La pathologie thyroïdienne au Centre hospitalier universitaire de

Étude originale
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La pathologie thyroïdienne
au Centre hospitalier universitaire de Brazzaville
Henri Germain Monabeka1
G. Ondzotto2
J.F. Peko3
P. Kibeke1
E. Bouenizabila1
N. Nsakala-Kibangou1
1
Service des maladies métaboliques
et endocriniennes,
CHU Brazzaville,
Congo
<[email protected]>
2
Service d’ORL,
CHU Brazzaville,
Congo
Résumé
Les auteurs font part de leur expérience de la pathologie thyroïdienne. Cette étude qui
couvre une période de 10 ans (1994-2003) concerne 567 patients (sex ratio 1/20,
homme/femme) admis dans le service des maladies métaboliques et endocriniennes du
Centre hospitalier et universitaire de Brazzaville. La moyenne d’âge de la population
étudiée était de 43 ans. Trois cent trente-trois (58,7 %) patients avaient un goitre simple ou
un nodule isolé, 118 (20,8 %) sujets avaient une hyperthyroïdie et l’étiologie dominante
était la maladie de Basedow (60,8 %). Le reste des pathologies concernait le goitre
multinodulaire toxique (19,2 %), l’adénome toxique (7,1 %) et les thyroïdites (13,8 %).
L’hypothyroïdie a été retrouvée dans 7,4 % des cas ; la principale cause était la chirurgie
thyroïdienne. Le cancer de la thyroïde était rare (4 cas).
Mots clés : thyroïde, épidémiologie, Congo.
3
Service d’anatomo-pathologie,
CHU Brazzaville,
Congo
Abstract
Thyroid disorders in the Brazzaville Teaching Hospital
The authors report their experience with thyroid disorders. Between January 1994 and
December 2003, a total of 567 patients (sex ratio: 1/20, men to women) with thyroid
disease were examined in the endocrine and metabolic department of the Brazzaville
Teaching Hospital. Their mean age was 43 years. 333 (58.7%) had a simple goiter, 118
(20.8%) hyperthyroidism, most often related to Graves’ disease (60.8%). Other disorders
included multinodular goiters (19.2%), toxic adenoma (7.1%) and thyroiditis (13.8%).
Hypothyroidism was identified in 7.4% of cases, mainly following thyroid surgery.
Thyroid cancer was rare (4 cases).
Key words: thyroid, epidemiology, Congo.
L
a pathologie thyroïdienne est la
plus fréquente endocrinopathie
observée dans le monde [1]. Au
Congo, la pathologie thyroïdienne est la
deuxième affection endocrinienne rencontrée après le diabète sucré, et on
trouve toutes les variétés cliniques, même
si leur fréquence varie d’une région à
l’autre [2-5]. Notre étude concerne tous
les patients présentant une affection
thyroïdienne, hospitalisés ou consultants
dans le service des maladies métaboliques et endocriniennes du CHU de Brazzaville. Le but de l’étude est d’identifier
les caractéristiques épidémiologiques,
cliniques, anatomopathologiques des
affections thyroïdiennes rencontrées.
Tirés à part : H.G. Monabeka
Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005
37
Population d’étude
et méthode
Méthode
C’est une étude rétrospective concernant
les patients hospitalisés ou consultants
pour une affection thyroïdienne au Centre hospitalier et universitaire de Brazzaville de janvier 1994 à décembre 2003,
soit 10 ans. Tous les patients ont bénéficié
d’un examen clinique complet. Le bilan
paraclinique était orienté par l’examen
clinique et comprenait selon les cas : le
dosage des hormones thyroïdiennes (T3l,
T4l, ou T4T) et de la thyréostimuline
(TSH), la mesure de la vitesse de sédi-
Tableau 1. Classification de Perez [6].
Table 1. Perez’s classification [6].
