Comment reconnaître une vraie urgence chirurgicale

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Comment reconnaître une “vraie urgence chirurgicale” ?
How to diagnose a real surgical emergency?
● F. Ménégaux*
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■ La majorité des douleurs abdominales motivant une
consultation en urgence sont de traitement médical. Le pronostic de la plupart des affections chirurgicales est cependant
directement corrélé au délai diagnostique et thérapeutique.
Il est donc fondamental d’établir précocement la différence
entre une douleur chirurgicale et une douleur médicale.
■ La persistance d’une douleur abdominale spontanée est
très évocatrice de lésion organique chirurgicale, surtout
lorsqu’elle correspond à la douleur palpée. Les signes cliniques associés à la douleur abdominale peuvent masquer
celle-ci. Certains signes sont évocateurs de lésion organique.
Ils doivent conduire à une poursuite des investigations ou,
selon le degré d’urgence, à une exploration chirurgicale
immédiate par laparotomie ou par cœlioscopie.
■ Des examens complémentaires d’imagerie sont utiles. Leur
qualité et leur disponibilité se sont beaucoup améliorées.
Une concordance entre l’imagerie et la clinique est évocatrice de lésion chirurgicale.
■ La cœlioscopie augmente le taux de résolution diagnostique.
Elle a cependant ses propres risques, et ne semble pas améliorer le pronostic. Elle doit donc être discutée au cas par cas.
a douleur est le “maître symptôme” de l’urgence abdominale. Entre 20 et 30 % des patients consultant pour
une douleur abdominale aiguë ont une pathologie organique chirurgicale, et, neuf fois sur dix, ils doivent être opérés en
urgence. Les autres patients peuvent être traités médicalement,
certains sans hospitalisation. Il est donc fondamental de ne pas porter le diagnostic d’urgence chirurgicale par excès, ce qui conduirait
de manière injustifiée à une exploration au bloc opératoire. De même,
laisser évoluer une urgence chirurgicale sans l’opérer augmente
la morbidité et la mortalité (1). La discrimination entre urgence
médicale et urgence chirurgicale n’est pas facile. C’est sur un fais-
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* Service de chirurgie générale, hôpital de la Pitié, Assistance publique, hôpitaux
de Paris (AP-HP), université Pierre-et-Marie-Curie (Paris-VI), Paris.
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ceau d’arguments cliniques et paracliniques que la décision d’opérer ou non doit être prise.
EXAMEN CLINIQUE
L’interrogatoire du malade ou de son entourage est capital. Il s’attache à préciser les antécédents médico-chirurgicaux, et recherche la
notion d’une prise médicamenteuse (corticoïdes, anti-inflammatoires
non stéroïdiens, anticoagulants) ou d’un traumatisme abdominal,
même ancien. L’analyse de la douleur doit être rigoureuse. Sont précisés son mode d’installation – brutal ou plus insidieux – son siège
initial, son type et ses irradiations, son caractère évolutif, son intensité, les facteurs déclenchants ou de soulagement, et l’existence
d’épisodes douloureux identiques mais moins intenses dans les
semaines ou les mois précédents (2).
L’intensité de la douleur spontanée est un bon élément d’orientation chirurgicale, même s’il n’est pas suffisant. En effet, une douleur très intense peut révéler un infarctus mésentérique, urgence
chirurgicale absolue, comme une pancréatite aiguë, dont le traitement
est toujours médical au stade initial. De même, une douleur modérée,
sans défense ni contracture, peut être le seul témoin faussement rassurant d’une péritonite, surtout chez le sujet âgé ou immunodéprimé.
Les signes d’accompagnement sont essentiels : fièvre, frissons,
amaigrissement involontaire et récent, sensation de malaise, nausées,
vomissements, diarrhée ou constipation inhabituelles, hémorragie
digestive, ou troubles mictionnels. L’interrogatoire est complété
par une mesure de la température rectale, du pouls radial et de la
pression artérielle.
L’inspection du patient précise son aspect général, celui de ses
conjonctives (pâleur, subictère) et de sa langue, son état de conscience, l’existence de sueurs. L’inspection de l’abdomen recherche
une cicatrice abdominale, un météorisme diffus ou localisé, des
mouvements péristaltiques sous la peau des sujets maigres, et apprécie la mobilité de la paroi abdominale lors des mouvements
respiratoires.
L’existence d’une douleur abdominale à la palpation douce chez
un malade détendu, superposable à la douleur spontanée, est suspecte de lésion chirurgicale, surtout si elle est associée à une
défense ou, a fortiori, à une contracture abdominales. On doit en
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préciser la localisation exacte, et lorsque les signes sont diffus, le
siège où ils sont maxima. La palpation est complétée par l’examen
des orifices herniaires.
La percussion et l’auscultation de l’abdomen sont moins contributives. Un pneumopéritoine ou un épanchement liquidien intrapéritonéal sont difficilement décelés par le seul examen clinique, beaucoup
moins performant que des examens morphologiques simples et facilement accessibles. L’auscultation recherche un souffle vasculaire et
apprécie l’existence ou l’absence de bruits hydroaériques.
