vni pendant le sevrage : pour quels malades

VNI peNdaNt le seVrage :
pour quels malades ?
Arnaud W. Thille
Réanimation Médicale, AP-HP, Groupe hospitalier Albert Chenevier
- Henri Mondor, Université Paris XII, INSERM U955, 51 avenue de
Maréchal de Lattre de Tassigny, 94000 Créteil. E-mail : arnaud.thille@
hmn.aphp.fr
InTroducTIon
La ventilation non invasive (VNI) s’est largement développée dans les
services de réanimation et le nombre de patients traités par cette méthode a
significativement augmenté depuis plus de 10 ans. Une enquête française a
récemment évalué la pratique de la VNI sur plus de 1000 patients ventilés dans
70 unités de réanimation [1]. Pour mesurer la progression de la VNI, cette étude
a été comparée avec une autre enquête réalisée 5 ans auparavant [2]. En 2002,
la VNI était utilisée en première intention chez 23 % des patients nécessitant
un support ventilatoire (versus 16 % en 1997, p < 0,05). Si on s’intéresse aux
patients admis en réanimation non intubés mais qui nécessitent une ventilation
mécanique, plus de la moitié d’entre eux étaient traités par de la VNI (52 % versus
35 % en 1997, p < 0,05). Cette étude montre clairement que la VNI progresse
et qu’elle est utilisée dans la majorité des unités. La tolérance du masque et du
ventilateur est un élément déterminant de la réussite [1, 2]. En France, la VNI
se fait principalement avec des ventilateurs de réanimation [1]. En Amérique
du nord au contraire, elle se fait avec des ventilateurs dédiés pour la VNI (type
BiPAP vision) [3]. Des modes spécifiques à la VNI sont maintenant proposés
sur de nombreux ventilateurs de réanimation pour améliorer les performances
en cas de fuites.
1. IndIcATIons de lA VnI
Les 2 grandes indications reconnues de la VNI sont l’insuffisance respiratoire
aiguë sur insuffisance respiratoire chronique et l’œdème pulmonaire cardiogénique. En effet, la VNI réduit le taux d’intubation, les infections et la mortalité
de ces patients [4]. Le taux d’intubation est inférieur à 30 % chez les patients
insuffisants respiratoires chroniques et l’échec de la VNI n’est pas associé à
une surmortalité [5]. En conséquence, la VNI doit être le traitement de première
434
MAPAr 2010
intention dans la majorité des cas et elle peut être efficace même en cas de
coma hypercapnique [6].
L’utilisation de la VNI augmente aussi chez les patients qui présentent une
détresse respiratoire aiguë hypoxémique dite « de novo » sans maladie respiratoire sous jacente (pneumonie, inhalation, atélectasie, syndrome de détresse
respiratoire aigu), et plus de 20 % de ces patients sont traités par de la VNI [1]
Plusieurs travaux ont montré que la VNI pouvait réduire le risque d’intubation et
même la mortalité [7]. Cependant, d’autres études sont contradictoires et n’ont
pas retrouvé de bénéfice [8] ou parfois même une augmentation de la mortalité
probablement liée à un retard à l’intubation [9]. Chez les patients hypoxémiques,
le taux d’intubation est élevé de l’ordre de 50 à 60 % [3, 5] et l’échec de la VNI
est associé à une surmortalité [5]. Cependant, la balance globale n’est ni en
faveur ni en défaveur de la VNI dans cette indication. Ces résultats font penser
que l’on peut augmenter les chances de survie du patient en cas de succès mais
que l’on a peut être réduit ses chances en cas d’échec. La VNI doit donc être
discutée au cas par cas. La gravité du patient est bien entendu un facteur d’échec
et l’indication d’intubation doit être rapidement réévaluée après la mise en route
de la VNI. Des équipes ont même utilisé la VNI pour la prise en charge initiale
d’un syndrome de détresse respiratoire aigu [10]. Dans ce cas, l’amélioration
rapide de l’oxygénation était un critère majeur de réussite.
