Insuffisance cardiaque et pathologies associées
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Synthèse Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13 (supplément 1) : 13-22 Insuffisance cardiaque et pathologies associées Heart failure and comorbidities Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. ClÉmence Boully1,2 Olivier Hanon1,2 1 Service de gériatrie, Hôpital Broca, AP-HP, Hôpitaux universitaires Paris centre, Paris, France 2 Université Paris-Descartes 5, EA4468, Paris, France <[email protected]> Tirés à part : O. Hanon Résumé. L’insuffisance cardiaque concerne le plus souvent des personnes âgées et très âgées. Sa présentation clinique est d’autant moins typique et son pronostic d’autant plus sombre qu’elle survient chez des malades polypathologiques et complexes. Une évaluation gériatrique est indispensable afin de dépister les pathologies associées et le dépistage d’éléments de « vulnérabilité ». Les principales pathologies associées à l’insuffisance cardiaque sont la démence, la dépression, la dénutrition, la fibrillation atriale, la maladie coronarienne, l’hypotension orthostatique, l’insuffisance rénale, l’anémie et la carence martiale. La présence des comorbidités participe à l’aggravation de l’insuffisance cardiaque et complexifie la mise en œuvre des traitements. Leur repérage et leur prise en charge contribuent à améliorer le pronostic en termes de mortalité mais surtout en termes de qualité de vie. Des précautions particulières d’utilisation des médicaments sont nécessaires en raison des comorbidités et des modifications pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques liées au vieillissement. Dans ce cadre, la surveillance clinique et biologique doit être accrue, en particulier lors de la survenue d’un épisode aigu (décompensation cardiaque, infection, déshydratation, ajout d’un nouveau traitement, chute. . .). Par conséquent, le suivi de l’insuffisant cardiaque âgé nécessite une prise en charge multidisciplinaire qui implique une étroite collaboration entre cardiologues, gériatres, médecins traitants, pharmaciens et personnels paramédicaux. Mots clés : insuffisance cardiaque, sujet âgé, comorbidités Abstract. Heart failure is a frequent disease in the elderly. Its clinical presentation is less typical and the prognosis more severe than in younger subjects because heart failure occurs in patients with multiple comorbidities. A comprehensive geriatric assessment should therefore be performed to detect the vulnerabilities and manage the comorbidities. The main diseases associated with heart failure are dementia, depression, malnutrition, atrial fibrillation, coronary artery disease, orthostatic hypotension, renal failure, anemia and iron deficiency. Comorbidities worsen heart failure and makes its treatment more difficult. The identification and treatment of comorbidities improve the prognosis in terms of mortality but especially in terms of quality of life. Caution with drugs is necessary because of pharmacokinetic or pharmacodynamic changes related to aging and the comorbidities. In this context, clinical and laboratory monitoring should be increased, mostly during an acute event (acute heart failure, infection, dehydration, fall, new therapy. . .). Therefore, the followup of elderly patients with heart failure requires a multidisciplinary approach that involves close cooperation between cardiologists, geriatricians, general practitioners, nurses, and pharmacists. Key words: heart failure, elderly, comorbidities doi:10.1684/pnv.2015.0544 E n raison du vieillissement de la population, l’incidence et la prévalence de l’insuffisance cardiaque (IC) augmentent de façon importante. Dans ce cadre, l’IC concerne fréquemment des personnes âgées avec une prévalence de 10 à 15 % après 80 ans [1]. Les complications de l’IC s’inscrivent en termes de mortalité mais surtout en termes d’altération de qualité de vie. L’insuffisance cardiaque représente ainsi une des causes les plus fréquentes de réhospitalisation chez la personne âgée, avec un taux de réhospitalisation à 30 jours d’environ 25 % [2]. La présence de comorbidités a un impact sur la mortalité, la fréquence des hospitalisations, la sous prescription des médicaments recommandés pour le traitement de l’insuffisance cardiaque tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les bétabloquants (ßB), et par conséquent sur la qualité de vie du patient. Connaître les comorbidités les plus fréquemment présentes, les prendre en compte, les traiter, adapter les traitements en fonction de ces pathologies, sont des éléments majeurs à une meilleure prise en charge de l’insuffisance cardiaque du patient âgé. Pour citer cet article : Boully C, Hanon O. Insuffisance cardiaque et pathologies associées. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13(supplément 1) : 13-22 doi:10.1684/pnv.2015.0544 13 C. Boully, O. Hanon L’insuffisance cardiaque : une pathologie grave qui altère la qualité de vie des personnes âgées 100 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. 