Introduction : Objectif : Discussion et conclusions : Méthodes
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Facteurs dé déterminant la survie d’ d’une cohorte de patients atteints de lymphomes diffus et folliculaires en population gé générale : Etude à partir des cas 2002 à 2004 du Registre des Hé Hémopathies malignes de la Gironde. A. Tulon 1, S. Le Guyader-Peyrou 1, E. Gobert 1, A. Monnereau 1,2 1 Registre des Hémopathies malignes de la Gironde, Centre de Lutte Contre le Cancer, Bordeaux, 2 Inserm, Centre de recherche U. 897, Bordeaux. Introduction : Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) sont des maladies malignes affectant les lymphocytes à différents stades de leur maturation. La prise en charge de ces maladies est de type décentralisée en France ce qui peut entraîner une variabilité des pratiques et donc de la survie. En Gironde, plus de 10 établissements de soins sont susceptibles de prendre en charge ces maladies or celles-ci sont relativement rares en nombre absolu avec environ 250 nouveaux cas annuels dans notre département. A l’ère de l’organisation des soins en réseaux et des seuils d’activité, on peut se demander si une telle organisation décentralisée est la plus optimale. Notre questionnement consiste à identifier les facteurs associés à la survie de patients atteints de LNH et à préciser le rôle du lieu de prise en charge. Une précédente étude sur les caractéristiques influençant le choix du lieu de prise en charge de ces maladies a montré que les facteurs associés à une prise en charge en centre régional de référence étaient l’état général du patient au diagnostic et la distance entre le lieu de résidence et le centre de référence le plus proche. Objectif : A partir des données du registre des hémopathies malignes de la Gironde, notre objectif était d’étudier les différents facteurs déterminant la survie de patients atteints de lymphomes diffus ou folliculaires. Nous avons porté plus particulièrement notre attention sur l’influence du lieu de la prise en charge (pôle régional de référence versus les autres lieux de prise en charge comme les cliniques et les hôpitaux généraux). Méthodes : Nous avons réalisé une étude de cohorte à partir des données rétrospectives des années 2002 à 2004 du registre des hémopathies malignes de la Gironde, qualifié par le Comité National des Registres depuis 2002. La variable d’intérêt principal était le lieu de prise en charge défini comme l’établissement où la décision thérapeutique a été prise ainsi que le traitement initial si il y en avait un. Elle a été codée selon les deux modalités : «pôle régional de cancérologie» lorsque la prise en charge était réalisée dans un centre de référence CHU ou CLCC et «autres centres» lorsque la prise en charge était effectuée dans un CHG ou une clinique. Les différents types de variables explicatives utilisés étaient : Des facteurs pronostiques connus de ces maladies : âge, stade de la maladie, état général du patient au diagnostic. Des caractéristiques médicales : type de traitement, inclusion dans un essai thérapeutique, antécédent de cancer ou d’hémopathies malignes, score de comorbidité. Des données socio-économiques : distance entre le lieu de résidence et le centre de référence le plus proche, score de précarité de Carstairs. La survie globale, mesurée depuis la date de diagnostic jusqu’à la date de décès (toutes causes confondues) ou la date de dernières nouvelles a été estimée en utilisant la méthode de Kaplan-Meier. Les courbes de survie ont été comparées à l’aide du test du Log-rank. Le modèle de régression de Cox a ensuite été utilisé pour l’analyse multivariée en introduisant le lieu de prise en charge comme variable explicative principale. Résultats: Entre 2002 et 2004, 357 patients girondins ont été inclus, répartis dans 11 établissements (sur les 38 classés MCO existants). 