2. IndIcATIons de lA VnI en PosT-exTubATIon
L’épreuve de sevrage ou épreuve de ventilation spontanée permet de
détecter les patients capables de respirer sans le ventilateur et d’être extubés.
On réalise cette épreuve avec de l’oxygène branché sur une pièce en T ou avec le
ventilateur en aide inspiratoire minimale (environ 7 cmH2O). Malgré une épreuve
de sevrage réussie, l’échec de l’extubation (réintubation dans les 72 h) survient
dans 10 à 20 % des cas. Les patients qui sont réintubés ont une mortalité très
élevée d’environ 50 % [11, 12]. L’extubation est donc une période à haut risque
et la VNI peut favoriser le sevrage et réduire le taux de réintubation chez certains
patients. Il faut distinguer 3 situations très différentes :
• La VNI en relais de l’intubation chez des patients insuffisants respiratoires
chroniques qui n’ont pas tous les critères d’extubation.
• La VNI préventive pour des patients à haut risque de réintubation. Le patient
ne présente pas de détresse respiratoire à l’initiation de la VNI.
• La VNI pour traiter une détresse respiratoire survenant après l’extubation.
2.1. VNI EN RELAIS dE L’INTUbATIoN CHEz LES PATIENTS INSUffISANTS
RESPIRAToIRES CHRoNIqUES dIffICILES à SEVRER (TAbLEAU I)
La VNI en relais de l’intubation signifie que le patient est extubé alors qu’il ne
présente pas tous les critères de réussite à l’épreuve de sevrage (fréquence respiratoire > 35/min, SpO2 < 90 %, respiration paradoxale, fréquence cardiaque > 140
ou < 50/min, PAS > 180 ou < 70 mmHg, agitation ou troubles de conscience).
La VNI est ensuite appliquée à « haute dose » juste après l’extubation. Cette
situation se discute principalement chez des patients insuffisants respiratoires
chroniques qui ont un risque de sevrage prolongé et qui nécessitent parfois
une trachéotomie, alors que c’est dans cette indication que la VNI est la plus
efficace. Au plan physiologique, le travail respiratoire augmente nettement après
l’extubation mais la VNI permet de réduire l’effort du patient à la même valeur que
sevrage de la ventilation
435
lorsqu’il était intubé [13]. Plusieurs études ont évalué des patients insuffisants
respiratoires chroniques dans ce contexte de sevrage difficile (1 ou plusieurs
échecs à l’épreuve de sevrage) [14-16]. Malgré l’échec à l’épreuve de VS, les
patients étaient extubés et traités par de la VNI intensive jusqu’à l’amélioration
respiratoire. Dans le groupe contrôle, les patients étaient sevrés de façon
traditionnelle avec une épreuve de sevrage quotidienne suivie d’une extubation
si l’épreuve est un succès. Sur les 3 études, 2 sont positives en faveur de la VNI
avec un taux de réussite au sevrage plus important (80 à 90 % de succès versus
60 %) et une réduction de mortalité significative [14, 16].
Tableau I
Extubation suivie de VNI malgré l’échec d’une épreuve de sevrage chez les
patients insuffisants respiratoires chroniques
N
VNI/
O2
Ferrer et al.
2003 [16]
Girault et al.
1999 [15]
Nava et al.