80 CCI 1-2 Survie Le pronostic de l’IC est sombre chez le sujet âgé. Après 80 ans, près d’un patient sur 4 décède dans les 3 mois suivant un épisode de décompensation cardiaque [3] et 40 % meurent dans l’année [4]. Les causes de décès sont à la fois d’origine cardiovasculaire, mais aussi non cardiovasculaire en rapport avec les nombreuses comorbidités présentes à cet âge. 60 40 CCI 3-4 20 CCI > 4 0 Les comorbidités aggravent le pronostic de l’insuffisance cardiaque chez le sujet âgé 0 104 156 Suivi (semaines) La présence de comorbidités chez le patient âgé insuffisant cardiaque aggrave le pronostic. Dans un travail mené sur un échantillon de 122 630 insuffisants cardiaques ambulatoires âgés, seuls 4 % d’entre eux ne présentent pas d’autre comorbidité associée à l’insuffisance cardiaque, alors que 40 % ont plus de 5 pathologies associées [5]. Les données provenant d’un registre de 86 094 insuffisants cardiaques vivant en institution, âgés en moyenne de 85 ans [6], indiquent qu’un malade sur trois présente au moins 5 pathologies associées à l’IC, avec une prévalence importante des troubles cognitifs (57 % des cas), de chutes (30 %), de diabète (23 %), d’anémie (20 %), de pathologies pulmonaires (19 %), de dépression (19 %) ou de cancer (9 % des cas). Le pronostic des insuffisants cardiaques âgés dépend du nombre de comorbidités. La mortalité à 3 ans est de 43 % pour un score de comorbidités (score de Charlson) de 1-2, de 57 % pour un score 3-4 et de 81 % lorsque le score est supérieur à 4 [7]. Le score de Charlson est le plus fort facteur prédictif de mortalité retrouvé (figure 1). Dans l’étude européenne Euro heart failure survey [8], menée dans une population de 10 692 patients insuffisants cardiaques, les caractéristiques des patients âgés de plus de 80 ans ont été comparées à celles des patients de moins de 80 ans. La prévalence des comorbidités associées à l’insuffisance cardiaque est significativement différente dans les deux groupes (tableau 1), signant la grande vulnérabilité des patients âgés de plus de 80 ans. Plusieurs études épidémiologiques [4, 9] ont permis d’évaluer les facteurs prédictifs de mortalité retrouvés chez les insuffisants cardiaques qui sont résumés dans le tableau 2. Des travaux récents ont permis d’évaluer l’intérêt de l’évaluation gériatrique standardisée pour déterminer le pronostic des insuffisants cardiaques âgés [10]. L’échelle 14 52 Charlson comorbodity index (CCI) : Aprés ajustement sur le sexe, I’âge, la FEVG, le NT-proBNP CCI 3-4 : HR (IC95%) : 1,95 (0,7-2,9) CCI > 4 : HR (IC95%) : 4,0 (1,9-8,8) Figure 1. Comorbidités et pronostic chez les patients insuffisants cardiaques âgés. Figure 1. Comorbidities and prognosis in elderly patients with heart failure. gériatrique utilisée (Comprehensive geriatric assessment scale (CGA)) apprécie l’autonomie, la mobilité, le score de Charlson, le déclin cognitif et le nombre de médicaments. Les résultats mettent en évidence une association entre l’altération de l’évaluation gériatrique et la mortalité (figure 2). Les comorbidités aggravent la qualité de vie et le risque de réhospitalisations de l’insuffisant cardiaque âgé L’insuffisance cardiaque altère grandement la qualité de vie des personnes âgées. Près de 50 % des insuffisants cardiaques âgés vont être réhospitalisés pour un nouvel épisode de décompensation au cours de l’année, principalement dans les 6 premiers mois [11]. Les principales causes médicales de réhospitalisations sont les poussées ischémiques (14-33 %), la survenue de troubles du rythme (8-28 %) et les épisodes infectieux (16-23 %). Cependant, plus de 50 % des réhospitalisations pour insuffisance cardiaque pourraient être évitées, en particulier dans les cas où elles sont en rapport avec une sortie mal organisée ou un mauvais suivi (35 %), une insuffisance du système d’aide Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 1, septembre 2015 Insuffisance cardiaque et pathologies associées Comorbidités (%) Age ≥ 80 ans (n = 2 780) Age < 80 ans (n = 7 912) p value Fibrillation atriale 49 40 < 0,001 Anémie 48,4 39,4 < 0,001 Démence 22,5 8,2 < 0,001 Accident vasculaire cérébral 21,8 15,2 < 0,001 Insuffisance rénale (clairance < 30 mL/min) 15,3 9,3 < 0,001 Tableau 2. Facteurs prédictifs de mortalité chez le patient insuffisant cardiaque âgé. Table 2. Factors associated with mortality in elderly patients with heart failure. Facteur de mortalité à 5 ans HR (IC95%) Facteur de mortalité à 14 ans HR (IC95%) Maladie coronarienne 1,51 (1,06-2,14) 1,51 (1,16-1,95) Hyponatrémie 1,40 (1,05-1,88) 1,67 (1,19-2,32) Diabète 1,46 (1,04-2,05) - Démence - 2,02 (1,13-3,61) Maladie vasculaire périphérique - 1,74 (1,20-2,52) Insuffisance rénale - 1,20 (1,12-1,29) 1.0 0.8 Q1 Survie Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Tableau 1. Comparaison de la prévalence des comorbidités entre les patients insuffisants cardiaques selon l’âge. Table 1. Comparison of the prevalence of comorbidities among patients with heart failure according to age. Q2 0.6 Q3 0.4 Q4 0.2 Des données françaises récentes [13] issues d’une population de 69 076 patients hospitalisés pour la première fois pour décompensation cardiaque (dont 79 % étaient âgés de plus de 70 ans et 12,5 % de plus de 90 ans), mettent en évidence que le taux de réadmission pour insuffisance cardiaque à 6 mois est de 23 % pour les patients âgés de 80 à 89 ans, et de 50 % pour les patients âgés de 90 ans et plus (tableau 3). Le taux de réadmission toutes causes confondues est de 61 % pour les patients âgés entre 80 et 89 ans et de 66 % pour les patients de 90 ans et plus. Les comorbidités complexifient le diagnostic d’insuffisance cardiaque chez le sujet âgé 0 0 26 52 78 104 Suivi (semaines) Survie selon le score de la CGA : Quartile 2 : HR (IC95%) : 1,98 (1,24-3,16) Quartile 3 : HR (IC95%) : 2,29 (1,43-1,67) Quartile 4 : HR (IC95%) : 4,37 (2,78-6,87) Figure 2. Survie en fonction des quartiles du score de la CGA. Figure 2. Survival curves according to quartiles of the Comprehensive geriatric assessment (CGA) score. sociale (21 %), une mauvaise observance (15-32 %), un traitement pharmacologique incorrect (17 %) et des facteurs iatrogènes (10 %) [12]. De façon générale, la présence de comorbidités modifie la symptomatologie de l’IC, les signes cliniques habituellement