Insuffisance cardiaque et pathologies associées

Journal Identification = PNV Article Identification = 0544 Date: September 1, 2015 Time: 12:21 pm
Synthèse
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13 (suppl´ ement 1) : 13-22
Insuffisance cardiaque et pathologies
associées
Heart failure and comorbidities
ClÉmence Boully1,2
Olivier Hanon1,2
1Service de gériatrie, Hôpital Broca,
AP-HP, Hôpitaux universitaires
Paris centre, Paris, France
2Université Paris-Descartes 5, EA4468,
Paris, France
<olivier[email protected]>
Tir ´ es ` a part :
O. Hanon
Résumé. L’insuffisance cardiaque concerne le plus souvent des personnes âgées et très
âgées. Sa présentation clinique est d’autant moins typique et son pronostic d’autant plus
sombre qu’elle survient chez des malades polypathologiques et complexes. Une évalua-
tion gériatrique est indispensable afin de dépister les pathologies associées et le dépistage
d’éléments de «vulnérabilité ». Les principales pathologies associées à l’insuffisance
cardiaque sont la démence, la dépression, la dénutrition, la fibrillation atriale, la maladie
coronarienne, l’hypotension orthostatique, l’insuffisance rénale, l’anémie et la carence mar-
tiale. La présence des comorbidités participe à l’aggravation de l’insuffisance cardiaque
et complexifie la mise en œuvre des traitements. Leur repérage et leur prise en charge
contribuent à améliorer le pronostic en termes de mortalité mais surtout en termes de qua-
lité de vie. Des précautions particulières d’utilisation des médicaments sont nécessaires
en raison des comorbidités et des modifications pharmacocinétiques ou pharmacodyna-
miques liées au vieillissement. Dans ce cadre, la surveillance clinique et biologique doit
être accrue, en particulier lors de la survenue d’un épisode aigu (décompensation cardiaque,
infection, déshydratation, ajout d’un nouveau traitement, chute...). Par conséquent, le suivi
de l’insuffisant cardiaque âgé nécessite une prise en charge multidisciplinaire qui implique
une étroite collaboration entre cardiologues, gériatres, médecins traitants, pharmaciens et
personnels paramédicaux.
Mots clés : insuffisance cardiaque, sujet âgé, comorbidités
Abstract. Heart failure is a frequent disease in the elderly. Its clinical presentation is less
typical and the prognosis more severe than in younger subjects because heart failure occurs
in patients with multiple comorbidities. A comprehensive geriatric assessment should
therefore be performed to detect the vulnerabilities and manage the comorbidities. The
main diseases associated with heart failure are dementia, depression, malnutrition, atrial
fibrillation, coronary artery disease, orthostatic hypotension, renal failure, anemia and iron
deficiency. Comorbidities worsen heart failure and makes its treatment more difficult. The
identification and treatment of comorbidities improve the prognosis in terms of morta-
lity but especially in terms of quality of life. Caution with drugs is necessary because of
pharmacokinetic or pharmacodynamic changes related to aging and the comorbidities. In
this context, clinical and laboratory monitoring should be increased, mostly during an acute
event (acute heart failure, infection, dehydration, fall, new therapy...). Therefore, the follow-
up of elderly patients with heart failure requires a multidisciplinary approach that involves
close cooperation between cardiologists, geriatricians, general practitioners, nurses, and
pharmacists.
Key words: heart failure, elderly, comorbidities
En raison du vieillissement de la population,
l’incidence et la prévalence de l’insuffisance car-
diaque (IC) augmentent de fac¸on importante. Dans
ce cadre, l’IC concerne fréquemment des personnes
âgées avec une prévalence de 10 à 15 % après 80 ans
[1]. Les complications de l’IC s’inscrivent en termes de
mortalité mais surtout en termes d’altération de qualité
de vie.
