Lefèvre T. : Complexité et ETP : exemples de la
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Thomas LEFEVRE IRIS UMR 8156-997 Complexité et ETP Exemples de la polypathologie chronique et des interventions brèves multiples en garde à vue Plan • Recherche en ETP et complexité • La poly, pluri, multi…pathologie chronique • Les interventions brèves multiples en garde à vue Recherche en ETP et complexité • Comment faire émerger des connaissances en ETP via le terrain ? • Comment évaluer les interventions en ETP ? • 2 questions strictement indissociables, et nécessitant des allers et retours – Faire émerger et évaluer : question de l’objet Recherche en ETP et complexité Terrain et intervention : indissociables – Sauf cas « expérimentaux », il faut savoir / pouvoir identifier des cas « réels ou réalistes » – Afin de savoir de qui, de quoi l’on parle Recherche en ETP et complexité Point de vue / sujet d’étude Contexte / environnement • • • • • • • • • • • Personnes Groupes Profils Trajectoires Similitudes ou différences ? Social Économique Culturel Familial Professionnel Système de soins Donc : l’objet, l’observateur et l’espace ambiant Recherche en ETP et complexité Approches réductionnistes et expérimentales (RCTs*) – Sans doute une place, mais pas exclusive ni prédominante – Risque de résultats – positifs ou négatifs – artificiels – Cas de l’homéopathie et des RCTs1 • Approche holistique et individuelle : impossible ? – Cas des traitements anti-dépresseurs2,3 • RCTs et études observationnelles • Un placebo, des placebos, des interventions... *RCT : Randomized Controlled Trials – essais randomisés contrôlés 1Linde K et al. Lancet 2005; 366:2081-2; 2Ioannidis JP. Philos Ethics Humanit Med. 2008;3:14. et al. BMC Med. 2013;11:230 3Naudet F Recherche en ETP et complexité • Approche duale – Pragmatique (de terrain) – Sémantique (cadre d’explication) • Parler d’ETP et d’intervention = parler de complexité Recherche en ETP et complexité La complexité ? Une vue de la complexité (cockpit du concorde, Air France) Recherche en ETP et complexité La complexité ? – Multiples définitions : • • • • Algorithmique, Kolmogorov Atlan, Morin Ce qui ne peut être réduit ? Grande variabilité, incertitudes, hétérogénéité…? – Comment capturer la complexité, ou ne pas la mutiler ? – Comment faire la preuve de « l’efficacité » de l’intervention ? Recherche en ETP et complexité La complexité des situations n’est pas synonyme de complexité des modèles explicatifs (et inversement) ! – Cf modèle de Lorenz1 – Cf modèles sur-spécifiés 1Lorenz EN. J Atmos Sci 1963; 20:130-41 Recherche en ETP et complexité Évaluation de l’intervention – Retour au patient / à la personne : que veut-on ? • Lui fournir des explications, opérationnelles ? • Lui fournir la meilleure « efficacité » ? • Les deux ? Prédire n’est pas expliquer1 – Prédire : éléments associés à l’efficacité d’une intervention – Expliquer : tourner vers l’éducation, enseignement 1Thom R. Prédire n’est pas expliquer. 1999; Flammarion, Paris Recherche en ETP et complexité Exemple : facteurs de risque et causalité – Le cholestérol et les maladies cardiovasculaires • Le cholestérol est un facteur de risque de pathologie cardiaque • Le cholestérol n’est pas un facteur causal de pathologie cardiaque (?) Recherche en ETP et complexité Problèmes de l’évaluation des interventions en ETP – Complexité pour l’identification du sujet • cas de la polypathologie chronique – Complexité des circonstances de l’intervention • cas des interventions brèves en garde à vue Poly, pluri, multi…pathologie Poly, pluri, multi…pathologie Constats – La transition démographique… • De forte natalité avec forte mortalité à • Faible natalité avec faible mortalité – … et la transition épidémiologique • amélioration de