Prise en charge des dysthyroidies, y compris durant la grossesse

Prise en charge des dysthyroidies, y
compris durant la grossesse
Chantal Daumerie
Université catholique de Louvain
Cliniques Universitaires Saint-Luc
Brussels-Belgium
Rappel anatomique
Unité fonctionnelle = follicule thyroïdien
Repos
Les cellules parafolliculaires
sécrètent de la calcitonine
Métabolisme de l’iode
200 µg I- (alimentation)
 
90 % de l’iode
de
l’organisme sont concentrés
au niveau de la glande
thyroïde
 
Pour une ingestion de 200 µg
d’I-/j, 180 µg (90 %) seront
éliminés dans les urines, d’où
l’iode urinaire = bon reflet de
l’iode ingéré
120 µg I40 µg I-
Thyroïde
80 µg
T3 &T4
LEC
60 µg I-
Foie
autres tissus
180 µg Iurines
20 µg Iselles
Métabolisme de l’iode
Sources alimentaires
Eau de mer, sel marin :
pauvres !
 
 
Poissons, crustacés, sel fortifié (+KI)
150 µg/j (sud de la Belgique <)
Cycle de l’iode
Synthèse & sécrétion T3 & T4
Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Axis
Negative Feedback Mechanism
Taux circulants, métabolisme
 
Dans le plasma, quasi complètement liées à des protéines
(TBG, thyroid-binding globulin ++ ; réservoir)
 
 
↑ TBG lors de grossesse ⇒ ↑ T4 total mais T4 libre et TSH sont nx, la
patiente est donc euthyroïdienne
1/3 de T4 est transformé en T3 dans les tissus périphériques
Médicaments et Conditions qui augmentent les taux
sériques de T4 and T3 en augmentant la TBG.
 
Médicaments qui
augmentent la TBG
 
 
 
 
 
 
Contraceptifs oraux et
autres sources
d’oestrogènes.
Methadone
Clofibrate
5-Fluorouracil
Heroine
Tamoxifen
 
Conditions qui
augmentent la TBG.
 
 
 
 
 
 
Grossesse
Hépatite infectieuse,
chronique active
HIV infection
Cirrhose biliaire
Porphyrie aigüe
intermittente
Facteur Génétique
Régulation
 
Axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien
stress
TRH
TSH
T3 et T4
libres
  RC
négatif de T3
& T4 libres
Régulation
 
Axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien
stress
TRH
 
TRH
 
 
TSH
T3 et T4
libres
tripeptide
hypothalamique inhibé
par le stress
TSH
 
 
 
Glycoprotéine dimérique
(α, β)
 toutes étapes synthèse
& sécrétion hor thyr +
rôle trophique
Se lie à GPCR (cAMP)
Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Physiology
Hypothalamus
TRH
–
–
Pituitary
–
TSH
Blood Levels T3
T3
Thyroid Gland
Target Tissues
20%
Heart
T3
T4
T4  T3
Peripheral Tissues
80%
Liver
T3
TR
TT44
–
Bone
CNS
Diagnosis Algorithm for
Hypothyroidism
Suspect
Hypothyroid
?
TSH
TSH
<0.4 µU/mL
TSH
0.4 to 3.5 µU/mL
Patient Hyperthyroid?
Consult Hyperthyroidism
Diagnosis
Algorithms
Patient
Euthyroid
TSH
>3.5 µU/mL
Go to Next
Step
Que faire si découverte d’une TSH supérieure à la
normale?
 
 
 
 
Valeurs Normales: 0,2-3,5µU/ml. Dosage par techniques
immunologiques. Selon méthode: différence analytique de
35%. Coût: 7,7 Euros
Eliminer autres causes d’élévation de la TSH
(Convalescence, Jeune prolongé, Artéfact)
Avoir 2 dosages différents à 2 à 3 mois d’intervalle
Hormones libres et AC anti TPO.
Hypothyroïdie subclinique: T4L Normale et TSH sup
Hypothyroïdie: T4 libre basse et TSH sup à la normale
TSH et bilan cardio-vasculaire
 
Hypothyroïdie influence risques d’athérosclérose
(hypercholesterolémie et HTA diastolique)
20 à 40% patients ont HTA diastolique
58% des hypo ont LDL- cholestérol et Cholest T
élevés
Prévalence de 4% hypo chez hypercholestérolémie
(2X plus que la population générale)
Controverse si augm de l’incidence maladie
coronarienne en cas de hypo
Traitement: LT4
 
 
 
 
 
80% absorbée, T1/2 vie: 7 jours
Dose chez adulte: 1,6µg/Kg/j ( mais variable) et
prudence chez personne âgées ( palier de 25µg)
A prendre sur estomac vide, au moins 1/2h
avant déjeuner avec de l’eau ou au coucher au
moins 2H après le repas
Rester même marque
Pas en même temps que médicaments qui
interfèrent avec absorption
Monitoring et ajustement de la dose
 
 
 
 
Amélioration après 2 semaines mais parfois
plusieurs mois et équilibre pas avant 6 semaines
(surtout pour TSH)
Dosage toutes les 6 semaines de TSH et T4 libre
jusque stabilisation et normalisation de la TSH
( valeurs normales entre 0,5 et 3 µU/ml)
Légère augmentation nécessaire si métabolisme
est augmenté
Attention au surdosage
Quand Traiter une Hypothyroidie
Subclinique?
 
