Vous êtes mal tombé? Ça tombe bien!

L
ES CHUTES constituent la principale cause
de douleur, de troubles fonctionnels et de
handicap chez la personne âgée (encadré 1),
c’est dire à quel point il s’agit d’un problème
d’importance chez nos aînés.
Comment évaluer les patients ayant fait
une chute, dans un contexte d’urgence ou de
consultation sans rendez-vous, sans équipe
interdisciplinaire spécialisée ?
Quels patients diriger vers ces équipes et
quand ? Quels examens complémentaires de-
mander ? Vous trouverez des réponses à toutes
ces questions dans l’article qui suit.
Pourquoi votre patient tombe-t-il ?
Pour le médecin qui aime trouver une cause unique
à un syndrome médical, l’approche du patient « chu-
teur » sera plutôt décourageante, car la majorité des
chutes sont causées par plus d’un facteur.
Les personnes âgées tombent quand certains facteurs
de risque médicaux, comportementaux et environne-
mentaux sont réunis. Le défi est donc de décortiquer
tout ça (santé physique, comportement, environne-
ment) pour trouver pourquoi un patient chute.
Mais ne vous découragez pas ! Il suffit souvent de
modifier un seul élément (mais idéalement plus
d’un) pour diminuer le risque de chutes, voire l’éli-
miner complètement.
Facteurs de risque médicaux
Outre les causes cardiaques et neurologiques res-
ponsables des syncopes, plusieurs autres facteurs aux-
quels le médecin ne pense souvent pas peuvent favo-
riser, voire provoquer les chutes. Vous trouverez dans
le tableau I la liste de ces facteurs de risque, accom-
pagnée du risque relatif de chute associé à chacun.
La faiblesse musculaire et la dégradation de la
Le Médecin du Québec, volume 44, numéro 1, janvier 2009
Vous êtes mal tombé ?
Ça tombe bien !
Valérie Plante
Minuit.M
me
Petitpas, 89 ans,se lève péniblement et… BANG ! Elle tombe! Elle se retrouve seule par terre,
incapable de se relever.Elle a froid,elle a peur.Elle se traîne et se blesse.Elle attend le petit matin,dans
l’espoir que quelqu’un la trouve. Si vous travaillez dans une salle d’urgence,vous aurez certainement
à faire face à ce genre de situation.
Les urgences gériatriques
La D
re
Valérie Plante, interniste et gériatre, exerce au
Centre hospitalier universitaire de Québec. Elle est pro-
fesseure de clinique à l’Université Laval de Québec.
1
Chutes chez les personnes âgées de plus de 65 ans
OLes traumatismes sont la 5ecause de mortalité.
OLes chutes constituent 90 % des traumatismes1.
OLes chutes constituent 10 % des consultations à l’urgence2.
OÀ domicile, une personne sur trois tombe.
OEn établissement, six personnes sur dix tombent3.
OUn chuteur sur vingt subira une fracture.
OFracture de la hanche : une personne sur quatre meurt en moins
d’un an et une sur deux se retrouve en centre d’hébergement2.
Encadré 1
Les personnes âgées tombent quand certains facteurs de risque médicaux, comportementaux et en-
vironnementaux sont réunis. Il suffit souvent de modifier un seul élément (mais idéalement plus
d’un) pour diminuer le risque de chutes, voire l’éliminer complètement.
Repère
29

condition physique sont les facteurs de
risque les plus fréquents. De plus, il arrive
souvent qu’un patient se mette à avoir peur de tomber
après une première chute (syndrome postchute) et qu’il
restreigne ses déplacements par la suite. Il se produit
alors une dégradation de la condition physique entraî-
nant une faiblesse musculaire encore plus marquée qui
accroît d’autant plus le risque de chute, faisant entrer
le patient dans une spirale de fragilité dangereuse.
À eux seuls, les troubles visuels doublent le risque
de chute. Une étude comparant ce risque chez des pa-
tients en attente d’une intervention chirurgicale pour
les cataractes et chez des patients opérés rapidement
a montré une diminution des chutes chez ces derniers
de plus de 34 %
4
. Par ailleurs, les lunettes à foyer pro-
gressif ou multifocal, qui déforment le bas du champ
visuel, peuvent être associées à une hausse du nombre
de chutes (entre autres, dans les escaliers), du moins
pendant les premiers mois.
En ce qui a trait aux maladies chroniques pouvant
augmenter le nombre de chutes, l’arthrite est au pre-
mier plan. La douleur articulaire peut occasionner
une boiterie. Par ailleurs, les articulations se défor-
ment, ce qui entraîne parfois une laxité ligamentaire
suffisante pour déstabiliser celles des os portants. De
plus, ces patients sont très souvent atteints d’ostéo-
porose associée, ce qui accroît de beaucoup leurs
risques de fracture traumatique.
