Ordonnances (ONER) AAQ - novembre 2010 format pdf
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Ordonnances de non-essai de réanimation (ONER) en salle d’opération Jacques Brochu, M.D. FRCPC Hôpital de l’Enfant-Jésus du CHA Journée de développement professionnel continu Association des Anesthésiologistes du Québec 6 novembre 2010 Objectifs Reconnaître les principaux enjeux éthiques des ordonnances de non-essai de réanimation en péri-opératoire (ONER) Développer une approche pragmatique péri-opératoire pour tenir compte des ONER Plan Perspective historique Épidémiologie du problème Obstacles au mariage : ONER ↔ SOP Principes éthiques en jeu Guide de pratique de l’ASA Situations difficiles Conclusions Perspective historique RCR introduit début 1960 Arrêts reliés à l’anesthésie Succès ↓ Code bleu « Slow code » AMA 1974 : indication CPR « DNR order » 1976 MGH, BIH 1970 – 1990 Suspension automatique en salle d’opération DNR after 25 years. Crit Care Med, 2003; 31 : 1543-1550 Perspective historique 1990 : USA Patient Self Determination Act 1991 : Québec Primauté du principe d’autonomie Code Civil 1993 : ASA Ethical Guidelines for DNR during anesthesia 2001 : ASA Amendements des Guidelines 2010 : Culture « Ordonnance implicite » DNR after 25 years. Crit Care Med, 2003; 31 : 1543-1550 Épidémiologie du problème 1991 50 % départements universitaires avec politique 81 % : suspension automatique 1997 70 % département avec politique 26 % : suspension automatique 2000 ONER chez 18 – 28 % des patients hospitalisés DNR in the OR. Anesthesiology 1999; 90 : 289-295 Épidémiologie Database de « Support » (1997) 4301 patients 745 chirurgies 57 patients (ONER) 2 arrêts ← 20 patients suspension 37 patients : choix respecté→1 arrêt 54 % survie hospitalisation 30 % survie 4 mois J. Clini Ethics 1997; 8 : 250-257 Épidémiologie Interventions palliatives Cathéters Trachéostomie Fractures Oncologie (debulking, métastases) Douleur Clinic Anesthesiology, Palliative Care; mars 2006 : 129-143 Obstacles au mariage ONER ↔ SOP Soins anesthésiques Zone grise réanimation Arrêt ♥ avec témoin : réanimation ↑ (55 %) Arrêt souvent iatrogénique Causes temporaires et réversibles « Err on the Side of life » La mort est une intrus au bloc opératoire Anesthesiology 1999; 90 : 1 Obstacles au mariage ONER ↔ SOP Inconfort à discuter de la mort Relation « médecin-malade » naissante Mésentente (médecin ou patient) « mains liées » Intégrité professionnelle TEMPS Anesthesiology 1999; 90 : 1 Principes éthiques Autonomie Valeur sacrée de la vie Qualité de la vie Valeur absolue Valeurs relatives Définie par le médecin Définies par le patient « Le droit de refus, corollaire au droit de consentir, repose sur le principe d’inviolabilité de la personne, traduit le principe d’autonomie et consacre la prépondérance de la volonté personnelle »1 1Roy DJ. La bioéthique, 1995 Principes éthiques Autonomie Valeur sacrée de la vie Qualité de la vie Valeur absolue Valeurs relatives Définie par le médecin Définies par le patient Dispenser des soins en dépit d’un refus semble une infraction plus grave que de procéder en l’absence de consentement. Le médecin ne peut invoquer son ignorance au point de vue du patient. Principes éthiques Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins » Bienfaisance Autonomie Principes éthiques Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins » Bienfaisance Paternalisme Autonomie Principes éthiques Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins » Bienfaisance Autonomie Paternalisme Désinvolture Principes éthiques Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins » Bienfaisance Autonomie Paternalisme Désinvolture Collaborateur (relation fiduciaire) Principes éthiques Non-malfaisance « Ne pas nuire » Procéder malgré un refus fait prendre deux risques majeurs Préjudice à l’autonomie Non-respect de la personne L’obligation de non-malfaisance rappelle que la relation d’aide est l’objet essentiel de l’intervention Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Revoir ONER Suspendre ONER Maintenir ONER Modifier ONER Aucun automatisme ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2001 Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Revoir ONER Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Palliative Bénifice > risque « Mains liées » Limites : Essentiel Iatrogénique ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2001 Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Revoir ONER Suspendre ONER Maintenir ONER Modifier ONER Curatif (ex. PAC) Reconstruction Chx longue et complexe Limites de l’autonomie ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2001 Futilité Intégrité professionnelle Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Revoir ONER Suspendre ONER Maintenir ONER Modifier ONER Centré sur la procédure Centré sur les objectifs ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2001 ONER – SOP (électif) Revoir ONER Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Centré sur la procédure Centré sur les objectifs Soins à long terme Étage Connaissance générale Plusieurs soignants Réponse définitive « Checklist » Ne fait pas appel au jugement ASA Guidelines 2001 ONER – SOP (électif) Revoir ONER Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Centré sur la procédure Centré sur les objectifs Soins à court terme Bloc opératoire Connaissance intime Peu de soignants Réponse flexible Rédaction narrative ASA Guidelines 2001 Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Centré sur la procédure Centré sur les objectifs #1 Objectifs limités #2 Objectifs ouverts ASA Guidelines 2001 Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Centré sur la procédure Centré sur les objectifs #1 Objectifs limités Réanimation ASA Guidelines 2001 #2 Objectifs ouverts Réanimation Temporaire Réversible TOUJOURS PRÉVOIR UN PLAN POST-OP Valeurs Objectifs Centré sur les objectifs Écueil Néo-paternalisme « Chèque en blanc » Relation patient ↔ médecin Autonomie Lucidité Fidélité Humanité Anesthesiology 1999; 90 : 1 Situations difficiles Patient en urgence Impossibilité d’obtenir des éclaircissements en temps utile « Principe sacré de la vie » 13. En cas d'urgence, le consentement aux soins médicaux n'est pas nécessaire lorsque la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être obtenu en temps utile. 1991, c. 64, a. 13. Retrait thérapeutique = abstention thérapeutique ASA Guidelines 2001 Situations difficiles Le patient indécis en électif Retarde l’intervention Suspendre ONER ASA New Letter, May 2007 Situations difficiles Le patient imprudent 1. Imprudence rationnelle Bonne appréciation des faits → choix risqué 2. Imprudence irrationnelle Compréhension limite Compétence? « Prendre la liberté au sérieux signifie que l’on doit reconnaître le droit d’un individu compétent de disposer de sa vie d’une façon que la majorité jugerait imprudente. » Engelhardt, NEJM 1997 Situations difficiles Le patient imprudent 1. Imprudence rationnelle Bonne appréciation des faits → choix risqué 2. Imprudence irrationnelle Compréhension limite Compétence? La liberté n’est pas une marque de yogourt Situations difficiles La complication iatrogénique 14 % des arrêts cardiaques J Gen Intern Med 1999;14:35-38 Complication iatrogénique? Pas de passe-droit Complication iatrogénique 1. Principe de NON-malfaisance Abstention de tout acte qui serait mal pour l’usagé (au sens large) 2. Efficacité du traitement envisagé ONER : 70 % mortalité à 4 mois Traitement simple imprudent Cusarett D, Ross. NEJM 1997; 336 : 1908-1910 Complication iatrogénique 3. Causalité immédiate Complication ≠ erreur 4. Erreur humaine Mauvaise conception des erreurs Aucune annulation unilatérale Cusarett D, Ross. NEJM 1997; 336 : 1908-1910 Conclusions 1. 2. 3. 4. 5. 6. Politique départementale Identification des patients Pré-op avec l’anesthésiste impliqué Rédaction d’une note au dossier Avertir l’équipe Communication « Si votre cœur cesse de battre, comment souhaiteriez-vous que j’agisse? » Conclusions 1. 2. 3. 4. 5. 6. Politique départementale Identification des patients Pré-op avec l’anesthésiste impliqué Rédaction d’une note au dossier Avertir l’équipe Communication « Après notre discussion, il me semble que si un arrêt cardiaque survenait, il serait mieux de garder le cap sur des soins de confort. Cela vous semble-t-il raisonnable? » Conclusion « Le malade, prisonnier de son état de dépendance incontournable, est le seul à ne pouvoir se désister. Il incombe donc aux soignants de tout faire pour favoriser son autonomie. “Le premier devoir du médecin n’est plus de sauver la vie à tout prix, mais plutôt de respecter la liberté de choix de son patient”» Juge Jean-Louis Baudoin juin 2009 Conclusion « Evidence based medicine » « Preference based medicine »
