Impact des traitements médicaux des cancers et risque de chute

Impact des traitements médicaux des
cancers et risque de chute chez la
personne âgée
Rencontres D’OncoGériatrie Bourgogne-Franche-Comté
Besançon, 24 Avril 2014
Professeur Patrick MANCKOUNDIA
Faculté de Médecine de Dijon, Université de Bourgogne
Service de médecine interne gériatrie, CHU Dijon
Inserm/U1093 Université de Bourgogne
Conflits d’intérêts
Aucun par rapport à cette présentation
Définition de la marche et de l’équilibre (1)
 Marche : activité rythmique volontaire, automatique
et réflexe s’inscrivant dans des contraintes de
maintien de posture et d’équilibre.
Définition de la marche et de l’équilibre (2)
 Équilibre : état caractérisant un corps quand la somme des
forces exercées et la somme de leur moment = 0.
→ permet le maintien d’un état de stabilité du sujet dans son
environnement.
Fonction sensori-motrice car impliquant informations sensorielles
et réponses motrices induites après le traitement central des
1ères.
 Posture : maintien de tout ou partie du corps dans une
position de référence  2 propriétés orientation et stabilisation
Généralités sur la marche et l’équilibre
 Afférences :
▫ Système visuel
▫ Système vestibulaire
▫ Proprioception
 Traitement
central, Système nerveux central (SNC) :
▫ cortex,
▫ cervelet,
▫ ganglions de la base,
▫ moelle épinière,
▫ tronc cérébral,
▫ circuits sous-corticaux frontaux
Effecteurs : système musculo-squelettique
Impact du vieillissement sur l’équilibre et la
marche (1)
Vieillissement  diminution efficacité
▫ vision :  champ, BAV et accommodation
(cristallin),  sensibilité aux contrastes et perception
du mouvement
▫ proprioception : voies nerveuses,
mécanorécepteurs (arthrose), muscles
▫ vestibule :  cellules (20-40%), fibres nerveuses et
réflexes vestibulaires
Impact du vieillissement sur l’équilibre et la
marche (2)
Vieillissement  diminution efficacité
▫ SNC : intégration et traitement infos sensorielles,
latence des réponses motrices.
▫ Effecteurs : articulations, muscles (amyotrophie,
graisse) : réactions inadaptées, altération
réactions adaptation posturale (stratégie de
hanche et de cheville) et parachutes
Impact du vieillissement sur l’équilibre et la
marche (3)
Vieillissement physiologique  Altération
contrôle postural  Risque troubles équilibre,
marche & de chute
Chutes (1)
▪ Epidémiologie (1)
▫ Données peu fiables car de nombreuses
chutes ne sont pas répertoriées « banalisées »
▫ 12000 décès/ an
▫ Facteur dépendance (40 % des SA hospitalisés
pour chute finiront en institution)
Chutes (2)
▪ Epidémiologie (2)
▫ Risque de chute dans l’année chez  65 ans :
- 30 % à domicile
- 70 % en institution
▫  incidence des chutes avec l’âge
▫  chutes graves et des fractures col fémoral
depuis ¼ de siècle
Chutes (3)
▪ Généralités (1)
Chute = caractéristique du « frail elderly » car
multiples facteurs combinés
▫ Polypathologie dont pathologies chroniques telles
que les néoplasies
▫ Troubles posture, équilibre et marche
▫ Dénutrition et sarcopénie avec diminution de la
force musculaire et fragilité osseuse
▫ Altérations neuropsychiques
Chutes (4)
▪ Généralités (2)
▫ Chute, jamais accident mais syndrome nécessitant
évaluation globale de qualité
▫ Notion de malaise = anamnestique important, mais
ne prédit pas la gravité potentielle de la chute
Qui a chuté, rechutera
Chutes (5)
▪ Physiopathologie (1)
▫ Vieillissement des systèmes d’équilibre et
d’adaptation posturale (afférences, SNC et
effecteurs, cf diapos précédentes)
▫ Facteurs prédisposants = Pathologies chroniques
▫ Facteurs précipitants :
- intrinsèques
- extrinsèques
Chute = vieillissement + facteurs prédisposants +
facteur(s) précipitant(s) = 1 + 2 + 3 : modèle de
Bouchon
Chutes (6)
Performance
vieillissement
Mal chroniques
F Décompensants
Décompensation = chute
âge
14
Chute et traitement médicamenteux du
cancer du patient âgé (1)
▪ Facteurs prédisposants (1)
▫ Asthénie : traitements anticancéreux
▫ Dépression : lourdeur et/ou contrainte du traitement
▫ Dénutrition :
• Effet anorexigène direct : chimiothérapie &
radiothérapie
• Candidoses buccales favorisées par chimiothérapie
▫ Diminution de l’adaptation à l’effort :
• Anémie : chimiothérapie
• Insuffisance respiratoire : radiothérapie*
• Insuffisance cardiaque: chimiothérapie (anthracyclines,
Interféron , Interleukine-2, Herceptin®), radiothérapie*
*Traitement non médicamenteux
Chute et traitement médicamenteux du
cancer du patient âgé (2)
▪ Facteurs prédisposants (2)
▫ Atteintes neurologiques : neuropathies
iatrogènes
• Chimiothérapie : sels de platine, taxanes, Thalidomide,
vinca-alcaloides
• Thérapies ciblées : polyneuropahtie démyélinisante postCétuximab
• Radiothérapie*
• Post-chirurgie*
*Traitement non médicamenteux
Chute et traitement médicamenteux du
cancer du patient âgé (3)
▪ Facteurs prédisposants (3)
▫ Affections musculaires
• Myopathies/myosite : corticothérapie (protocoles de
chimiothérapie)
• Crampes : sels de platine, vinca-alcaloides…
▫ Affections articulaires
• Arthralgies : taxanes (Taxol®), Arimidex®, Femara®,
Herceptin®, Velcade®
▫ Atteinte du nerf optique
 Radiothérapie* céphalique
*Traitement non médicamenteux
Chute et traitement médicamenteux du
cancer du patient âgé (4)
▪ Facteurs précipitants intrinsèques (1)
▫ Causes cardio-vasculaires :
• Insuffisance cardiaque aiguë : anthracyclines, 5
Fluoro-uracile (5FU)
• TDR : anthracyclines, 5FU, taxanes
• IDM : anthracyclines, 5FU, vinca-alcaloïdes
• Hypotension : taxanes
• Autres : (myocardite, péricardite) : Cyclophosphamide
Chute et traitement médicamenteux du
cancer du patient âgé (5)
▪ Facteurs précipitants intrinsèques (2)
▫ Causes neurologiques :
• AVC : post-radiothérapie*, après thérapie ciblée, postchimiothérapie ?