L’hypotension orthostatique est présente chez au
moins 20 % des chuteurs
5,6
et doit être évaluée en l’ab-
sence d’autres causes évidentes, puis corrigée le cas
échéant. Elle est favorisée par les changements phy-
siologiques normaux se produisant chez les personnes
âgées et amplifiée par la prise de médicaments ayant
des effets hypotenseurs primaires ou secondaires
6
.
Il vaut mieux alors viser une pression systolique de
120 mm Hg à 140 mm Hg sur une pression diasto-
lique de 65 mm Hg à 90 mm Hg en position debout,
Vous êtes mal tombé ? Ça tombe bien !
30
Causes médicales des chutes
et rapport de cotes associé
Rapport
de cotes
(
odds ratio)
OMédicaments :
LAntiépileptiques 1,5-3,5
LAntihypertenseurs 2,4
LBêtabloquants 2,2
LVasodilatateurs périphériques 3,8
LNitrates 2,2
LPrise de plus de quatre médicaments 4
LPrise de plus de dix médicaments 5-6
OFaiblesse musculaire et dégradation
de la condition physique 4
OTroubles de l’équilibre et de la démarche 3
OTroubles visuels 2,5
OMaladies chroniques (arthrite, etc.) 2,4
OHypotension orthostatique ––
OIncontinence urinaire ––
OMaladies cardiaques ––
OMaladies aiguës ––
OTroubles cognitifs 1,8
Tableau I
Aide-mémoire relatif à l’environnement du patient chuteur
Cuisine
ODégager les aires de déplacement
OÉliminer les carpettes
OÉviter les revêtements de sol glissants
ORanger les objets à portée de la main pour éviter de devoir grimper
Salle de bains
OInstaller un éclairage de nuit
OS’équiper de carpettes antidérapantes
OInstaller un fond de bain antidérapant
OInstaller des barres d’appui pour le bain
OS’équiper d’un revêtement de plancher antidérapant
ORéduire l’encombrement
Chambre et salon
ORéduire l’encombrement
ORetirer les carpettes
OMettre des interrupteurs à l’entrée de la chambre et du salon
OAjuster le lit à une hauteur adéquate
OFixer les cordons électriques au mur
Corridor et escalier
OÉclairer les aires de déplacement
OInstaller des mains courantes bilatérales dans les escaliers
OFixer les tapis aux marches d’escalier
OBien marquer le pas des portes à l’aide de ruban adhésif
visible (rouge ou jaune)
Encadré 2

peu importe les valeurs tensionnelles lorsque la per-
sonne est couchée
7
.
La polypharmacie est l’un des facteurs de risque très
souvent en cause. Les benzodiazépines, les inhibiteurs
sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS), les neu-
roleptiques, les hypotenseurs et les antiépileptiques
sont les médicaments les plus susceptibles d’entraî-
ner des chutes.
Enfin, bien évidemment, toute maladie aiguë pou-
vant diminuer l’état général du patient ou favoriser
une courte immobilisation contribue à accroître les ris-
ques de chute.
Sur le plan des comportements à risque, notons la
témérité (Ex. : grimper sur une chaise pour atteindre
un objet haut placé), la prise d’alcool, le port de chaus-
sures mal adaptées à l’état du patient, des vêtements
trop longs et même des sacs à main trop lourds
4
!
Enfin, en ce qui a trait à l’environnement, certains
lieux dans la maison (encadré 2) sont plus propices
aux chutes.
Comme bien des gens de son âge, M
me
Petitpas se lève
fréquemment la nuit. Elle ne possède aucun système
d’éclairage et prend des médicaments hypotenseurs et
des benzodiazépines au coucher. De plus, elle ne met pas
ses lunettes quand elle va à la salle de bains et a placé un
petit tapis de sol pour que ce soit plus douillet sous ses
pieds… Que d’occasions de chutes !
Quelle est l’évaluation
systématique de base de tout chuteur ?
L’anamnèse centrée sur le problème
L’anamnèse du patient chuteur (encadré 3) doit in-
clure la recherche des causes de chutes ainsi que l’éva-
luation de leurs conséquences et du risque de récidive.
Voici une série de questions simples et ouvertes vous
permettant de laisser parler le patient afin d’en ap-
prendre le plus possible sur le contexte dans lequel
surviennent les chutes.
1. Décrivez-moi votre chute.
Pour les patients atteints de troubles cognitifs, il
est bon de toujours poser la question à un témoin.
2. Vous arrive-t-il souvent de tomber ?
Plus le patient fait des chutes, plus son risque d’en
faire d’autres augmente. La possibilité de multi-
ples causes sous-jacentes est également plus éle-
vée. Le patient risque alors de limiter sa mobilité
par peur de tomber et donc de développer un syn-
drome postchute.