1998 [14]
21/22
17/16
25/25
Indication :
échec VS
Après 3
échecs
Après 1
échec
Après 1
échec
Dose VNI
(durée)
Durée intubation (j) VNI/O2
43h (total)
(1-9 j)
Séances
de 2 à 4h
20h (2j)
10±8 vs 20±13
(p < 0,01)
5±2 vs 8±4
(p < 0,01)
10±7 vs 17±12
(p<0.01)
Succès
sevrage
(%) VNI/O2
90 vs 60
(p<0.01)
75 %
identique
+ de 80%
vs 60
(p<0.01)
Mortalité
(%) VNI/O2
Réa : 10 vs
40 (p=0.04)
0 vs 12
(p=NS)
8 vs 28
(p<0.01)
2.2. VNI PRéVENTIVE ET SySTéMATIqUE déS L’EXTUbATIoN CHEz LES
PATIENTS à HAUT RISqUE dE RéINTUbATIoN (TAbLEAU II)
Dans cette situation, l’épreuve de sevrage est un succès et tous les critères
d’extubation sont présents, le patient va donc être extubé. Cependant, son risque
de réintubation est élevé et la VNI est appliquée de façon systématique alors
que le patient ne présente pas de détresse respiratoire. Trois études ont évalué
la VNI dans cette indication préventive pendant les 24 à 48 h suivant l’extubation [17-19]. Ces études ont toutes les 3 démontré un bénéfice en faveur de la
VNI avec une réduction du taux de réintubation [17], et surtout une réduction
de mortalité [18, 19].
Quels sont les patients à haut risque de réintubation ? La première étude
incluait les patients qui présentaient un sevrage difficile (échecs à l’épreuve de
VS), une hypercapnie après l’extubation (PaCO2 > 45 mmHg), une insuffisance
cardiaque chronique, des comorbidités, une toux faible ou des signes de dyspnée
laryngée [17]. Environ 1/3 des patients présentaient une maladie respiratoire
chronique. La deuxième étude incluait les patients âgés de plus de 65 ans, ceux
avec un score de gravité élevé au moment de l’extubation (APACHE II > 12) ou
une insuffisance cardiaque responsable de l’intubation [18]. Environ la moitié des
patients présentaient une maladie respiratoire chronique. Dans cette étude, la
VNI était particulièrement efficace chez les patients hypercapniques. La même
équipe a récemment confirmé les effets bénéfiques de la VNI chez les patients
qui présentent une PCO2 > 45 mmHg lors de l’épreuve de sevrage (principalement des patients insuffisants respiratoires chroniques). La VNI permettait de
réduire la survenue d’une détresse respiratoire après l’extubation et de réduire
la mortalité à 3 mois [19]. La VNI devrait donc être systématique chez tous les
patients hypercapniques.
Concernant les facteurs de risque d’échec d’extubation, il existe peu de
critères prédictifs. Nous avons récemment analysé toutes les extubations de
436
MAPAr 2010
notre service sur une période d’un an portant sur 340 patients ventilés [12].
Notre taux d’échec d’extubation était de 15 %. Les patients réintubés n’étaient
pas plus graves que les autres (SAPS II à l’admission et score SOFA le jour de
l’extubation identiques) et aucune différence n’était observée sur la durée de
ventilation mécanique ou la gazométrie avant l’extubation. Les seuls facteurs
associés à l’échec étaient l’âge et les antécédents cardio-vasculaires. Les
patients âgés de plus de 65 ans avec des antécédents cardiaques ou respiratoires
présentaient un taux d’échec d’extubation de plus de 30 % [12]. Compte tenu
du taux de réintubation élevé chez ces patients et du taux de mortalité élevé
en cas de réintubation (de l’ordre de 50 %), la VNI pourrait être bénéfique chez
ces patients à risque.
Pour conclure sur cette indication, voici les populations de patients qui
pourraient bénéficier d’une VNI préventive et systématique après l’extubation :
• PCO2 > 45 mmHg lors de l’épreuve de VS.
• Patients de plus de 65 ans ayant des antécédents cardio-respiratoires.
• Sevrage difficile avec échec d’une épreuve de VS ou échec d’extubation.
Tableau II
VNI systématique après l’extubation chez les patients à haut risque
de réintubation
N
VNI/
O2
Ferrer et al. 54/52
2009 [19]
Ferrer et al. 79/83
2006 [18]
Nava et al.
