D STAQUET.pub - CHU de Charleroi

Article de synthèse
Accompagnement psychologique
dans le cadre du Plan Cancer
D. Staquet, psychologue et psychothérapeute
Orientation Systémique - Suivi Individuel - Couple et Famille.
I.S.P.P.C - C.H.U. de Charleroi.
MOTS CLÉS : Plan Cancer, Oncologie, Psychologie, Accompagnement,
Patients, Famille, Soignants
Le Plan Cancer
T
ravailler en tant que psychologue en oncologie signifie accompagner les
personnes atteintes d’un cancer, leurs proches (familles, amis), collaborer
avec divers intervenants (oncologues, radiothérapeutes, chirurgiens, assistants
sociaux, infirmières de coordination, diététiciens, kinés, logopèdes, etc.) mais aussi travailler côte à côte avec la souffrance et la mort.
J
e travaille en oncologie et plus particulièrement dans les services de
Pneumologie, de Maxillo-faciale et d’ORL.
J’essaie essentiellement de rencontrer
la majorité des patients et de leurs proches qui viennent de plonger
dans l’univers compliqué et traumatique du cancer.
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Article de synthèse
L
e 10 mars 2008, le premier Plan Pluriannuel de Lutte Contre le Cancer voyait le
jour. Il était le fruit d’une vaste consultation organisée en tables rondes, visites sur le
terrain et contacts avec les acteurs de la lutte contre le cancer.
Le Plan Cancer (PC), mis sur pied, a ouvert un champ de possibilités et de propositions
incroyables tant au niveau médical qu’au niveau psychosocial dès 2008.
Différents appels à projets ont été lancés afin d’améliorer la situation des malades chroniques tant en termes de prévention et de dépistage, de soins, de traitements et de soutien
aux patients et à leurs proches qu’au niveau de la recherche, des technologies innovantes et de l’évaluation (les 3 grands axes sur lesquels s’articule le Plan Cancer).
L
’Axe 2 du PC (action 22, qui concerne la possibilité d’offrir un soutien psychologique
pour les patients et leur famille) a pour objectif :
« de leur permettre de bénéficier d’un accompagnement psychologique
individuel ou en groupe à l’hôpital ou après la sortie du patient,
lorsque celui-ci se retrouve à nouveau seul ou dans sa famille,
ce travail s’effectuant au sein d’équipes de traitement pluridisciplinaires»
(Service Public Fédéral, Plan Cancer, 2008)
n ne peut donc «ignorer l’importance de l’enjeu du cancer dans notre société» (Service Public Fédéral, Plan Cancer, 2008). Selon les chiffres indiqués dans
cette circulaire (Etats de lieux, mars 2011), on enregistre actuellement plus ou moins
60000 nouveaux cas de cancers par an en Belgique et, compte tenu du vieillissement de
notre population, les prévisions de la Fondation Registre du Cancer indiquent que ce chiffre devrait encore s’accroître de 10% d’ici 2015.
O
P
ar ailleurs, l’Action 7 du PC a pour titre « Soutien spécifique au moment de l’annonce du diagnostic de cancer au patient ». C’est-à-dire que le PC prévoyait,
dès 2008, la création d’une nouvelle nomenclature pour une consultation de longue durée pour le temps de l’annonce par le médecin ainsi que la formation des professionnels
à la communication au patient et aux proches voire même la réalisation d’un dispositif
d’annonce élaboré par un groupe d’experts et d’associations de patients.
C’est dire l’importance que revêt l’annonce du diagnostic de cette maladie que représentent les cancers.
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Article de synthèse
Une histoire de cancer
N
ous tentons sans cesse de nous adapter, de manière généralement inconsciente,
aux événements et situations nouvelles que nous rencontrons, que nous vivons
dans notre quotidien.
Ces événements imprévus, ces nouvelles situations, ces expériences sont associées à
des tonalités affectives pouvant être connotées positivement ou négativement, laissant
ainsi une marque affective dans notre vie (Lazarus et Folkman, 1984).
Avec ce processus constant d’adaptation, notre identité est ainsi maintenue puisqu’il permet de préserver un équilibre psychique reposant sur une continuité.
A tout moment de notre vie, notre réalité peut changer.