L’insuffisance cardiaque représente ainsi une des
causes les plus fréquentes de réhospitalisation chez la
personne âgée, avec un taux de réhospitalisation à 30
jours d’environ 25 % [2]. La présence de comorbidités a
un impact sur la mortalité, la fréquence des hospitalisa-
tions, la sous prescription des médicaments recommandés
pour le traitement de l’insuffisance cardiaque tels que les
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les béta-
bloquants (ßB), et par conséquent sur la qualité de vie
du patient. Connaître les comorbidités les plus fréquem-
ment présentes, les prendre en compte, les traiter, adapter
les traitements en fonction de ces pathologies, sont des
éléments majeurs à une meilleure prise en charge de
l’insuffisance cardiaque du patient âgé.
doi:10.1684/pnv.2015.0544
Pour citer cet article : Boully C, Hanon O. Insuffisance cardiaque et pathologies associées. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ;
13(suppl ´ ement 1) : 13-22 doi:10.1684/pnv.2015.0544 13
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C. Boully, O. Hanon
L’insuffisance cardiaque :
une pathologie grave qui altère la
qualité de vie des personnes âgées
Le pronostic de l’IC est sombre chez le sujet âgé. Après
80 ans, près d’un patient sur 4 décède dans les 3 mois sui-
vant un épisode de décompensation cardiaque [3] et 40 %
meurent dans l’année [4]. Les causes de décès sont à la fois
d’origine cardiovasculaire, mais aussi non cardiovasculaire
en rapport avec les nombreuses comorbidités présentes à
cet âge.
Les comorbidités aggravent le pronostic
de l’insuffisance cardiaque chez le sujet âgé
La présence de comorbidités chez le patient âgé insuf-
fisant cardiaque aggrave le pronostic.
Dans un travail mené sur un échantillon de 122 630 insuf-
fisants cardiaques ambulatoires âgés, seuls 4 % d’entre
eux ne présentent pas d’autre comorbidité associée à
l’insuffisance cardiaque, alors que 40 % ont plus de 5 patho-
logies associées [5]. Les données provenant d’un registre
de 86 094 insuffisants cardiaques vivant en institution, âgés
en moyenne de 85 ans [6], indiquent qu’un malade sur trois
présente au moins 5 pathologies associées à l’IC, avec une
prévalence importante des troubles cognitifs (57 % des
cas), de chutes (30 %), de diabète (23 %), d’anémie (20 %),
de pathologies pulmonaires (19 %), de dépression (19 %)
ou de cancer (9 % des cas).
Le pronostic des insuffisants cardiaques âgés dépend
du nombre de comorbidités. La mortalité à 3 ans est de
43 % pour un score de comorbidités (score de Charlson) de
1-2, de 57 % pour un score 3-4 et de 81 % lorsque le score
est supérieur à 4 [7]. Le score de Charlson est le plus fort
facteur prédictif de mortalité retrouvé (figure 1).
Dans l’étude européenne Euro heart failure survey [8],
menée dans une population de 10 692 patients insuffisants
cardiaques, les caractéristiques des patients âgés de plus
de 80 ans ont été comparées à celles des patients de
moins de 80 ans. La prévalence des comorbidités associées
à l’insuffisance cardiaque est significativement différente
dans les deux groupes (tableau 1), signant la grande vulné-
rabilité des patients âgés de plus de 80 ans.
Plusieurs études épidémiologiques [4, 9] ont permis
d’évaluer les facteurs prédictifs de mortalité retrouvés
chez les insuffisants cardiaques qui sont résumés dans le
tableau 2.
Des travaux récents ont permis d’évaluer l’intérêt de
l’évaluation gériatrique standardisée pour déterminer le
pronostic des insuffisants cardiaques âgés [10]. L’échelle
100
CCI 1-2
Charlson comorbodity index (CCI) :
Aprés ajustement sur le sexe,
I’âge, la FEVG, le NT-proBNP
CCI 3-4 :
HR (IC95%) : 1,95 (0,7-2,9)
CCI > 4 :
HR (IC95%) : 4,0 (1,9-8,8)
CCI 3-4
CCI > 4
Survie
80
60
40
20
0
052104
Suivi (semaines)
156
Figure 1. Comorbidités et pronostic chez les patients insuffisants
cardiaques âgés.
Figure 1. Comorbidities and prognosis in elderly patients with
heart failure.
gériatrique utilisée (Comprehensive geriatric assessment
scale (CGA)) apprécie l’autonomie, la mobilité, le score
de Charlson, le déclin cognitif et le nombre de médica-
ments. Les résultats mettent en évidence une association
entre l’altération de l’évaluation gériatrique et la mortalité
(figure 2).