 
 
 
Associé à un risque cardio-vasculaire
2 méta-analyses: augmentation risque chez patients de
moins de 65 ans . Etudes controversées et manque
d’études randomisées
Traitement si TSH > 10µU/ml
Si TSH < 10µU/ml et AC +:
Pour: prévention de l’hypothyroidie vraie,
amélioration goitre, contactilité cardiaque, symptômes
Contre: Coût, monitoring régulier, surdosage,
induction troubles du rythme
Si pas de traitement: suivi
Hypothyroïdie durant grossesse
  Screening?
Controverses
  TSH et Anti-TPO
  Vitamines iodées à donner avant
conception
Questions posées
  Screening Thyroidien durant la grossesse reste controversé
→ Screening ciblé recommandé (2007 Endocrine Society’s Clinical
Practice Guidelines, 2011 Guidelines of the American Thyroid
Association).
2 questions:
- Le screening ciblé identifie t il toutes les dysfonctions
thyroïdiennes?
- Peut on laisser des femmes enceintes avec des anomalies
thyroidiennes non diagnostiquées?
Algorithme (2004)
  In 2004: Clin Univ ST Luc, screening thyroidien pré-natal basé sur TSH and
TPOAb values
Si AC antiTPO + et TSH > 2 µU/ml: avant grossesse: 50 µg/j
Si AC anti TPO + et TSH > 1 µU/ml: 1ere visite pré natale: 50 µG/J
Valeurs de TSH et T4 pendant grossesse, différentes des valeurs habituelles,
varient d’un trimestre à l’autre (TSH < 2,5 µU/ml 1 er trimestre, < 3 µU/ml
2ème et 3 ème trimestres)
Etude rétrospective:
Lepoutre T, Debiève F,Gruson D, Daumerie Ch
Gynecol Obstet Invest 2012;74:265-273
1) Etudier l’utilité d’un screening thyroidien chez les femmes enceintes
2) Proposer un traitement précose à la LT4 dans des cas particuliers
Conclusion – Take home messages
  En faveur d’un dépistage précoce des dysthyroïdies chez
toutes les femmes enceintes
→ LT4 pour TPOAb+ diminue le taux de fausses couches
Efforts
doivent encore être faits pour diminuer les taux de
.
FC
Dépistage à faire dès que la grossesse est confirmée ou
avant
Organisation d’une collaboration optimale entre
endocrinologues et Obstétriciens
Hypothyroïdie durant la grossesse
 
 
 
 
 
