HT4 Fiche de prélèvement
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BIOPROTEC LETTRE D’INFORMATION DU DONNEUR Madame, Monsieur, Vous allez être opéré(e) de varices. Il sera peut être nécessaire de retirer complètement votre veine Saphène. Vous pouvez donner votre veine, car après sélection puis transformation, un segment de celleci pourra peut-être être conservé puis greffé ( pontage) à des patients présentant une artérite grave (gangrène...) des membres inférieurs ou à des insuffisants rénaux dialysés. Il pourra également servir à la recherche pour améliorer la préparation des greffons. Bioprotec, banque de tissus humains française, participe à la promotion du don de veines en sollicitant, par l’intermédiaire de votre chirurgien, votre accord pour le recueil de votre veine saphène. Bioprotec engage sa responsabilité sur le strict respect de l’éthique et des règles sanitaires édictées par le Code de la Santé Publique : - Le don est gratuit, anonyme (le bénéficiaire n’a pas connaissance de l’identité du donneur) et sans publicité. - L’identité du donneur peut être, en cas de sélection d’un segment de veine, enregistrée sur ordinateur par la banque de tissus, laquelle a déclaré cette activité auprès de la commission Nationale Informatique et Libertés *. - Un entretien sera réalisé par le chirurgien pour déterminer si les données concernant le donneur sont compatibles avec la sécurisation du don. - Un prélèvement sanguin sera réalisé afin de permettre, en cas d’obtention d’un greffon à partir du don, de réaliser les examens obligatoires de dépistage d’infections transmissibles**. Les résultats de ces examens sont confidentiels, conservés par la banque de tissus et transmis, en cas de nonconformité, au chirurgien, chargé d’en donner la signification au donneur. Ces opérations sont nécessaires à la sécurisation de votre veine. ________________ Vous êtes libre de ne pas accepter de faire ce don, ce qui n’aura aucune conséquence sur les relations que vous aurez avec vos médecins et sur la qualité des soins que vous recevrez. Votre décision permettra de faciliter le traitement chirurgical d’autres patients. Votre chirurgien et Bioprotec vous en remercient par avance. Vous pouvez confirmer votre accord pour ce don en apposant votre signature dans le cadre cidessous et en remplissant avec votre chirurgien la fiche de prélèvement jointe. DONNEUR Sexe M F Nom : Prénom : Né(e) le / / Code postal du domicile : **Recherches de Syphilis, virus HIV, HTLV, Hépatites B et C. Signature du donneur : Fait le : / / Liasse blanche à retourner à BIOPROTEC Maj0802 * Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous conservez un droit d’accès et de rectification de ces informations par l’intermédiaire de votre chirurgien. Liasse rose à conserver par l’établissement de soins BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : 04-72-78-53-10 – Fax : 04-78-01-79-18 BIOPROTEC FICHE DE PRELEVEMENT DE VEINES Si la réponse est oui ou anormal préciser sur la ligne correspondante Selon le modèle de fiche de recueil de résidus opératoires établi par l’Agence de la Biomédecine Données concernant le donneur destinées à la banque de tissus. Appartenance à un groupe à risque de transmission de VIH, de HTLV ou d’Hépatite B ou C. oui non Partenaires sexuels multiples homo ou hétérosexuels, concernant le donneur ou son partenaire régulier. Toxicomanie par voie intraveineuse concernant le donneur ou son partenaire régulier. Accident d’exposition à du sang ou dérivés susceptibles d’être contaminés. Séjour en milieu carcéral. Risque de transmission d’encéphalopathie subaiguë spongiforme. oui non Traitement par hormones hypophysaires (notamment de croissance) extractives. Greffe de dure-mère d’origine humaine. Antécédents chirurgicaux intéressant le système nerveux central. Démence ou maladie neurologique pouvant évoquer une encéphalopathie subaiguë spongiforme. Antécédents familiaux entrant dans le cadre des encéphalopathies subaiguës spongiformes. Infection généralisée active. oui non Infection ou suspicion d’infection par une maladie virale (notamment hépatites virales,VIH,HTLV,rage) Tuberculose active, lèpre. Mycose ou infection bactérienne systémique, maladie parasitaire. Autre pathologie authentifiée. oui non Hémopathie maligne. Cancer. Maladie