3. Avez-vous senti venir votre chute ?
Vous interrogez alors le patient pour vérifier la pré-
sence de prodromes cardiaques et neurologiques
(palpitations, douleur rétrosternale, sudation, voile
noir, paralysie, symptômes d’hypotension ortho-
statique, aura).
4. Avez-vous perdu connaissance ?
Attention, plusieurs personnes perdent connaissance
sans le savoir et d’autres ne perdent pas connais-
sance, mais utilisent cette expression pour exprimer
un malaise. La version des témoins est donc d’au-
tant plus importante. Une perte de connaissance
demande toujours un examen supplémentaire pour
déceler des problèmes cardiaques (sténose aortique,
trouble du rythme, hypersensibilité du sinus, etc.)
ou neurologiques (épilepsie, etc.).
5. Où étiez-vous ?
Les chutes dans la salle de bains, les escaliers ou la
chambre à coucher sont très souvent d’origine en-
vironnementale. La sortie du bain est un moment
particulièrement propice aux chutes du fait de la
difficulté physique que cet exercice représente, du
risque de glisser et du risque d’hypotension ortho-
statique associée à la prise d’un bain chaud.
Les chutes dans la chambre à coucher le matin ou la
nuit sont fréquentes également. L’éclairage est le plus
souvent insuffisant, les mictions impérieuses font
Le Médecin du Québec, volume 44, numéro 1, janvier 2009
31
Formation continue
Anamnèse du chuteur
1. Décrivez-moi votre chute.
2. Vous arrive-t-il souvent de tomber ?
3. Avez-vous senti venir votre chute ?
4. Avez-vous perdu connaissance ?
5. Où étiez-vous ?
6. Combien de temps êtes-vous resté par terre ?
7. Qu’avez-vous fait par terre ?
8. Vous êtes-vous blessé ?
9. Avez-vous peur maintenant quand vous marchez ?
10. Vous sentez-vous capable de retourner chez vous ?
Encadré 3

en sorte que les patients ne prennent pas le temps
de se lever tranquillement et l’hypotension ortho-
statique est fréquente à ces périodes de la journée.
6. Combien de temps êtes-vous resté par terre ?
Les patients qui sont restés longtemps au sol sont
plus sujets au syndrome postchute. Ils arriveront
parfois déshydratés, avec un taux de créatinine ki-
nase élevé et un syndrome d’immobilisation. Ils
ont plus de risques d’avoir subi des blessures (frac-
tures, plaies) et nécessitent souvent une hospitali-
sation et une réadaptation. Le fait d’être resté long-
temps au sol dévoile souvent, outre une blessure,
une faiblesse musculaire et une incapacité d’appe-
ler à l’aide qu’il faudra pallier.
7. Qu’avez-vous fait par terre ?
On explore ici les mécanismes du patient pour se
sortir du pétrin.
8. Vous êtes-vous blessé ?
On recherche alors les conséquences des chutes.
9. Avez-vous peur maintenant quand vous marchez ?
Il faut toujours prendre la peur de tomber au sé-
rieux. Si le patient est craintif, mais qu’il a la ca-
pacité de rentrer à la maison, on demandera au
médecin de famille d’assurer un suivi pour savoir
si le patient limite ses déplacements et ses activi-
tés et, par conséquent, si sa condition physique
se détériore.
10. Vous sentez-vous capable de retourner chez vous ?
Si le patient se sent incapable de rentrer chez lui, il
devra être orienté en physiothérapie par une équipe
multidisciplinaire. Il est bon de vérifier la capacité
des patients de revenir à la maison avant de signer
un congé.
L’examen physique ciblé du chuteur
Il est primordial d’inclure, dans l’examen physique
(encadré 4), l’évaluation de la démarche du patient.
D’un simple coup d’œil, on pourra rapidement éva-
luer si ce dernier est capable de retourner chez lui ou
si des anomalies neurologiques ou orthopédiques
contribuent à son problème. On pourra également ob-
server s’il est craintif à la marche et s’il a des troubles
d’équilibre. En l’absence de fractures, on peut même
commencer l’examen par l’évaluation de la démarche
puisqu’elle nous renseigne plus vite.
Plusieurs tests d’équilibre ont été validés pour déter-
miner le risque de chute d’un patient. Le plus simple à
mon avis reste l’évaluation de la station debout (jambes
groupées pendant 60 secondes). Un échec à ce test (in-
capacité de maintenir la posture plus d’une minute) est
un bon indice de troubles de l’équilibre.
Un examen de base du chuteur peut donc se faire
en moins de dix minutes dans plus de 90 % des cas,
quand il est pratiqué de façon systématique.
L’examen de l’environnement
À moins que vous ne soyez le D
r
House, vous ne vous
rendrez pas chez votre patient examiner son environ-
nement. Il est assez simple de laisser au patient ou aux
proches une liste des principales recommandations en-
vironnementales pour diminuer les chutes (encadré 2).
