10 000 morts évitables chaque année en France

L’hôpital,unendroitdangereux?
Février2007
UnrapportASN‐IGASexplique
comments’estproduitl’accident
quiaconduitausurdosagede23
maladesirradiéspourcancerdela
prostateàl’hôpitald’Épinal,entre
le6mai2004etle1eraoût2005.
24décembre2008
LepetitIlyès,3ans,meurtà
l’hôpitalSaint‐Vincent‐de‐Paul:un
mauvaisproduitluiaété
administré.
2janvier2009
Louis‐Joseph,unnourrissonde6
mois,meurtàl’hôpitalNecker,
victimed’unsurdosage
médicamenteux.
19février2009
Unefemmede64ans,
hospitaliséeauCentreLéon‐
BérarddeLyonpourunetumeur
auseingauche,estamputéedu
seindroit:infine,cesontlesdeux
seinsquisontamputés.
29septembre2009
Unejeunefemmede29ans,
victimed’uneinversiondesoluté,
succombeàunarrêtcardiaqueà
l'issued'undondeplasmaréalisé
àLyon.
17mars2010
20ansaprèslesfaitsetàl’issuede
12annéesd’instruction,le
jugementdansl'affairedes
infectionsnosocomialesàla
CliniqueduSport(Paris)estrendu.
10000MORTSÉVITABLESCHAQUEANNÉEENFRANCE:
FAUT‐ILAVOIRPEURDEL’HÔPITAL?
A.DOZIÈRES–P.PERDIGUIER–D.RUEL
Mars2010
Préambulecaricatural
JesuisleProfesseurBistouri,chirurgien,etj’aieulasurprise
derencontrerrécemmenttroisjeunesingénieursduCorps
desMinesquim’ontquestionnésurlamanièredontles
risquesliésauxsoinsétaientgérésdansmonservice1.Jeleur
aidoncnaturellementexpliquépourquoilesmultiples
démarchesdegestiondesrisquesdéveloppéescesdernières
annéesétaientpluscontre‐productivesqu’autrechose.
Pourcommencer,l’administrationsembleignorerquegérer
desrisquesestenréalitémonquotidien:le«primumnon
nocere»,lapeséesystématiquedelabalancebénéfices‐
risquespourchaquepatient,voilàlecœurdemontravail.
Leserreursidiotesquel’onnousprésente(opérerlajambe
droiteplutôtquelagauche,lebrasplutôtquelacuisse…)me
paraissenthautementimprobables.
Jenecomprendsdoncpasl’utilitédesmatricesdecriticitéet
autrespyramidesd’Heinrich,ouencoredes18systèmesde
vigilancesauxquelsonvientd’ajouterunsystèmede
déclarationdes«événementsindésirables»dontl’objectifet
l’objetsontobscurs.Pournousaiderlocalementàtirerle
meilleurdecesdifférentssystèmes,onnousaadjointdans
lesétablissementsdesantédesgestionnairesderisques,des
ingénieurscertainementcompétentsengestiondesrisques
maisquineconnaissentpaslemétieretsontperçusparla
plupartcommel’ŒildeMoscou.Ilsnousdemandentde
déclarernosévénementsindésirables,maispersonnen’a
enviedetendrelajouepoursefairebattreenleurdéclarant
deserreursquiserontpeut‐êtrerapportéesàladirection.
Pourautantjemeprêteparfoisaujeudelagestiondes
risques,carcelamerapportedel’argent:sijedéclaretrois
presqu’accidentsàmasociétésavanteetquejevaisàune
journéedeconférenceconsacréeàlasécuritédessoinspar
an,lasécuritésocialemepaielamoitiédemaprime
d’assurance,soitjusqu’à17000eurosparan.
Pourfinir,jen’aipasdetempsàperdredanscesdémarches
multiples:monserviceestdéjàencombrédesuffisamment
deproblèmesdepersonneletdepatientsàtraiter!
1Cettenoteestlerésultatderencontresavecdenombreuxacteursdelagestiondesrisquesmédicaux:institutionnels,
juristes,assureurs,médecins,soignants,directeursd’établissement,gestionnairesderisques,associations,universitaires...

A.DOZIÈRES–P.PERDIGUIER–D.RUEL
2
QUELESTLEPROBLÈME?
11janvier2009:PhilippeJuvin,chefduservicedesurgencesdel’hôpitalBeaujon,lanceunpavé
danslamare.Seloncetanesthésisteréanimateur,leserreursmédicalesseraientàl'origine«de
300000à500000événementsindésirablesgravesetsurtoutdepasmoinsde10000mortsparan
enFrance».CeschiffressontconfirmésdeuxjoursaprèsparRoselyneBachelot.Pourmieux
visualiserl’ampleurdesdégâts,utilisonsunecomparaisonconcrète:celafait192mortspar
semaine,soituncrashd’A320hebdomadaire.
