Evaluation détaillée de la fonction sexuelle après

Progrès en Urologie (1996), 6, 552-557
552
Evaluation détaillée de la fonction sexuelle après
prostatectomie radicale : la satisfaction des patients
est-elle corrélée à la qualité des érections?
Seth E. LERNER, Steven L. RICHARDS, Alexandru E. BENET, Norman Z. KAHAN,
Jonathan D. FLEISCHMANN, Arnold MELMAN
Service d’Urologie, Albert Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center, New York, USA
RESUME
Introduction : D’après les données des dossiers
médicaux, jusqu’à 80% des patients auraient une
fonction sexuelle normale après pro s t a t e c t o m i e
radicale. Cependant ces données sur la fonction
sexuelle recueillies par les médecins peuvent ne pas
ê t re totalement représentatives de la fonction
sexuelle réelle des patients après prostatectomie et
plus particulièrement ne correspondent pas forcé-
ment au niveau de satisfaction des patients. Nous
avons donc réalisé une étude prospective qui a
mesuré la fonction sexuelle à la fois sur des données
subjectives : dossier médical, entretien médical,
réponse à un autoquestionnaire, et sur des mesures
objectives de la qualité des érections.
Patients et méthodes : Onze patients âgés en moyen-
ne de 59 ans qui avaient subi une prostatectomie
radicale avec préservation des bandelettes ner-
veuses ont été inclus dans cette étude. Tous les
patients ont répondu à un entretien médical par
téléphone portant sur leur fonction sexuelle. Les
érections ont ensuite été étudiées de manière objec-
tive deux nuits consécutives à l’aide du Rigiscan.
Finalement les patients ont rempli un questionnaire
validé qui avait pour but d’apprécier et de mesurer
quelle perception avaient les patients de leur fonc-
tion sexuelle.
Résultats :dans la première partie de l’étude, tous
les patients ont répondu qu’ils avaient maintenu
une activité sexuelle après la prostatectomie radica-
le. Cependant, parmi ces 11 patients, seuls 2 (18 %)
se sont déclarés très satisfaits de leur vie sexuelle
lorsqu’ils ont rempli le questionnaire de qualité de
vie. L’évaluation par Rigiscan a montré que 8 des 11
patients avaient des érections nocturnes de qualité
suffisante pour permettre une pénétration vaginale.
Parmi les cinq patients qui avaient déclaré dans le
questionnaire qu’ils étaient très mécontents de leur
fonction sexuelle après l’intervention, 3 avaient
pourtant des érections considérées comme normales
lors du test par Rigiscan. Enfin, 3 des 4 patients qui
avaient un degré de satisfaction «intermédiaire»
concernant leur fonction sexuelle avaient pourtant
des érections considérées comme normales lors du
test objectif.
Conclusion : Bien qu’un patient puisse dire à son
médecin après prostatectomie radicale qu’il a une
activité sexuelle normale, ceci ne présage en rien de
son degré de satisfaction. Réciproquement, nous
avons observé que certains patients qui se décla-
raient insatisfaits avaient pourtant une évaluation
objective par Rigiscan normale ce qui tendrait à
prouver qu’un certain pourcentage de patients qui
ne seraient pas satisfaits de leur fonction sexuelle
après prostatectomie pouvaient avoir une compo-
sante psychogène à l’origine de leur problème.
Mots clés : Prostatectomie radicale, fonction sexuelle.
Progrès en Urologie (1996), 6, 552-557.
La prostatectomie radicale est actuellement le traite-
ment de référence pour les cancers de prostate clini-
quement localisés (≤ T2 C) chez des patients qui ont
une espérance de vie supérieure ou égale 10 ans.
Différentes études ont observé que ce traitement per-
mettait d’obtenir une excellente survie à long terme
avec une morbidité relativement limitée [10, 18].