observés chez l’adulte plus jeune sont souvent absents chez l’octogénaire ou intriqués à d’autres pathologies avec pour conséquence soit un diagnostic posé en excès, soit à l’inverse une sous-estimation diagnostique [14]. Ainsi, une dyspnée peut être provoquée par une pathologie respiratoire ou une inadaptation à l’effort (sédentarité, affections de l’appareil locomoteur et des systèmes de l’équilibre). En outre, plusieurs signes classiques d’insuffisance cardiaque n’ont plus la même valeur diagnostique chez le sujet très âgé. Des râles « crépitants » sont fréquemment retrouvés en dehors de toute pathologie cardio-vasculaire. Les œdèmes des membres inférieurs peuvent être secondaires à des pathologies Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 1, septembre 2015 15 C. Boully, O. Hanon Tableau 3. Devenir des patients après une première hospitalisation pour insuffisance cardiaque selon l’âge. Table 3. Outcome of patients after a first hospitalization for heart failure, according to age. 1 an 2 ans 70-79 ans 77,4 68,0 80-89 ans 65,7 52,3 ≥ 90 ans 49,7 34,3 70-79 ans 40,5 51,5 80-89 ans 49,0 63,1 ≥ 90 ans 61,2 75,6 70-79 ans 72,7 83,0 80-89 ans 73,6 84,8 ≥ 90 ans 77,5 88,4 70-79 ans 17,5 19,5 80-89 ans 15,2 15,2 ≥ 90 ans 12,0 12,4 Les troubles cognitifs Survie globale (%) La démence peut masquer un diagnostic d’IC via les difficultés de communication et l’anosognosie [18]. Le patient est alors incapable de bien décrire ses symptômes, ce qui rend l’interrogatoire peu contributif. Les troubles cognitifs peuvent retentir non seulement sur le pronostic ou l’autonomie, mais aussi sur la compréhension des conseils et l’observance thérapeutique [19]. De même, leur présence modifie la prise en charge des médecins et favorise notamment la sous-prescription des traitements recommandés dans l’insuffisance cardiaque. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Taux de réadmission pour insuffisance cardiaque (%) Taux de réadmission pour toute cause confondue (%) Patients admis au moins une fois pour insuffisance cardiaque sans décès (%) extracardiaques (insuffisance veineuse, hypoalbuminémie, insuffisance rénale, lymphœdème). L’oligurie est difficile à mettre en évidence chez les malades incontinents et la tachycardie manque souvent. Enfin, certains signes généraux non spécifiques tels qu’une asthénie, des troubles du comportement, une désorientation temporo-spatiale, des troubles du sommeil, des chutes, une perte d’autonomie sont autant de manifestations cliniques qui peuvent parfois être la seule manifestation d’une IC chez un octogénaire [14]. Principales comorbidités chez l’insuffisant cardiaque L’hypotension orthostatique Plusieurs études ont montré que l’hypotension orthostatique augmente le risque de décès, d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde, de chutes et d’hospitalisations [15]. Sa prévalence peut atteindre 50 % chez l’insuffisant cardiaque âgé [16]. Elle se définit par une baisse de la pression artérielle systolique (PAS) de plus de 20 mmHg et/ou de la pression artérielle diastolique (PAD) de plus de 10 mmHg, à 1 et/ou 3 minutes après le passage en orthostatisme [17]. Sa présence nécessite une adaptation 16 thérapeutique (bas de contention, hydratation suffisante, réduction ou arrêt des psychotropes, réduction ou arrêt des médicaments vasodilatateurs (en particulier arrêt des dérivés nitrés et alphabloquants) ou des antihypertenseurs). Plusieurs études indiquent une fréquence plus élevée des troubles cognitifs chez les patients porteurs d’une IC. Une méta-analyse récente menée chez 17 785 patients retrouve ainsi une augmentation significative des troubles cognitifs chez les insuffisants cardiaques en comparaison aux sujets du même âge sans insuffisance cardiaque (risque relatif = 1,62 (1,48-1,79)) [20]. La présence de troubles cognitifs aggrave le pronostic et augmente la mortalité des insuffisants cardiaques. Dans l’étude GIFA menée chez 1 113 insuffisants cardiaques, la mortalité est significativement multipliée par 4,9 (2,9-8,3) en présence de troubles cognitifs [21] (figure 3). Une autre étude retrouve des résultats similaires avec une augmentation du risque de décès de 1,83 (1,26-2,65) (p = 0,002) en cas de fonction systolique altérée et de 2,37 (1,50-3,74) (p = 0,001) en cas de fonction systolique préservée (p = 0,002) [22]. Cette étude montre également que les démences représentent le second facteur de mortalité des insuffisants cardiaques (après l’insuffisance rénale sévère). À l’inverse, l’IC peut aussi être un facteur d’aggravation d’une démence préexistante et parfois même représenter une circonstance de découverte d’une démence jusque-là non connue. Ainsi, une aggravation de la démence peut s’observer au moment d’une décompensation cardiaque. C’est pourquoi lors d’un déclin cognitif rapide et/ou de la survenue de troubles du comportement aigus chez un patient dément, il est nécessaire de rechercher systématiquement la décompensation d’une pathologie chronique, en particulier d’une maladie cardiovasculaire [23]. En résumé, les troubles cognitifs doivent impérativement être dépistés et évalués car ils peuvent retentir non seulement sur le pronostic ou l’autonomie, mais aussi sur la compréhension des conseils et l’observance thérapeutique. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 1, septembre 2015 Insuffisance cardiaque et pathologies associées 10,0 Absence de troubles cognitifs 0,9 0,8 Survie 0,7 0,6 0,5 Présence de troubles cognitifs Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. P < 0,0001 0,4 0,3 0,2 0 10 20 30 40 50 Suivi (jours) Figure 3. Troubles cognitifs et mortalité chez l’insuffisant cardiaque. Figure 3. Cognitive impairment and mortality in patients with heart failure. Les maladies respiratoires (BPCO) La présence d’une insuffisance respiratoire modifie les signes de l’insuffisance cardiaque, en particulier le caractère de la dyspnée. La coexistence d’une maladie pulmonaire et d’une IC est fréquente et complique l’attribution des symptômes à l’une ou l’autre des pathologies. En outre, des lésions pulmonaires peuvent rester asymptomatiques chez une personne sédentaire et se révéler à l’occasion d’une insuffisance cardiaque, dont elles aggravent le tableau. La prévalence de la BPCO est significativement plus importante chez les insuffisants cardiaques (20 % versus 13 %). Chez les patients nord-américains insuffisants cardiaques, la prévalence de la BPCO varie de 11 à 52 %. Dans les cohortes européennes, elle varie de 9 à 41 %. Cette prévalence tend à augmenter depuis quelques années [24]. La BPCO est retrouvée comme facteur de risque indépendant de mortalité chez l’insuffisant cardiaque [25, 26]. Par ailleurs, la présence d’une maladie respiratoire est un facteur limitant la prescription des bêtabloquants (ßB) dans le cadre de l’insuffisance cardiaque. Dans une étude récente [27], 58 % des patients du groupe BPCO bénéficiaient d’un traitement par ßB contre 97 % dans le groupe non-BPCO. Pourtant, une diminution des exacerbations de BPCO était retrouvée chez les patients traités par ßB (HR(95%) : 0,41 (0,23-0,75)). D’autres travaux mettent en avant le bénéfice d’un traitement par ßB chez les insuffisants cardiaques avec une BPCO. Dans une étude [28] menée chez 2 670 insuffisants cardiaques de plus de 70 ans (ayant une FEVG < 40 %), la mortalité était augmentée chez les patients ne bénéficiant pas du traitement par ßB que ce soit dans le groupe BPCO ou non BPCO. Ainsi, ne pas prescrire de bêtabloquant au seul titre d’une maladie respiratoire augmente le risque de mortalité du patient âgé insuffisant cardiaque. En cas de BPCO, on préfère l’utilisation de ßB cardiosélectifs. En revanche, la maladie asthmatique reste une contre-indication à l’utilisation des ßB. Les troubles psychiatriques Les décompensations cardiaques se traduisent souvent sous la forme d’un syndrome confusionnel risquant alors d’orienter à tort le patient vers des services non cardiologiques. Le syndrome dépressif est présent dans 24 à 42 % des IC du sujet âgé [29]. Il se caractérise souvent par une symptomatologie « d’aspect organique » avec une faible expression de la tristesse et de la douleur morale. La fatigue, l’inhibition psychomotrice, la sédentarité et le confinement sont au-devant du tableau clinique, venant masquer les plaintes telles que la dyspnée, ou amenant à interpréter la dyspnée comme l’expression d’une anxiété. La dépression augmente le risque de mortalité des insuffisants cardiaques. Une étude retrouve que la dépression multiplie par 2 le risque de mortalité des sujets insuffisants cardiaques (OR = 2,10 (1,71-2,58)) [30]. Par conséquent, elle doit être détectée par exemple au moyen d’une échelle validée chez la personne âgée (Geriatric depression scale GDS) [31] et traitée de façon efficace. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 1, septembre 2015 17 C. Boully, O. Hanon Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Dénutrition La dénutrition touche 30 à 60 % des personnes âgées hospitalisées. Elle aggrave le pronostic de l’insuffisant cardiaque âgé [32]. Elle est pourtant souvent diagnostiquée avec retard. Dans une étude récente [33], la prévalence de l’hypoalbuminémie chez les insuffisants cardiaques est de 30 %. Au terme d’un suivi de 27 mois, la présence d’une hypoalbuminémie apparaît comme un facteur de risque de mortalité toute cause confondue (HR (95 %) : 1,65 (1,092,5)). Cette étude met également en évidence qu’un score au MNA test ≤ 17/30 (stade de malnutrition) est un facteur de risque de mortalité chez le patient insuffisant cardiaque (HR (95 %) : 2,34 (1,12-4,6)). Un autre travail [34] retrouve une augmentation significative de mortalité due à l’aggravation d’une insuffisance cardiaque (HR (95 %) : 2,66 (1,70-4,17)) chez les patients IC ayant une pré-albumine basse (HR (95 %). De plus, les patients ayant une pré-albumine basse présentent une augmentation de la mortalité totale (HR (95 %) : 2,49 (1,67-3,70), des réhospitalisations (HR (95 %) : 1,87 (1,39-2,50)) et des réhospitalisation dues à un nouvel épisode d’insuffisance cardiaque (HR (95 %) : 1,92 (1,35-2,74)). La pré-albumine apparaît donc comme un facteur indépendant de morbidité et de mortalité chez le patient insuffisant cardiaque, justifiant une prise en charge adaptée (enquête alimentaire médico-sociale, prescription de compléments alimentaires hypercaloriques, hyperprotidiques). Insuffisance rénale L’évaluation de la fonction rénale est indispensable (clairance de la créatinine) à l’évaluation du pronostic des insuffisants cardiaques âgés et à l’adaptation des posologies des médicaments (IEC, ARA 2, digoxine, diurétiques et certains bêtabloquants). Chez le sujet très âgé, il est préférable d’utiliser la formule de Cockcroft plutôt que celle du MDRD pour adapter les posologies des médicaments [35]. La prévalence de l’insuffisance rénale chez le patient insuffisant cardiaque est estimée à 20 % [36]. Une étude [37] menée chez 2 680 patients insuffisants cardiaques retrouve une augmentation significative des décès et des hospitalisations proportionnelle à la gravité de l’insuffisance rénale : chez les patients ayant un débit de filtration glomérulaire (DFG) inférieur à 45 mL/min, le taux d’incidents (décès ou hospitalisation) est de 60 % alors qu’il est de 25 % chez le patient ayant un DFG supérieur