HT4 Fiche de prélèvement

Maj0802 BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : [phone] – Fax : [phone]
Madame, Monsieur,
Vous allez être opéré(e) de varices. Il sera peut être nécessaire de retirer complètement votre veine
Saphène. Vous pouvez donner votre veine, car après sélection puis transformation, un segment de celle-
ci pourra peut-être être conservé puis greffé ( pontage) à des patients présentant une artérite grave
(gangrène...) des membres inférieurs ou à des insuffisants rénaux dialysés. Il pourra également servir à la
recherche pour améliorer la préparation des greffons.
Bioprotec, banque de tissus humains française, participe à la promotion du don de veines en
sollicitant, par l’intermédiaire de votre chirurgien, votre accord pour le recueil de votre veine saphène.
Bioprotec engage sa responsabilité sur le strict respect de l’éthique et des règles sanitaires
édictées par le Code de la Santé Publique :
- Le don est gratuit, anonyme (le bénéficiaire n’a pas connaissance de l’identité du donneur)
et sans publicité.
- L’identité du donneur peut être, en cas de sélection d’un segment de veine, enregistrée sur
ordinateur par la banque de tissus, laquelle a déclaré cette activité auprès de la commission Nationale
Informatique et Libertés *.
- Un entretien sera réalisé par le chirurgien pour déterminer si les données concernant le
donneur sont compatibles avec la sécurisation du don.
- Un prélèvement sanguin sera réalisé afin de permettre, en cas d’obtention d’un greffon à
partir du don, de réaliser les examens obligatoires de dépistage d’infections transmissibles**. Les résultats
de ces examens sont confidentiels, conservés par la banque de tissus et transmis, en cas de non-
conformité, au chirurgien, chargé d’en donner la signification au donneur.
Ces opérations sont nécessaires à la sécurisation de votre veine.
________________
Vous êtes libre de ne pas accepter de faire ce don, ce qui n’aura aucune conséquence sur les
relations que vous aurez avec vos médecins et sur la qualité des soins que vous recevrez.
Votre décision permettra de faciliter le traitement chirurgical d’autres patients.
Votre chirurgien et Bioprotec vous en remercient par avance.
Vous pouvez confirmer votre accord pour ce don en apposant votre signature dans le cadre ci-
dessous et en remplissant avec votre chirurgien la fiche de prélèvement jointe.
BIOPROTEC
LETTRE D’INFORMATION
DU DONNEUR
Liasse blanche à retourner à BIOPROTEC Liasse rose à conserver par l’établissement de soins
DONNEUR Sexe M  F
Nom :
Prénom :
Né(e) le / / Code postal du domicile :
Signature du donneur
:
Fait le : / /
* Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17
du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux
fichiers et aux libertés, vous conservez un droit
d’accès et de rectification de ces informations par
l’intermédiaire de votre chirurgien.
**Recherches de Syphilis, virus HIV, HTLV,
Hépatites B et C.

Maj0802 BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : [phone] – Fax : [phone]
Appartenance à un groupe à risque de transmission de VIH, de HTLV ou d’Hépatite B ou C. oui non
Partenaires sexuels multiples homo ou hétérosexuels, concernant le donneur ou son partenaire régulier.
Toxicomanie par voie intraveineuse concernant le donneur ou son partenaire régulier.
Accident d’exposition à du sang ou dérivés susceptibles d’être contaminés.
Séjour en milieu carcéral.
Risque de transmission d’encéphalopathie subaiguë spongiforme. oui non
Traitement par hormones hypophysaires (notamment de croissance) extractives.
Greffe de dure-mère d’origine humaine.
Antécédents chirurgicaux intéressant le système nerveux central.
Démence ou maladie neurologique pouvant évoquer une encéphalopathie subaiguë spongiforme.
Antécédents familiaux entrant dans le cadre des encéphalopathies subaiguës spongiformes.
Infection généralisée active. oui non
Infection ou suspicion d’infection par une maladie virale (notamment hépatites virales,VIH,HTLV,rage)
Tuberculose active, lèpre.
Mycose ou infection bactérienne systémique, maladie parasitaire.
Autre pathologie authentifiée. oui non
Hémopathie maligne.
Cancer.
Maladie de système (auto-immune).
Traitements connus. oui non
Stéroïdes au long cours (>90j)
Irradiation, Chimiothérapie.
Transfusion sanguine Si oui année …….
Pathologie locale (aux membres inférieurs). oui non
Antécédents d’irradiation ou de pathologie locale connue.
Infection bactérienne pouvant contaminer le tissu à prélever.
Examen lors du prélèvement. anormal  normal 
Adénopathies multiples, hépato-splénomégalie.
Ictère.
Pathologie au niveau de la zone à prélever.
Traces de piqûres pouvant évoquer une toxicomanie intraveineuse.
Antécédents de vaccination pour l’hépatite B. Si oui année ……. oui non
Selon le modèle de fiche de recueil de résidus opératoires établi par l’Agence de la Biomédecine
Données concernant le donneur destinées à la banque de tissus.
BIOPROTEC
Date de prélèvement de la veine : / /
Date de prélèvement du sang : / /
Etablissement :
Nom du Médecin Signature
Patient prévenu du recueil de tissus :
Oui  Non  Par :
DONNEUR Sexe M  F
Nom :
Prénom :
Né(e) le / / Code postal du domicile :
Signature du donneu
r
:
Fait le : / /
Liasse blanche à retourner
à
B
IOPROTEC Liasse rose à conserver par
l
’établissement de soin
s
Si la réponse est oui ou anormal
préciser sur la ligne correspondante
FICHE DE PRELEVEMENT DE VEINES