 
S’assurer de l’euthyroïdie parfaite et donner vitamines
iodées avant grossesse.
Augmentation de 50 % de la dose initiale de T4.
Dès la 4 ou 5 ème semaine aménorrhée , augmenter la
dose de T4 de 25 ou 50µg/j
Suivi de la TSH toutes les 4 à 6 semaines jusque miGrossesse .
A l’accouchement, retourner à la dose avant grossesse
Contrôle post-partum
Thyrotoxicose
Syndrome qui résulte d’un excès d’ hormones
thyroidiennes circulantes.
Causes:
Maladie de Basedow ou de Graves
Goitre multinodulaire toxique
Adénome toxique
Factice
Iod-basedow
Autres
Clinique ( Suite)
Maladie de Basedow:
ophtalmologie,femme de 20 à 50
ans,pathogénie autoimmune
familiale.
Thyroïdite subaigüe: douleur et fièvre.
Thyroïdite silencieuse: post-partum.
Thyrotoxicose factice: personnel médical,
obèse
Laboratoire
  TSH
basse
  Elévation des T4 et T3 totales et
libres
  Autoanticorps thyroïdiens:
• TPO Ab (peroxidase)
• TG Ab (thyroglobuline)
• TRAB (anti- récepteur TSH)
Anticorps anti –récepteur TSH
Agent causal de la maladie de Basedow
Indications:
Diagnostic de la maladie de Basedow
Index pronostic après traitement aux ATS
Stimulants: 90% Basedow
Bloquants: 10% Thyroïdite d’Hashimoto
Scintigraphie Thyroïdienne
Utile d’avoir scintigraphie avec test de
captation
1) Mesure de l’avidité de la glande:
Eliminer contamination iodée
Utile si traitement au radioiode
2) Anatomie de la glande
Pharmacocinétique
Strumazol
Thiamazol
co 10mg
Propylthiouracile
co 50 mg
Néomercazol, Carbimazol
co 5 mg
rapidement absorbés par TD
accumulés dans thyroïde
Avantages et Inconvénients des ATS
Avantages:
préservation de la glande
taux de réponse
coût
Désavantages:
récidives ( 50 à 70%)
compliance
effets secondaires
Effets secondaires des ATS
Liés au groupe sulfydryle
Surtout en début de traitement
Dépendants de la dose
Hypersensibilité: 1 à 3 %
Moëlle: 0,5 %
Divers
Effets sur la Moelle
0,5 %
Leucopénie
Thrombocytopénie
Agranulocytose: réaction idiosyncrasique
brutale
Si fièvre, pharyngite, ulcers buccaux:
faire complet sanguin
si GB< 2000/mm3
si N< 1000/mm3
STOP ATS et HOSPITALISATION
Hypersensibilité
1à5%
Rash, urticaire, prurit, arthralgie
toxique
croisée
endéans les 3 semaines
diminue avec la dose
Rares effets Secondaires
Plus fréquents avec PTU
Surviennent à n’importe quel moment
vasculite toxique
hépatite toxique
syndrome néphrotique
Choix de l’ATS
  Strumazol
: toujours premier choix
  PTU: Indications
Allergie au Strumazol
Avant conception
Premier trimestre grossesse
Thyroid Storm
Dose ATS
Dose d’attaque
Effet immunosuppresseur accru
Meilleure réponse au traitement
Récidives diminuées
Difficulté de prévoir réponse thérapeutique
Amélioration en 15 jours
Etat métabolique normal en 6 semaines
Ajouter Hormones Thyroïdiennes
Si euthyroïdie
Si goitre
Durée du Traitement
12 à 18 mois: temps de rémission plus important
Facteurs influençant la rémission:
petit goitre
diminution du goitre pendant le traitement
TSH normale
Disparition des AC anti récepteur TSH
Radioiode: Mécanisme d’action
Rayonnement actif: beta ( parcours de 2mm),
gamma peu absorbés
Localisation: dans la colloïde
Effets précoces: pycnose et nécrose cellules
folliculaires
Effets plus tardifs:
fibrose
disparition de la colloïde
destruction autoimmune
diminution de la vascularisation
Radioiode: Avantages et
Inconvénients
Avantages:
simple
administration per os
patient ambulant
Inconvénient: hypothyroïdie tardive
hyperthyroïdie récidivante
thyroïdite d’irradiation
Risque accru de Ophtalmopathie (fumeurs et
hypo non traitée)
Traitement : Maladie de Basedow
Petit goitre: ATS (ou I-131)
si récidive: nouveau cycle de ATS
Goitre volumineux: chirurgie après
euthyroidie
Si récidive après chirurgie : I-131
Surdosage en hormones thyroïdiennes
exogènes.
  Hyperthyroïdie traitée.
  Hypothyroïdie centrale.
  Traitement par hautes doses de
Glucocorticoïdes, de Dopamine ou de
Somatostatine.
 
 
 
Les causes les plus fréquentes d’HTS sont les
adénomes autonomes et les goitres
multinodulaires.
Gerontology 2003 Sep-Oct;49(5):316-23, Diez JJ
  Patients > 55 ans.
  Hyperthyroïdie secondaire à un GMN est subclinique
chez 57% des patients.
  Hyperthyroïdie secondaire à une maladie de Basedow
est subclinique chez 6% des patients.
  Prévalence
de HTS de 1 à 2 % dans la
population générale.
  +
fréquente chez la femme.
  Prévalence
augmente avec l’âge.
 
 
Chez 40 à 60 % des patients, on observe une
normalisation des valeurs de TSH à 1 an.
La progression vers une hyperthyroïdie franche est rare.
  Arch Intern Med 1991 Jan;151(1):165-8, Sawin CT
• 2575 patients, > 60 ans, HTS.
• Progression vers l’hyperthyroïdie chez 4.3% patients
après un suivi de 4 ans.
• Recommande le contrôle de la fonction thyroïdienne à
distance.
 
Peu ou pas de symptômes.
 
Symptômes classiques de l’hyperthyroïdie.
 
Atypiques chez la personne âgée (fatigue,
confusion, inappétence, tremblements, disparition
d’une constipation ancienne…).
 
Installation lente et progressive, parfois sur
plusieurs années  inaperçus et bien tolérés.
Squelette
Système cardiovasculaire
  Fibrillation
  Autres
Mortalité
Autres
auriculaire
 
Le squelette:
 
 
 
 
Hormones thyroïdiennes → stimulent la
résorption osseuse.
↑ marqueurs de la résorption osseuse.
↓ densité osseuse à long terme, surtout
chez les patientes ménopausées.
Le taux de fracture osseuse n’est pas
augmenté de manière significative.
 