Pour les futurs patients, à un moment donné, leur vie, leur réalité va basculer. En effet,
divers symptômes physiques, physiologiques vont apparaître (ou pas), des rendez-vous
médicaux vont être pris et des examens vont s’annoncer et s’amorcer.
C’est l’incertitude, le stress, les angoisses qui vont commencer.
L’annonce d’un diagnostic de cancer, qu’il soit curable ou incurable, quelles qu’en soient
les conséquences (à court, moyen ou long terme), constitue un ébranlement fondamental
dans la vie des personnes qui vont y être confrontées.
Tous les repères sont bouleversés. Le cancer ne laisse jamais indemne.
Cette histoire de cancer est une histoire qui dure longtemps et qui se déroule rarement
de façon linéaire. Il y a ainsi, outre l’incertitude, les représentations associées à cette maladie, les angoisses, … plusieurs étapes qui interviennent dans l’histoire de cancer qui
débute. Il y a, par exemple, la phase des premiers symptômes, la phase des examens
médicaux (qui peuvent être douloureux, intrusifs, etc.), la phase de diagnostic, la phase
de traitement, la phase de rémission voire de guérison (quand il y en a une), la phase de
récidive (quand il y en a une), la phase préterminale et la phase terminale.
La réalité va donc changer pour la personne qui consulte ainsi que pour sa famille.
Une fois le mot « cancer » prononcé, sa représentation, encore synonyme de mort pour
bon nombre d’individus et de familles provoque généralement un véritable « tsunami »,
un véritable «tremblement de terre ».
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Article de synthèse
L
e cancer apparaît comme une menace de mort probablement plus qu’un autre groupe de maladies parce que son évolution est imprédictible et que chacun peut en être
affecté (Purandare, 1997).
L
e cancer effraie. Cette maladie chronique est en effet très souvent associée à des
images de mort, de souffrance, de dégradation physique, etc. (Razavi et Delvaux,
1998).
Le cancer est en fait chargé de représentations que les individus élaborent et qui sont
bien souvent simplifiées, associées à des croyances ou à des informations accumulées
(Alvin et al., 2003).
A
ssociées à ce « tsunami », des décharges parfois violentes d’affects, d’angoisses,
de peurs (re)surgissent. Ces décharges peuvent être de l’ordre par exemple d’affects négatifs de séparation/castration (Freud), d’anéantissement (M. Klein), d’effondrement (D. Winnicott), etc. (Pucheu, 2004).
Qu’en est-il du psychologue travaillant en oncologie ?
Quels sont ses rôles ?
L
es rôles du psychologue en oncologie et sa manière dont il va les exercer sont
assez variables à la fois parce que cela dépend de la manière de travailler
(modèle théorique-courant de pensée), du service dans lequel il travaille mais
aussi d’autres variables telles que sa personnalité ...
L
e travail du psychologue s’articule autour du « prendre soin » et de l’accompagnement du patient et de ses proches; c’est-à-dire qu’il a une fonction de
soins (en termes de dépistage des troubles, de prévention et de prise en charge clinique).
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Article de synthèse
a) Travail avec le patient
D
ans cette fonction du « prendre soin » et d’accompagnement, le psychologue peut
avoir notamment lors du diagnostic, une fonction d’étayage, de contenance ; de
recadrage dans le temps et l’espace. Il tente d’apporter aux patients et à leurs proches,
un espace, un lieu et un temps où ils peuvent exprimer leurs souffrances psychiques et
leurs sentiments associés et y réfléchir afin de mettre des mots sur ce qu’il se passe, sur
leurs ressentis ( émotions, pensées, …).
Il permet également d’aider à comprendre et à intégrer ce qui ne l’a pas été dès le moment où l’annonce du diagnostic a été transmise.
A
près le diagnostic, le psychologue en oncologie offre la possibilité de mettre du
sens sur ce qu’il se passe pour le patient et/ou ses proches, sur ce qu’ils vivent ;
d’exprimer leur vécu (émotionnel, social, cognitif, …) comme de parler de leurs craintes,
de leurs angoisses (de mort) et de leurs émotions.
Il permet également d’aider à gérer les incertitudes (liées au pronostic, à l’avenir, …) et
la perte de contrôle ; d’investiguer les représentations liées à la maladie ; d’aider à l’identification des mécanismes d’adaptation ; d’aider à trouver de nouveaux équilibres, repères et à se réorganiser ; d’aider à la gestion de la peur de ne pas arriver à faire face, de
«peser sur les autres», etc.