Groupe
0
1A
1B
2
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3
Description
Thyroïde non palpable. Largeur du lobe latéral inférieur à la
largeur du pouce de l’intéressé
Thyroïde nettement palpable. Lobe latéral de largeur supérieure
à celle du pouce mais généralement invisible lorsque la tête est
en position normale ou en extension
Thyroïde nettement palpable et visible lorsque la tête est en
extension. Tout sujet présentant un nodule discret est à classer
dans ce groupe
Thyroïde nettement visible lorsque la tête est en position
normale
Goitre visible à distance
mentation (VS), l’échographie cervicale.
C’est ainsi qu’aucun bilan n’était
demandé devant un goitre simple, homogène à la palpation. Devant un goitre
multinodulaire ou un nodule thyroïdien
isolé, une échographie était demandée.
En présence de signes d’hyperthyroïdie
ou d’hypothyroïdie, ou en cas de doute
sur le fonctionnement d’un goitre ou un
nodule, on dosait les hormones thyroïdiennes et la TSH. Dans le cas de douleurs cervicales antérieures, seule la
vitesse de sédimentation (VS) était mesurée. L’examen anatomopathologique et la
cytoponction étaient réalisés devant quelques signes évoquant une malignité.
Nous avons réparti les goitres selon la
classification de Pérez (tableau 1).
Nous avons retenu comme critère diagnostique d’hyperthyroïdie l’association d’au
moins trois symptômes évocateurs avec
une concordance hormonale, soit l’élévation de T4 libre ou T3 libre couplée avec
l’abaissement de la TSH. Le diagnostic
d’hypothyroïdie était fondé sur au moins
un signe clinique associé à une baisse des
hormones thyroïdiennes avec ou sans
élévation de la TSH. La thyroïdite était
confirmée en présence de douleurs cervicales antérieures associées à une VS
supérieure à 60 mm à la première heure.
Le cancer de la thyroïde était suspecté
devant un nodule isolé, la confirmation
étant ensuite recherchée soit par cytoponction, soit par biopsie sur pièce opératoire.
Population d’étude
Sur un effectif total de 6 432 patients vus
pendant la période d’étude, 5 718
patients (88,9 %) ont consulté pour un
diabète sucré et 567, soit 8,8 % des cas,
pour une pathologie thyroïdienne. Ils se
répartissaient en 27 hommes (4,8 %) et
540 femmes (95,2 %). L’âge moyen pour
l’ensemble de nos patients était de 43 ans
(âges extrêmes : 16-71 ans).
Analyses statistiques
Nous avons utilisé les techniques statistiques standard pour l’analyse descriptive.
Le seuil de signification a été fixé à
p < 0,05.
Résultats
Fréquence, âge et sexe
La pathologie thyroïdienne a été identifiée dans 567 cas en dix ans, soit 56,7 cas
par an, dominée par le sexe féminin (sex
ratio : 1/20). Les sujets de sexe masculin
étaient significativement plus âgés (âge
moyen : 40,7 ans) que les sujets de sexe
féminin (âge moyen : 34,3 ans) : p < 0,05.
Les patients présentant un goitre multinodulaire toxique étaient plus âgés
(moyenne d’âge : 49 ans) que ceux ayant
un goitre simple (âge moyen : 38,9 ans) :
p < 0,05. Les sujets qui avaient un nodule
toxique étaient plus âgés (âge moyen :
36,1 ans) que ceux qui avaient un nodule
isolé (âge moyen : 27,2 ans).
Aspects nosologiques
et étiologiques
Les principaux motifs de consultation ou
d’hospitalisation sont indiqués dans le
tableau 2. Ils sont dominés par le goitre
et les nodules.
L’examen clinique a permis, selon la classification de Pérez, de répartir les 333
patients porteurs de goitres et nodules
dans les groupes suivants : 197 patients,
soit 59,1 %, dans le groupe 1B,
96 patients, soit 28,9 %, dans le groupe 2
et 40 patients, soit 12 %, dans le groupe 3.