Les comorbidités aggravent la qualité de vie
et le risque de réhospitalisations
de l’insuffisant cardiaque âgé
L’insuffisance cardiaque altère grandement la qualité de
vie des personnes âgées. Près de 50 % des insuffisants
cardiaques âgés vont être réhospitalisés pour un nouvel
épisode de décompensation au cours de l’année, princi-
palement dans les 6 premiers mois [11]. Les principales
causes médicales de réhospitalisations sont les poussées
ischémiques (14-33 %), la survenue de troubles du rythme
(8-28 %) et les épisodes infectieux (16-23 %). Cependant,
plus de 50 % des réhospitalisations pour insuffisance car-
diaque pourraient être évitées, en particulier dans les cas où
elles sont en rapport avec une sortie mal organisée ou un
mauvais suivi (35 %), une insuffisance du système d’aide
14 Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, suppl ´ ement 1, septembre 2015
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Insuffisance cardiaque et pathologies associées
Tableau 1. Comparaison de la prévalence des comorbidités entre les patients insuffisants cardiaques selon l’âge.
Table 1. Comparison of the prevalence of comorbidities among patients with heart failure according to age.
Comorbidités (%) Age ≥80 ans
(n = 2 780)
Age <80 ans
(n = 7 912)
p value
Fibrillation atriale 49 40 <0,001
Anémie 48,4 39,4 <0,001
Démence 22,5 8,2 <0,001
Accident vasculaire cérébral 21,8 15,2 <0,001
Insuffisance rénale (clairance <30 mL/min) 15,3 9,3 <0,001
Tableau 2. Facteurs prédictifs de mortalité chez le patient insuffisant cardiaque âgé.
Table 2. Factors associated with mortality in elderly patients with heart failure.
Facteur de mortalitéà5ans
HR (IC95%)
Facteur de mortalité à 14 ans
HR (IC95%)
Maladie coronarienne 1,51 (1,06-2,14) 1,51 (1,16-1,95)
Hyponatrémie 1,40 (1,05-1,88) 1,67 (1,19-2,32)
Diabète 1,46 (1,04-2,05) -
Démence - 2,02 (1,13-3,61)
Maladie vasculaire périphérique - 1,74 (1,20-2,52)
Insuffisance rénale - 1,20 (1,12-1,29)
1.0
Q1
Q2
Q3
Q4
Survie selon le score de la CGA :
Quartile 2 : HR (IC95%) : 1,98 (1,24-3,16)
Quartile 3 : HR (IC95%) : 2,29 (1,43-1,67)
Quartile 4 : HR (IC95%) : 4,37 (2,78-6,87)
Survie
0.8
0.6
0.4
0.2
0
078
5226
Suivi (semaines)
104
Figure 2. Survie en fonction des quartiles du score de la CGA.
Figure 2. Survival curves according to quartiles of the Comprehen-
sive geriatric assessment (CGA) score.
sociale (21 %), une mauvaise observance (15-32 %), un trai-
tement pharmacologique incorrect (17 %) et des facteurs
iatrogènes (10 %) [12].
Des données franc¸aises récentes [13] issues d’une
population de 69 076 patients hospitalisés pour la première
fois pour décompensation cardiaque (dont 79 % étaient
âgés de plus de 70 ans et 12,5 % de plus de 90 ans), mettent
en évidence que le taux de réadmission pour insuffisance
cardiaque à 6 mois est de 23 % pour les patients âgés de
80 à 89 ans, et de 50 % pour les patients âgés de 90 ans
et plus (tableau 3). Le taux de réadmission toutes causes
confondues est de 61 % pour les patients âgés entre 80 et
89 ans et de 66 % pour les patients de 90 ans et plus.
Les comorbidités complexifient le diagnostic
d’insuffisance cardiaque chez le sujet âgé
De fac¸on générale, la présence de comorbidités modifie
la symptomatologie de l’IC, les signes cliniques habituelle-
ment observés chez l’adulte plus jeune sont souvent ab-
sents chez l’octogénaire ou intriqués à d’autres pathologies
avec pour conséquence soit un diagnostic posé en excès,
soit à l’inverse une sous-estimation diagnostique [14].
Ainsi, une dyspnée peut être provoquée par une
pathologie respiratoire ou une inadaptation à l’effort
(sédentarité, affections de l’appareil locomoteur et des
systèmes de l’équilibre). En outre, plusieurs signes clas-
siques d’insuffisance cardiaque n’ont plus la même valeur
diagnostique chez le sujet très âgé. Des râles «crépi-
tants »sont fréquemment retrouvés en dehors de toute
pathologie cardio-vasculaire. Les œdèmes des membres
inférieurs peuvent être secondaires à des pathologies
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, suppl ´ ement 1, septembre 2015 15
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C. Boully, O. Hanon
Tableau 3. Devenir des patients après une première hospitalisa-
tion pour insuffisance cardiaque selon l’âge.