C’est aussi proposer un accompagnement dans les différents deuils (transformations
corporelles, l’arrêt de travail, etc.) ; prendre en compte le vécu de marginalisation, d’isolement, d’exclusion sociale ; aborder la fin des traitements et la sensation éventuelle d’abandon qui peut en résulter ; prévenir les problèmes de réinsertion socioprofessionnelle
(reprendre le travail et les activités antérieures, adapter son mode de vie, etc.) ainsi que
rester vigilant aux fluctuations de l’humeur, des troubles du sommeil, de l’appétit, etc.
Par exemple, en ce qui concerne les patients atteints de cancers du poumon, Dauchy et
Lopez (2011) soulignent dans leur article que la détresse émotionnelle est présente
chez au moins un patient sur deux.
Un épisode dépressif majeur peut être diagnostiqué chez environ un sur dix d’entre
eux ; il faut donc y être attentif, tout comme pour la recherche des facteurs prédictifs. Il
s’agit en premier lieu de la douleur et des symptômes somatiques; des antécédents de
dépression et la présence d’une dépression au diagnostic.
Les différentes phases d’annonce sont également à risque chez ces patients dont le cancer s’accompagne de représentations très péjoratives. Le risque de suicide est également nettement accru dans cette population et contribue à la nécessité d’être vigilant aux
éventuels troubles thymiques et au traitement des symptômes comme la douleur.
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E
n outre, si la plupart des patients, grâce au soutien des soignants et de leurs proches, réussissent à assumer les enjeux et les conséquences de la maladie cancéreuse, les études épidémiologiques montrent pourtant que 40% des patients (toutes pathologies et étapes d'évolution confondues) présentent des troubles psychopathologiques relativement importants (Saltel et al., 1995).
b) Travail avec les proches
I
l en est de même pour les proches. Les fonctions citées ci-dessus peuvent aussi être
d’application pour la famille, les amis, les voisins, ….
C’est-à-dire, tout proche confronté à une personne de son entourage atteint d’une affection cancéreuse et accompagnant ce malade.
I
l y a néanmoins certains aspects caractéristiques du travail clinique avec les proches
que les intervenants dont le psychologue doivent avoir à l’esprit.
En effet, certaines spécificités doivent être prises en compte notamment, la reconnaissance du rôle des proches par l’ensemble de l’équipe soignante (Dauchy et al., 2006).
Les améliorations médicales liées aux cancers et aux traitements associés permettent à
beaucoup de patients d’espérer une durée de vie beaucoup plus longue, au prix parfois
de leur qualité de vie : traitements itératifs, dégradation de leur autonomie et/ou de leur
qualité de vie.
Ces avancées significatives s’accompagnent du coup d’une augmentation du nombre
d’individus pouvant devenir dépendants de leur entourage ou dans l’impossibilité, temporaire ou permanente, de remplir les fonctions qu’ils assumaient avant la maladie.
Par ailleurs, les modifications de l’organisation des soins (par exemple, les soins palliatifs
à domicile), la pénurie de soignants et la diminution globale des moyens d’accueil hospitaliers engendrent sur l’entourage de ces patients un poids supplémentaire non négligeable.
L’implication des proches du patient dans les soins semble donc inévitable et représente
en termes de temps et d’actes, une charge considérable dont la reconnaissance est
fondamentale (Northouse, 2005 ; Dauchy et al., 2006).
L
’étude de Gaugler (In Jansma et al., 2005) décrit chez les proches des sentiments
d’épuisement, d’emprisonnement dans ce rôle de soutien mais aussi la difficulté à
tolérer les modifications de la relation avec le patient.
Les proches sont également apparus plus vulnérables lorsqu’il s’agit de femmes et lorsqu’ils ont des antécédents psychiatriques (Pitceathly et Maguire, 2003).
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Article de synthèse
I
ls ont également (tout comme la personne de leur entourage malade) des besoins, un
vécu émotionnel et une qualité de vie tout au long de la maladie et même au-delà
(rémission, récidive, décès du patient) qu’il importe de respecter.
Les proches qui viennent rencontrer un psychologue, s’ils parlent habituellement de leur
proche malade, parlent aussi de leur propre souffrance. « Une « mise en récit » peut s’amorcer, susceptible de contribuer à ce que le « possible à dire » prenne une dimension
de « possible à vivre » » (Bucciali et Ackermann, 2006).