Sur le tableau 3 figurent les conclusions
de l’examen clinique et des examens
complémentaires effectués ou non selon
les cas.
Les hyperthyroïdies représentaient 20,8 %
des 567 malades. Les étiologies étaient
dominées par la maladie de GravesBasedow (60,8 %), suivies du goitre multinodulaire toxique ou basedowifié
(19,6 %). Un nodule toxique a été rencontré chez 8 patients (7,1 %) et une surcharge
iodée chez 1 patient (0,9 %). Nous avons
noté 13 cas de cardiothyréose (11,6 %).
Une hypothyroïdie a été retrouvée chez
42 patientes (7,4 %), d’étiologie périphérique, post-chirurgicale dans 64,4 % des cas
et centrale dans 7,1 % des cas. Chez
12 patients (28,6 %), l’étiologie de l’hypothyroïdie était indéterminée. Les thyroïdites (n = 78, soit 13,8 %), se répartissaient
en thyroïdite subaiguë de De Quervain
(n = 61), thyroïdite de Hashimoto (n = 13)
et thyroïdite aiguë suppurée (n = 4). La
cytoponction à l’aiguille fine, réalisée chez
Tableau 2. Fréquence des principaux motifs de consultation.
Table 2. Frequency of main reasons for consulting.
Motif de
consultation
Goitre ou nodule
Amaigrissement et
Tachycardie
Signes oculairesa
Douleurs cervicales
antérieures
Asthénie
Autresb
Hommes
n = 27
Femmes
n = 540
Total
n = 567
Pourcentage
19
2
314
64
333
66
58,7
11,6
4
2
48
76
52
78
9,2
13,8
14
24
14
24
2,5
4,2
a
Exophtalmie, rétraction palpébrale, éclat du regard...
b
Bouffissure du visage, constipation...
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Cahiers Santé vol. 15, n° 1, janvier-février-mars 2005
Tableau 3. Aspects nosologiques de la pathologie thyroïdienne.
Table 3. Nosological forms of thyroid pathology.
Pathologie
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Goitre et nodule
euthyroïdien
Hyperthyroïdie
Hypothyroïdie
Thyroïdite
Cancer de la thyroïde
Pathologie non précisée
Hommes
n = 27
Femmes
n = 540
Total
n = 567
Pourcentage
18
274
293
51,7
6
112
42
76
3
32
118
42
78
4
32
20,8
7,4
13,8
0,7
5,6
2
1
17 patients présentant un nodule plein ou
mixte à l’échographie, a permis de diagnostiquer 4 cas de cancer de la thyroïde.
Douze femmes dans cette étude ont été
enceintes : parmi elles, 4 avaient une maladie de Basedow. Ces grossesses se sont
déroulées normalement sous traitement
jusqu’à l’accouchement.
Commentaires
Épidémiologie
La pathologie thyroïdienne est très répandue dans le monde, dominée par le goitre
endémique du fait des troubles liés à la
carence iodée [1, 7-9]. Une enquête réalisée dans la région de la Likouala [5], au
Nord Congo, près des frontières du
Cameroun et de Centrafrique, sur une
population de 40 000 habitants, avait
montré une prévalence du goitre de
10,3 %. Parmi les sujets goitreux, 5,8 %
étaient au stade 3 de Pérez et 4,57 % au
stade 2. Mais dans cette étude, ni la
carence iodée, ni le profil biologique
n’avaient été étudiés.