Classiquement, la prostatectomie radicale rétro-
pubienne a été régulièrement associée avec la survenue
d’une impuissance en post-opératoire [8]. Les travaux
anatomiques publiés par WALSH et DONKER ont permis
d’identifier et de souligner l’importance des pédicules
neuro-vasculaires péri-prostatiques dont le respect per-
met de préserver l’innervation du pénis et donc d’obte-
nir une fonction érectile satisfaisante en post-opératoi-
re [17]. Dans des publications récentes, il a été rappor-
té jusqu’à 80% de fonctions sexuelle normale après
prostatectomie radicale avec conservation des bande-
lettes neuro-vasculaires, et ceci pour des groupes de
patients sélectionnés [6, 13]. Dans ces différentes
Manuscrit reçu : janvier 1996, accepté : avril 1996.
Adresse pour correspondance : Pr.S. Lerner, Department of Urology, Albert
Einstein College of Medicine, Montefiore Medical Center, 111 East 210th Street,
Bronx, New York 10467, USA.

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études, la fonction sexuelle a été évaluée et quantifiée
par l’interrogatoire du patient et/ou de sa partenaire.
A l’opposé LEACH et al. ont rapporté que près de 50 %
des patients avaient une fonction sexuelle altérée après
prostatectomie radicale et ce malgré la préservation des
bandelettes neuro-vasculaires. Dans cette étude la
fonction érectile était analysée par des mesures objec-
tives comprenant la mesure de la tumescence nocturne
et écho-Doppler pénien [9]. Les variations de la tech-
nique opératoire et la sélection des patients ont été les
principales hypothèses avancées pour expliquer la
variabilité des résultats des séries. D’autre part, diffé-
rentes études ont démontré que lorsque les patients
étaient interviewés directement par leurs médecins, ils
avaient tendance à modifier leur réponse de manière à
ne pas décevoir leur médecin et finalement les patients
ne faisaient pas part de leur véritable impression [14,
16]. Il apparaît donc que les données sur la fonction
sexuelle recueillies par l’interrogatoire médical pour-
raient ne pas être parfaitement représentatives de la
fonction sexuelle réelle du patient après prostatectomie
radicale et plus particulièrement pourraient ne pas
refléter de manière fiable le degré de satisfaction des
patients concernant leur fonction sexuelle.
Nous avons mené une étude pilote qui a comparé les
données recueillies par interrogatoire médical et ques-
tionnaire auto-administré à des données objectives de
mesure de la fonction érectile.
PATIENTS ET METHODES
Onze hommes âgés en moyenne de 59 ans (extrêmes
51 à 70 ans) ont été inclus dans cette étude pilote pros-
pective. Tous ces patients ont signalé qu’ils avaient une
fonction sexuelle normale avant l’intervention. Les
patients ont subi une prostatectomie radicale avec
conservation des bandelettes neuro-vasculaires
et précédée d’un curage ilio-obturateur bilatéral, selon
une technique précédemment décrite [11]. L’intervalle
moyen entre l’intervention et l’évaluation de la fonc-
tion sexuelle a été de 18 mois (6 à 24 mois).
Dans une première partie, les patients ont tous répondu
à un questionnaire d’évaluation globale de la fonction
sexuelle posé par un médecin par téléphone. Les ques-
tions de cette interview qui étaient assez générales, sont
exprimées dans l’annexe 1. D’après les données de
cette entretien téléphonique, les patients ont été classés
en 3 catégories en fonction de la qualité de leur érec-
tion post-opératoire exprimée par rapport à l’état pré-
opératoire : 75 à 100%, 50 à 75%, ou moins de 50%.
Dans une deuxième partie, les patients ont utilisé le
Rigiscan pendant 2 nuits consécutives dans le but d’avoir
une évaluation objective de la qualité de leurs érections
[5]. La normalité du test a été définie par la survenue d’au
moins d’une érection nocturne avec une rigidité mesurée
à l’extrémité du pénis supérieure ou égale à 70 % de la
valeur normale et ce pendant une durée au moins égale à
5 minutes [4]. Enfin les patients ont rempli un auto ques-
tionnaire destiné à mesurer leur propre perception de leur
fonction sexuelle (Annexe2) [12].