Table 3. Outcome of patients after a first hospitalization for heart
failure, according to age.
1 an 2 ans
Survie globale (%)
70-79 ans 77,4 68,0
80-89 ans 65,7 52,3
≥90 ans 49,7 34,3
Taux de réadmission pour
insuffisance cardiaque (%)
70-79 ans 40,5 51,5
80-89 ans 49,0 63,1
≥90 ans 61,2 75,6
Taux de réadmission pour
toute cause confondue (%)
70-79 ans 72,7 83,0
80-89 ans 73,6 84,8
≥90 ans 77,5 88,4
Patients admis au moins une fois pour
insuffisance cardiaque sans décès (%)
70-79 ans 17,5 19,5
80-89 ans 15,2 15,2
≥90 ans 12,0 12,4
extracardiaques (insuffisance veineuse, hypoalbuminémie,
insuffisance rénale, lymphœdème). L’oligurie est difficile
à mettre en évidence chez les malades incontinents et la
tachycardie manque souvent.
Enfin, certains signes généraux non spécifiques tels
qu’une asthénie, des troubles du comportement, une
désorientation temporo-spatiale, des troubles du som-
meil, des chutes, une perte d’autonomie sont autant de
manifestations cliniques qui peuvent parfois être la seule
manifestation d’une IC chez un octogénaire [14].
Principales comorbidités
chez l’insuffisant cardiaque
L’hypotension orthostatique
Plusieurs études ont montré que l’hypotension ortho-
statique augmente le risque de décès, d’accident vas-
culaire cérébral, d’infarctus du myocarde, de chutes et
d’hospitalisations [15]. Sa prévalence peut atteindre 50 %
chez l’insuffisant cardiaque âgé [16]. Elle se définit par une
baisse de la pression artérielle systolique (PAS) de plus de
20 mmHg et/ou de la pression artérielle diastolique (PAD) de
plus de 10 mmHg, à 1 et/ou 3 minutes après le passage en
orthostatisme [17]. Sa présence nécessite une adaptation
thérapeutique (bas de contention, hydratation suffisante,
réduction ou arrêt des psychotropes, réduction ou arrêt des
médicaments vasodilatateurs (en particulier arrêt des déri-
vés nitrés et alphabloquants) ou des antihypertenseurs).
Les troubles cognitifs
La démence peut masquer un diagnostic d’IC via les dif-
ficultés de communication et l’anosognosie [18]. Le patient
est alors incapable de bien décrire ses symptômes, ce
qui rend l’interrogatoire peu contributif. Les troubles cog-
nitifs peuvent retentir non seulement sur le pronostic ou
l’autonomie, mais aussi sur la compréhension des conseils
et l’observance thérapeutique [19]. De même, leur pré-
sence modifie la prise en charge des médecins et favorise
notamment la sous-prescription des traitements recom-
mandés dans l’insuffisance cardiaque.
Plusieurs études indiquent une fréquence plus élevée
des troubles cognitifs chez les patients porteurs d’une IC.
Une méta-analyse récente menée chez 17 785 patients
retrouve ainsi une augmentation significative des troubles
cognitifs chez les insuffisants cardiaques en comparaison
aux sujets du même âge sans insuffisance cardiaque (risque
relatif = 1,62 (1,48-1,79)) [20]. La présence de troubles
cognitifs aggrave le pronostic et augmente la mortalité
des insuffisants cardiaques. Dans l’étude GIFA menée chez
1 113 insuffisants cardiaques, la mortalité est significative-
ment multipliée par 4,9 (2,9-8,3) en présence de troubles
cognitifs [21] (figure 3). Une autre étude retrouve des résul-
tats similaires avec une augmentation du risque de décès
de 1,83 (1,26-2,65) (p = 0,002) en cas de fonction sys-
tolique altérée et de 2,37 (1,50-3,74) (p = 0,001) en cas
de fonction systolique préservée (p = 0,002) [22]. Cette
étude montre également que les démences représentent
le second facteur de mortalité des insuffisants cardiaques
(après l’insuffisance rénale sévère).
À l’inverse, l’IC peut aussi être un facteur d’aggravation
d’une démence préexistante et parfois même représenter
une circonstance de découverte d’une démence jusque-là
non connue. Ainsi, une aggravation de la démence peut
s’observer au moment d’une décompensation cardiaque.