La présente étude a été réalisée à Brazzaville, capitale du Congo qui regroupe
près du tiers de la population congolaise,
provenant de toutes les régions du pays,
et ville qui n’est pas située dans une zone
déclarée d’endémie goitreuse. La fréquence globale des maladies thyroïdiennes était de 8,8 % : ces dernières venaient
au deuxième rang après le diabète qui
occupait 88,9 % des activités du service
des maladies métaboliques et endocriniennes. Une étude dakaroise [10] avait
estimé la fréquence hospitalière des
maladies thyroïdiennes à 4,1 %. Notre
étude a confirmé, avec un sex ratio de 20
femmes pour 1 homme, que la pathologie
thyroïdienne était essentiellement fémi-
nine [11, 12]. Elle se rencontre à tout âge,
mais elle est rare chez l’enfant. L’âge
moyen est, pour l’ensemble des malades,
de 43 ans avec des extrêmes de 16 à
71 ans, proche de la moyenne d’âge de la
série de Djrolo [11]. Après l’âge de 50 ans,
on rencontre le plus souvent des goitres
simples ou des goitres multinodulaires
toxiques ou basedowifiés. L’association
grossesse et maladie thyroïdienne n’est
pas rare : il s’agit le plus souvent d’hyperthyroïdie, et l’étiologie la plus rencontrée
est la maladie de Basedow : tel a été le cas
dans la présente étude. Les complications
telles que la toxémie gravidique, l’hypotrophie et la mortalité fœtales rapportées
par certains auteurs [13, 14], n’ont pas été
retrouvées au cours de cette étude, probablement du fait du petit nombre de
patientes.
Aspects nosologiques
Le diagnostic des maladies thyroïdiennes,
en dehors des cancers, a été avant tout
clinique. Les goitres euthyroïdiens représentent 51,7 % de notre échantillon. Le
diagnostic a été fait à l’inspection et ou à
la palpation. Parmi ces patients, 59,1 %
ont été vus au stade IB de la classification
de Pérez. Le nombre de patients admis au
stade III reste encore élevé (12 %), ce qui
montre l’intérêt du dépistage et de la prise
en charge des goitres en zone d’endémie
ou non. Devant les nodules thyroïdiens,
l’examen clinique a toujours été au premier plan, suivi de l’échographie et du
bilan hormonal. Le diagnostic des hyperthyroïdies a été fait devant les signes
cliniques, avant d’être confirmés par la
biologie. Comme rapporté dans la littérature dans les pays à suffisance en iode, la
maladie de Basedow a toujours été de
loin, l’étiologie la plus fréquente des
thyrotoxicoses [2, 11]
Parmi les complications des hyperthyroïdies, la cardiothyréose a été la plus ren-
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contrée. Sa fréquence, variable d’une
étude à une autre, dépend du mode de
recrutement et de la structure de prise en
charge [4, 15, 16]. Dans cette étude réalisée dans un service d’endocrinologie, les
cardiothyréoses représentaient 11,6 %
des hyperthyroïdies : les manifestations
cardiaques étaient classiques, dominées
par l’insuffisance cardiaque comme l’ont
montré d’autres auteurs [4, 17]
Peu de travaux ont été consacrés à
l’hypothyroïdie en Afrique subsaharienne
[3, 18], du fait d’une part du caractère peu
spécifique des signes cliniques et, d’autre
part, du manque des dosages hormonaux
nécessaires au diagnostic étiologique qui
ne sont pas toujours disponibles. Parmi
les cas rapportés, l’étiologie la plus rencontrée, comme dans cette série est la
chirurgie thyroïdienne. L’absence de
dosage systématique de la thyréostimuline (TSH), particulièrement chez les
sujets âgés laisse penser que la fréquence
réelle des hypothyroïdies est sousestimée.
Les thyroïdites représentent la troisième
thyréopathie après le goitre simple et
l’hyperthyroïdie comme l’ont montré
d’autres auteurs : au Cameroun [19], elles
représentent 16 % des affections thyroïdiennes. Dans la présente étude, les
thyroïdites représentent 13,8 %, dominées
comme dans toutes les autres études, par
la thyroïdite subaiguë de De Quervain. Le
diagnostic dans tous les cas a été orienté
par la clinique devant les douleurs cervicales antérieures et un goitre très sensible
à la palpation, confirmé par la vitesse de
sédimentation supérieure à 60 mm à la
première heure. Le pourcentage des
thyroïdites auto-immunes (TAI) chroniques n’est pas connue puisque les autoanticorps anti-TPO et anti-Tg ne sont pas
mesurés.