Il existe deux types majeurs de besoins chez les proches : les besoins centrés sur ceux
du patient et leurs propres besoins.
Parmi les premiers, on peut distinguer le besoin d’information, le besoin de communication avec les médecins et des besoins plus pratiques liés à la prise en charge des soins
du patient. Parmi les seconds, on retrouve les besoins financiers, les difficultés professionnelles et l’isolement social (Dauchy et al., 2006).
Il semble que les besoins centrés sur le patient (communication, aide technique) apparaissent mieux pris en charge que les difficultés du proche au quotidien (Soothill et al.,
2001).
L
’importance de l’information et du support social pour les proches est également
souligné par une étude de Mellon et al. (2006).
D
’autres travaux soulignent également l’importance des facteurs relationnels (rôle
protecteur des ressources sociales) pour la préservation de la qualité de vie des
proches et plus précisément les facteurs suivants : la relation entre le patient et le proche , la qualité de celle-ci (fonctionnement marital antérieur, existence de difficultés relationnelles) mais aussi la possibilité pour l’un comme pour l’autre de préserver leur soutien social.
Ainsi, les proches sont plus vulnérables lorsqu’ils ont avec le patient une relation difficile
(Chen et al., 2004 ; Pitceathly et Maguire, 2003).
Le lien entre la qualité de vie des proches et la qualité de vie du patient est par ailleurs apparu dépendre logiquement du poids quantitatif des soins à apporter (Chen et al.,
2004 ).
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Article de synthèse
La qualité de vie des patients et de leurs proches apparaît fortement corrélée mais les
facteurs prédictifs principaux apparaissent cependant distincts : alors que la qualité de
vie des patients apparaît déterminée par l’existence de stress familiaux associés, d’un
bon support social, du sens que le patient a pu donner à sa maladie et de sa situation
professionnelle; les facteurs prédictifs essentiels de la qualité de vie des proches sont
la peur de la rechute et la qualité du support social (Sandgren et al., 2004).
L
es besoins des proches apparaissent plus importants quand le patient est en fin
de vie, quand ils sont eux-mêmes malades ou manquent de soutien social et
quand ils ne sont pas le conjoint du patient (Soothill et al., 2001).
L
es proches représentent un soutien pour la personne atteinte d’un cancer mais ils
peuvent également engendrer aussi des difficultés supplémentaires. Par exemple,
la littérature met en évidence une tendance à la surévaluation des besoins émotionnels
par les proches.
Cette surévaluation pourrait traduire la peur des proches de ne pas savoir répondre sur
ce point ainsi que leur sentiment d’impuissance devant une détresse qu’ils partagent.
Cette discordance entre l’évaluation des besoins par l’un et l’autre des protagonistes
peut également être liée à une sous-évaluation par le patient, et entendue comme une
réticence à reconnaître ses difficultés émotionnelles (Sharpe et al., 2005).
Les auteurs font aussi l’hypothèse d’un lien plus complexe : un proche plus en souffrance percevrait la situation de façon plus négative, voire exprimerait au nom du patient
son propre besoin d’aide et de soutien (Sharpe et al., 2005).
L
a littérature, notamment les articles cités dans ce texte, soulignent de toute manière l’existence de liens forts entre l’état des patients et l’état de leurs proches,
ainsi que l’importance avérée de la préservation de la vie relationnelle, qu’il s’agisse
des liens sociaux entourant la dyade patient-proche ou de la qualité de la relation entre
proche et patient eux-mêmes.
Le besoin d’une communication de qualité avec les soignants, garante d’une information partagée – autant que le patient le permet – s’inscrit également dans cette préservation du lien.
L
e travail clinique avec les proches, si il intègre ce qui a été décrit plus haut,
concerne aussi le travail de fin de vie du malade et le décès de celui-ci. Les psychologues sont en effet également présents pour le travail de deuil lié au décès de la
personne malade ainsi que pour la prévention des complications du deuil chez ces proches (Bacqué, 2006).