Système cardiovasculaire:
 
Fibrillation auriculaire:
•  Même incidence de fibrillation auriculaire dans
l’HTS que dans l’hyperthyroïdie franche.
•  Am Heart J 2001 Nov;142(5):838-42, Auer J
o  24000 patients hospitalisés
o  Fibrillation auriculaire présente chez :
•  2% des patients du groupe contrôle.
•  13% des patients avec HTS.
•  14% des patients avec hyperthyroïdie franche.
 
Système cardiovasculaire:
 
Fibrillation auriculaire
•  N Engl J Med 1994 Nov 10;331(19):1249-52, Sawin CT:
•  Evalue le risque de fibrillation auriculaire en fonction du
taux de TSH chez 2000 patients, âgés de > 60 ans, sur
un suivi de 10 ans.
Increased incidence of atrial
fibrillation in subclinical
hyperthyroidism
N Engl J Med 1994; 331:1249.
 
Système cardiovasculaires:
  Autres
conséquences (moins fréquentes que pour
l’hyperthyroïdie franche)
• ↑ fréquence cardiaque
• ↑ tachycardie par réentrée nodale
auriculoventriculaire chez les patients prédisposés
• ↑ contractilité cardiaque
• ↑ dysfonction diastolique
• ↑ angor et décompensation cardiaque
(controversé)
• ↓ tolérance à l’effort
 
Mortalité:
mortalité objectivée dans certaines
études
  Liée à des causes cardiovasculaires
  Controversé!
  ↑
 
Autres:
force musculaire
  ↓ quantité de sommeil
  Amélioration de l’humeur
  ↓ qualité de vie
  Elévation des enzymes hépatiques
  ↑ fibrinogène
  ↑ excrétion des catécholamines urinaires
  ↑ risque de démence (controversé)
  ↓
 
2nd contrôle biologique:
  à
2 semaines si fibrillation auriculaire,
pathologie cardiaque….
  à 3 mois, 6 mois, un an....
Anticorps anti-TSH
  Iodurie
  Scintigraphie
  Echographie
 
 
Types:
  Médicamenteux
  Radioiode
  Chirurgie
 
Bénéfices du traitement
  Squelette
  Système cardiovasculaire
  Médicamenteux:
  Antithyroïdiens
de synthèse:
• Strumazol
• PTU si allergie
  Pas
curatif en cas de goitre toxique ou
d’adénome autonome.
  Avant traitement ablatif si:
• Hyperthyroïde très symptomatique
• Pathologie cardiaque sous-jacente
 
Chirurgie:
  Indications:
•  Goitre compressif
•  Goitre avec nodules non fonctionnels
•  < 60 ans
  Effets
secondaires:
•  Complications de le plaie chirurgicale
•  Infection
•  Cheloïde
•  Hypoparathyoïdie transitoire ou définitive
•  Atteinte des nerfs récurrents
  Bénéfice
du traitement:
Effet de la normalisation de la TSH sur:
• Le squelette:
•  Clin Endocrinol (Oxf) 1998 Mar;48(3):285-90 , Faber J
•  28 patientes ménopausées avec HTS
•  Non traitées: perte osseuse de 2% par an
•  Traitées: perte osseuse de 0,4% sur 2 ans.
• Le système cardiovasculaire:
•  J Clin Endocrinol Metab 2003 Apr;88(4):1672-7. , Sgarbi JA
•  20 patients, âge moyen de 59 ans, HTS
•  ↓ fréquence cardiaque, extrasystoles auriculaires et
ventriculaires, l’HVG….
 peu d’étude, petit nombre de patients…
Patients à haut
risque:
- Personnes âgées
- F. Ménopausées
- Patho. C-V
TSH < 0.1 mcU/mL
Bilan et traitement de
l’hyperthyroïdie
Qui traiter?
TSH= 0.1-0.5 mcU/mL
• Zone d’hyperfixation à
la scintigraphie
et/ou
• Densité osseuse basse
Traitement de
l’hyperthyroïdie
JAMA, January 14,2004
• Scintigraphie négative
• Densité osseuse normale
• Traitement par βbloquant
Surveillance
Qui traiter?
Patients à faible risque
TSH = 0.1-0.5 mcU/
mL
TSH < 0.1 mcU/mL
•  zone d’hyperfixation à
la
scintigraphie
•  densité osseuse basse
Traitement de
l’hyperthyroïdie
JAMA, January 14,2004
• Scintigraphie négative
• Densité osseuse
normale
Suivi
Suivi
CONCLUSIONS
Les guidelines sont un bon
outil de travail pour
traiter individuellement le
patient mais ne
remplaceront pas le
jugement du médecin
PRIMUM NON NOCERE