18décembre2009:chaqueannée,unchirurgiensurdeuxestmisencause,titreLeFigaro.Est‐ceà
direquetousnoschirurgiensconnaîtrontunjourlaprison,ouquepluspersonnenevoudrabientôt
êtrechirurgien?Non.Lapénalisationdelamédecineestuneillusioncrééeetentretenueparles
médias.Enréalité,lenombred’affairesd’accidentsmédicauxjugéesaupénaln’estpasen
augmentation.Enrevanche,lajudiciarisationcivileestuneréalitéetlesprimesd’assurancedes
médecinss’enressentent.L’attitudecompassionnelledesjuges,conjuguéeàuneinflation
indemnitaire,aeneffetaboutiàuneaugmentationenflèchedesprimesd’assurancede
responsabilitécivileetauretraitdumarchédeplusieursassureurs.C’estdanscecontextequ’estné
en2002l’Officenationald’indemnisationdesaccidentsmédicaux,desaffectionsiatrogènesetdes
infectionsnosocomiales,quiprendenchargel’indemnisationdesvictimesd’aléathérapeutiqueau‐
delàde25%d’incapacitépermanentepartielle.L’attitudecompassionnelledesjugesaétévivement
critiquéeparlesassureurs,quiontdénoncéunedérivedangereusementinflationniste.Ducôtédes
jugesetdesavocats,onfaitvaloiraucontrairequela
jurisprudencen'afaitquecomblerunvidelaisséparle
législateur,vided'ailleurscombléparlaloidu4mars
2002relativeauxdroitsdesmalades.Lejugenefaisait
ainsiquerépondreàlatendancedevictimisation
actuelledelasociété,quitenddeplusenplusàfaire
valoirsesdroits.Ilestdifficiledetrancherdanscedébat,
maisilfautgarderentêtequelajusticeesthumaine,et
quelesaffairesderesponsabilitémédicalesontcertes
desaffairestechniquesmaiségalementetsurtoutdes
affaireséminemmenthumaines.Ladouleurdesvictimes
yestpalpable.Ainsienest‐ildecettemèrequi,cinqans
aprèslamortdesonfils,laisseexplosersacolèreetsa
souffranceàl'audience,lorsqu'elleentendetvoitpour
lapremièrefoislemédecinresponsabledelamortde
sonenfant.
Maiscommentpeut‐onopérerdumauvaiscôtéouadministrerlemauvaismédicament?
Prenonsunexempleréel,tirédel’ouvrageChirurgienauborddelacrisedenerfs,duProfesseur
LaurentSedel. Ilyexpliquecommentilluiestarrivéd’opérerunpatientdumauvaiscôté,risque
«improbableetinexcusable»quiluiestnéanmoinsarrivéunefoisdanssacarrière.Avant
l’opération,leProfesseurSedelrevoittoujourssespatientslaveillepourvérifieraveceuxlesite
opératoire.Illefaitcommed’habitudepourcepatient‐là.Etpourtant,unefoisl’épauleouvertele
lendemainaubloc,ilserendcomptequ’ilaouvertl’épaulevalide.Commentcelaest‐ilarrivé?
Touteslesbarrièresdesécuritécenséesempêchercegenred’événementsonttombéesuneàune:
auniveauduservice,lebonsiteopératoireestraséparl’infirmière,lepatientétantéveillé.Le
patientestensuiteendormiettransféréaublocopératoire.Là,lapanseusevérifielecôtédurasage,
etobserveuneincohérenceentrelecôtéraséetlaradio(dontlasignalétiqueétaitenfaiterronée).
Elleprendalorsl’initiativederaseretpréparerl’autrecôtépourl’opération,sanschercheràen
discuteravecl’infirmièreduservice.Puisoninstallel'opéré,sansquel'interneregardel'observation.
LeprofesseurSedelarrivepourcetteopérationtrèsenretardetdansunegrandeprécipitationà
Civiloupénal?
Quandunavocatdéfenddespatients,
ilestsouventpartisand’alleraucivil:
laprobabilitéd’obtenircondamnation
etréparationyseraengénéral
meilleure,carlesprincipesdedroit
pénalsontplusrestrictifs.Par
exemple,leconceptdepertede
chancedonnedroitàindemnisation
aucivil,tandisqu’unerelaxeserait
prononcéeaupénal.Deplus,la
procédurepénaleestpluslongue,et
trèscodifiée.

