Introduction : Objectif : Discussion et conclusions : Méthodes

Facteurs d
Facteurs dé éterminant la survie d terminant la survie d’ ’une cohorte de patients atteints de une cohorte de patients atteints de
lymphomes diffus et folliculaires en population g
lymphomes diffus et folliculaires en population gé én né érale : rale :
Etude
Etude à àpartir des cas 2002 partir des cas 2002 à à2004 du 2004 du
Registre des H
Registre des Hé émopathies malignes de la Gironde. mopathies malignes de la Gironde.
A. Tulon 1, S. Le Guyader-Peyrou 1, E. Gobert 1, A. Monnereau 1,2
1Registre des Hémopathies malignes de la Gironde, Centre de Lutte Contre le Cancer, Bordeaux, 2 Inserm, Centre de recherche U. 897,
Bordeaux.
Introduction :
Introduction :
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) sont des maladies malignes
affectant les lymphocytes à différents stades de leur maturation. La prise en
charge de ces maladies est de type décentralisée en France ce qui peut
entraîner une variabilité des pratiques et donc de la survie. En Gironde, plus
de 10 établissements de soins sont susceptibles de prendre en charge ces
maladies or celles-ci sont relativement rares en nombre absolu avec environ
250 nouveaux cas annuels dans notre département. A l’ère de l’organisation
des soins en réseaux et des seuils d’activité, on peut se demander si une
telle organisation décentralisée est la plus optimale. Notre questionnement
consiste à identifier les facteurs associés à la survie de patients atteints de
LNH et à préciser le rôle du lieu de prise en charge. Une précédente étude
sur les caractéristiques influençant le choix du lieu de prise en charge de
ces maladies a montré que les facteurs associés à une prise en charge en
centre régional de référence étaient l’état général du patient au diagnostic et
la distance entre le lieu de résidence et le centre de référence le plus
proche.
Objectif :
Objectif :
A partir des données du registre des hémopathies malignes de la Gironde,
notre objectif était d’étudier les différents facteurs déterminant la survie de
patients atteints de lymphomes diffus ou folliculaires. Nous avons porté
plus particulièrement notre attention sur l’influence du lieu de la prise en
charge (pôle régional de référence versus les autres lieux de prise en
charge comme les cliniques et les hôpitaux généraux).
Descriptif
L’âge moyen était de 66 ans (médiane : 69 ans, de 17 à 99 ans), le sex
ratio était de 1,1.
15 % des patients étaient inclus dans un essai thérapeutique, 37 %
avaient un risque bas (donc favorable), 42 % un risque intermédiaire et
20 % un risque élevé (donc défavorable).
Analyse de la survie globale
A la date de point, 42 % des patients étaient décédés et 6 % étaient
perdus de vue. La médiane du temps de suivi était de 3,9 ans.
Les probabilités de survie globale à 1, 3 et 5 ans étaient respectivement
de 78 %, 65 % et 57 %.
Facteurs pronostiques de la survie
Les facteurs associés à la survie étaient : l’histologie, le score
pronostique, l’inclusion dans un essai thérapeutique et la chimiothérapie
avec anthracycline (Cf. tableau) :
• Les patients atteints de lymphomes diffus avaient près de 9 fois plus
de risque de décéder que les patients atteints de lymphomes
folliculaires (IC = [4,8 ; 17,0]).
• Le score pronostique était lié de façon inversement proportionnelle à
la survie : plus le score était élevé moins la survie était bonne.
• Les patients inclus dans un essai thérapeutique avaient un
pronostic favorable (RR = 0,4 [0,2 ; 0,7]).
• La chimiothérapie avec anthracycline était associée à une meilleure
survie (RR = 0,2 [0,1 ; 0,3]).
• Le lieu de prise en charge n’avait pas d’influence significative sur la
survie.
•Aucun facteur socio-économique n’était associé à la survie.
Résultats du modèle de Cox pour les patients atteints de lymphomes folliculaires
ou diffus à grandes cellules B
Discussion et conclusions
Discussion et conclusions : :
Notre étude montre que les facteurs les plus fortement associés à la
survie globale sont les facteurs liés à la maladie et les facteurs
pronostiques cliniques. L’effet protecteur de l’inclusion dans un essai
thérapeutique peut s’expliquer soit par l’utilisation de stratégies
thérapeutiques innovantes, gage de qualité des soins, soit par la
sélection des patients inclus dans un essai. La prise en charge initiale
dans un établissement du pôle régional de cancérologie n’influence
pas la survie. Enfin, les facteurs socio-économiques ne sont pas
associés à la survie dans notre étude.