l'hygiène, de l'alimentation et des systèmes de santé • mutation des causes de décès, les maladies infectieuses reculant devant les maladies chroniques ou dégénératives – Impossible d’ignorer le poids des pathologies chroniques – Développement de l’ETP Poly, pluri, multi…pathologie Passage de la mono à la polypathologie ? – De quoi parle-t-on ? De comorbidité ? – De qui parle-t-on ? Personnes âgées ? – « Assemblage » au hasard de pathologies ? – Si l’ETP est efficace pour la monopathologie, peut-elle l’être pour la polypathologie ? – Inversement : si elle échoue dans la monopathologie, la polypathologie en est-elle une cause ? Poly, pluri, multi…pathologie Revue de littérature – Interrogation de PubMed, Embase, CINAHL et Scopus (au 16/07/2013) – Problème : pas de terme MeSH pour la polypathologie • Multimorbidity • Multiple chronic conditions • Multiples chronic illnesses • Polypathology Poly, pluri, multi…pathologie Méthodes – Critères d’inclusion des articles : • Définitions • Déterminants et outcomes (QoL, mortalité, incapacités fonctionnelles) • Prise en charge / programmes • Revues systématiques – Postulat : la polypathologie n’est pas la comorbidité • Van der Akker M, et al. Eur J Gen Pract 1996, 2:65–70 Poly, pluri, multi…pathologie – La comorbidité sous-entend l’existence d’une morbidité co-existante à une pathologie : • Ex: Princeps et complications – Hypothèse d’une entité autonome : la polypathologie chronique • Indépendamment du point de vue adopté • Possédant ses propres mécanismes et profils Poly, pluri, multi…pathologie Résultats – 2287 articles identifiés • • • • PubMed : 670 Embase : 666 Scopus : 582 CINAHL : 369 – 108 articles retenus Poly, pluri, multi…pathologie Un fait simple à apprécier : l’accumulation – Les personnes présentant une pathologie chronique existent… – … mais en présentent en fait souvent plus d’une – … ou en présenteront plus d’une dans leur vie • Barnett K, et al. Lancet 2012, 380:37–43. Poly, pluri, multi…pathologie – Des dizaines de procédés de mesure rien qu’en soins primaires – Huntley AL, et al. Ann Fam Med 2012, 10:134–141. – Les 4 grandes approches actuelles • Compter : approche réductionniste pure et modèle biomédical – Salisbury C, et al. Br J Gen Pract 2011, 61:12–21. • Dénombrer les diades et triades fréquentes : approche « réaliste – holistique » – Ashman JJ, et al. Prev Chronic Dis 2013, 10. Poly, pluri, multi…pathologie – Les 4 grandes approches actuelles • Construire un index le mieux corrélé possible à un type de conséquence (ex : les personnes à risque de forte consommation médicamenteuse) – Britt HC, et al. Med J Aust 2008, 189:72–77. • Identifier des groupes homogènes de personnes sur la bases de leurs pathologies et d’autres caractéristiques – García-Olmos L, et al. PLoS ONE 2012, 7:e32141. Poly, pluri, multi…pathologie Des évaluations quasi-impraticables – Variations des mesures épidémiologiques selon les procédés de mesure : exemple de la prévalence (Lefèvre et al. 2014) Poly, pluri, multi…pathologie Une situation actuelle difficilement tenable – L’exemple des recommandations et guidelines émanant des sociétés savantes ou des autorités de santé (ex : NICE) – Lourdeur rapidement extrême de l’accumulation des actions à entreprendre – Voire même contradiction – Sans indication sur la façon d’articuler ces recommandations • Hughes LD, et al. Age Ageing 2013, 42:62–69. Poly, pluri, multi…pathologie Des tentatives de Comprehensive Care Programs – 28 programmes évalués • De Bruin SR, et al. Health Policy 2012, 107:108–145. ou d’interventions en soins primaires – 10 RCTs, très hétérogènes • Smith SM, et al. BMJ 2012, 345:e5205. Poly, pluri, multi…pathologie Des conclusions temporaires similaires : – effets modérés • sur les hospitalisations, les coûts de santé • sur les comportements de santé, la qualité des soins perçue et la satisfaction tant des patients que des soignants ; – peu de preuves suffisantes voire aucune • quant aux effets des programmes étudiés sur la qualité de vie, • sur la consommation médicamenteuse ou le recours aux soins en ambulatoire, • sur la mortalité et les incapacités fonctionnelles tant physiques que cognitives Poly, pluri, multi…pathologie Que penser des résultats, programmes et interventions ? Interventions brèves en garde à vue (GAV) Circonstances de l’intervention en ETP • Contexte – – – – 2009 : 900 000 mesures de garde à vue en France Durée initiale : 24h, renouvelable 1 fois (cas général) La GAV n’est pas un jugement ni une condamnation 3 droits : • Appel téléphonique • Avocat • Visite médicale Interventions brèves en garde à vue (GAV) Population en garde à vue – Jeune (15-30 ans) – Masculine (90-95%) – Peu en contact avec le système de soins – Problèmes de santé : • • • • • Non diagnostiqués Non pris en charge Non identifiés par la personne Concourants Variés Interventions brèves en garde à vue (GAV) Questions – Qui sont les personnes placées en garde à vue ? – Quels besoins de soin ou de santé exprimés ? – Personnes sensibilisées / sensibilisables aux questions de santé ? – Cumul de problèmes, de questions ? Interventions brèves en garde à vue (GAV) Sur le terrain – Problèmes les plus fréquemment rencontrés • • • • • Santé mentale Addiction(s) Santé sexuelle Nutrition / métabolisme / endocrinien (violence ?) – Opportunité pour • Identifier les problèmes • Intervenir sur ces problèmes • Mieux connaître et comprendre cette « population » Interventions brèves en garde à vue (GAV) Sur le terrain – Visite médicale standard, avec ou sans questions spécifiques (compatibilité, dépistage…) – Secret médical, lieu réservé – Examen au commissariat ou à l’hôpital – « Sentiment » fort que « quelque chose est à faire », en prévention primaire notamment Interventions brèves en garde à vue (GAV) Étude pilote de faisabilité – En addictologie (alcool et stupéfiants) – Intervention brève Interventions brèves en garde à vue (GAV) Étude intervention brève en addictologie – Pendant la consultation : 20-30 min – Intervention : 5-15 min – Questionnaire structuré, proposition d’un traitement – 1 000 patients – Critères de succès : • Expression d’une volonté de changement • Demande d’informations Interventions brèves en garde à vue (GAV) Interventions brèves en garde à vue (GAV) Interventions brèves en garde à vue (GAV) – Projet IReSP (prévention primaire 2014) : Interventions brèves multiples en GAV – Collaboration • Laboratoire Educations et Pratiques de Santé (LEPS – UP13) • Service de médecine légale et sociale (APHP – Jean Verdier) – Projet sur 24 mois, inclusion de 2000 personnes en 4 bras (500 par bras) Interventions brèves en garde à vue (GAV) – Etude « à risques » : • Terrain connu et inconnu • Quel retour des personnes après la GAV ? – Premières phases : • Formation des médecins • Revues systématiques • Premiers essais d’une question filtre et des interventions : bonne acceptabilité Conclusions – Evaluation des interventions en ETP • Situation méthodologique et pratique complexe • Nécessité d’adapter et de changer l’arsenal méthodologique – Impératifs • Définir le sujet et les personnes concernées • Trouver l’équilibre entre expérimental et observationnel • Pour mémoire : tout fait scientifique est produit socialement1,2 ; tout vérité n’est pas démontrable3 1Latour B. Nous n'avons jamais été modernes. Essai d'anthropologie symétrique, 1991; Paris, La Découverte; et al. Leviathan and the air-pump : Hobbes, Boyle, and the experimental life, 1985; Princeton University Press 3Gödel K. Monatshefte für Mathematik und Physik. 1931;38:173-198 2Shapin S