• Syndrome confusionnel : chimiothérapie anémiante,
corticothérapie, psychotropes
▫ Causes métaboliques : désordres électrolytiques
indirectement liés à la chimiothérapie par troubles digestifs :
vomissements
*Traitement non médicamenteux
Chute et traitement médicamenteux du
cancer du patient âgé (6)
▪ Facteurs précipitants intrinsèques (3)
▫ Traitements associés :
▫ malaise par bas débit cérébral : psychotropes
dans la dépression
▫ fléchissement vigilance : psychotropes,
antalgiques centraux
▫ myorelaxation : benzodiazépine
Chute et traitement médicamenteux du
cancer du patient âgé (7)
▪ Facteurs précipitants extrinsèques (1)
Pas spécifiquement liés au traitement du cancer
▫ Habillement : Chaussures & vêtements inadaptées
▫ Mobilier : fauteuil, lit trop hauts, trop bas...
▫ Obstacles au sol : tapis, fils...
▫ Conditions locales dangereuses : éclairage,
escalier, baignoire, WC
Conséquences des chutes (1)
▫ Traumatiques :
- HSD
- fracture du col fémoral : 90% après chute SA
- lésions tissulaires diverses
 mortalité +++
▫ Psychologiques :
- peur de tomber
- phobie verticalité & marche
- dépression
- SDPM dont post-chute
▫ Sociales
- dépendance, grabatisation  institution (40-50% après
hospitalisation pour chute)
- Isolement social
Prise en charge d’un sujet âgé chuteur atteint
de cancer (1)
Pluridisciplinaire
▫ Médicale
▫ Kinéthérapeutique avec évaluation posturomotrice préalable
▫ Ergo
▫ Soignante
▫ Psychologique
Prise en charge d’un sujet âgé chuteur
atteint de cancer (1)
Évaluation clinique d’un sujet âgé chuteur
atteint de cancer (1)
▪ Anamnèse +++
▫ Cancer :
- type
- stade (métastases ?)
- suivi
- traitements
▫ Circonstances de la chute
▫ Nombre de chutes antérieures
▫ Autonomie (sortie du domicile, prend les transports en commun)
▫ Relever du sol +++ : 40% de décès à 6 mois si impossibilité
Prise en charge d’un sujet âgé chuteur atteint
de cancer (2)
Évaluation clinique d’un sujet âgé chuteur
atteint de cancer (2)
▪ Versant chute
▫ Neurologique : signes extrapyramidaux, frontaux,
sensibilités et syndrome cérébelleux
▫ Neurosensoriel : vue et mobilité oculaire, système auditif
▫ Cardio-vasculaire : hypotension orthostatique, rythme et
fréquence cardiaque
▫ Rhumatologique : pieds, stabilité des genoux, cyphose
dorsale, sarcopénie
▪ Versant cancer
▫ Examen général
Prévention des chutes
Primaire et secondaire
▫ correction des facteurs de risque des troubles de
l’équilibre et de la marche :
▪ essayer de corriger, compenser pathologies organiques –
rhumato, neuro…- exposant aux troubles de l’équilibre :
chirurgie, kiné, aides techniques, ergo
▪ dépister anomalie tensionnelle (hypotension ortho)
▪ dépister TDR, TDC
▪ dépister trouble du comportement
▪ dépister dénutrition
▪ réévaluer les traitements dans la mesure du possible
▪ Conclusion
Chutes = problème majeur de santé publique
Identification des patients à risque de chute avant
l’instauration d’un traitement anticancéreux
Surveiller l’apparition de chutes
Après chute :
–
–
–
–
–
–
Apprécier gravité,
Identifier facteurs prédisposants et précipitants
Soutien psychologique
Rééducation adaptée
Aménagement environnement matériel et humain
Prévention des fractures