Les touchers pelviens étudient le cul-de-sac de Douglas, seul endroit
de l’organisme où le péritoine est accessible à l’examen clinique.
Une inflammation péritonéale se traduit par une douleur à ce
niveau, à la face antérieure du rectum à bout de doigt. Le toucher
vaginal est systématique devant tout syndrome douloureux abdomino-pelvien chez la femme. Il recherche une douleur à la mobilisation utérine, une hémorragie utérine, des leucorrhées, et il
apprécie la taille de l’utérus et l’état des annexes.
La bandelette urinaire termine l’examen clinique.
Au terme de cet examen, la décision d’opérer ou non en urgence
doit être prise. Dans un certain nombre de cas, l’impression clinique
est suffisante pour prendre cette décision, qui ne doit pas être retardée. C’est le cas, par exemple, d’une contracture abdominale ou
d’une tuméfaction pariétale irréductible et douloureuse, témoignant
d’une hernie ou d’une éventration étranglées. Des signes moins
spécifiques doivent alarmer et faire évoquer le diagnostic de lésion
organique (3, 4) : un amaigrissement, une douleur spontanée persistante sous anti-inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïdes,
ou une hémorragie digestive. À l’inverse, une douleur, même intense,
évoluant depuis plusieurs semaines ou plusieurs mois, est plutôt
évocatrice de lésion non chirurgicale et ne doit pas conduire à une
laparotomie immédiate.
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Des examens complémentaires peuvent aider au diagnostic. Leur
prescription doit être guidée par les conclusions de l’examen clinique.
Examens biologiques et ECG
Ces examens ne sont pas systématiques. Ils ne sont pratiqués qu’en
cas de doute diagnostique ou, éventuellement, dans le cadre d’un
bilan préopératoire après l’examen clinique du médecin anesthésiste.
La numération globulaire avec formule sanguine, le ionogramme
sanguin avec urée sanguine et créatininémie, la calcémie, la glycémie, une hémostase, une lipasémie, une CRP (C-reactive protein)
peuvent contribuer au diagnostic en association avec le résultat
de l’examen clinique et de l’imagerie, mais aucun n’est spécifique.
Les autres examens biologiques ne sont demandés qu’en fonction
des données de l’examen clinique.
L’électrocardiogramme (ECG) est systématique devant toute douleur abdominale inexpliquée, surtout chez le sujet âgé aux antécédents vasculaires connus ou supposés (tabagisme).
Imagerie
Les explorations morphologiques sont le plus souvent limitées en
urgence aux radiographies du thorax et de l’abdomen sans prépa-
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ration (ASP) et à une échographie abdominale. Les ASP comprennent des clichés de face debout et de face couché, et un cliché
centré sur les coupoles diaphragmatiques. L’échographie abdominale est très utile en urgence, mais ne peut cependant faire à elle
seule tous les diagnostics. Elle doit donc être prescrite avec modération. Ses limites, en urgence, sont liées à l’existence d’un iléus
réflexe très fréquent qui gêne la visualisation des organes intraou rétropéritonéaux par la présence de nombreux gaz dans le tube
digestif. Le scanner abdomino-pelvien avec et sans injection de
produit de contraste et/ou opacification digestive est également
très performant, mais il nécessite le transfert du patient jusqu’au
lieu de l’examen, ce qui n’est pas toujours réalisable.
EN PRATIQUE
Il n’existe pratiquement aucun argument incontestable pour définir un abdomen aigu chirurgical. Certains diagnostics doivent
cependant conduire à une intervention en urgence : la fissuration
ou la rupture d’un anévrysme de l’aorte, la perforation d’un organe
creux (pneumopéritoine), une défaillance multiviscérale avec des
douleurs abdominales même modérées sans autre point d’appel
chez un patient âgé ou immunodéprimé, une occlusion du grêle
avec douleur spontanée persistante malgré la mise en place d’une
sonde gastrique en aspiration, une occlusion colique avec douleur
et défense abdominales, ou encore une péritonite, quelles qu’en soient
l’origine ou l’expression clinique, qu’il existe ou non une contracture ou une défense abdominales, surtout si elle s’accompagne d’un
syndrome septique généralisé.
Parmi ces urgences, il faut bien sûr inclure l’appendicite aiguë, qui
est le diagnostic chirurgical le plus fréquent motivant une consultation pour douleur abdominale aiguë (1, 5). L’appendicite aiguë
pose un problème spécifique par sa fréquence et ses difficultés
diagnostiques. Rappelons que le diagnostic est clinique, mais que
le tableau typique n’est pas le plus fréquent. Une intervention
chirurgicale ne doit pas être décidée sur la seule biologie : l’association d’une hyperleucocytose et d’une CRP élevée a une spécificité
correcte, de l’ordre de 80 %, mais une sensibilité faible à 40 % (6).
Les examens morphologiques doivent être disponibles en urgence
et leur interprétation dépend beaucoup de l’expérience du radiologue.