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c) Travail avec les équipes
L
e travail avec les équipes soignantes (médecins, infirmiers, aides logistiques, etc.)
peut être décliné autour de 4 axes :
la collaboration avec les divers référents soignants ainsi que le travail de liaison et de communication.
la collaboration avec d’autres structures de prise en charge, par exemple, psychiatrique, juridique, Centre de Santé Mentale, CPAS, etc.
le travail de réflexion avec les soignants et l’institution autour des situations qui
sont/ont été vécues difficilement tant au niveau émotionnel, psychosocial, cognitif et/ou physique (par exemple, groupe de paroles, permanence psy destinée aux équipes).
le travail de sensibilisation et de transmission de concepts liés à la psychooncologie, à la psychologie clinique, à la communication entre intervenants et
patients/proches, etc.
Il serait d’ailleurs utile et plus que nécessaire
qu’un service «d’accompagnement psychologique»
puisse être mis à disposition des équipes soignantes
(psychiatres et psychologues)
L
e travail en oncologie demande une relation soignante de qualité tant sur le plan de
l'information que sur celui du soutien relationnel.
Pour assumer cet objectif en fonction des situations cliniques rencontrées, les équipes
soignantes peuvent bénéficier de la croissance actuelle de la psycho-oncologie sous forme notamment de formations (Saltel et al., 1995 ; Razavi et Delvaux, 2008).
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Article de synthèse
Elles permettent aux membres de l’équipe, la création d’espaces de rencontres où les
différents soignants de l’équipe pourront échanger sur les thèmes abordés ou situations
cliniques les mettant en difficulté.
Ce type de formation permet également de diminuer les risques d'épuisement professionnel.
En effet, il ne faut pas oublier que la souffrance des soignants est significative et bien réelle.
L
’épuisement professionnel a déjà été largement étudié dans les services
d’oncologie.
Différentes causes à l’origine de cet épuisement professionnel ont pu être dégagées sous
forme de 4 grandes catégories :
1ère cause liée à l’individu lui-même (sa personnalité, son histoire, ses mécanismes
de défense) ;
2ème cause liée à la spécialité médicale ;
3ème cause liée à l’organisation et à la charge de travail;
4ème cause liée au type de fonctionnement institutionnel.
Trufelli et al., 2008 ; Colombat et al., 2011
C
es causes sont parfois difficiles à modifier, ancrées dans le non changement et favorisent l’inconfort des soignants qui doivent constamment réajuster leurs stratégies
de communication, d’adaptation et d'information vis-à-vis des différents patients qu'ils ont
en soin.
Ils se trouvent aussi généralement confrontés à des difficultés multiples (choix relatifs aux
alternatives thérapeutiques, familles des patients très présentes, aspects culturels, demandes diverses de la part des patients et de leurs proches).
Ils sont donc soumis à des situations complexes où à certains moments ils peuvent être
confrontés à des paradoxes (le plus récurrent peut-être étant à la fois d’informer et de
donner de l'espoir en même temps).
Des phénomènes d'épuisement professionnel sont fréquemment décrits
liés à ce type de situations (Saltel et al., 1995).
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Article de synthèse
d) Rôle de prévention
L
e psychologue en oncologie a aussi un travail de prévention des troubles psychopathologiques qui peuvent être exacerbés ou induits à la fois chez le patients, ses proches mais aussi chez les soignants.
En effet, les études mettent en évidence l’existence d’une prévalence trois à cinq fois
plus élevée de la dépression chez les patients atteints de cancer par rapport à la population générale (MacKinnon et al., 2000), la présence de détresse, de difficultés et de besoins chez les proches (Dauchy et al., 2006) et de burnout (épuisement professionnel)
chez les soignants (Trufelli et al., 2008 ; Colombat et al., 2011).
Conclusion
Le psychologue travaillant en oncologie n’est donc pas présent dans les
équipes pluridisciplinaires pour «remonter le moral»
ni pour «faire oublier la maladie», mais pour aider ceux qui y sont
confrontés à « vivre avec » la maladie (chronicité).
Ils sont nécessaires pour aider le clinicien à faire face à la complexité de
ces situations rencontrées dans le cadre des cancers
et proposer le cas échéant une prise en charge psychologique adaptée
au patient et/ou aux proches (Dauchy et al. , 2006).
Il est donc important que les psychologues puissent être encadrés
par des supervisions et des collègues car eux aussi ne sont pas à l’abri,
par exemple, d’un épuisement professionnel.
En outre, peut-être qu’il est aussi nécessaire de créer plus largement encore un service de psycho-oncologie réunissant
les différentes catégories de professionnels
teintés de compétences variées (Saltel et al., 1995).