10000MORTSÉVITABLESCHAQUEANNÉEENFRANCE:FAUT‐ILAVOIRPEURDEL’HÔPITAL?
3
Causesprincipalesd’Événementsindésirables
graves(ÉIG),déterminéesvial’enquêteÉNÉIS.
l’issued’uneopérationnon
planifiéeetparticulièrement
éprouvante,etilopère
mécaniquementlecôtépréparé
parlapanseuse.Cen’estqu’à
l’ouverturequ’ilserendcompte
desonerreur.
LemodèledeReasonpermet
d’illustrerlescascadesde
défaillancesquisurviennent
danslessystèmescomplexes.Ce
modèle,etsonapplication,sont
déjàmisenpratiquedepuis
longtempsdansl’aviationcivile,
domainetrèsenavanceen
matièredegestiondesrisques
parrapportaumilieumédical2.
Ceretarddudomainemédicalestd’autantplusperçucommeinacceptablequelasociétécivileest
deplusenplusintoléranteaurisque.Lecaractèrediffusdecerisque,voireinvisibledufaitdesfreins
quihandicapentsonévaluation,lerenddifficileàchiffrer.Danscecontexte,l’Etats’estefforcéde
prendreleschosesenmainenrèglementantàoutranceetdefaçonparfoisdiscutable,maisaussien
impulsantquelquesdémarchesquinoussemblentporteusesd’avenir.Lechallengeaujourd’huireste
demobiliserlesacteursdeterrainetdelesconvaincredelaplacecentralequ’ilsontàjouerdansces
démarches.L’évaluationdusuccèsdecettepolitiquerestedifficileàmesurer,lespouvoirspublics
françaisrestantextrêmementfrileuxsurcepoint.LaFranceapparaîtainsicommeenretarddansce
domaine,malgréunsystèmedesantéconsidéréparl’OMScommelemeilleurdumonde.Les
pouvoirspublicsd’unepart,etlesétablissementsdesantéd’autrepart,ontdoncchacundeleur
côtédesprogrèscertainsàeffectuerdansledomainedelasécuritédessoins.
COMMENTAPPRÉHENDERL’INVISIBLE?
Sait‐onvraimentcequisepassedansleshôpitaux?
Ilesttrèsdifficiledesavoirprécisémentlenombre
d’accidentsmédicauxquiontlieuchaqueannéedansles
hôpitauxfrançais,pourlabonneraisonqu’ilsnesontpas
recensés.Lesestimationsde10000mortssebasentsur
leschiffrescalculésauxÉtats‐Unisainsiquesurl’Étude
nationalesurlesévénementsindésirablesliésauxsoins
(ÉNÉIS),menéeen2004.
Commentsignalerlesévénementsindésirables?
LescircuitsdesignalementenvigueurenFrancesontmultiples:hémo‐,bio‐,matério‐,pharmaco‐,
cosméto‐,réacto‐vigilances,circuitdedéclarationdesinfectionsnosocomiales,dispositifde
déclarationdesÉIG(encoursd’expérimentation)…Cesnombreuxdispositifsonttendanceàse
transformerenunempilementdesystèmesquinecommuniquentpasoupeuentreeux,dont
2Lerisquedecatastropheyestainsiévaluéà1pour1000000,contre1pour1000dansledomainemédical(AmalbertiR
etal,AnnInter.Med2005;142:756‐64)
LemodèledeReasonestconstituédeplaquesempilées,chacunesymbolisant
unniveaudesécuritédusystème.Cesplaquescomportentdestrousqui
symbolisentleurspointsfaibles.Lesdéfautsdeconceptionoudegestiondu
systèmequiportentlenomdedéfaillanceslatentesfavorisentleserreursou
lesdéviancesdesacteursdepremièreligne,appeléesdéfaillancespatentes.
Uneouplusieursdéfaillanceslatentesfavorisentlasurvenued’erreursmais
ellespeuventêtrerécupéréesouatténuéesparunedéfenseefficace.En
revanche,quandlestrouss’alignentauxtroisniveaux,lapropagationn’est
pasfreinéeetonrisqueunaccidentgrave.

A.DOZIÈRES–P.PERDIGUIER–D.RUEL
4
l’objectifestpeuvisibleetlemaniementpeuaisé,cequidécourageledéclarant.Celaest
particulièrementvraipourl’expérimentationdeladéclarationdesÉIG,quinetientpasses
promesses.