RESULTATS
Tous les patients avaient une fonction sexuelle norma-
le en préopératoire. Tous ont eu une prostatectomie
radicale avec préservation des bandelettes neuro-vas-
culaires. Les réponses à l’entretien téléphonique avec
le médecin sont exprimées dans le Tableau 1. Tous les
patients ont répondu qu’ils avaient conservé une activi-
té sexuelle depuis la prostatectomie. Parmi ces 11
patients, 6 ont estimé que leur érection était à moins de
50% de ce qu’elle était en préopératoire, 3 l’ont cotée
entre 50 et 75% de ce qu’elle était en préopératoire et
enfin 2 ont estimé que leur érection en postopératoire
était équivalente de ce qu’elle était en préopératoire.
Six patients ont signalé avoir des érections matinales.
Les réponses aux questionnaires de qualité de vie sont
résumées dans le Tableau 2. La majorité (64%) des
patients ont répondu qu’ils avaient une fonction sexuel-
le qualifiée de moyenne à normale. Seuls 36% des
patients ont répondu qu’ils n’avaient absolument aucu-
ne difficulté pour obtenir ou pour maintenir une érec-
tion. Bien que la totalité des 11 patients ait répondu
lors de l’interrogatoire initial par le médecin qu’ils
avaient une activité sexuelle, seul 2 (18%) se sont
déclarés plutôt satisfait par leur vie sexuelle depuis
l’opération si l’on prend en compte les réponses au
questionnaire de qualité de vie. Enfin, quatre patients
(36%) ont déclaré être ni satisfaits ni insatisfait concer-
nant la qualité de leur vie sexuelle.
Tableau 1. Réponses des patients à l’entretien médical télé -
phonique (Annexe A).
Proposition n (%)
1. Erection pré-opératoire
OUI 11 (100)
NON 0
2. Activité sexuelle post-opératoire
OUI 11 (100)
NON 0
3. Erection post-opératoire par rapport
au statut pré-opératoire :
Moins de 50% 6 (55)
50 to 75% 3 (27)
76 to 100% (normal) 2 (18)
4. Erections matinales
OUI 6 (55)
NON 5 (45)

L’exploration par Rigiscan a révélé que 8 des 11
patients avaient des érections nocturnes suffisantes
pour permettre une pénétration vaginale. Les 2 patients
qui avaient signalé une vie sexuelle normale sur le
questionnaire de qualité de vie avaient une tumescence
pénienne normale lors du test objectif par Rigiscan.
Parmi les 5 patients qui avaient dit qu’ils étaient insa-
tisfaits de leur fonction sexuelle, 3 d’entre eux avaient
pourtant des érections normales lors de l’enregistre-
ment par Rigiscan. Enfin, 3 des 4 patients qui se décla-
raient intermédiaire en terme de satisfaction concernant
leur fonction sexuelle avaient également des érections
normales lors de l’examen objectif.
DISCUSSION
Le but principal du traitement d’un cancer limité est
d’assurer une exérèse complète de la tumeur et donc de
prolonger la survie des patients.
Les patients porteurs d’un cancer de prostate localisé et
traité par prostatectomie radicale ont un excellent pro-
nostic en terme de survie [18]. Cependant, à la diffé-
rence d’un cancer pancréatique ou d’un cancer du pou-
mon, le cancer de prostate ne représente pas un pro-
nostic immédiat en terme de survie des patients. Ainsi
les bénéfices obtenus par un traitement radical curateur
peuvent ne pas se manifester ou ne pas avoir d’intérêt
avant plusieurs années. Enfin, il n’existe pas encore de
consensus actuel sur le traitement du cancer de prosta-
te localisé en raison du manque d’études prospectives
randomisées.
Le bénéfice fourni par le traitement d’un cancer doit
prendre en compte son coût en terme de retentissement
sur le vécu des patients [1, 15]. Le résultat carcinolo-
gique doit être analysé en prenant en compte la toxici-
té ou la morbidité de l’intervention médicale. Il est tout
à fait possible qu’un traitement puisse être parfaitement
satisfaisant si l’on prend en compte les critères clas-
siques d’évaluation de la guérison (notamment la sur-
vie ou la progression tumorale), mais que les résultats
soient considérés comme non satisfaisants si l’on
considère l’état psychologique ou social du patient.
Dans la plupart des études, la fonction sexuelle après
prostatectomie radicale a été évaluée par des observa-
teurs extérieurs (médecin, infirmière) [6, 17].