à 90 mL/min. L’insuffisance rénale doit être repérée pour permettre une adaptation des posologies des médicaments, elle ne contre-indique pas leur utilisation. Les IEC peuvent être 18 maintenus et initiés chez l’insuffisant rénal, une diminution de la fonction rénale peut être observée à l’introduction du médicament mais est tolérée si elle ne dépasse pas 30 % de la créatinine de base. Les bêtabloquants ne sont pas non plus interdits dans l’insuffisance rénale. Au total, l’insuffisance rénale, sauf terminale, ne doit pas être un frein à la prescription du traitement de l’insuffisance cardiaque. Syndrome cardio-rénal Le syndrome cardio-rénal est défini comme un syndrome regroupant une altération de la fonction rénale et de la fonction cardiaque, l’organe défaillant initialement pouvant être l’un ou l’autre [38]. Il existe aujourd’hui une classification du syndrome cardio-rénal (SCR) : – SCR de type 1 : une dégradation aiguë de la fonction cardiaque provoque une insuffisance rénale aiguë ; – SCR de type 2 : une dégradation chronique de la fonction cardiaque provoque une atteinte progressive ou permanente de la fonction rénale ; – SCR de type 3 : une dégradation aiguë de la fonction rénale provoque une pathologie cardiaque aiguë ; – SCR de type 4 : une altération chronique de la fonction rénale provoque une dégradation chronique de la fonction cardiaque ; – SCR de type 5 : atteinte systémique altérant simultanément la fonction cardiaque et la fonction rénale. Une étude [39] menée chez 1 005 patients insuffisants cardiaques retrouve une prévalence du SCR de type 1 de 28 %. Dans cette étude, la présence d’un SCR de type 1 est un facteur de risque de mortalité indépendant chez les patients insuffisants cardiaques (HR (95 %) : 3,22 (2,24-4,62)). Une autre étude récente [40] retrouve une prévalence du syndrome cardio-rénal tout type confondu de 17,5 %. Le SCR de type 1 est le plus fréquent, la moyenne d’âge de ces patients est la plus élevée, enfin le SCR de type 1 est un facteur de risque de mortalité comparé aux autres types de SCR (p = 0,006). Le syndrome cardio-rénal est un facteur de risque de mortalité chez le patient insuffisant cardiaque. Selon la définition, les patients âgés insuffisants cardiaques sont principalement concernés par le SCR de type 1 et le SCR de type 2. Anémie L’anémie est une comorbidité fréquemment associée à l’insuffisance cardiaque. Les symptômes cliniques de ces deux pathologies sont similaires, tels que l’asthénie ou Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 1, septembre 2015 la fatigue à l’effort. Les symptômes sont majorés lorsque les deux pathologies sont présentes. Une revue de la littérature réalisée en 2004 [41] retrouve des prévalences de l’anémie chez le patient insuffisant cardiaque variant de 4 % à 55 %, dépendant de la définition de l’anémie et de la population observée. L’anémie apparaît également comme un facteur de risque de mortalité, avec un risque de décès augmenté de 3 à 34 %. Une étude randomisée en double aveugle [42] a comparé l’effet de l’érythropoïétine (EPO) au placebo, chez des insuffisants cardiaques avec anémie, pendant 55 semaines. Les résultats ne retrouvent aucune différence significative concernant le stade NYHA, la qualité de vie, l’exercice physique. Une autre étude randomisée [43] menée chez 2 278 patients insuffisants cardiaques d’âge moyen 72 ans ne retrouve pas de bénéfice de l’EPO sur la mortalité totale (HR(95%) : 1,04 (0,92-1,19)), la mortalité cardiovasculaire (HR(95%) : 1,04 (0,91-1,20)), les hospitalisations (HR (95 %) : 0,99 (0,85-1,16)). En revanche, une augmentation du risque embolique artériel ou veineux est observée (HR (95 %) : 2,1 (0,6-3,6)) ainsi qu’une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral ischémique (HR (95 %) : 1,7 (0,2-3,2)). Dans ce cadre, l’utilisation systématique de l’EPO chez le patient anémié et insuffisant cardiaque n’est pas recommandée. Carence martiale La carence martiale est fréquente en cas d’insuffisance cardiaque. Elle se définit par une ferritine < 100 g/L (carence martiale absolue) ou une ferritine entre 100 et 100 HR de mortalité = 1,42 (1,14-1,77) Survie cumulative (%) Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Insuffisance cardiaque et pathologies associées 80 P = 0,001 60 40 20 Patients sans carence martiale Patients avec carence martiale 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Suivi (années) Figure 4. Survie des insuffisants cardiaques en fonction de la présence d’une carence martiale. Figure 4. Survival curves according to iron deficiency status, in elderly patients with heart failure. 299 g/L associée à un coefficient saturation transferrine < 20 % (carence martiale fonctionnelle). Ses causes sont principalement liées à une baisse des réserves en fer (carence absolue) en rapport avec des pertes sanguines (traitements anticoagulants, traitements antiagrégants, lésions digestives, lésions urogénitales. . .) et/ou un défaut d’apport (dénutrition, malabsorption). Parfois il s’agit d’un défaut de disponibilité du fer qui entraîne une mobilisation insuffisante du fer (carence fonctionnelle) en rapport avec un syndrome inflammatoire, une insuffisance rénale ou un processus néoplasique. Ainsi, la carence martiale peut s’observer même en l’absence d’anémie. Une étude française récente [44], menée chez des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque retrouve une prévalence de la carence martiale de 69 % chez l’homme et 75 % chez la femme. Une étude européenne menée sur une large population [45] retrouve une augmentation significative de la mortalité (de 42 %) chez les insuffisants cardiaques avec une carence en fer en