Maj0802 BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : [phone] – Fax : [phone]
Appartenance à un groupe à risque de transmission de VIH, de HTLV ou d’Hépatite B ou C. oui non
Partenaires sexuels multiples homo ou hétérosexuels, concernant le donneur ou son partenaire régulier.
Toxicomanie par voie intraveineuse concernant le donneur ou son partenaire régulier.
Accident d’exposition à du sang ou dérivés susceptibles d’être contaminés.
Séjour en milieu carcéral.
Risque de transmission d’encéphalopathie subaiguë spongiforme. oui non
Traitement par hormones hypophysaires (notamment de croissance) extractives.
Greffe de dure-mère d’origine humaine.
Antécédents chirurgicaux intéressant le système nerveux central.
Démence ou maladie neurologique pouvant évoquer une encéphalopathie subaiguë spongiforme.
Antécédents familiaux entrant dans le cadre des encéphalopathies subaiguës spongiformes.
Infection généralisée active. oui non
Infection ou suspicion d’infection par une maladie virale (notamment hépatites virales, VIH, HTLV, rage)
Tuberculose active, lèpre.
Mycose ou infection bactérienne systémique, maladie parasitaire.
Autre pathologie authentifiée. oui non
Hémopathie maligne.
Cancer.
Maladie de système (auto-immune).
Traitements connus. oui non
Stéroïdes au long cours (>90j)
Irradiation, Chimiothérapie.
Transfusion sanguine Si oui année …….
Pathologie locale (aux membres inférieurs). oui non
Antécédents d’irradiation ou de pathologie locale connue.
Infection bactérienne pouvant contaminer le tissu à prélever.
Examen lors du prélèvement. anormal  normal 
Adénopathies multiples, hépato-splénomégalie.
Ictère.
Pathologie au niveau de la zone à prélever.
Traces de piqûres pouvant évoquer une toxicomanie intraveineuse.
Antécédents de vaccination pour l’hépatite B. Si oui année ……. oui non
FICHE DE PRELEVEMENT DE VEINES
Selon le modèle de fiche de recueil de résidus opératoires établi par l’Agence de la Biomédecine
Données concernant le donneur destinées à la banque de tissus.
BIOPROTEC
DONNEUR Sexe M  F
Nom :
Prénom :
Né(e) le / / Code postal du domicile :
Date de prélèvement de la veine : / /
Date de prélèvement du sang : / /
Etablissement :
Nom du Médecin Signature
Patient prévenu du recueil de tissus :
Oui  Non  Par :
Signature du donneur
:
Fait le : / /
Liasse blanche à retourner à BIOPROTEC
Liasse rose à conserver par l’établissement de soins
Si la réponse est oui ou anormal
préciser sur la ligne correspondante
ANNONYME
ANNONYMEANNONYME
ANNONYME