48 % des patients étaient pris en charge au niveau du pôle régional de cancérologie. 65 % des patients étaient atteints de lymphomes diffus à grandes cellules B. Descriptif L’âge moyen était de 66 ans (médiane : 69 ans, de 17 à 99 ans), le sex ratio était de 1,1. 15 % des patients étaient inclus dans un essai thérapeutique, 37 % avaient un risque bas (donc favorable), 42 % un risque intermédiaire et 20 % un risque élevé (donc défavorable). Analyse de la survie globale A la date de point, 42 % des patients étaient décédés et 6 % étaient perdus de vue. La médiane du temps de suivi était de 3,9 ans. Les probabilités de survie globale à 1, 3 et 5 ans étaient respectivement de 78 %, 65 % et 57 %. Figure de gauche : Courbe de survie des patients en fonction de l’histologie Figure de droite : Courbe de survie des patients en fonction du score pronostique Facteurs pronostiques de la survie Les facteurs associés à la survie étaient : l’histologie, le score pronostique, l’inclusion dans un essai thérapeutique et la chimiothérapie avec anthracycline (Cf. tableau) : • Les patients atteints de lymphomes diffus avaient près de 9 fois plus de risque de décéder que les patients atteints de lymphomes folliculaires (IC = [4,8 ; 17,0]). • Le score pronostique était lié de façon inversement proportionnelle à la survie : plus le score était élevé moins la survie était bonne. • Les patients inclus dans un essai thérapeutique avaient un pronostic favorable (RR = 0,4 [0,2 ; 0,7]). • La chimiothérapie avec anthracycline était associée à une meilleure survie (RR = 0,2 [0,1 ; 0,3]). • Le lieu de prise en charge n’avait pas d’influence significative sur la survie. • Aucun facteur socio-économique n’était associé à la survie. Résultats du modèle de Cox pour les patients atteints de lymphomes folliculaires ou diffus à grandes cellules B V a r ia b l e s T y p e d ' é t a b li s s e m e n t A u tre s c e n tre s (C H G o u c li n iq u e s ) P ô l e r é g io n a l d e c a n c é r o lo g ie H i s t o lo g i e F o lli c u la ir e D iff u s S c o r e p r o n o s tiq u e R is q u e b a s R i s q u e in t e r m é d ia i r e R is q u e é le v é I n c lu s i o n d a n s u n e s s a i th é r a p e u tiq u e Non O ui C h i m io t h é r a p ie S a n s a n t h r a c y c lin e A v e c a n t h r a c y c l in e a b RR a IC 9 5 % b P v a lu e 0 ,0 5 7 1 0 ,6 7 [0 ,4 4 -1 ,0 1 ] 1 8 ,9 9 [4 ,7 6 -1 7 ,0 1 ] 1 2 ,5 3 4 ,0 4 [1 ,5 1 -4 ,2 2 ] [2 ,2 0 -7 ,4 2 ] 1 0 ,4 1 [0 ,2 3 -0 ,7 3 ] 1 0 ,1 8 [0 ,1 1 -0 ,2 8 ] < 0 ,0 0 1 < 0 ,0 0 1 < 0 ,0 0 1 < 0 ,0 0 1 0 ,0 0 2 < 0 ,0 0 1 R R : R is q u e R e la t if I C : I n t e r v a lle d e C o n f ia n c e à 9 5 % Discussion et conclusions : Notre étude montre que les facteurs les plus fortement associés à la survie globale sont les facteurs liés à la maladie et les facteurs pronostiques cliniques. L’effet protecteur de l’inclusion dans un essai thérapeutique peut s’expliquer soit par l’utilisation de stratégies thérapeutiques innovantes, gage de qualité des soins, soit par la sélection des patients inclus dans un essai. La prise en charge initiale dans un établissement du pôle régional de cancérologie n’influence pas la survie. Enfin, les facteurs socio-économiques ne sont pas associés à la survie dans notre étude. Les perspectives de ce travail pourraient être d’aborder la problématique du lieu de prise en charge sur un territoire de santé plus étendu ou dans une région présentant une offre de soins différente. Pour toute information : S. Le Guyader-Peyrou, A.Monnereau. Registre des Hémopathies malignes de la Gironde. 229 cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux Cedex. 05 56 33 32 55 Fax 05 56 33 33 73 [email protected] ou [email protected]. Site internet : www.registres-cancers-aquitaine.fr
