Imagerie de la pancréatite aiguë

L'avenir de la coloscopie virtuelle est-il
une question d'efficacité diagnostique ?
Julien Marsot
Imagerie Médicale Mermoz
Lyon
Cancer et polypes colo-rectaux
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3ème cancer le plus fréquent en France, 37 000 / an
2ème cause de décès par cancer
> 50 ans
60 à 80% des CCR sont issus d'un polype adénomateux
• Longue séquence « adénome-cancer »
• 5% des adénomes évolueront vers un cancer
 Selon le type : polypes HP < tubuleux < villeux
 Selon la taille : < 5 mm = 1%, > 1 cm = 21%
Cancer et polypes colo-rectaux
 Trois niveaux de risque de CCR
• Risque moyen 5%
Patient > 50 ans asymptomatique
• Risque élevé 10%
ATCD personnel d'adénome ou CCR
ATCD familial au 1er degré de CCR
Pancolite > 10 ans
• Risque très élevé 100%
Famille PAF ou HNPCC
Enjeu essentiel
 DEPISTAGE chez les patients à risque moyen
 Enjeu de santé publique : changement des stratégies de
diagnostic et de dépistage
 Enjeu de pratique médicale : impact sur l'activité des
gastro-entérologues et des radiologues
Avenir « explosif » de la coloscopie virtuelle si en
première ligne dans les programmes de dépistage
DEPISTAGE du CCR : Où en est-on ?
 Le dépistage est nécessaire
Lansdorp-Vogelaar Epidemiol Rev 2011
 Population cible
• Entre 50 et 74 ans
• > 75 ans : mortalité pour une autre pathologie neutralise le bénéfice attendu
 Stratégies de dépistage
• Test fécal FOBT/FIT : baisse de 20% de la mortalité
Heresbach Eur J Gastroenterol Hepatol 2006
• Sigmoïdoscopie : baisse de 30%
Atkin Lancet 2010
• Coloscopie optique tous les 10 ans : baisse de 70%
DEPISTAGE et coloscopie virtuelle en France
 HAS 2010 : avis sur les actes
• Méta-analyse des performances diagnostiques de la CV
7202 pts
CO
CV
Polype>10 mm
Polype>6 mm
Se
93
94
Se
84
80
Sp
97
86
• Hétérogénéités faisant varier les performances diagnostiques :
Marquage des résidus fécaux, épaisseur nominale de coupe, mode
3D de lecture primaire, insufflation CO2
• Conclusion : la CV n'est PAS UN EXAMEN DE 1ère LIGNE
• CO incomplète (50 000 à 60 000 actes / an)
• Refus de la CO ou CI médicale, avec spt évocateurs ou
dépistage - risque moyen avec FIT+ ou risque élevé (données?)
Performances diagnostiques CV/CO
 Pickhardt Radiology 2011
• Méta-analyse des performances diagnostiques de la CV
11 151 pts
CANCER
CO
Se
95%
CV
Se
96%
• Si préparation complète + marquage des selles : 100%
• Cancers loupés :
 en CV : rectosigmoïde
 en CO : colon droit Baxter Ann Int Med 2009
Complémentarité
Les conditions de la performance
Préparation complète :
1. Régime sans résidu de 1 à 2 jours
2. Prise orale d'un produit de lavage colique
(phosphate de sodium ou polyéthylène glycol)
3. Marquage iodé des selles
Insufflation automatique C02
Spires en DV et DD
Coupes chevauchantes
Opérateur expérimenté... 175 CV+CO
Lecture
Liedenbaum Radiology 2011
2D/3D… polypes/cancer Pickhardt AJR 2007
CAD
Interpréter dans l'esprit C-RADS
Les conditions de la performance
Préparation complète :
1. Régime sans résidu de 1 à 2 jours
2. Prise orale d'un produit de lavage colique
(phosphate de sodium ou polyéthylène glycol)
3. Marquage iodé des selles
Insufflation automatique C02
Spires en DV et DD
Coupes chevauchantes
Opérateur expérimenté... 175 CV+CO
Lecture
Liedenbaum Radiology 2011
2D/3D… polypes/cancer Pickhardt AJR 2007
CAD
Interpréter dans l'esprit C-RADS
Classification C-RADS Zalis Radiology 2005
 Lésions coliques
• C0 : examen incomplet
• C1 : RAS ou polypes < 6 mm, contrôle 5 ou 10 ans
Butterfly Clin GastroenterolHepatol 2006
• C2 : < 3 polypes 6-9 mm : surveillance à 3 ans ou polypectomie
• C3 : > 3 polypes 6-9 mm ou taille > 10 mm : polypectomie
• C4 : masse suspecte : avis chirurgical
 Lésions extra-coliques
•
•
•
•
•
E0 : ininterprétable
E1 : RAS
E2 : découverte sans importance (lithiase non compliquée)
E3 : probablement importante non caractérisée (kyste dense)
E4 : découverte importante (AAA, masse rénale)
Efficacité du dépistage par coloscopie
virtuelle : la preuve par l'absence
 Kim Eur Radiol 2011, 1050 patients
La survenue d'un CCR clinique 5 ans après une CV négative
est très rare :
• Efficacité de la CV
• Efficacité du mode de lecture excluant les petites lésions
(< 6 mm)
Un élément essentiel : l'adhésion
 Les éléments du choix Moawad AJR 2010
• Examen perçu comme simple/pratique 34%
• Recommandé par médecin généraliste 13%
• Perçu comme sécurisé 11%
 Trois problèmes purement épidémiologiques
Hadengue Rev Med Suisse 2010
• La stratégie de dépistage qui est la plus acceptable est différente
d’une population à une autre et, à l’intérieur d’une même
