cette forme est souvent
favorisée par une corticothérapie par voie générale. Le psoriasis pustuleux localisé
(essentiellement aux extrémités) atteint essentiellement les paumes et/ou les plantes. Il s'agit
d'une affection très invalidante, la plupart du temps douloureuse et difficile d'un point de vue
thérapeutique (fig.8, 9).
Fig.8 : Psoriasis pustuleux palmaire Fig.9 : Psoriasis pustuleux plantaire
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