Au besoin, une demande peut être faite au CLSC pour
adapter l’environnement d’un chuteur dans certains
cas ciblés (fractures, chutes très fréquentes), mais il est
Vous êtes mal tombé ? Ça tombe bien !
Examen physique ciblé
OExamen bref de la vision
(acuité visuelle, champs de vision)
OOrientation dans les trois sphères
OExamen cardiaque (fréquence, rythme, souffle)
OPression artérielle prise en position couchée et debout
OExamen neurologique : cordons postérieurs, troubles
focaux centraux et cérébelleux, force, tonus, etc.
OArticulations des membres inférieurs
OÉquilibre : debout pieds joints pendant 60 secondes
ODémarche
Encadré 4
Un examen de base du chuteur peut se faire en moins de dix minutes dans plus de 90 % des cas, quand
il est pratiqué de façon systématique.
Repère
32

illusoire de le demander pour tout chuteur.
La révision du traitement médicamenteux
Lorsqu’un patient chuteur prend plus de quatre
médicaments ou encore des psychotropes (y compris
des benzodiazépines, des ISRS et des neuroleptiques),
des médicaments à potentiel d’intoxication ou des
hypotenseurs, une révision du traitement s’impose.
Ce thème sera abordé dans l’article de la D
re
Couture
et de M
me
Côté intitulé : « La polypharmacie chez les
personnes âgées », dans ce numéro.
Le bilan paraclinique à prescrire
Le tableau II vous propose un bilan paraclinique de
base pour les chuteurs. Il n’est pas recommandé de faire
subir un électroencéphalogramme (EEG) à tous les
chuteurs, à moins d’envisager un diagnostic d’épilep-
sie. Dans ce cas, plus l’EEG est effectué tôt après l’évé-
nement, donc dès l’arrivée à l’urgence, plus les chances
de confirmer l’épilepsie sont grandes. Si on soupçonne
un problème cardiaque et que l’électrocardiogramme
est tout à fait normal, il n’est en général pas nécessaire
de demander un enregistrement Holter de 24 heures
ni d’installer un appareil de télémétrie au patient hos-
pitalisé. Une tomodensitométrie cérébrale est utile si
l’examen clinique révèle des déficits neurologiques fo-
caux ou des troubles de l’équilibre. Le reste du bilan
ou de l’évaluation sera fait selon ce qui sera trouvé à
ce premier bilan.
Quels sont les éléments
à ne pas oublier avant de libérer un chuteur ?
La chute est un syndrome regroupant plusieurs pro-
blèmes, diagnostics et conséquences. Il peut donc être
difficile de ne rien oublier lorsqu’on doit prendre en
charge un patient chuteur.
Je vous propose ici une liste de vérification et de
prise en charge (boîte à outils) permettant d’établir une
communication entre vous et le médecin de famille du
patient. Vous pouvez à la fois vous assurer que les as-
pects les plus importants ont été vérifiés et laisser le
soin au médecin traitant de s’occuper des autres élé-
ments moins urgents.
Tout chuteur qui ne nécessite pas d’hospitalisation
doit être vu dans un deuxième temps par son méde-
cin de famille. Ce dernier aura alors comme objectif
complémentaire de voir à la santé des os du patient
en examinant ses facteurs de risque d’ostéoporose et
Le Médecin du Québec, volume 44, numéro 1, janvier 2009
Formation continue
Bilan de base
Sanguin
Hémogramme, électrolytes, urée, créatinine,
créatine kinase, troponine, calcium, phosphore,
vitamine B12, acide folique, TSH
Physiologique
Électrocardiogramme (ECG)
Enregistrement Holter si l’ECG est anormal
Électroencéphalogramme
(en cas de présomption d’épilepsie)
Radiologique
Tomodensitométrie cérébrale (au besoin)
Tableau II
Tout chuteur devrait être revu par son médecin de famille qui ciblera la santé des os, du cœur et du
système nerveux, la maîtrise de l’hypertension et la correction de la vue, tout en surveillant les fac-
teurs environnementaux.
Repère
33
Programmes de télésurveillance
OSystèmes privés avec bracelet ou collier avertisseur
LEx. : système Argus et autres entreprises de surveillance
LLa plupart des CLSC peuvent inscrire les patients au système
de télésurveillance s’ils y sont admissibles à moindre coût
OSystèmes maison
LS’entendre avec un voisin : si le rideau n’est pas ouvert
le matin et fermé le soir à heure fixe, le voisin doit venir
frapper (lui laisser les clés)
LS’entendre avec un proche qui appellera tous les matins
à heure fixe. En l’absence de réponse, il viendra à la maison
pour voir ce qui se passe.
OProgrammes avec camelots
LSi le journal de la veille n’a pas été ramassé, avertir
Encadré 5