Celaestsansdouteliéaufaitqu’avantdemettreenplaceunsystèmededéclaration,ilfaut
clairementendéfinirl’objectif,afinquelesystèmesoitcomprisetutiliséparlesprofessionnels.Il
fautenparticulierchoisirentredeuxobjectifs:
– unebouclelongue,quipermetdefairedelaveilleetdel'alerte(typevigilance).Sil’onsouhaite
utilisercegenredebouclepourrecueillirtouslestypesd’événementsindésirables,cetravailde
veillenécessited’yconsacrerlesmoyenstechniquesethumainsadéquats,afinquelaboucle
puisseréellementêtrebouclée.Sinon,lesystèmerisqued’exploser.Ainsi,lesystèmemisen
placeen2003enGrande‐Bretagnereçoitplusde300000déclarationsd’événements
indésirableschaquetrimestre,etémetrégulièrementdesalertes,recommandations,boitesà
outils.Pourcefaire,leNationalReportingandLearningServicedelaNationalPatientSafety
Agencyemploie65personnesàtempsplein.Àpluspetiteéchelle,cetypedebouclelongueest
particulièrementadaptéàdessystèmestrèsstandardisésoùlenombred’événementsà
considérern’estpastropélevé.Ainsienest‐ilducircuitdusang,trèsréglementé.Laboucle
nationaleducircuitd’hémovigilancepermetainsidefaireremonterlesévénementsetdefaire
redescendred’éventuellesrecommandations.
– unebouclecourte,visantàaméliorerlocalementl’organisationinternedesétablissementsde
santé.Eneffet,beaucoupdedysfonctionnementstrouventleurexplicationdanslecontexte
localdel'établissement.Cettebouclecourtedevraitpasserparlastructuredegestiondes
risquesdel’établissementetêtreaccompagnéed’uneculturenonpunitivedel'erreur.
L'expérimentationdedéclarationdesÉIGactuellementencoursdanscinqrégionssouffreainside
l’absenced'objectifclairementdéfini:lesdeuxpersonnesdelastructurerégionaled’appuiàla
gestiondesrisquesdédiéesàl’accompagnementdessoignants,ainsiquel’obligationd’analysede
l’ÉIGavantdeledéclarersemblentplaiderpourunobjectifdebouclelocale,tandisquelepilotage
dudispositifparl’InVSetlediscoursduministèresemblentindiquerunobjectifdeveille,voirede
bouclelongueviadeséchangesd’informationentrel’InVSetlaHauteAutoritédeSanté(HAS),seule
instancequipourraitémettredesrecommandationssurlabasedel’analysedecesÉIG.
Poursimplifierl’ensembledecesdispositifsetlesrendreplusincitatifsetefficaces,onpourrait
imaginerunsystèmederecueilcentraliséetsimplifiédel’information,alimentéàlafoisparles
gestionnairesderisquesetlesvigilantsdesétablissements,quiferaientletrientrecequinécessite
uneréactiondupouvoircentral(vigilances,systèmestrèsstandardisés)etdoitdoncpasserparune
bouclelongueetcequipeutresterenlocal,relevantplusdefacteursorganisationnelsouhumains
internesàlastructureconsidérée.Lesstructuresrégionalesd’appuiàlaqualitédessoinspourraient
faciliterlepartaged’expériencesentrelesétablissements.Untelsystèmenécessiteraitune
déclarationspontanéeaugestionnairederisquesdel’établissementdelapartdeceuxquiont
commisl’erreur.Maisest‐ceenvisageable?
Connaîtreoupunirleserreurs?
LesfreinsàladéclarationsontnombreuxenFrance.Onpeutciter,entreautres,lapeurdela
sanction,lacraintedepoursuitesjudiciaires,laculturedelafautepersonnelle,du«pasvupas
pris»,lemanquedeculturedesécuritéetl’ergonomiedéficientedessystèmesdesignalements.La
situationestdifférenteauxÉtats‐Unis,oùlaculturedesécuritéestplusancienne.Ainsi,plusde25
Étatsontfaitdeladéclarationdesneverevents(voircadreci‐après)uneobligationrèglementaire:
onpeuttrouversurlessitesdessystèmesdesantédesÉtatsdesrapportssurlasurvenuedeces
événements,etsurlesitedeshôpitauxunepagerecensantceuxquionteulieuchezeux.Par
ailleurslaJointCommission,l’organismedecertificationdesétablissements,encourageleshôpitaux
àluidéclarerlesneverevents.Plusde60%desnevereventsluisontainsidéclarésvolontairement
parlesétablissements,lerestel’étantparlesmédias,lespatientsetleurfamille,lesemployés.