C’est pourquoi lors d’un déclin cognitif rapide et/ou de la sur-
venue de troubles du comportement aigus chez un patient
dément, il est nécessaire de rechercher systématiquement
la décompensation d’une pathologie chronique, en particu-
lier d’une maladie cardiovasculaire [23].
En résumé, les troubles cognitifs doivent impérati-
vement être dépistés et évalués car ils peuvent retentir
non seulement sur le pronostic ou l’autonomie, mais
aussi sur la compréhension des conseils et l’observance
thérapeutique.
16 Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, suppl ´ ement 1, septembre 2015
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Journal Identification = PNV Article Identification = 0544 Date: September 1, 2015 Time: 12:21 pm
Insuffisance cardiaque et pathologies associées
P < 0,0001
10,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
010 20 30 40 50
Absence de troubles cognitifs
Présence de troubles cognitifs
Survie
Suivi (jours)
Figure 3. Troubles cognitifs et mortalité chez l’insuffisant cardiaque.
Figure 3. Cognitive impairment and mortality in patients with heart failure.
Les maladies respiratoires (BPCO)
La présence d’une insuffisance respiratoire modifie les
signes de l’insuffisance cardiaque, en particulier le caractère
de la dyspnée. La coexistence d’une maladie pulmonaire et
d’une IC est fréquente et complique l’attribution des symp-
tômes à l’une ou l’autre des pathologies. En outre, des
lésions pulmonaires peuvent rester asymptomatiques chez
une personne sédentaire et se révéler à l’occasion d’une
insuffisance cardiaque, dont elles aggravent le tableau. La
prévalence de la BPCO est significativement plus impor-
tante chez les insuffisants cardiaques (20 % versus 13 %).
Chez les patients nord-américains insuffisants cardiaques,
la prévalence de la BPCO varie de 11 à 52 %. Dans les
cohortes européennes, elle varie de9à41%.Cettepré-
valence tend à augmenter depuis quelques années [24]. La
BPCO est retrouvée comme facteur de risque indépendant
de mortalité chez l’insuffisant cardiaque [25, 26].
Par ailleurs, la présence d’une maladie respiratoire est
un facteur limitant la prescription des bêtabloquants (ßB)
dans le cadre de l’insuffisance cardiaque. Dans une étude
récente [27], 58 % des patients du groupe BPCO bénéfi-
ciaient d’un traitement par ßB contre 97 % dans le groupe
non-BPCO. Pourtant, une diminution des exacerbations
de BPCO était retrouvée chez les patients traités par ßB
(HR(95%) : 0,41 (0,23-0,75)). D’autres travaux mettent en
avant le bénéfice d’un traitement par ßB chez les insuf-
fisants cardiaques avec une BPCO. Dans une étude [28]
menée chez 2 670 insuffisants cardiaques de plus de 70 ans
(ayant une FEVG <40 %), la mortalité était augmentée chez
les patients ne bénéficiant pas du traitement par ßB que ce
soit dans le groupe BPCO ou non BPCO. Ainsi, ne pas pres-
crire de bêtabloquant au seul titre d’une maladie respiratoire
augmente le risque de mortalité du patient âgé insuffisant
cardiaque. En cas de BPCO, on préfère l’utilisation de ßB
cardiosélectifs. En revanche, la maladie asthmatique reste
une contre-indication à l’utilisation des ßB.
Les troubles psychiatriques
Les décompensations cardiaques se traduisent souvent
sous la forme d’un syndrome confusionnel risquant alors
d’orienter à tort le patient vers des services non cardio-
logiques. Le syndrome dépressif est présent dans 24 à
42 % des IC du sujet âgé [29]. Il se caractérise souvent
par une symptomatologie «d’aspect organique »avec une
faible expression de la tristesse et de la douleur morale. La
fatigue, l’inhibition psychomotrice, la sédentarité et le confi-
nement sont au-devant du tableau clinique, venant masquer
les plaintes telles que la dyspnée, ou amenant à interpréter
la dyspnée comme l’expression d’une anxiété.
La dépression augmente le risque de mortalité des
insuffisants cardiaques. Une étude retrouve que la dépres-
sion multiplie par 2 le risque de mortalité des sujets
insuffisants cardiaques (OR = 2,10 (1,71-2,58)) [30]. Par
conséquent, elle doit être détectée par exemple au
moyen d’une échelle validée chez la personne âgée
(Geriatric depression scale GDS) [31] et traitée de fac¸on
efficace.
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