comparaison à ceux sans carence martiale (figure 4). Une étude randomisée en double aveugle menée chez des insuffisants cardiaques avec une carence en fer [46] a mis en évidence une amélioration clinique grâce à l’injection de fer intraveineux (carboxymaltose ferrique, Ferinject®) : 47 % des sujets du groupe ayant bénéficié du fer IV étaient classés NYHA 1 ou 2 comparé à 30 % dans le groupe placebo (HR (IC95%) = 2,40 (1,55-3,71). Une amélioration sur la qualité de vie est observée dès la quatrième semaine du début du traitement (p < 0,001). La distance parcourue pendant 6 minutes est également améliorée dès la quatrième semaine de traitement (p < 0,001). Les bénéfices sont démontrés chez les patients avec anémie mais aussi chez les patients sans anémie. Une seconde étude randomisée récente [47] met en évidence des résultats similaires caractérisés par une amélioration significative du test de marche de 6 minutes, de la qualité de vie et des symptômes de l’insuffisance cardiaque (classe NYHA). Là encore, les bénéfices sont observés indépendamment de la présence d’une anémie. Enfin, une réduction significative des réhospitalisations pour insuffisance cardiaque de 61 % (p < 0,01) est aussi observée dans le groupe traité par fer IV. Il est aujourd’hui bien établi que la carence martiale a une forte prévalence chez les patients âgés insuffisants cardiaques. Ainsi, la Société européenne de cardiologie recommande d’évaluer le statut martial chez ces patients. Si le statut martial est normal, il est recommandé de l’évaluer à nouveau tous les 6 mois chez les patients classés NYHA IIIIV et tous les ans chez les patients classés NYHA I-II. Selon ces recommandations, le traitement par fer intraveineux est à considérer [48]. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 1, septembre 2015 19 C. Boully, O. Hanon Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. Comorbidités et traitements de l’insuffisance cardiaque Points clés Plusieurs études mettent en évidence l’impact des comorbidités sur la sous-prescription des médicaments dans l’insuffisance cardiaque du sujet âgé. La peur de voir apparaître des effets secondaires des traitements limite leur prescription chez le patient âgé, mais cette sousprescription augmente en réalité le risque de mortalité et la fréquence des hospitalisations. La présence de comorbidités implique la nécessité d’une surveillance renforcée de l’apparition de signes cliniques évocateurs d’insuffisance cardiaque, ainsi qu’une surveillance accentuée de l’apparition d’effets secondaires des traitements, mais ne doit pas limiter l’initiation d’un traitement optimal. IEC (ou ARA2) La prescription doit se faire avec une augmentation progressive de la posologie en tenant compte de la fonction rénale (clairance de la créatinine). Un contrôle de la clairance doit être systématiquement réalisé dans les 7 jours suivant chaque augmentation de posologie. Une co-prescription avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens représente une contre-indication absolue en raison du risque d’insuffisance rénale. Une surveillance régulière de la pression artérielle (couchée et debout) est nécessaire. L’évaluation de la fonction rénale est recommandée au moins 2 fois par an ainsi qu’au cours des épisodes intercurrents aigus (fièvre, diarrhée, déshydratation, vomissement. . .). Enfin, l’association IEC + ARA 2 n’est pas recommandée chez le sujet âgé. Bêtabloquants La prescription doit se faire de façon progressive jusqu’à l’obtention de la dose maximale tolérable. Lorsqu’ils sont utilisés avec les précautions habituelles (à distance d’un épisode aigu, chez un patient stabilisé, en utilisant des doses initiales faibles et des périodes prolongées de titration) leur tolérance apparaît le plus souvent bonne. Durant la période de titration, une hypotension ou une bradycardie doivent être recherchées. Diurétiques de l’anse Les principaux risques d’effets indésirables des diurétiques chez les personnes âgées sont : – une hypovolémie (en cas de diarrhée, vomissements, fièvre, forte chaleur) ; 20 • Les comorbidités associées à l’insuffisance cardiaque ont un impact sur la mortalité, la qualité de vie et la prescription des thérapeutiques. • Chez les personnes âgées, on observe une sousprescription souvent injustifiée des médicaments validés pour le traitement de l’insuffisance cardiaque. • La présence de comorbidités implique la nécessité d’une surveillance renforcée des effets secondaires des médicaments, mais ne doit pas limiter l’initiation d’un traitement optimal. • L’évaluation gériatrique standardisée apparaît essentielle à la prise en charge des insuffisants cardiaques avec des comorbidités. Elle doit être réalisée dans le cadre d’une collaboration entre cardiologues, gériatres, médecins traitants et personnels paramédicaux. – une hyponatrémie (en particulier en cas de traitement antidépresseur sérotoninergique) ; – une hypokaliémie (en particulier en cas de diarrhée et de prise de laxatifs). Une surveillance régulière du ionogramme sanguin et de la créatininémie est nécessaire, en particulier en cas d’événement intercurrent aigu. Anti-aldostérones Il n’existe pas actuellement de données suffisantes chez les sujets de plus de 80 ans en faveur de l’utilisation fréquente de cette thérapeutique. En raison de l’altération fréquente de la fonction rénale chez les sujets très âgés, les risques d’hyperkaliémie et d’insuffisance rénale sont majorés, surtout lorsqu’on associe cette classe avec les IEC. En cas d’utilisation (IC à fraction d’éjection altérée restant symptomatique malgré un traitement diurétique/IEC/bêtabloquant maximal), on peut recourir aux faibles doses (12,5 mg/jour) sous une surveillance étroite de la kaliémie et de la fonction rénale. La prise en charge pluridisciplinaire Plusieurs études indiquent que des interventions multidisciplinaires (cardiologue, gériatre, médecin généraliste, infirmière) à domicile auprès des insuffisants cardiaques ont des effets bénéfiques et permettent de réduire significativement les réhospitalisations [49] ou le transfert en institution [50]. Une prise en charge avec un programme éducatif ou un suivi coordonné spécifique (difficultés médico-sociales, éducation thérapeutique et diététique) proposés dans un Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 1, septembre 2015 Insuffisance cardiaque et pathologies associées Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. réseau de soins est recommandée. Les méta-analyses des essais randomisés indiquent que la mise en place d’un suivi pluridisciplinaire (intégrant l’éducation thérapeutique) permet de réduire significativement la mortalité (réduction du risque de 20 %, p = 0,003) et les réhospitalisations (réduction de 24 %, p < 0,0001) [51]. Dans ce cadre, le suivi de l’insuffisance cardiaque du sujet âgé nécessite le recours de plusieurs intervenants médicaux et paramédicaux : cardiologue, gériatre, médecin traitant, pharmacien, infirmière, aide-soignant, assistante sociale, kinésithérapeute. Conclusion L’insuffisance cardiaque est une pathologie fréquente et grave chez le sujet âgé, elle affecte la quantité et la Références 1. Ceia F, Fonseca C, Mota T, Morais H, Matias F, de Sousa A, et al. Prevalence of chronic heart failure in southwestern Europe : the EPICA study. Eur J Heart Fail 2002 ; 4 : 531-9. qualité de vie. Les comorbidités associées à l’insuffisance cardiaque ont un impact sur la mortalité et sur la prescription des thérapeutiques. La prise en compte de ces comorbidités est primordiale afin d’envisager une prise en charge thérapeutique adaptée qui évite, entre autre, les interactions médicamenteuses. Dans ce cadre, l’évaluation gériatrique apparaît essentielle à la prise en charge nécessitant une étroite collaboration entre cardiologues, gériatres, médecins traitants et personnels paramédicaux (infirmières, aides-soignantes, kinésithérapeutes. . .). Liens d’intérêts : Olivier Hamon déclare avoir participé à des interventions ou des missions de consultant pour les laboratoires Boehringer Ingelheim, Sanofi-Aventis, Bayer, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Servier, Vifor, Novartis, DaichiSankyo. 13. Tupin P. Two-year outcome of patients after a first hospitalization for heart failure : a national observational study. ArcZ Cardiovasc Dis 2014 ; 107 : 158-68. 14. Tresch D. The clinical diagnosis of heart failure in older patients. J Am Geriatr S 1997 ; 45 : 1128-33. 2. Golden AG, Tewary S, Dang S, Roos A. Care management’s challenges and opportunities to reduce the rapid rehospitalization of frail community-dwelling older adults. The gerontologist 2010 ; 50 : 451-8. 15. Masaki KH, Schatz IJ, Burchfiel CM, Sharp DS, Chiu D, Foley D, et al. Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men : the Honolulu Heart Program. Circulation 1998 ; 98 : 2290-5. 3. Wang R, Mouliswar M, Denman S, Kleban M. Mortality of the institutionalized old-old hospitalized with congestive heart failure. Arch Intern Med 1998 ; 158 : 2464-8. 16. Gorelik O, Almoznino-Sarafian D, Litvinov V, Alon I, Shteinshnaider M, Dotan E, et al. Seating-induced postural hypotension is common in older patients with decompensated heart failure and may be prevented by lower limb compression bandaging. Gerontology 2009 ; 55 : 138-44. 4. Mahjoub H. Long-term survival in patients older than 80 years hospitalized for heart failure. A 5 year prospective study. European J Heart Fail 2008 ; 10 : 78-84. 5. Braunstein JB, Anderson GF, Gerstenblith G, Weller W, Niefeld M, Herbert R, et al. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2003 ; 42 : 1226-33. 6. Gambassi G, Forman DE, Lapane KL, Mor V, Sgadari A, Lipsitz LA, et al. Management of heart failure among very old persons living in long-term care : has the voice of trials spread ? The SAGE Study Group. Am Heart J 2000 ; 139 : 85-93. 7. Oudejans I, Mosterd A, Zuithoff NP, Hoes AW. Comorbidity drives mortality in newly diagnosed heart failure : a study among geriatric outpatients. J Card Fail 2012 ; 18 : 47-52. 8. Komajda M. Management of octogenarians hospitalized for heart failure in Euro heart failure survey 1. Eur Heart J 2007 ; 28 : 1310-8. 9. Huynh BC. Long-term survival in elderly patients hospitalized for heart failure. Arch Inter Med 2006 ; 10 : 1892-8. 10. Rodriguez-Pascual C. Comprehensive geriatric assessment and 2 year mortality in elderly patients hospitalized for heart failure. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2014 ; 7 : 251-8. 17. . Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system, atrophy. The Consensus committee of the American autonomic society and the American academy of neurology. Neurology 1996 ; 46 : 1470. 18. Dimsdale JE, Hackett T P. Effect of denial on cardiac health and psychological assessment. Am J Psychiatry 1982 ; 139 : 1477-80. 19. Cline CM, Bjorck-Linne AK, Israelsson BY, Willenheimer RB, Erhardt LR. Non-compliance and knowledge of prescribed medication in elderly patients with heart failure. Eur J Heart Fail 1999 ; 1 : 145-9. 20. Vogels RL, Scheltens P, Schroeder-Tanka JM, Weinstein HC. Cognitive impairment in heart failure : a systematic review of the literature. Eur J Heart Fail 2007 ; 9 : 440-9. 21. Zuccalà G, Pedone C, Cesari M, Onder G, Pahor M, Marzetti E, et al. The effects of cognitive impairment on mortality among hospitalized patients with heart failure. Am J Med 2003 ; 115 : 97-103. 22. Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, Austin PC, Fang J, Haouzi A, et al. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006 ; 355 : 260-9. 23. Recommandations professionnelles. Diagnostic et prise en charge de la maladie d’Alzheimer. HAS 2008. http://www.HAS.fr/ 11. Vinson JM, Rich MW, Sperry JC, Shah AS, McNamara T. Early readmission of elderly patients with congestive heart failure. J Am Geriatr Soc 1990 ; 38 : 1290-5. 24. Hawkins N. Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease : diagnostic pitfalls and epidemiology. Eur J Heart Fail 2009 ; 11 : 130-9. 12. Burns RB, McCarthy EP, Moskowitz MA, Ash A, Kane RL, Finch M. Outcomes for older men and women with congestive heart failure. J Am Geriatr S 1997 ; 45 : 276-80. 25. Macchia A. The prognostic influence of chronic obstructive pulmonary disease in patients hospitalised for chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2007 ; 9 : 942-8. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 1, septembre 2015 21 C. Boully, O. Hanon 26. Kjaergaard J. Prognostic importance of pulmonary hypertension in patients with heart failure. Am J Cardiol 2007 ; 99 : 1146-50. 27. Puente-Maestu L. Multicentric study on the bata-blocker use and relation with exacerbation in COPD. Respir Med 2014 ; 108 : 737-44. 28. Mentz RJ. Association of beta-blocker use and selectivity with outcomes in patients with heart failure and chronic obstructive pulmonatry disease (from OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol 2013 ; 111 : 582-7. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 25/05/2017. 29. Fulop G, Strain JJ, Stettin G. Congestive heart failure and depression in older adults : clinical course and health services use 6 months after hospitalization. Psychosomatics 2003 ; 44 : 367-73. 30. Rutledge T, Reis VA, Linke SE, Greenberg BH, Mills PJ. Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2006 ; 48 : 1527-37. 31. Clément JP, Nassif RF, Leger JM, Marchan F. Mise au point et contribution à la validation d’une version française brève de la Geriatric depression scale de Yesavage. L’Encéphale 1997 ; XXIII : 91-9. 32. Dunn SP, Bleske B, Dorsch M, Macaulay T, Van Tassell B, Vardeny O. Nutrition and heart failure : impact of drug therapies and management strategies. Nutr Clin Pract 2009 ; 24 : 60-75. 33. Bonilla-Palomas JL, Gamez-Lopez AL, Moreno-Conde M, LopezIbanez MC, Anguita-Sanchez M, Gallego de la Sacristana A, et al. Hypoalbuminemia in acute heart failure patients : causes and its impact on hospital and long terme Mortality. J Cardiac Fail 2014 ; 20 : 350-8. 34. Lourenco P, Silva S, Frioes F, Alvelos M, Amorim A, Couto M, et al. Low prealbumin is strongly associated with adverse outcome in heart failure. Br Med J 2014 ; 100 : 1780-5. 35. Péquignot R, Belmin J, Chauvelier S, Gaubert JY, Konrat C, Duron E, et al. Renal function in older hospital patients is more accurately estimated using the Cockcroft-Gault formula than the modification diet in renal disease formula. J Am Geriatr Soc 2009 ; 57 : 1638-43. 36. Gibelin P. Insuffisance cardiaque du sujet âgé. Paris : Les entretiens de Bichat, 2012. 37. Hillège HL. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation 2000 ; 102 : 203-10. 38. Ronco C, Haapio M, House A, Anavekar N, Bellomo R. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008 ; 52 : 1527-39. 22 39. Li Z, Cai L, Liang X, Du Z, Chen Y, An S, et al. Identification and predicting short term prognosis of early acute cardiorenal syndrome type 1 : KDIGO is superior to RIFLE or AKIN. PLoS One 2014 ; 26 : 1-15. 40. Gigante A, Liberatori M, Gasperini ML, Sardo L, Di Mario F, Dorelli B, et al. Prevalence and clinical features of patients with the cardiorenal syndrome admitted to an internal medicine ward. Cardiorenal Med 2014 ; 4 : 88-94. 41. Felker GM. Anemia as a risk factor and therapeutic target in heart failure. J Am Coll Cardiol 2004 ; 44 : 959-66. 42. Ghali JK. Randomized double-blind trial of darbepoetin alfa in patients with symptomatic heart failure and anemia. Circulation 2008 ; 117 : 526-35. 43. Swedberg K. Treatment of anemia with darbepoetin alpha in systolic heart failure. N Engl J Med 2013 ; 368 : 1210-9. 44. Cohen-Solal A. High prevalence of iron deficiency in patients with acute decompensated heart failure. Eur J Heart Fail 2014 ; 16 : 984-91. 45. Klip I. Iron deficiency in chronic heart failure : an international pooled analysis. Am Heart J 2013 ; 165 : 575-82. 46. Anker SD. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N EngL J Med 2009 ; 361 : 2436-48. 47. Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J, Ertl G, Komajda M, Mareev V, et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015 ; 36 : 657-68. 48. Cohen-Solal A. Diagnosis and treatment of iron deficiency in patients with heart failure : expert position paper from French Cardiologists. Arch Cardiovasc Dis 2014 ; 107 : 563-71. 49. Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, Leven CL, Freedland KE, Carney RM. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1190-5. 50. Stuck AE, Aronow HU, Steiner A, Alessi CA, Bula CJ, Gold MN, et al. A trial of annual in-home comprehensive geriatric assessments for elderly people living in the community. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1184-9. 51. Roccaforte R, Demers C, Baldassarre F, Teo KK, Yusuf S. Effectiveness of comprehensive disease management programmes in improving clinical outcomes in heart failure patients. A meta-analysis. Eur J Heart Fail 2005 ; 7 : 1133-44. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, supplément 1, septembre 2015