10000MORTSÉVITABLESCHAQUEANNÉEENFRANCE:FAUT‐ILAVOIRPEURDEL’HÔPITAL?
5
Depuis2008,certainescomplicationsprovoquées
parlasurvenuedenevereventsnesontplus
rembourséesparlesprogrammesMedicareet
Medicaid.
Sil’onveutprévenirleserreursoulesaccidents,
laquestionàposern’estpas:«Quiest
responsable?»,mais:«Pourquoil’accidentest‐il
survenu?».Cettedémarcheestmanifestement
mieuxancréedanslesmentalitésauxÉtats‐Unis
qu’enFrance.Ladéclarationd’Événements
porteursderisquesàlaHASdanslecadredu
mécanismed’accréditation,ainsiquel’analyse
d’incidentsdansdescellulesderetour
d’expériencedanslesétablissementssontunepremièreétapeverslacompréhensionetl’adoption
decettedémarche,quipourrapeut‐êtredéboucherplustardsuruneculturedesignalementplus
transparente.
QUEFAITLAPUISSANCEPUBLIQUEPOURLUTTERCONTRECESRISQUES?
Avantdes’appesantirsurlesmesurespléthoriquesqu’aprisesl’Étatpourluttercontrelesrisques
liésauxsoins,ilconvientdes’interrogersurlesraisonsquil’ontconduitàagirencesens.Nous
identifionsessentiellementdeuxcausesracines.
– Lapremière,denaturesociétale,correspondaurejetcatégoriquedelanotionderisqueparla
population,quivitbercéedansl’illusiondu«risquezéro»,etquiattenddugouvernementqu’il
mettetoutenœuvrepourlaprotégercontrelesrisquesauxquelsellesesentexposée.Les
moyens–dénoncésparcertainscommeexorbitants–déployéspourlapolitiquedeprévention
contrelagrippeA,justifiésparuneinterprétationpousséeàl’extrêmeduprincipede
précaution,constituentuneautreillustrationdecetétatd’espritquisembleavoirgagnétoutes
lessphèresdécisionnellesdenotrepaysenmatièredegestiondesrisquessanitaires.
– Laseconderaisontientau«traumatismedel’État»généréparlescandaledusangcontaminé.
Danslecadredesprocédurespénalesrelativesàcetteaffaire,lajuged’instructionamisen
examendumoindrechargédemissionjusqu’audirecteurdecabinetduministre.Enréponseà
cesrecherchesderesponsabilitépénale,vécuesdansladouleur,laréactionnaturelledel’État
estde«secouvrir».C’estainsiquesesontmultipliéeslesréformescréantdesagencesde
sécuritésanitaire;c’estainsiqu’estdevenuefollelamachineàlégiféreretàréglementertous
azimutsenmatièresanitaire(«j’écrisdoncj’agis»);etc’estainsiques’estbâtieuneusineàgaz
detextesetdedispositifsdegestiondesrisques.
Ilneseraittoutefoispashonnêtedeprésenterlapolitiquenationalesousunangleuniquement
négatif,carparmilabatteriedemesuresprisesparl’État,certainessemblentprometteuses.
Lesdispositifscoercitifsclassiquessontpeuefficaces.
Undesmoyensclassiquesdontdisposel’Étatpouragirsurlasociétéestderéglementeretdefaire
appliquercetteréglementationaumoyendecontrôles.Lesecteursanitairen’est,enlamatière,pas
enrestepuisqu’ilestl’objetd’untiersduvolumedelaréglementationfrançaiseprisecesdernières
années!Certainsprofessionnelsparlentmêmede«harcèlementtextuel».Outreleproblème
fortementdiscutédelapertinenceetdel’applicabilitédecetteabondanteréglementation,élaborée
pardesfonctionnairessouventaccusésd’êtredéconnectésduterrain,ilnoussemblequelavraie
questionpourl’Étatestdesavoirs’ilestenmesuredecontrôlerl’applicationdecestextes.Del’avis
général,laréponseestnon.Àl’exceptiondel’Autoritédesûreténucléaire,quiédictela
Desévénementsinacceptables
Lalistedesnevereventsaétédresséeparle
NationalQualityForumaméricainen2002.Il
s’agitde28événementsquinedevraient
jamaissurvenirparcequ’ilssont
inacceptables,graves,parfaitement
identifiés,etpotentiellementévitables.Il
s’agitparexempled’erreursdecôté
d’interventionoudepatient,dedécèsaprès
lachuted’unlitoud’unbrancard,d’oubli
chirurgicaldecorpsétranger,ouencorede
transfusiondesangincompatible.