Discussion de cas d`éthique
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Ordonnances de non-essai de réanimation (ONER) en salle d’opération Jacques Brochu, M.D. FRCPC Hôpital de l’Enfant-Jésus du CHA Mai 2010 Objectifs Reconnaître les principaux enjeux éthiques des ordonnances de non-essai de réanimation en péri-opératoire (ONER) Développer une approche pragmatique péri-opératoire pour tenir compte des ONER Plan Cas cliniques Perspective historique Épidémiologie du problème Obstacles au mariage : ONER SOP Principes éthiques en jeu Guide de pratique de l’ASA Situations difficiles Conclusions Perspective historique RCR introduit début 1960 Arrêts reliés à l’anesthésie Succès Code bleu « Slow code » AMA 1974 : indication CPR « DNR order » 1976 MGH, BIH 1970 – 1990 Suspension automatique en salle d’opération DNR after 25 years. Crit Care Med, 2003,; 31 : 1543-1550 Perspective historique 1990 : USA Patient Self Determination Act 1991 : Québec Primauté du principe d’autonomie Code Civil 1993 : ASA Ethical Guidelines for DNR during anesthesia 2001 : ASA Amendements des Guidelines 2010 : Culture « Ordonnance implicite » DNR after 25 years. Crit Care Med, 2003,; 31 : 1543-1550 Épidémiologie du problème 1991 50 % départements universitaires avec politique 81 % : suspension automatique 1997 70 % département avec politique 26 % : suspension automatique 2000 ONER chez 18 – 28 % des patients hospitalisés DNR in the OR. Anesthesiology 1999; 90 : 289-295 Épidémiologie Database de « Support » (1997) 4301 patients 745 chirurgies 57 patients (ONER) 2 arrêts 20 patients suspension 37 patients : choix respecté 1 arrêt 54 % survie hospitalisation 30 % survie 4 mois J. Clini Ethics 1997; 8 : 250-257 Épidémiologie Interventions palliatives Cathéters Trachéostomie Fx qui nécessite fixation Oncologie (debulking, métastases) Douleur Clinic Anesthesiology, Palliative Care; mars 2006 : 129-143 Obstacles au mariage ONER SOP Soins anesthésiques Zone grise réanimation Arrêt avec témoin : réanimation (55 %) Arrêt souvent iatrogénique (négligence?) Causes temporaires et réversibles « Err on the Side of life » La mort est une intrus au bloc opératoire Anesthesiology 1999; 90 : 1 Obstacles au mariage ONER SOP Inconfort à discuter de la mort Relation « médecin-malade » naissante TEMPS Mésentente (médecin ou patient) « mains liées » Intégrité professionnelle Anesthesiology 1999; 90 : 1 Principes éthiques Autonomie Valeur sacrée de la vie Qualité de la vie Mort digne Valeur absolue Valeurs relatives Définie par le médecin Définies par le patient « Le droit de refus, corollaire au droit de consentir, repose sur le principe d’inviolabilité de la personne, traduit le principe d’autonomie et consacre la prépondérance de la volonté personnelle » Dispenser des soins en dépit d’un refus semble une infraction plus grave que de procéder en l’absence de consentement. Le médecin ne peut invoquer son ignorance au point de vue du patient. Roy DJ. La bioéthique, 1995 Principes éthiques Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins » « Conduite attendue d’un professionnel » Bienfaisance Autonomie Principes éthiques Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins » « Conduite attendue d’un professionnel » Bienfaisance Paternalisme Autonomie Principes éthiques Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins » « Conduite attendue d’un professionnel » Bienfaisance Autonomie Paternalisme Désinvolture Principes éthiques Bienfaisance « Fournir au patient les meilleurs soins » « Conduite attendue d’un professionnel » Bienfaisance Autonomie Paternalisme Désinvolture Collaborateur (relation fiduciaire) Principes éthiques Non-malfaisance « Ne pas nuire » Procéder malgré un refus fait prendre deux risques majeurs Préjudice à l’autonomie Confiance à l’égard des professionnels Non-respect de la personne Humanité Met en péril toute relation d’aide L’obligation de non-malfaisance rappelle que le bien-être de la personne aidée doit toujours demeurer l’objet essentiel de l’intervention Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Revoir ONER Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Aucun automatisme ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2001 Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Revoir ONER Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Palliative Bénifice > risque « Mains liées » Limites : Essentiel Iatrogénique ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2001 Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Revoir ONER Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER « Full ressuscitation » Curatif (ex. PAC) Reconstruction Chx longue et complexe Limites de l’autonomie ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2001 Futilité Intégrité professionnelle Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Revoir ONER Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Centré sur les objectifs Centré sur la procédure ASA Ethical Guidelines for DNR. Oct 2001 ONER – SOP (électif) Revoir ONER Maintenir ONER Modifier ONER Centré sur les objectifs Suspendre ONER Centré sur la procédure Ne fait pas appel au jugement ASA Guidelines 2001 ONER – SOP (électif) Revoir ONER Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Centré sur les objectifs Centré sur la procédure ASA Guidelines 2001 Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Centré sur les objectifs #1 Objectifs limités Centré sur la procédure #2 Objectifs ouverts ASA Guidelines 2001 Guidelines de ASA ONER – SOP (électif) Maintenir ONER Suspendre ONER Modifier ONER Centré sur les objectifs #1 Objectifs limités Réanimation Temporaire Réversible Centré sur la procédure #2 Objectifs ouverts Réanimation Valeurs Objectifs ASA Guidelines 2001 TOUJOURS PRÉVOIR UN PLAN POST-OP Centré sur les objectifs Piège Néo-paternalisme « Chèque en blanc » Relation patient médecin Autonomie Lucidité Fidélité Humanité Anesthesiology 1999; 90 : 1 Situations difficiles Patient en urgence Impossibilité d’obtenir des éclaircissements en temps utile « Principe sacré de la vie » 13. En cas d'urgence, le consentement aux soins médicaux n'est pas nécessaire lorsque la vie de la personne est en danger ou son intégrité menacée et que son consentement ne peut être obtenu en temps utile. 1991, c. 64, a. 13. Retrait thérapeutique = abstention thérapeutique ASA Guidelines 2001 Situations difficiles Le patient indécis en électif Retarde l’intervention Suspendre ONER ASA New Letter, May 2007 Situations difficiles Le patient imprudent 1. Imprudence rationnelle Bonne appréciation des faits choix risqué 2. Imprudence irrationnelle Compréhension limite Compétence? « Prendre la liberté au sérieux signifie que l’on doit reconnaître le droit d’un individu compétent de disposer de sa vie d’une façon que la majorité jugerait imprudente. » Engelhardt, NEJM 1997 Situations difficiles Le patient imprudent 1. Imprudence rationnelle Bonne appréciation des faits choix risqué 2. Imprudence irrationnelle Compréhension limite Compétence? La Liberté n’est pas une marque de yogourt Situations difficiles La complication iatrogénique 14 % des arrêts cardiaques J GEN INTERN MED 1999;14:35-38 Complication iatrogénique? 1. Principe de NON-malfaisance Abstention de tout acte qui serait mal pour l’usagé (au sens large) Rappelle que le bien-être de la personne aidée doit toujours demeurer l’objet essentiel de l’intervention : point de vue du patient 2. Efficacité du traitement envisagé ONER : fardeau pathologique élevé Traitement simple imprudent Situations difficiles La complication iatrogénique 14 % des arrêts cardiaques Causalité immédiate Complication ≠ erreur Erreur humaine Mauvaise conception des erreurs Moralement neutre Aucune annulation unilatérale Cusarett D, Ross. NEJM 1997; 336 : 1908-1910 Situations difficiles Le conflit dans l’équipe (chirurgien – patient) Anesthésiste se retire de façon non préjudiciable Avertir le DSP (pratique inhabituelle) Si en urgence : favoriser le point de vue du patient ASA Guidelines 2001 Conclusions 1. 2. 3. 4. 5. Politique départementale Identification des patients Pré-op avec l’anesthésiste impliqué Rédaction d’une note au dossier Communication « Si votre cœur cesse de battre, comment souhaiteriez-vous que j’agisse? » Conclusions 1. 2. 3. 4. 5. Politique départementale Identification des patients Pré-op avec l’anesthésiste impliqué Rédaction d’une note au dossier Communication « Après notre discussion, il me semble que si un arrêt cardiaque survenait, il serait mieux de garder le cap sur des soins de confort. Cela vous semble-t-il raisonnable? » Avertir l’équipe Conclusion Being autonomous does not merely involving being COMPETENT and making a CHOICE – it involves constructing a concept of have one’s life should go according to a coherent SET OF VALUES. Scelblescu, Clin. Anesthesiology 2006; 20 : 548