Cependant ces évaluations de la satisfaction des
patients ou de la gêne provoquée par le traitement peu-
vent être très subjectives surtout lorsque l’estimation
est faite par le médecin. Certains patients, bien
qu’ayant un retentissement objectif minime, peuvent
être extrêmement insatisfaits du résultat fonctionnel. A
l’opposé d’autres patients sont très peu gênés et ce mal-
gré des signes objectifs sévères. Finalement, il est clair
que la perception des patients de leur propre maladie
554
Tableau 2. Réponses des patients au questionnaire de qualité
de vie (Annexe B).
Item Response (n = 11) %
1. Days felt sexual drive (Fréquence des
envies sexuelles)
None 9
Few 27
Some 36
Most 18
Almost every 9
2. Rate level of sexual drive (Intensité du désir)
None 9
Low 27
Medium 27
Medium high 27
High 9
3. Frequency of partial/full erections when
sexually stimulated (Fréquence des érections
partielles ou complètes après stimulation)
None 9
Few 54
Fairly often 18
Usually 9
Always 9
4. Erections firm enough for intercourse (Fréquence
des érections suffisantes pour permettre un rapport)
None 36
Few 27
Fairly often 18
Usually 9
Always 9
5. Difficulty obtaining an erection (Difficulté pour
obtenir une érection)
No 9
Little 27
Some 18
A lot 27
No erections 18
6. Lack of sex drive a problem (L’absence de vie
sexuelle est un problème)
Big 45
Medium 0
Small 18
Very small 9
None 27
7. Problem getting an erection (Problème par
rapport aux érections)
Big 54
Medium 36
Small 0
Very small 0
None 9
8. Problem with ejaculation* (Problème par
rapport aux éjaculations)
Big 27
Medium 27
Small 9
Very small 9
None 9
9. Satisfaction with sex life (Satisfaction avec
la vie sexuelle)
Very 27
Mostly dissatisfied 18
Neutral or mixed 36
Mostly satisfied 18
Very satisfied 0
10. Regular partner (Partenaire régulier)
Yes 82
No 18
* = two patients did not respond

est extrêmement variable et qu’il y a des facteurs autre
que les signes purement objectifs qui entrent dans cette
perception [7].
Si l’évaluation de la fonction sexuelle postopératoire
dans cette étude prospective avait été limitée à l’éva-
luation réalisée par le médecin lui-même, nous aurions
alors conclu que la totalité des 11 patients étaient
sexuellement actif en post-opératoire et donc que les
patients étaient certainement satisfaits du traitement.
Cependant lorsque les patients répondent à un ques-
tionnaire de qualité de vie validé, près des trois quarts
d’entre-eux signalent avoir des difficultés pour obtenir
ou pour maintenir une érection. Plus encore il est appa-
ru que seulement 2 des 11 patients se sentiraient
comme plutôt satisfait de leur fonction sexuelle. Ainsi,
l’évaluation de la fonction sexuelle après prostatecto-
mie basée uniquement sur l’évaluation médicale est
probablement biaisée et ne reflète pas exactement la
propre perception des patients.
En 1982, WALSH et DONKER ont permis l’évolution de
la prostatectomie radicale en identifiant les éléments
neuro-vasculaires de l’érection [17]. Leurs conclusions
étaient que ces structures neuro-vasculaires destinées
aux corps caverneux pouvaient être lésées lors de la
prostatectomie radicale et être à l’origine des dysérec-
tions postopératoires. Cependant plus récemment,
d’autres investigateurs ont avancé une hypothèse vas-
culaire à l’origine des impuissances après prostatecto-
mie [2, 3]. ABOSEIF et al. ont constaté que 40% des
patients qui étaient impuissant après prostatectomie
radicale n’étaient pas améliorés par les injections intra-
caverneuse [2]. La conclusion de cette étude a été qu’il
existait probablement une insuffisance artérielle possi-
blement associée à des fuites veineuses pour expliquer
la survenue de ces impuissances après prostatectomie
radicale malgré la préservation des bandelettes neuro-
vasculaires. Il est intéressant de noter que dans notre
étude 3 des 5 patients qui se sont déclarés plutôt insa-
tisfait de leur fonction sexuelle postopératoire avaient
pourtant une fonction érectile normale lors de l’étude
par objectif par Rigiscan. Ceci suggérerait que des fac-
teurs psychogènes pourraient également contribuer à la
survenue d’un trouble sexuel postopératoire.