Maj0802 BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : [phone] – Fax : [phone]
Appartenance à un groupe à risque de transmission de VIH, de HTLV ou d’Hépatite B ou C. oui non
Partenaires sexuels multiples homo ou hétérosexuels, concernant le donneur ou son partenaire régulier.
Toxicomanie par voie intraveineuse concernant le donneur ou son partenaire régulier.
Accident d’exposition à du sang ou dérivés susceptibles d’être contaminés.
Séjour en milieu carcéral.
Risque de transmission d’encéphalopathie subaiguë spongiforme. oui non
Traitement par hormones hypophysaires (notamment de croissance) extractives.
Greffe de dure-mère d’origine humaine.
Antécédents chirurgicaux intéressant le système nerveux central.
Démence ou maladie neurologique pouvant évoquer une encéphalopathie subaiguë spongiforme.
Antécédents familiaux entrant dans le cadre des encéphalopathies subaiguës spongiformes.
Infection généralisée active. oui non
Infection ou suspicion d’infection par une maladie virale (notamment hépatites virales, VIH, HTLV, rage)
Tuberculose active, lèpre.
Mycose ou infection bactérienne systémique, maladie parasitaire.
Autre pathologie authentifiée. oui non
Hémopathie maligne.
Cancer.
Maladie de système (auto-immune).
Traitements connus. oui non
Stéroïdes au long cours (>90j)
Irradiation, Chimiothérapie.
Transfusion sanguine Si oui année …….
Pathologie locale (aux membres inférieurs). oui non
Antécédents d’irradiation ou de pathologie locale connue.
Infection bactérienne pouvant contaminer le tissu à prélever.
Examen lors du prélèvement. anormal  normal 
Adénopathies multiples, hépato-splénomégalie.
Ictère.
Pathologie au niveau de la zone à prélever.
Traces de piqûres pouvant évoquer une toxicomanie intraveineuse.
Antécédents de vaccination pour l’hépatite B. Si oui année ……. oui non
FICHE DE PRELEVEMENT DE VEINES
Selon le modèle de fiche de recueil de résidus opératoires établi par l’Agence de la Biomédecine
Données concernant le donneur destinées à la banque de tissus.
BIOPROTEC
DONNEUR Sexe M  F
Nom :
Prénom :
Né(e) le / / Code postal du domicile :
Date de prélèvement de la veine : / /
Date de prélèvement du sang : / /
Etablissement :
Nom du Médecin Signature
Patient prévenu du recueil de tissus :
Oui  Non  Par :
Signature du donneur
:
Fait le : / /
Liasse blanche à retourner à BIOPROTEC Liasse rose à conserver par l’établissem
ent de soins
Si la réponse est oui ou anormal
préciser sur la ligne correspondante

Maj0802 BIOPROTEC- 51, rue Audibert et Lavirotte – 69008 LYON– Tél. : [phone] – Fax : [phone]
Appartenance à un groupe à risque de transmission de VIH, de HTLV ou d’Hépatite B ou C. oui non
Partenaires sexuels multiples homo ou hétérosexuels, concernant le donneur ou son partenaire régulier.
Toxicomanie par voie intraveineuse concernant le donneur ou son partenaire régulier.
Accident d’exposition à du sang ou dérivés susceptibles d’être contaminés.
Séjour en milieu carcéral.
Risque de transmission d’encéphalopathie subaiguë spongiforme. oui non
Traitement par hormones hypophysaires (notamment de croissance) extractives.
Greffe de dure-mère d’origine humaine.
Antécédents chirurgicaux intéressant le système nerveux central.
Démence ou maladie neurologique pouvant évoquer une encéphalopathie subaiguë spongiforme.
Antécédents familiaux entrant dans le cadre des encéphalopathies subaiguës spongiformes.
Infection généralisée active. oui non
Infection ou suspicion d’infection par une maladie virale (notamment hépatites virales, VIH, HTLV, rage)
Tuberculose active, lèpre.
Mycose ou infection bactérienne systémique, maladie parasitaire.
Autre pathologie authentifiée. oui non
Hémopathie maligne.
Cancer.
Maladie de système (auto-immune).
Traitements connus. oui non
Stéroïdes au long cours (>90j)
Irradiation, Chimiothérapie.
Transfusion sanguine Si oui année …….
Pathologie locale (aux membres inférieurs). oui non
Antécédents d’irradiation ou de pathologie locale connue.
Infection bactérienne pouvant contaminer le tissu à prélever.
Examen lors du prélèvement. anormal  normal 
Adénopathies multiples, hépato-splénomégalie.
Ictère.
Pathologie au niveau de la zone à prélever.
Traces de piqûres pouvant évoquer une toxicomanie intraveineuse.
Antécédents de vaccination pour l’hépatite B. Si oui année ……. oui non
FICHE DE PRELEVEMENT DE VEINES
Selon le modèle de fiche de recueil de résidus opératoires établi par l’Agence de la Biomédecine
Données concerna
nt le donneur destinées à la banque de tissus.
BIOPROTEC
DONNEUR Sexe M  F
Nom :
Prénom :
Né(e) le / / Code postal du domicile :
Date de prélèvement de la veine : / /
Date de prélèvement du sang : / /
Etablissement :
Nom du Médecin Signature
Patient prévenu du recueil de tissus :
Oui  Non  Par :
Signature du donneur
:
Fait le : / /
Liasse blanche à retourner à BIOPROTEC
Liasse rose à conserver par l’établissement de soins
Si la réponse est oui ou anormal
préciser sur la ligne correspondante