Les perspectives de ce travail pourraient être d’aborder la
problématique du lieu de prise en charge sur un territoire de santé plus
étendu ou dans une région présentant une offre de soins différente.
M
Mé éthodes : thodes :
Nous avons réalisé une étude de cohorte à partir des données
rétrospectives des années 2002 à 2004 du registre des hémopathies
malignes de la Gironde, qualifié par le Comité National des Registres
depuis 2002.
La variable d’intérêt principal était le lieu de prise en charge défini
comme l’établissement où la décision thérapeutique a été prise ainsi que
le traitement initial si il y en avait un. Elle a été codée selon les deux
modalités : «pôle régional de cancérologie» lorsque la prise en charge
était réalisée dans un centre de référence CHU ou CLCC et «autres
centres» lorsque la prise en charge était effectuée dans un CHG ou une
clinique.
Les différents types de variables explicatives utilisés étaient :
Des facteurs pronostiques connus de ces maladies : âge, stade de la
maladie, état général du patient au diagnostic.
Des caractéristiques médicales : type de traitement, inclusion dans
un essai thérapeutique, antécédent de cancer ou d’hémopathies
malignes, score de comorbidité.
Des données socio-économiques : distance entre le lieu de
résidence et le centre de référence le plus proche, score de précarité
de Carstairs.
La survie globale, mesurée depuis la date de diagnostic jusqu’à la date
de décès (toutes causes confondues) ou la date de dernières nouvelles a
été estimée en utilisant la méthode de Kaplan-Meier. Les courbes de
survie ont été comparées à l’aide du test du Log-rank. Le modèle de
régression de Cox a ensuite été utilisé pour l’analyse multivariée en
introduisant le lieu de prise en charge comme variable explicative
principale.
Pour toute information : S. Le Guyader-Peyrou, A.Monnereau. Registre des Hémopathies malignes de la Gironde. 229 cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux Cedex. 05 56 33 32 55 Fax [phone] [e-mail]
ou [email protected]. Site internet : www.registres-cancers-aquitaine.fr
R
Ré ésultats: sultats:
Entre 2002 et 2004, 357 patients girondins ont été inclus, répartis dans 11
établissements (sur les 38 classés MCO existants). 48 % des patients
étaient pris en charge au niveau du pôle régional de cancérologie. 65 %
des patients étaient atteints de lymphomes diffus à grandes cellules B.
V a r ia b l e s R R
a
IC 9 5 %
b
P v a l u e
T y p e d ' é ta b li s s e m e n t 0 ,0 5 7
A u t r e s c e n tr e s ( C H G o u
c lin iq u e s ) 1
P ô l e ré g i o n a l d e
c a n c é ro l o g ie 0 , 6 7 [ 0 ,4 4 - 1 , 0 1 ]
H i s t o lo g ie < 0 , 0 0 1
F o ll ic u la ir e 1
D i f f u s 8 , 9 9 [ 4 ,7 6 - 1 7 , 0 1 ]
S c o r e p r o n o s ti q u e < 0 , 0 0 1
R i s q u e b a s 1
R i s q u e i n te r m é d ia ir e 2 , 5 3 [ 1 ,5 1 - 4 , 2 2 ] < 0 , 0 0 1
R i s q u e é l e v é 4 , 0 4 [ 2 ,2 0 - 7 , 4 2 ] < 0 , 0 0 1
In c l u s io n d a n s u n e s s a i
t h é r a p e u t iq u e 0 ,0 0 2
N o n 1
O u i 0 , 4 1 [ 0 ,2 3 - 0 , 7 3 ]
C h i m i o t h
é
r a p ie
< 0 , 0 0 1
S a n s a n t h r a c y c lin e 1
A v e c a n th r a c y c l i n e 0 , 1 8 [ 0 ,1 1 - 0 , 2 8 ]
a
R R : R i s q u e R e l a t if
b
I C : I n t e r v a lle d e C o n fi a n c e à 9 5 %
Figure de gauche : Courbe
de survie des patients en
fonction de l’histologie
Figure de droite : Courbe de
survie des patients en
fonction du score pronostique