Ainsi, il est possible de conclure que l’impuissance
après prostatectomie radicale est d’origine multi-facto-
rielle.
Le but de cette étude prospective a été de mettre au
point et d’évaluer une méthode de recueil d’informa-
tion pour évaluer la fonction sexuelle et le degré de
satisfaction des patients sur le plan sexuel après pros-
tatectomie radicale. Cette étude préliminaire a montré
que bien qu’un patient puisse signaler à son médecin
qu’il a une fonction sexuelle normale, il peut ne pas
être satisfait. De plus, nous avons observé que certains
patients qui se déclaraient insatisfait avaient une explo-
ration objective par Rigiscan normale. Ainsi il semble
que certains patients non satisfaits de leur fonction
sexuelle après prostatectomie radicale puisse avoir une
composante psychogénique à leur problème.
L’évaluation de la qualité de vie est un élément supplé-
mentaire et indispensable à prendre en compte dans
l’évaluation des patients après chirurgie pour cancer.
Cette étude montre que l’évaluation de fonction sexuel-
le lorsqu’elle est réalisée par le médecin apparaît peu
corrélée avec ce que ressent réellement le patient.
CONCLUSION
L’évaluation de la qualité de vie après traitement d’un
cancer de prostate fourni des informations essentielles.
Ce type d’évaluation devrait être inclue dans toute dis-
cussion sur l’efficacité thérapeutique, de même que cet
élément devrait être pris en compte dans la décision thé-
rapeutique. L’évaluation de la fonction sexuelle post-
opératoire basée seulement sur l’évaluation par méde-
cin ne reflète pas réellement ce que ressent le patient, ni
son degré de satisfaction. De même, lorsqu’une évalua-
tion objective trouve une activité érectile spontanée
normale, documentée par exemple par une exploration
par Rigiscan, cela ne signifie pas non plus que le patient
soit satisfait de sa fonction sexuelle. Ceci suggère que
la composante psychologique soit également à prendre
en compte dans l’évaluation de la fonction sexuelle
après prostatectomie radicale. En conclusion, l’évalua-
tion de la fonction sexuelle post-prostatectomie radica-
le doit être globale et doit associer : questionnaire médi-
cal, auto-questionnaire et test objectif.
Cet article a été traduit par le Dr. F.Haab
REFERENCES
1. AARONSON N.K. Methodological issues in psychological oncolo-
gy with special reference to clinical trials. In V. Ventafridda, V. van
Dam, FSAM, Yanick R., Tamburini R. : Assessment of quality of
life and cancer treatment. Amsterdam, Elsevier, 1986, pp. 29-42.
2. ABOSEIF S., SHINOHARA K., BREZA J., BENARD F. ,
NARAYAN P.Role of penile vascular injury in erectile dysfunction
after radical prostatectomy.Br.J. Urol., 1994, 73, 75-82.
3. BAHNSON R.R., CATALONA W.J. Papaverine testing of impotent
patients following nerve-sparing radical prostatectomy. J . U r o l . ,
1988, 139, 773-774.
4. BENET A.E., REHMAN J., HOLCOMB R.G., MELMAN A.
Correlation between the new Rigiscan plus software and the final
diagnosis in the evaluation of erectile dysfunction. In press, Int. J.
Imp. Res., 1996.
5. BRADLEY W.E., TIMM G.W., GALLAGHER J.M., JOHNSON
B.K. New method for continuous measurement of nocturnal penile
tumescence and rigidity.Urology, 1985, 26, 4-9.
6. CATALONA W.J., BIGG S.W Nerve-sparing radical prostatectomy :
evaluation of results after 250 patients. J. Urol., 1990, 143, 538-544.
555

7. CELLA D.F.Quality of life during and after cancer treatment. Comp.
Therapy, 1988, 14, 69-75.
8. KOPECKY A.A., LASKOWSKI T.Z., SCOTT R. Jr. Radical retro-
pubic prostatectomy in the treatment of prostatic carcinoma. J. Urol.,
1970, 103, 641-644.