de système (auto-immune). Traitements connus. oui non Stéroïdes au long cours (>90j) Irradiation, Chimiothérapie. Transfusion sanguine Si oui année ……. Pathologie locale (aux membres inférieurs). oui non Antécédents d’irradiation ou de pathologie locale connue. Infection bactérienne pouvant contaminer le tissu à prélever. Examen lors du prélèvement. anormal normal Adénopathies multiples, hépato-splénomégalie. Ictère. Pathologie au niveau de la zone à prélever. Traces de piqûres pouvant évoquer une toxicomanie intraveineuse. Antécédents de vaccination pour l’hépatite B. DONNEUR Sexe M F Nom : / / Code postal du domicile : Signature du donneur : Fait le : / oui non Patient prévenu du recueil de tissus : Non Par : Date de prélèvement du sang : / / Etablissement : / Liasse blanche à retourner à BIOPROTEC Maj0802 Oui Date de prélèvement de la veine : Prénom : Né(e) le Si oui année ……. Nom du Médecin Signature Liasse rose à conserver par l’établissement de soins BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : 04-72-78-53-10 – Fax : 04-78-01-79-18 / / BIOPROTEC FICHE DE PRELEVEMENT DE VEINES Si la réponse est oui ou anormal préciser sur la ligne correspondante Selon le modèle de fiche de recueil de résidus opératoires établi par l’Agence de la Biomédecine Données concernant le donneur destinées à la banque de tissus. Appartenance à un groupe à risque de transmission de VIH, de HTLV ou d’Hépatite B ou C. oui non Partenaires sexuels multiples homo ou hétérosexuels, concernant le donneur ou son partenaire régulier. Toxicomanie par voie intraveineuse concernant le donneur ou son partenaire régulier. Accident d’exposition à du sang ou dérivés susceptibles d’être contaminés. Séjour en milieu carcéral. Risque de transmission d’encéphalopathie subaiguë spongiforme. oui non Traitement par hormones hypophysaires (notamment de croissance) extractives. Greffe de dure-mère d’origine humaine. Antécédents chirurgicaux intéressant le système nerveux central. Démence ou maladie neurologique pouvant évoquer une encéphalopathie subaiguë spongiforme. Antécédents familiaux entrant dans le cadre des encéphalopathies subaiguës spongiformes. Infection généralisée active. oui non Infection ou suspicion d’infection par une maladie virale (notamment hépatites virales, VIH, HTLV, rage) Tuberculose active, lèpre. Mycose ou infection bactérienne systémique, maladie parasitaire. Autre pathologie authentifiée. oui non Hémopathie maligne. Cancer. Maladie de système (auto-immune). Traitements connus. oui non Stéroïdes au long cours (>90j) Irradiation, Chimiothérapie. Transfusion sanguine Si oui année ……. Pathologie locale (aux membres inférieurs). oui non Antécédents d’irradiation ou de pathologie locale connue. Infection bactérienne pouvant contaminer le tissu à prélever. Examen lors du prélèvement. anormal normal Adénopathies multiples, hépato-splénomégalie. Ictère. Pathologie au niveau de la zone à prélever. Traces de piqûres pouvant évoquer une toxicomanie intraveineuse. Antécédents de vaccination pour l’hépatite B. DONNEUR Sexe Nom : M F ANNONYME / / Code postal du domicile : Signature du donneur : Fait le : / oui non Patient prévenu du recueil de tissus : Non Par : Date de prélèvement du sang : / / Etablissement : / Liasse blanche à retourner à BIOPROTEC Maj0802 Oui Date de prélèvement de la veine : Prénom : Né(e) le Si oui année ……. Nom du Médecin Signature Liasse rose à conserver par l’établissement de soins BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : 04-72-78-53-10 – Fax : 04-78-01-79-18 / / BIOPROTEC FICHE DE PRELEVEMENT DE VEINES Si la réponse est oui ou anormal préciser sur la ligne correspondante Selon le modèle de fiche de recueil de résidus opératoires établi par l’Agence de la Biomédecine Données concernant le donneur destinées à la banque de tissus. Appartenance à un groupe à risque de transmission de VIH, de HTLV ou d’Hépatite B ou C. oui non Partenaires sexuels multiples homo ou hétérosexuels, concernant le donneur ou son partenaire régulier. Toxicomanie par voie intraveineuse concernant le donneur ou son partenaire régulier. Accident d’exposition à du sang ou dérivés susceptibles d’être contaminés. Séjour en milieu carcéral. Risque de transmission d’encéphalopathie subaiguë spongiforme. oui non Traitement par