2005 [17]
48/49
Indication
PCO2 >45 mmHg
Dose VNI
(durée)
18h
(1j)
âge>65, APACHE 19h
II>12, Insuffisance (1j)
cardiaque
>8h/j
Multiples échecs
(2j)
VS, PaCO2>45,
Insuffisance
cardiaque, comorbidités…
Détresse
Respi(%)
Réintubation
(%) VNI/O2
Mortalité (%)
VNI/O2
15 vs 48
(p<0.01)
16 vs 33
(p=0.03)
11 vs 19
(p=0.37)
11 vs 22
(p=0.12)
Hôpital : 11 vs
31 (p=0.02)
Réa : 3 vs 14
(p=0.01)
----
8 vs 24
(p=0.03)
Réa : 6 vs 18
(p=0.06)
2.3. VNI EN CAS dE déTRESSE RESPIRAToIRE AIGUË SURVENANT APRèS
L’EXTUbATIoN (TAbLEAU III)
En 2004, une étude publiée dans le « New England journal of medicine »
révélait que la VNI pouvait être dangereuse pour le traitement d’une détresse
respiratoire survenant après l’extubation [9]. Plus de 200 patients étaient étudiés
et traités soit par de la VNI soit par de l’oxygène puis intubés si nécessaire. Le
taux de réintubation était identique dans les 2 groupes (environ 50 %) mais les
patients traités par VNI étaient intubés plus tardivement avec une surmortalité
par rapport au traitement standard [9].
La VNI est-elle dangereuse dans cette indication ? Cette étude fit beaucoup
réfléchir et c’est ici le même raisonnement que la VNI chez les patients qui
présentent une insuffisance respiratoire « de novo ». L’échec de la VNI risque
d’aggraver les patients s’ils sont intubés ou réintubés trop tardivement. Cependant, la VNI n’est pas une contre indication lors d’une détresse respiratoire en
post-extubation et voici les arguments qui sont en faveur :
• Un des points fréquemment discuté dans cette étude négative [9] était la
faible expérience de la VNI dans certaines unités et le faible taux d’inclusion
sevrage de la ventilation
437
(114 patients inclus dans le groupe VNI dans 37 centres sur une période de 30
mois).
• Une 1ère étude canadienne avait déjà évalué la VNI en cas de détresse
respiratoire post-extubation et ne retrouvait pas de différence en termes
de réintubation (environ 70 %) ou de mortalité [20]. Il n’y avait donc pas de
bénéfice de la VNI mais pas d’aggravation non plus et les patients insuffisants
respiratoires chroniques qui devaient être initialement étudiés recevaient tous
de la VNI et n’étaient plus inclus dans l’étude.
• La VNI réduit nettement le risque de réintubation des patients insuffisants respiratoires chroniques qui présentent une détresse respiratoire hypercapnique
en post-extubation [21].
• La VNI réduit nettement le risque de réintubation des patients hypoxémiques
en postopératoire de chirurgie abdominale [22] et surtout elle réduit de façon
majeure la mortalité des patients qui présentent une détresse respiratoire
dans les suites d’une résection pulmonaire [23].
En cas de détresse respiratoire post-extubation, il existe des arguments
forts pour utiliser la VNI en première intention chez les patients insuffisants
respiratoires chroniques et les patients postopératoires. Dans les autres cas,
la VNI peut être dangereuse si l’on retarde l’intubation. Il est donc nécessaire
d’instituer une surveillance intensive et de rediscuter rapidement la réintubation
en cas d’échec.
Tableau III
VNI en cas de détresse respiratoire aiguë post-extubation
N
VNI/O2
114/107
Indication
Keenan et al.
2002 [20]
Hilbert et al.
1998 [21]
Squadrone et al.
2005 [22]
39/42
IRA
30/30
Auriant et al.
2001 [23]
24/24
IRA hypercapnique
Hypoxémie Continue
post-op. chir (19 h)
abdominale
IRA post-op. 14h/j (2j)
chir pulmonaire
Esteban et al.