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Article de synthèse
BIBLIOGRAPHIE
∗ Alvin, P. et al. (2003). Maladie chronique à l’adolescence: dix questions pertinentes. Archives de pédiatrie, 10, 360-366.
∗ Bacqué, M.F. (2006). Complications du deuil des proches : facteurs de risque, prévention, soutien. Rev.
Francoph. Psycho-Oncologie Numéro 4 : 239-240.
∗ Bucciali, A.-C. and Ackermann, Ph. (2006). Des mots qui pèsent, une parole qui étaye. Rev Francoph
Psycho-Oncologie Nume´ro 4: 205–209.
∗ Chen, M.L., Chu, L., Chen, H.C. (2004). Impact of cancer patients’ quality of life on that of spouse caregivers. Support Care Cancer 12(7): 469-75.
∗ Colombat, P., Altmeyer, A., Rodrigues, M., Barruel, F., Blanchard, P., Fouquereau, E,. Pronost, A.M.
(2011). Management and suffering of caregivers in haematology and oncology. Psycho-Oncol. (2011)
5:83-91.
∗ Dauchy, S. et Lopez, C. (2011). Prise en charge psychologique du patient atteint d’un cancer du poumon.
Oncologie Thoracique, 367-378.
∗ Dauchy, S. Boinon, D. et Colombat, P. (2006). Rally and support family caregivers throughout the course
of disease. Rev Francoph Psycho-Oncologie, Numéro 1: 215-220.
∗ Jansma, F.F., Schure, L.M., de Jong, B.M. (2005). Support requirements for caregivers of patients with
palliative cancer. Patient Educ Couns 58(2): 182-6.
∗ Lazarus, R.S. and Folkman, S. (1984a). Coping and adaptation. In W.D. GENTRY (Ed.), Handbook of
behaviour medicine, New York : Guilford, pp. 282-325.
∗ Lazarus, R.S. and Folkman, S. (1984b). Stress, appraisal, and coping, New York : Springer.
∗ MacKinnon, D.P., Krull, J.L., Lockwood, C.M. (2000). Equivalence of the mediation, confounding and suppression effect. Prev. Sci., 1: 173-81.
∗ Mellon, S., Northouse, L.L., Weiss, L.K. (2006). A population-based study of quality of life of cancer survivors and their family caregivers. Cancer Nurs, 29(2): 120-31.
∗ Northouse, L. (2005). Helping families of patients with cancer. Oncol. Nurs. Forum 32(4) : 743-50.
∗ Pitceathly, C., Maguire, P. (2003). The psychological impact of cancer on patients’ partners and other key
relatives: a review. Eur J Cancer, 39(11): 1517-24.
∗ Pucheu, S. (2004). La guérison psychique du cancer ou le retour à l’harmonie du « moi ». Revue Francophone de Psycho-Oncologie, 2, 61-64.
∗ Purandare, L. (1997). Attitude to cancer may create a barrier to communication between the patient and
caregiver. European Journal of Cancer, 6, 92-99.
∗ Razavi D., Delvaux N. (1998). Psycho-oncologie. Le cancer, le malade et sa famille. (2e ed). Paris : Masson.
∗ Razavi, D., Delvaux, N. (2008). Précis de Psycho-Oncologie de l’adulte. Paris: Masson.
∗ Sandgren, A.K., Mullens, A.B., Erickson, S.C., et al. (2004). Confidantand breast cancer patient reports of
quality of life. Qual Life Res 13(1): 155-60Saltel, P., Oppenheim, D. and al., (1995). Standards, options
and guidelines for applications in psycho-oncology. Bulletin du Cancer, vol.82, n°10 (145p.), 847-864.
∗ Soothill, K. Morris, SM, Harman JC, et al. (2001). Informal carers of cancer patients: what are their unmet
psychosocial needs? Health Soc Care Community 9(6): 464-75.
∗ Sharpe, L., Butow, P., Smith, C., et al. (2005). The relationship between available support, unmet needs
and caregiver burden in patients with advanced cancer and their careers. Psychooncology 14(2): 102-14.
∗ Trufelli, D.C., Bensi, C.G., Garcia, J.B., et al. (2008). Burnout in cancerprofessionals: a systematic review
and meta-analysis. Eur J. Cancer Care (Engl) 17:524–31.
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