population, d’un sujet à un autre Inadomi Gastroenterology 2010
• L’acceptabilité est meilleure quand on offre au patient la possibilité de
se déterminer entre plusieurs stratégies de dépistage
• Devant des options multiples, l’adhésion au dépistage diminue quand
le patient n’a pas eu l’opportunité de les discuter avec un médecin
Un élément essentiel : l'adhésion
 La CV n'est pas forcément le test « préféré »
 Khalid-De Bakker Endoscopy 2011
• Méta-analyse évaluant la participation au dépistage du CCR en
fonction des différentes techniques
• FOBT : 47%
• FIT : 42%
• FIT + FOBT + sigmoïdoscopie : 41%
• Coloscopie optique : 28%
• Coloscopie virtuelle : 22%
Un élément essentiel : l’adhésion
 Stoop Lancet 2012
•
•
•
•
8844 invités : CV ou CO
Évaluation de la participation et des performances
Préparation légère sans lavage colique
Participation significativement meilleure pour la CV
22% pour CO, 34% pour CV
• CO identifie plus de CCR que CV chez les participants
Un élément essentiel : l’adhésion
 Stoop Lancet 2012
•
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•
8844 invités : CV ou CO
Évaluation de la participation et des performances
Préparation légère sans lavage colique
Participation significativement meilleure pour la CV
22% pour CO, 34% pour CV
• CO identifie plus de CCR que CV chez les participants
Taux global de détection chez les invités CO=CV
Un élément essentiel : l’adhésion
 Stoop Lancet 2012
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8844 invités : CV ou CO
Évaluation de la participation et des performances
Préparation légère sans lavage colique
Participation significativement meilleure pour la CV
22% pour CO, 34% pour CV
• CO identifie plus de CCR que CV chez les participants
Taux global de détection chez les invités CO=CV
• Et par rapport aux test fécaux FOBT/FIT ?
 Jusqu'à 60% de participation
 Performances diagnostiques moins bonne que CO/CV
Se CCR=40%, adénome=23%, VPP=10-15%
Un élément essentiel : l'adhésion
 Intérêt prouvé d'une préparation plus légère, avec marquage
mais sans lavage colique
Howard Value Health 2011
 Influence sur le diagnostic ?
Sensibilité similaire pour les lésions de 6mm ou plus
(90 à 94%) Liedenbaum Eur Radiol 2010
L’innocuité
 Irradiation
 Modérée mais évidemment problématique
 Mortalité estimée par cancer radio-induit plus faible que la
mortalité induite par CO
• Les deux étant mineures par rapport aux bénéfices du dépistage
 Perforation = anecdotique (0-0,6‰)
Le problème du coût
 Dépistage du CCR = rentable Lansdorp-Vogelaar Epidemiol
Rev 2011
 Mais par quelle technique ?
 Résultats diffèrent selon les études :
• CV « pas rentable » Lansdorp-Vogelaar Epidemiol Rev 2011
• CV « rentable » Heresbach Eur J Gastroenterol Hepatol 2010
Dépistage du CCR par CV avec un seuil de détection de 6 mm : rapport
coût-efficacité très favorable sans perte d'efficacité
 Coût par rapport aux tests fécaux « simples »
Le problème du coût
 Pickhardt AJR 2009
• Cohorte hypothétique de 100 000 adultes > 65 ans
• Comparaison du rapport coût/efficacité entre :
Pas de dépistage, CO tous les 10 ans, CV tous les 5 ans et tous les
10 ans, avec un seuil de 6 mm pour la polypectomie
• Résultats :
 Détection / prévention du CCR équivalente entre CO et CV
 Mais CV globalement + efficace car dépistage des AAA
 Y compris si CO + échographie Hassan Arch Int Med 2008
Conclusion
 L’avenir de la coloscopie virtuelle est-il une question
d’efficacité diagnostique?
 La réponse est non, plus maintenant
• la sensibilité de détection du CCR et du polype « à
risque » est aujourd’hui excellente
• Est-il bien nécessaire de voir plus petit ?
• Une efficacité satisfaisante à dépister des lésions à risque
n’est pas une donnée suffisante pour imposer une
technique
Conclusion
 L’avenir de la CV est directement lié à son implication
dans le DEPISTAGE
 Problèmes purement épidémiologiques
 Adhésion : intérêt d'une préparation « allégée », tolérance
de l’examen, formation du personnel, discussion médecinpatient
 Offre pluraliste : test fécaux (FOBT, FIT, DNA-test),
sanguins, CO, CV, vidéo-capsule…
 Capacité des radiologues à répondre seuls à une telle
demande?
Conclusion
 Organisations spécifiques :
• Centres de dépistage radio + gastro
• Examens couplés (1 seule préparation) :
 FIT+ puis CV, puis CO si nécessaire le même jour
 FIT+ puis rectoS + CV le même jour
 Place de la vidéo-capsule ?
• CV interprétée par gastro-entérologues…
Merci
Suggested categorization system for CT colonography findings and follow-up
recommendations.
Zalis M E et al. Radiology 2005;236:3-9
©2005 by Radiological Society of North America