L’échographie a fait beaucoup de progrès et peut être proposée
chez la jeune femme avec une douleur pelvienne ou hypogastrique
(ce qui permet, en outre, d’éliminer une pathologie annexielle),
ou chez l’homme jeune avec tableau clinique atypique. La sensibilité de l’échographie varie de 79 % à 95 % et sa spécificité de
78 % à 89 % (7-9). La non-visualisation de l’appendice en échographie a une valeur prédictive négative de 90 %, mais le signe
le plus fiable en faveur d’une appendicite semble être un appendice
de diamètre supérieur ou égal à 6 mm avec une sensibilité et une
spécificité de 98 % (6). Le scanner doit être réservé aux patients
âgés, immunodéprimés ou obèses, ou aux échecs de l’échographie
(10, 11). Ce schéma diagnostique, de plus en plus utilisé, devrait permettre de diminuer le taux des appendicectomies injustifiées.
Comme nous l’avons vu, les vraies urgences chirurgicales sont
relativement rares. D’autres tableaux cliniques doivent faire rechercher une pathologie chirurgicale organique qui peut conduire à une
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intervention à court ou à moyen terme. Ils représentent environ
2 à 3 % des patients vus en urgence pour une douleur abdominale
aiguë (1). C’est le cas de certains syndromes occlusifs du grêle sur
adhérences intrapéritonéales postopératoires, des diverticulites
sigmoïdiennes, des ischémies mésentériques chroniques ou de
cancers digestifs (pancréas, estomac, colorectal) ou autres (essentiellement gynécologiques). À la douleur abdominale aiguë peuvent
être associés une anémie, une hémorragie digestive, une altération
de l’état général, des perturbations du bilan hépatique, une ascite ou
un état septique. L’interrogatoire retrouve en fait souvent la notion de
douleurs évoluant depuis quelques semaines ou quelques mois.
La majorité des patients consultant en urgence pour une douleur
abdominale aiguë ont une pathologie médicale, abdominale ou non,
qui va régresser rapidement sous traitement spécifique. Enfin, entre
un quart et un tiers des patients ont une douleur abdominale non spécifique qui va régresser spontanément ou après un court traitement
antalgique aspécifique, et dont l’origine ne sera pas retrouvée (12).
CONCLUSION
Les douleurs abdominales aiguës sont le témoin d’une urgence
chirurgicale chez une minorité de malades. La cœlioscopie a simplifié la prise en charge et le traitement d’une grande partie d’entre
eux. Elle ne doit cependant pas prendre le pas sur l’examen clinique
ni sur les examens complémentaires peu ou pas invasifs (scanner,
échographie) à la phase diagnostique. Une observation “armée”
des malades dont le tableau clinique n’est pas typique permet le
plus souvent d’éviter une intervention chirurgicale et une anesthésie générale inutiles. Cette surveillance en milieu hospitalier doit
être courte et conduire, au moindre doute, à une exploration chirurgicale par cœlioscopie ou laparotomie en fonction du terrain et
de la pathologie suspectée.
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Mots-clés : Abdomen - Douleur - Cœlioscopie - Laparotomie.
Keywords: Abdomen - Pain - Laparoscopy - Laparotomy.
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La cœlioscopie diagnostique
La cœlioscopie est fiable dans le diagnostic étiologique des douleurs abdominales aiguës (13-15).Elle ne doit cependant pas être
considérée comme un examen complémentaire supplémentaire.
Elle a ses propres risques,bien connus (plaies digestives ou vasculaires, complications du pneumopéritoine) et impose classiquement une anesthésie générale, qui conduit elle-même à un
certain nombre de complications. Elle a également des limites
dans le diagnostic des lésions intrapéritonéales,notamment au
niveau du grêle (16).Le bénéfice d’une cœlioscopie précoce dans
l’exploration des douleurs abdominales non spécifiques reste à
démontrer.Le taux rapporté de 20 % (17) à 33 % (18) de cœlioscopies exploratrices pour suspicion d’appendicite aiguë n’est
pas tolérable.L’adjonction d’une cœlioscopie diagnostique à un
scanner abdominal augmente la rentabilité diagnostique.Néanmoins, notamment dans le cadre de la suspicion d’appendicite
chez le sujet âgé,son apport ne réduit ni la mortalité ni la morbidité globale de la thérapeutique par rapport aux patients n’ayant
eu qu’un scanner abdominal (19).
Il n’en reste pas moins que la cœlioscopie a pris une place décisive dans le traitement de pathologies chirurgicales responsables
de douleurs abdominales aiguës.Elle a de nombreux avantages
lorsqu’elle est proposée à bon escient.Elle diminue les douleurs
et la consommation d’antalgiques,raccourcit la durée de l’hospitalisation et réduit le risque pariétal. Elle permet en outre de
traiter la majorité des lésions chirurgicales,en particulier les appendicites,les perforations d’ulcère duodénal ou les occlusions aiguës
du grêle sur bride intrapéritonéale.
Elle appartient donc,à part entière,à l’arsenal diagnostique mais
surtout thérapeutique,à condition de poursuivre l’intervention
par laparotomie au moindre doute ou en cas de difficulté imprévue.Dans ces cas,la conversion en laparotomie ne doit pas
être considérée comme un échec, mais comme une attitude
de prudence et de raison.
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