Le diagnostic du cancer de la thyroïde a
été orienté devant certains facteurs :
caractère isolé du nodule, présence
d’adénopathies suspectes de voisinage, et
hypoéchogénicité. Ces critères seuls ne
sont pas suffisants et expliquent la faible
fréquence du cancer dans cette étude :
quatre cas de cancer ont été rapportés sur
17 pièces ayant fait l’objet d’une biopsie.
L’incidence du cancer de la thyroïde est
très difficile à estimer et varie selon les
moyens diagnostiques utilisés. Si l’on
s’intéresse aux autopsies, on l’observe sur
6 à 20 % des pièces. Cela est très différent
de l’incidence clinique qui est de 2 à 10
cas pour 100 000 habitants par an [20].
Une étude réalisée au Bénin sur une
période de 20 ans a montré que le cancer
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de la thyroïde représentait 7,93 % de tous
les cancers en ORL [21].
Conclusion
Explorations hormonales
et morphologiques
La pathologie thyroïdienne est fréquente
au Congo, avec une prédominance du
goitre simple suivie des hyperthyroïdies.
Le diagnostic de ces affections est fait à
l’examen clinique sauf les cas de cancer
de la thyroïde où le diagnostic a été
histologique.
Au plan clinique, les maladies thyroïdiennes décrites au Congo n’offrent aucune
particularité par rapport à celles décrites
ailleurs. La difficulté se situe au niveau
des moyens d’investigation, donc du
diagnostic des formes atypiques et de la
prise en charge de ces patients. La cytoponction devrait être développée au CHU
de Brazzaville car il s’agit d’un examen
simple et performant avec un cytologiste
expérimenté ■
Les examens utiles au diagnostic positif
des dysthyroïdies, sans préjuger de l’étiologie, sont : la TSH, la T4L et, exceptionnellement, la T3L (hyperthyroïdie). Il faut
ajouter le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH dans la surveillance de la
maladie de Basedow. Le coût élevé de ces
dosages hormonaux devrait nous inciter
davantage à relever l’intérêt de l’examen
clinique avant la biologie [22, 23]. Dans le
présent travail, le bilan hormonal a été
orienté par l’examen clinique : il y a certainement eu un biais de recrutement
dans les formes frustes d’hyperthyroïdie
ou d’hypothyroïdie.
L’échographie, technique simple et
atraumatique, s’impose actuellement pour
l’exploration des masses thyroïdiennes
[10, 12]. Elle est d’un grand intérêt car elle
permet la localisation précise des lésions
et la découverte de lésions non palpées.
Malheureusement cette exploration n’est
pas toujours disponible, et son coût en
limite l’utilisation. Cependant, dans les
nodules thyroïdiens, l’échographie a été
indispensable car elle a permis de décrire
les aspects solides, liquides ou mixtes des
nodules. Dans une étude rétrospective
concernant 36 patients ayant une hypertrophie de la glande thyroïde diagnostiquée cliniquement, Tagni et al. [24] ont
montré l’intérêt de l’échographie. Elle est
plus sensible que la simple palpation et
permet la reconnaissance des fausses
hypertrophies de la glande thyroïde. De
plus, l’échographie contribue au choix de
l’attitude thérapeutique, permettant de
séparer les patients médicaux et chirurgicaux.
En ce qui concerne la cytoponction, les
résultats dépendent de la qualité de prélèvement, de l’expérience du cytologiste
et de la nature du cancer. Dans la série de
Zahiri [25], 18 cytoponctions ont été réalisées et ont montré dans 14 cas des cellules bénignes ; les 4 autres cytoponctions
n’étaient pas concluantes.
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