9. LEACH G.E., ZIMMERN P.E., ROSKAMP D., KASWICK J. A
prospective evaluation of potency following nerve sparing radical
retropubic prostatectomy.J. Urol., 1992, 147, 302A, abst. 358.
10. LERNER S.E., BLUTE M.L., LIEBER M.M., ZINCKE H.
Morbidity of contemporary radical prostatectomy.Oncology, 1995,
9, 379-382.
11. LERNER S.E., BLUTE M.L., ZINCKE H. Anatomical considera-
tions, surgical techniques and selection criteria for nerve-sparing
prostatectomy.J. Pelvkc Surg. In Press, 1996.
12. O’LEARY M.P., FOWLER F.J., LENDERKING W., BARRY M.J.,
GUESS H., BARBER B. Evaluating sexual function in the urologic
parient : a short inventory.J. Urol., 1995, 507A, abst. 1113.
13. QUINLAN D.M., EPSTEIN J.I., CARTER B.S., WALSH P.C.
Sexual function following radical prostatectomy : influence of pre-
servation of neurovascular bundles. J. Urol., 1991, 145, 998-1002.
14. SCHIPPER H., CLINCH J., McMURRAY A., LEVITT M.
Measuring the quality of life of cancer patients : the functional living
index-cancer : development and validation. J. Clin. Oncol., 1984, 2,
472-483.
15. SCHIPPER H., LEVITT M. Measuring quality of life : risks and
benefits. Cancer Treat. Rep., 1985, 69, 1115-1123.
16. SLEVIN M.L., PLANT H., LYNCH D., DRINKWATER J., GRE-
GORY W.M. Who should measure quality of life, the doctor or the
patient? Br.J. Cancer, 1988, 57, 109-112.
17. WALSH P.C., DONKER P.J. Impotence following radical prostatec-
tomy : insight into etiology and prevention. J. Urol., 1982, 128, 492-
497.
18. ZINCKE H., OESTERLING J.E., BLUTE M.L., BERGSTRALH
E.J., BARRETT D.M. Long-term (15 years) results after radical
prostatectomy for clinically localized disease (stage T2c or lower)
prostate cancer.J. Urol., 1994, 152, 1850-1857.
____________________
SUMMARY
Detailed assessment of erectile function after radical retro-
pubic prostatectomy : does potency equate with sexual satis-
faction?
Introduction : Post radical prostatectomy potency rates, quanti -
fied on the basis of physician survey, have ranged up to 80%.
Physician derived potency data, however, may not be represen -
tative of true post-prostatectomy potency rates or more impor -
tantly may not accurately portray patients’ post-operative sexual
satisfaction. We conducted a pilot study combining physician
derived and patient derived subjective data with objective mea -
sures of erectile function.
Materials and Methods : Eleven men, mean age of 59 years,
who were treated with nerve sparing radical retropubic prosta -
tectomy formed the study group. Initially, the patients responded
to a physician directed telephone survey on sexual status.
Potency was then objectively assessed utilizing Rigiscan testing
on two consecutive evenings.Lastly, the patients completed a
validated short questionnaire directed to obtain a patients’ sub -
jective perception of sexual function.
Results : All the patients responded to the first part of the study
by informing the physician that they were sexually active or
potent after radical prostatectomy.Of these 11 patients, howe -
ver, only 2 (18%) were mostly satisfied with their sex life accor -
ding to the quality of life questionnaire.Rigiscan testing revea -
led that 8 of the 11 patients had nocturnal erectins which were
adequate for vaginal penetration. Of the 5 patients who stated
that they were mostly dissatisfied with their sexual functioning,
3 had objective evidence of adequate erectile ability as docu -
mented by Rigiscan. Three of the four patients who were ambi -
valent with respect to their sexual function also demonstrat ed
objective evidence of normal erectile activity.
Conclusion : Although a patient may inform his care provider
that he is sexually active or potent, he may not be satisfied with
his present level of sexual functioning. In addition, we observed
that some dissatisfied patients do have normal Rigiscan patterns
indicating that a percentage of patients who are not happy with
their level of sexual function after radical prostatectomy may
have a psychogenic component to their problem.
Key words : Radical prostatectomy, erectile function.
____________________
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