hormones hypophysaires (notamment de croissance) extractives. Greffe de dure-mère d’origine humaine. Antécédents chirurgicaux intéressant le système nerveux central. Démence ou maladie neurologique pouvant évoquer une encéphalopathie subaiguë spongiforme. Antécédents familiaux entrant dans le cadre des encéphalopathies subaiguës spongiformes. Infection généralisée active. oui non Infection ou suspicion d’infection par une maladie virale (notamment hépatites virales, VIH, HTLV, rage) Tuberculose active, lèpre. Mycose ou infection bactérienne systémique, maladie parasitaire. Autre pathologie authentifiée. oui non Hémopathie maligne. Cancer. Maladie de système (auto-immune). Traitements connus. oui non Stéroïdes au long cours (>90j) Irradiation, Chimiothérapie. Transfusion sanguine Si oui année ……. Pathologie locale (aux membres inférieurs). oui non Antécédents d’irradiation ou de pathologie locale connue. Infection bactérienne pouvant contaminer le tissu à prélever. Examen lors du prélèvement. anormal normal Adénopathies multiples, hépato-splénomégalie. Ictère. Pathologie au niveau de la zone à prélever. Traces de piqûres pouvant évoquer une toxicomanie intraveineuse. Antécédents de vaccination pour l’hépatite B. DONNEUR Sexe M F Nom : / / Code postal du domicile : Signature du donneur : Fait le : / oui non Patient prévenu du recueil de tissus : Non Par : Date de prélèvement du sang : / / Etablissement : / Liasse blanche à retourner à BIOPROTEC Maj0802 Oui Date de prélèvement de la veine : Prénom : Né(e) le Si oui année ……. Nom du Médecin Signature Liasse rose à conserver par l’établissement de soins BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : 04-72-78-53-10 – Fax : 04-78-01-79-18 / / BIOPROTEC FICHE DE PRELEVEMENT DE VEINES Si la réponse est oui ou anormal préciser sur la ligne correspondante Selon le modèle de fiche de recueil de résidus opératoires établi par l’Agence de la Biomédecine Données concernant le donneur destinées à la banque de tissus. Appartenance à un groupe à risque de transmission de VIH, de HTLV ou d’Hépatite B ou C. oui non Partenaires sexuels multiples homo ou hétérosexuels, concernant le donneur ou son partenaire régulier. Toxicomanie par voie intraveineuse concernant le donneur ou son partenaire régulier. Accident d’exposition à du sang ou dérivés susceptibles d’être contaminés. Séjour en milieu carcéral. Risque de transmission d’encéphalopathie subaiguë spongiforme. oui non Traitement par hormones hypophysaires (notamment de croissance) extractives. Greffe de dure-mère d’origine humaine. Antécédents chirurgicaux intéressant le système nerveux central. Démence ou maladie neurologique pouvant évoquer une encéphalopathie subaiguë spongiforme. Antécédents familiaux entrant dans le cadre des encéphalopathies subaiguës spongiformes. Infection généralisée active. oui non Infection ou suspicion d’infection par une maladie virale (notamment hépatites virales, VIH, HTLV, rage) Tuberculose active, lèpre. Mycose ou infection bactérienne systémique, maladie parasitaire. Autre pathologie authentifiée. oui non Hémopathie maligne. Cancer. Maladie de système (auto-immune). Traitements connus. oui non Stéroïdes au long cours (>90j) Irradiation, Chimiothérapie. Transfusion sanguine Si oui année ……. Pathologie locale (aux membres inférieurs). oui non Antécédents d’irradiation ou de pathologie locale connue. Infection bactérienne pouvant contaminer le tissu à prélever. Examen lors du prélèvement. anormal normal Adénopathies multiples, hépato-splénomégalie. Ictère. Pathologie au niveau de la zone à prélever. Traces de piqûres pouvant évoquer une toxicomanie intraveineuse. Antécédents de vaccination pour l’hépatite B. DONNEUR Sexe M F Nom : / / Code postal du domicile : Signature du donneur : Fait le : / oui non Patient prévenu du recueil de tissus : Non Par : Date de prélèvement du sang : / / Etablissement : / Liasse blanche à retourner à BIOPROTEC Maj0802 Oui Date de prélèvement de la veine : Prénom : Né(e) le Si oui année ……. Nom du Médecin Signature Liasse rose à conserver par l’établissement de soins BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : 04-72-78-53-10 – Fax : 04-78-01-79-18 / / Maj0802 BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : 04-72-78-53-10 – Fax : 04-78-01-79-18