2004 [9]
104/105
IRA
Dose VNI
(durée)
Séances de
4h
Continue
(12h)
7h/j (5j)
Réintubation (%)
VNI/O2
48 vs 48 (p=0.99)
; délai 12h (VNI) vs
2h30 (p=0.02)
72 vs 69 (p=0.79)
20 vs 67 (p<0.01)
1 vs 10% (p<0.01)
21 vs 50 (p=0.03)
Mortalité (%)
VNI/O2
Réa: 25 vs 14
(p=0.048)
Réa: 15 vs 24
(p=0.34)
Hôpital: 7
vs 20 (p=NS)
Hôpital: 0
vs 3 (p=0.12)
Hôpital: 12
vs 37 (p=0.04)
3. sélecTIon des PATIenTs eT « dose de VnI »
La VNI en relais de l’intubation chez un patient insuffisant respiratoire
chronique difficile à sevrer se décide pendant la ventilation mécanique invasive,
après 1 ou plusieurs échecs à l’épreuve de sevrage, et après avoir traité une
cause réversible qui peut retarder le sevrage : œdème pulmonaire de sevrage,
infection respiratoire, atélectasie… La VNI préventive chez un patient à haut
risque de réintubation se décide au moment de l’extubation. Il est donc nécessaire de déterminer le risque de réintubation chez tous les patients qui doivent
être extubés en réanimation. Pour ces 2 indications (relais de l’intubation et VNI
préventive), la VNI doit être débutée le plus tôt possible après l’extubation et
doit être prescrite à fortes doses. En effet, dans toutes les études positives, la
438
MAPAr 2010
VNI était appliquée de façon quasi continue au cours des 24 premières heures
suivant l’extubation. Il est important de remarquer que la plupart de ces études
utilisaient des ventilateurs dédiés à la VNI qui fonctionnent avec des fuites sur
un circuit monobranche (BiPAP Vision, Respironics). Nous avons récemment
comparé ce ventilateur de VNI avec les ventilateurs de réanimation et il semble
qu’il soit meilleur en termes de confort et de synchronisation [24]. Les ventilateurs
de VNI sont issus des ventilateurs de domicile qui sont utilisés en continu lors
de la ventilation nocturne. Peut-être qu’un meilleur confort pourrait favoriser la
tolérance de plus longues séances de VNI.
Concernant les détresses respiratoires après l’extubation, il est possible
que certains patients auraient pu bénéficier d’une VNI préventive. L’hypercapnie
semble être le critère le plus fort pour l’indication d’une VNI préventive. Cependant, les 2 premières études ont retrouvé des effets bénéfiques alors que la
majorité des patients n’étaient pas hypercapniques et ne présentaient pas de
maladie respiratoire sous jacente [17, 18]. Il existe donc d’autres facteurs qui
favorisent l’échec de l’extubation et qui pourraient être traités par de la VNI.
Il serait intéressant de conduire une étude pour évaluer de façon précise les
bénéfices de la VNI préventive dans une population plus large à haut risque
de réintubation tels les patients âgés de plus de 65 ans et qui présentent des
antécédents cardio-respiratoires ou tous les patients qui ont présenté au moins
1 échec à l’épreuve de sevrage (environ un tiers des patients).
conclusIon
La VNI est efficace pour le sevrage de la ventilation mécanique invasive en
réanimation.
• Elle peut permettre l’extubation de patients insuffisants respiratoires chroniques
difficiles à sevrer malgré un échec à l’épreuve de sevrage.
• Elle peut permettre de réduire le risque de réintubation et la mortalité des
patients à haut risque de réintubation.
• Elle peut permettre de prendre en charge certaines détresses respiratoires
post-extubation.
• La VNI préventive est particulièrement bénéfique chez les patients hypercapniques mais pourrait être aussi efficace sur les patients à haut risque de
réintubation tels que les patients âgés avec des antécédents cardiovasculaires
ou les patients difficiles à sevrer.
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